Il dolore d'anca nel paziente giovane

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Elena Olivieri
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1 IL DOLORE D ANCA Dott.ssa Emanuela Bellis SSD di Reumatologia Osp. Mauriziano di Torino Dott. Massimo Petracchini Radiodiagnostica Osp. Mauriziano di Torino RHEU REM-W-03/2016

2 Il dolore d'anca nel paziente giovane Sergio, 17 anni, rumeno APR silente sportivo, 89 kg x 1.80 m

3 Settembre 2013 in Romania: dà un calcio ad un sacco da pugile insorgenza acuta di intenso dolore a livello dell'anca dx; dopo circa 10 giorni febbre (TC massima=38 C) con brividi, vespertina, poco responsiva a paracetamolo; inoltre sudorazione notturna; calo ponderale di 5-6 kg in 15 giorni per inappetenza conseguente alla sintomatologia dolorosa ematici (30/10/2013): GB con neutroflia relativa, Hb13.4, PCR 8 mg/dl, VES 70, Ratest neg, funzionalità epatica e renale nn Rx bacino: segni iniziali di artrosi dell'anca dx

4 Sergio raggiunge i suoi genitori in Italia Visita ortopedica (5/11/2013): segni iniziali di artrosi dell'anca dx, calo ponderale, febbre richiesta RMN anca dx; prescritto ciclo di terapia atb senza benefcio RMN anca dx + colonna D -L-S (18/11/2013): edema della testa del femore dx con versamento

5 Ipotesi diagnostiche? 1) frattura femorale occulta/frattura da stress 2) osteoporosi transitoria dell'anca o algoneurodistrofa 3) sinovite villonodulare 4) artrite settica 5) artrite infammatoria 6) tumore (linfoma) 7) sarcoidosi

6 Sempre a Novembre 2013 esegue: -ecografa addome completo: splenomegalia (15.8 cm), eventuali linfonodi all'ilo epatico e paraortici non correttamente visualizzabili per meteorismo -Rx torace: nn

7 Giunge a visita reumatologica sofferente per dolore a livello dell'anca e del piede dx; si sente debole EO: apiretico; obiettività cardiaca, polmonare indifferenti; a livello addominale polo splenico apprezzabile a 4 cm dall'arco; non linfoadenopatie. Zoppia di fuga, Art d=coxa dx, gomito dx, ginocchio dx, IV MTF dx; Art t=ginocchio dx. Non lesioni cutanee ematici: persiste lieve leucocitosi con neutroflia relativa, Hb 12.8, VES 82, PCR 19.5 mg/dl, LDH nn, al QPE aumento delle PFA e ipoalbuminemia, lieve ipercalcemia (10.6 mg/dl), all'esame delle urine nds, procalcitonina neg, tutta autoimmunità neg, HLA B27+; test di screening per Borrelia+

8 Q uali diagnosi escludere? 1) artrite settica 2) artrite infammatoria 3) linfoma 4) sarcoidosi 5) nessuna

9 Che fare?...

10 La nostra scelta è stata ESCLUDERE Valutazione ematologica ricovero c/o Osp. Amedeo di Savoia (27/11/ /12/2013). al momento non elementi tali da attribuire il quadro clinico una patologia infettiva; in particolare Western Blot per Borreliosi risultato neg Accertamenti più signifcativi: - RMN total body: bilateralmente in sede laterocervicale, in fossa sovraclaveare ed in sede ascellare sono documentabili multiple formazioni linfonodali di aspetto allungato e asse lungo massimo di 20 mm di signifcato reattivo. Multiple formazioni linfonodali sono inoltre apprezzabili in sede iliaca esterna ed inguinale bil; in particolare le formazioni di maggiori dimensioni sono localizzate in sede inguinale dx con diametro max di 3 cm dove assumono un aspetto parzialmente confluente. Non documentabili linfonodi di dimensioni aumentate in sede ilare, mediastinica ed a livello delle stazioni addominali; splenomegalia (17 cm); a livello della testa femorale dx e dell'acetabolo dx spiccata iperintensità in STIR associata ad ispessimento del panno sinoviale con presenza di versamento articolare; versamento articolare a livello del ginocchio dx ad

11 - biopsia linfonodale: linfoadenopatia a carattere reattivo, priva di evidenti caratteri di specifcità - BOM: midollo osseo lievemente ipercellulare con serie emopoietiche rappresentate e regolarmente differenziate, istiocitosi e lieve plasmocitosi -ecocardiogramma: nn -PET: plurimi accumuli di tracciante di pertinenza linfonodale a sede inguinale ed iliaca esterna bil, in sede lomboaortica, in sede mesenteriale, a livello di entrambi i cavi ascellari in particolare a sx. Si associa diffuso incremento della fssazione a livello dell'emibacino dx e del femore omolaterale Torna a visita reumatologica il 7/01/2014: Riferisce poliartralgie appendicolari e assiali (rachide cervicale e lombare) a ritmo misto, solo in parte controllate da FANS (NRS dolore=80). EO: obiettività generale invariata (si segnala a livello addominale milza palpabile); Art d=iv-v MTF dx, ginocchio dx, caviglia sx, coxa dx, polsi, gomiti, II-III MCF dx, II IFP sx; Art t=caviglia sx, gomito dx, II IFP sx; dattilite IV raggio piede dx e II raggio mano sx

12 Si prende visione di tutta la documentazione radiologica del paziente: con occhio reumatologico

13 Si invia il paziente ad eseguire Rx bacino

14 La diagnosi è ormai certa: o no? 1) Spondilite Anchilosante HLA B27+ In letteratura sono riportati casi di SAN con linfosplenomegalia 2) SAN + linfoma

15 Che fare? 1) antidolorifci 2) steroidi 3) bisfosfonati 4) anti-tnfalfa 5) altro

16 al II bolo di 6-MP 40 mg Sergio si presenta a visita urgente Peggioramento del quadro clinico con dolore articolare invalidante, febbre (TC 39 C) con brividi, stranguria. ricovero c/o Reumatologia: emo ed urocolture neg, ematici (Hb 11.5, VES 90, PCR 18.5 mg/dl, ferritina 590 ng/ml)

17 RMN bacino

20 TC addome

21 Si decide di iniziale terapia con anti- TNFalfa e.v. con prontissima risposta clinica, strumentale e laboratoristica (VES 27, PCR 2 mg/dl)

22 L'imaging che aiuta nella diagnosi: quadri radiologici tipici nella patologia di anca del giovane

23 Artrite Infammatoria: Rx Riduzione di ampiezza uniforme e bilaterale dello spazio articolare e moderata sclerosi subcondrale

24 Artrite Infammatoria: RM Versamento articolare Ipertrofa sinoviale Entesite del legamento rotondo

25 Artrite Infammatoria: RM Entesite del legamento rotondo Erosioni ossee sottocorticali a livello acetabolare Depositi di midollo adiposo (grande trocantere)

26 Frattura da stress: Rx 6 settimane dopo Negativa Callo osseo

27 Frattura da stress: RM Stria ipointensa rettilineiforme Scansione coronale T1 pesata

28 Frattura da stress: RM Edema midollare che delimita la rima di frattura

29 OSTEOPOROSI TRANSITORIA: RM CORONALE T1 T2 FAT SAT Sfumata ipointensità in T1 che interessa sia la testa che il collo femorale Sfumata iperintensità in STIR; versamento capsulare

30 OSTEOPOROSI TRANSITORIA: RM Possibilità di studi dinamici 0 secondi 20 secondi 40 secondi Rapido enhancement della testa femorale

31 Artrite tubercolare: Rx Fase iniziale: uniforme riduzione di ampiezza dell interlinea articolare Fase di progressione: sclerosi ed erosione subcondrale

32 Artrite tubercolare: Rx Fase avanzata: deformità della testa femorale

33 Artrite tubercolare: RM Importante interessamento di tessuti molli con ascessi, versamento articolare ed edema osseo per osteomielite

34 SINOVITE VILLONODULARE: Rx Multiple erosioni a livello della testa femorale e della regione intertrocanterica Il quadro radiologico è quello, aspecifco, di un artrosi secondaria

35 SINOVITE VILLONODULARE: RMN Tessuto ipointenso a livello dell articolazione femoro-acetabolare Edema midollare

36 SINOVITE VILLONODULARE: RM Proliferazione sinoviale con basso segnale in T2 dovuto alla presenza di emoglobina Diffuso enhancement della sinovia

37 LINFOMA: Rx Area di osteolisi disomogenea e rigonfamento della corticale

38 LINFOMA: TC Aspetto «soffato» della corticale

39 LINFOMA: RM Alterazione di segnale del midollo osseo con associato marcato ispessimento corticale

40 SARCOIDOSI: Rx Nella norma

41 Coinvolgimento osseo SARCOIDOSI: RM Multiple aree focali di aspetto osteolitico (ipointense in T1 ed iperintense nelle sequenze DP fat sat)

42 Coinvolgimento osseo SARCOIDOSI: RM Area di sfumata ipointensità contenente grasso Pattern di diffusione puntiforme

ed ha i caratteri di infammazione granulomatosa.

43 SARCOIDOSI: RM Il quadro di coinvolgimento articolare (tenosinoviti, tendiniti, bursiti e sinoviti) può essere ben visualizzato con l imaging RM ed ha i caratteri di infammazione granulomatosa...ma non è specifco e può richiedere approfondimento bioptico per stabilirne la natura RHEU REM-W-03/2016

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