DIAGNOSTICA PER IMMAGINI IN ACUTO

Transcript

1 Conferenza Nazionale di Consenso LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI IN ACUTO Elena Guffanti, Stefano Arghetti, Lucia Scirpa 1

2 PREMESSA Un paziente che presenta una o più lesioni traumatiche ad organi o apparati con compromissione effettiva o potenziale delle funzioni vitali viene definito politraumatizzato. In linea generale, tale tipologia di paziente presenta nella maggior parte dei casi anche lesioni scheletriche. Il primo approccio al paziente che presenta reale o potenziale trauma di colonna prevede necessariamente l attuazione di procedure diagnostiche ed operative. Occorre dapprima chiarire quali pazienti debbano essere sottoposti ad indagine radiologica e quali indagini debbano essere eseguite. La risposta al primo quesito è fornita, al momento attuale, dagli studi NEXUS e CCC. Se il paziente è sveglio e valutabile clinicamente, l indagine radiologica prevede l esecuzione di Rx latero-laterale, antero-posteriore e transorale. Paragrafo 5A NEURORADIOLOGIA (RX, TAC, RMN) Domanda: Qual è il valore aggiunto della TC spirale nei traumatismi multipli? Berne J. trauma 1999 Valutazione sensibilità e specificità Rx/TAC Rispetto ad Rx in bianco: Sensibilità 90 vs 60%; Specificità 100 vs 100% (58 casi) I Conclusioni: La TC spirale ha un'utilità diagnostica superiore all'rx in bianco. Domande: L'uso di proiezioni oblique migliora la sensibilità delle Rxgrafie in pazienti con trauma spinale ad alto rischio di SCI? Le Rxgrafie del tratto cervicale possono essere eliminate nel paziente vigile asintomatico? Freemyer Ann Emerg Med 1989 Cohn J. Trauma 1991 Kreipke J.Trauma 1989 Hoffman Ann Emerg Med 1992 Gonzales J Am Coll Surg 1999 Roberge J.Trauma 1988 Bradley Arch Surg 1994 Analisi delle informazioni diagnostiche date da proiezioni oblique Rxgrafie in pz. vigili asintomatici Rxgrafie in pz. vigili asintomatici Utilizzando la TC come gold standard, le proiezioni non aggiungono informazioni rispetto alle 3 proiez stand Le rxgrafie non hanno documentato frattura C7 in 3/7 casi con danno del rachide altrimenti sospettato Le Rxgrafie cervicali non sono necessarie negli asintomatici V (II) V V V (II) V (II) IV (II) V (I) Conclusioni: Rxgrafie in proiezioni oblique, di contro, non sono necessarie, come del resto non è necessario in PS effettuare Rxgrafie cervicali. 2

3 Domanda: Qual è la validità dell'rm nella valutazione delle fratture cervicali? Kline Spine 1999 Valutaz. sensibilità e specificità in fratt. ant. e post. Gold-standard CT: Sensibilità 11,5%; Specificità 97% (fr posteriori); Sensibilità 36,7%; Specificità 98% (fr anteriori) Conclusione: La validità della RM non è comparabile alla TC. IV (I) Domanda: Va raccomandata una valutazione radiografica in pazienti traumatizzati svegli, liberi da sostanze tossiche, senza dolore cervicale? L'Rxgrafia del rachide cervicale in 3 proiezioni (con aggiunta di una TAC ove clinicamente indicato) va raccomandata nei pazienti sintomatici dopo SCI? Studi con disegni e livelli qualitativi diversi Accertamenti in pazienti sintomatici dopo SCI L'inutilità delle rxgrafie è provata in modo consistente L'rxgrafia del rachide C (con eventuale TAC) II-V (I-III) II-V (I-III) Conclusioni: Accertamenti radiologici in pazienti traumatizzati svegli, liberi da sostanze tossiche e senza dolore cervicale non vanno eseguiti, mentre l Rx del rachide cervicale seguita da eventuale TAC va effettuata in quelli sintomatici dopo SCI. Domanda: L'immobilizzazione della colonna nei pazienti soporosi va sospesa quando le Rxgrafie (con eventuale TAC) o la RM del rachide C sono negative? Immobilizzazione della colonna nei pazienti soporosi con Rxgrafie (eventuale TAC) o la RM del rachide C negative Le evidenze prodotte non sono sufficientemente robuste da giustificare una raccomandazione II-V (I-III) Conclusioni: Se il paziente è soporoso, non esistono, al momento attuale, evidenze che raccomandino la sospensione dell immobilizzazione della colonna in presenza di Rxgrafie (con eventuale TAC) o RMN negative. 3

4 Paragrafo 5B - TRAUMI SCHELETRICI Domanda: Nel sospetto di lesione atlo-occipitale, va eseguita una Rx del rachide C in proiezione laterale? In presenza di rigonfiamento dei tessuti circostanti, ulteriori accertamenti radiografici sono necessari? Rx del rachide C in proiezione laterale nel sospetto di lesione atlooccipitale ulteriori accertamenti radiografici in presenza di rigonfiamento dei tessuti circostanti L'utilità della proiezione è documentata da studi di basso livello qualitativo Alcuni studi di bassa qualità supportano il valore aggiunto di proiezioni supplementari Conclusioni: Qualora vi sia il sospetto di lesione atlo-occipitale, o in presenza di edema dei tessuti circostanti, esistono solo studi di basso livello che dimostrino una reale utilità di eseguire Rx del rachide cervicale in proiezione laterale o ulteriori accertamenti radiografici. Domanda: Nel sospetto di lesione atlo-occipitale, se le Rxgrafie in bianco non sono risolutive, vanno eseguite una TAC o una RM? Esecuzione di TAC o RMN con Rx non risolutive e sospetto di lesione atlo-occipitale Alcuni studi di bassa qualità supportano il valore aggiunto di RM e TAC Conclusioni: Sempre studi di basso livello qualitativo supportano il valore aggiunto di RMN e TAC quando vi sia il sospetto di lesione atlo-occipitale con RX in bianco non risolutive. Domanda: In presenza di sintomi e/o segni clinici che inducano al sospetto di frattura dei condili occipitali, è necessaria l'esecuzione di TAC? La RM va eseguita quando si voglia verificare l'integrità dei legamenti cranio-cervicali? Esecuzione di TAC in presenza di sintomi e/o segni clinici che inducano al sospetto di frattura dei condili occipitali Utilizzo di RM per verificare l'integrità dei legamenti craniocervicali Numerosi studi di bassa qualità supportano il valore aggiunto della TAC Studi di bassa qualità supportano la documentazione di alterazioni legamentose Conclusioni: Ancora, parecchi studi di bassa qualità supportano sia il valore aggiunto della TC con segni e/o sintomi che facciano sospettare frattura dei condili occipitali sia la documentazione di alterazioni dei legamenti cranio-cervicali tramite RM 4

5 Domanda: Una angiografia convenzionale o una angio-rm è indicata nei traumi cervicali chiusi con lesione spinale completa e danni ossei specifici? angiografia convenzionale o angio-rm nei traumi cervicali chiusi con lesione spinale completa e danni ossei specifici Gli esami in oggetto hanno documentato lesioni vascolari in percentuali variabili in studi retrospettivi o prospettici III-V (II-III) Conclusioni: Sarebbe necessario poi effettuare accertamenti angiografici (angiografia convenzionale o angio-rm) in pazienti che presentino traumi cervicali chiusi con lesioni spinali complete e danni ossei specifici. Domanda: Qual è il valore aggiunto della TC nello SCI cervicale? Borick J. Trauma 1991 TC a seguito di RX in SCI cervicale Rx in bianco: falsi+ 28%; falsi- 1,5%; CT 98% injuries detected (100% when added to plain x-ray) V Conclusione: Negli SCI cervicali la TAC si è dimostrata essere un valore aggiunto all Rx in bianco. Domanda: Sono necessarie le Rx in bianco e la TAC per escludere fratture occulte? Ricerca fratture occulte con Rx e TAC Studi di bassa qualità supportano l'utilità delle suddette indagini Conclusioni: Qualora si sospettassero fratture occulte, Rx in bianco e TAC andrebbero eseguite per escluderle. Domanda: Rxgrafie in bianco dell'intera colonna vanno effettuate? In assenza di lesioni nelle Rxgrafie in bianco, l'angiografia spinale e/o la mielografia sono indicate? Analisi di Rxgrafie in bianco dell'intera colonna Angiografia spinale e/o la mielografia in assenza di lesioni nelle Rxgrafie in bianco Studi di bassa qualità hanno documentato livelli multipli di lesione spinale Mancano dati su casistiche di soggetti adulti; nei bambini, non vi sono prove che tali esami abbiano un significato diagnostico o prognostico Conclusione: Uno studio radiografico del rachide in toto sarebbe comunque necessario nel caso di lesioni scheletriche e, fino a prova contraria, mielografia e angiografia spinale non dovrebbero essere eseguite. 5

6 Domanda: Una immobilizzazione esterna è necessaria fino a che le Rxgrafie non abbiano confermato la stabilità della colonna? immobilizzazione esterna fino a che le Rxgrafie non abbiano confermato la stabilità della colonna Mancano dati su casistiche di soggetti adulti; nei bambini, l'immobilizzazione ha ridotto il rischio di danni ripetuti Conclusione: L'immobilizzazione sarebbe però necessaria in attesa di esami radiografici. RIASSUNTO E RACCOMANDAZIONI In prima istanza, al paziente che presenta reale o potenziale trauma di colonna si prevede l esecuzione di indagini diagnostiche radiologiche. A tale proposito ricordiamo che la TC spirale ha un'utilità diagnostica superiore all'rx in bianco. In PS non risulta necessario procedere con Rxgrafie in proiezioni oblique e con Rxgrafie cervicali. L esecuzione della RMN è indicata nel paziente sintomatico in assenza di evidenti segni radiologici di lesione. Nei pazienti traumatizzati svegli, liberi da sostanze tossiche e senza dolore cervicale non vanno eseguiti accertamenti radiologici, mentre l Rx del rachide cervicale seguita da eventuale TAC va effettuata in quelli sintomatici dopo SCI. Se il paziente è soporoso o comatoso, non esistono, al momento attuale, evidenze che raccomandino la sospensione dell immobilizzazione della colonna in presenza di Rxgrafie (con eventuale TAC) o RMN negative. Nel caso in cui vi sia il sospetto di lesione atlo-occipitale, o in presenza di edema dei tessuti circostanti, siamo in possesso solo di studi di basso livello che dimostrino una reale utilità di eseguire Rx del rachide cervicale in proiezione laterale o ulteriori accertamenti radiografici. Altri studi supportano il valore aggiunto di RMN e TAC quando vi sia il sospetto di lesione atlo-occipitale con RX in bianco non risolutive. Emerge, dall analisi della letteratura, sia il valore aggiunto della TC con segni e/o sintomi che facciano sospettare frattura dei condili occipitali sia l indicazione all esecuzione di RMN al fine di documentare alterazioni dei legamenti craniocervicali. Sarebbe necessario poi effettuare angiografia convenzionale o angio-rm in pazienti che presentino traumi cervicali chiusi con lesioni spinali complete e danni ossei specifici. Rx in bianco e TAC andrebbero inoltre eseguite per escludere fratture occulte, mentre uno studio radiografico del rachide in toto sarebbe comunque necessario nel caso di lesioni scheletriche e, fino a prova contraria, mielografia e angiografia spinale non dovrebbero essere eseguite. Durante l attesa delle indagini radiologiche è necessaria l immobilizzazione. La revisione della letteratura non ha messo in evidenza articoli che trattino in modo esauriente l argomento, in modo tale da produrre delle evidenze che possono essere trasformate in raccomandazioni. Nella maggior parte degli stati il trauma care è basato sull ATLS (Advanced Trauma Life Support). 6

7 Nell ATLS il trattamento del paziente traumatico si suddivide in un primary survery ed un second survery.la diagnostica per immagine rientra nella primary survery e vengono eseguiti la radiografia del torace, radiografia delle pelvi, radiografia della colonna vertebrale e ecofast. Bibliografia 1. Berne J. trauma Freemyer Ann Emerg Med Cohn J. Trauma Kreipke J.Trauma Hoffman Ann Emerg Med Gonzales J Am Coll Surg Roberge J.Trauma Bradley Arch Surg Kline Spine Borick J. Trauma