ALLEGATO 1 DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) I. Allegare copia del documento di identità valido del/i sottoscrittore/i II

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1 ALLEGATO 1 DA COMPILARE E INSERIRE NELLA BUSTA A) I Allegare copia del documento di identità valido del/i sottoscrittore/i II DICHIARAZIONE NECESSARIA PER L AMMISSIONE ALLA GARA RELATIVA ALL APPALTO QUINQUENNALE DELLA FORNITURA DI FILI DA SUTURA DA ASSEGNARE A SS.CC. DIVERSE DELL'AZIENDA USL DELLA VALLE D AOSTA Il sottoscritto operatore economico : Con sede in Via n CF P.IVA_ Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale) Il sottoscritto operatore economico : Con sede in Via n CF P.IVA_ Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale) Il sottoscritto operatore economico : Con sede in Via n CF P.IVA_ Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale) Il sottoscritto operatore economico : Con sede in Via n CF P.IVA_ Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale) 1

2 Il sottoscritto operatore economico : Con sede in Via n CF P.IVA_ Rappresentata da (Cognome Nome) In qualità di (indicare la carica sociale) Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i Data: 2

3 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME: (barrare il riquadro che interessa) OPERATORE ECONOMICO SINGOLO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo) III CONSORZIO IV A tal fine si allega: n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALLEGATO 2 (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica) n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 3 (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità professionale) n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 4 V (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria) n. Modulo/i di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA - ALLEGATO 5 VI (Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità tecnica e professionale e del requisito soggettivo di capacità tecnica) Dichiarazione di avvalimento ai fini del soddisfacimento dei requisiti di capacità economico finanziaria ALLEGATI 6.1 e 6.2 e/o dei requisiti tecnico organizzativi ALLEGATI 6.1 e 6.3; Copia della garanzia provvisoria al 2% dell importo quinquennale del lotto o della somma dei lotti per i quali si concorre, costituita secondo una delle forme di cui al Disciplinare di gara. L importo della garanzia è ridotto del cinquanta per cento per gli operatori economici ai quali venga rilasciata la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme della serie UNI EN ISO 9000, ovvero la dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati di tale sistema. Per fruire di tale beneficio, l operatore economico dovrà autodichiarare, in sede di offerta, il possesso del requisito con la precisazione che, nel caso di R.T.I., il beneficio potrà essere invocato solo qualora tutte le imprese raggruppate possiedano la certificazione (in caso di raggruppamento verticale di impresa se solo alcune imprese sono in possesso della certificazione di qualità, essere potranno godere del beneficio della riduzione sulla garanzia per la quota parte ad esse riferibile). Altro Ai sensi del art. 79, c. 5-quinquies del d.lgs 163/06, eventuali comunicazioni dovranno essere inviate a : OperatoreEconomico Sig./a Via : Città : Cap. Fax. N Tel. N Indirizzo Mail Indirizzo PEC 3

4 In caso di R.T.I. deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO ai R.T.I. indicato nelle pagine seguenti. In caso di CONSORZI deve essere compilato lo SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI indicato nelle pagine seguenti. Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i : Data : In caso di R.T.I. costituendo, la domanda deve essere sottoscritta da tutte le imprese raggruppande. 4

5 SPAZIO RISERVATO AI R.T.I. DA COMPILARE PER I RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE DICHIARANO Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese: DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Capogruppo /mandataria % di partecipazione al R.T.I. DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I. DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I. DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I. DITTA /IMPRESA VIA CAP. CITTA In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I. Totale % di partecipazione del R.T.I. Inoltre (nel caso di RTI costituendo) DICHIARANO: che, nel caso di aggiudicazione, alla capogruppo sarà conferito mandato per la gestione del rapporto. All impresa capogruppo spetterà la rappresentanza esclusiva delle mandanti nei confronti dell AUSL per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dal contratto. 5

6 Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i data : 6

7 SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI DA COMPILARE PER I CONSORZI DICHIARA Indicazione della tipologia di Consorzio (ex art. 34 decreto legislativo n. 163/2006) come risulta dall Atto Costitutivo che si allega Intenzione di svolgere la fornitura in proprio : Si No Che la/e consorziata/e designata/e ad eseguire la fornitura di cui all oggetto sono la /le seguente/i Impresa/e: delle quali allega la documentazione prescritta dal disciplinare di gara (All. 2 requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica, Allegato 2A e All. 3 requisiti soggettivi di idoneità professionale). Timbro e firma del Legale Rappresentante Data : 7

8 MODELL0 G.A.P. (Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410) Nr. Ordine Appalto (*) Lotto/Stralcio (*) Anno (*) IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo (*) Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'impresa Prov. (*) Sede Legale (*): CAP/ZIP: Codice attività (*) Tipo impresa (*) Singola Consorzio Raggr. Temporaneo Imprese Volume Affari Capitale sociale Tipo Divisa: Lira Eura IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo (*) Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'impresa Prov. (*) Sede Legale (*): CAP/ZIP: Codice attività (*) Tipo impresa (*) Singola Consorzio Raggr. Temporaneo Imprese Volume Affari Capitale sociale Tipo Divisa: Lira Eura 1. Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu. 2. (*) Le scritte contrassegnate dall'asterisco sono obbligatori 8

9 ALLEGATO 2 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica Il/la sottoscritto/a..... nato/a a (prov. ), il./ /19., residente a..... (Prov ), Via/Piazza n.., nella sua qualità di titolare/legale rappresentante/procuratore legale (1) della impresa/società......, con sede legale in..., Via/P.zza..., n, C.F... e P.I.., COME PREVISTO ALL ART. 38, COMMA 2 DEL D.LGS. 163/2006 AL FINE DELLA PARTECIPAZIONE ALLA GARA IN OGGETTO, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 46 E 47, 75 E 76 DEL DPR 445/2000 e s.m.i., consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al decreto legislativo 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i., e alla normativa vigente in materia D I C H I A R A CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA. (1) Nel caso allegare copia conforme all originale della procura generale / speciale 9

10 1 - DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETA' 1. Ragione/denominazione sociale e forma giuridica Sede legale in ( ) via/piazza n. cap tel. fax Sede operativa in ( ) via/piazza n. cap tel. fax casella PEC Referente per l amministrazione sig. Recapito corrispondenza barrare se ( ) sede legale oppure ( ) sede operativa Codice fiscale Partita Iva Iscrizione C.C.I.A.A. Camera di Commercio di Codice attività C.C.N.L. applicato 2. che a carico di questa impresa non sono in corso cancellazioni dal relativo registro 3. che il capitale sociale e pari ad euro 4. Numero di addetti al servizio 5. che i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita f) che la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: AMMINISTRATORI Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Carica Sociale Relativa scadenza 10

11 PROCURATORI CON POTERE DI FIRMA Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Carica Sociale Estremi procura generale/speciale g) che la rappresentanza legale nel triennio precedente alla data di pubblicazione del bando era attribuita alle seguenti persone: AMMINISTRATORI Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Carica Sociale Relativa scadenza PROCURATORI CON POTERE DI FIRMA Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Carica Sociale Estremi procura generale/speciale h) che i direttori tecnici sono/erano: DIRETTORI TECNICI ATTUALI (dati anagrafici) Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita DIRETTORI TECNICI triennio antecedente la data di pubblicazione del bando: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita 11

12 (per le società in nome collettivo) i) che attualmente i soci sono i sigg.ri : Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita j) che nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando i soci erano i sigg.ri: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita (per le società in accomandita semplice) k) che attualmente i soci accomandatari sono i sigg.ri: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita l) che nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando i soci accomandatari erano i sigg.ri: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita (per tutti) m) che il seguente/i legale/i rappresentante/i: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita ha/hanno firma congiunta con il/seguente/i altro legale/i rappresentante/i: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita 12

13 2 - REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE (art. 38 D.Lgs 163/2006) Ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: 1. l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o a carico dell impresa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 comma 1 lett b) decreto legislativo n. 163/2006 e ss. mm. non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 L. 575/1965; 3. nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 comma 1 lett c) decreto legislativo n. 163/2006 e ss. mm. non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua moralità professionale. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell' articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; 4. nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 comma 1 lett c) decreto legislativo n. 163/2006 e ss. mm., non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio dei proventi di attività illecite, quali definite dagli atti comunitari di cui all art. 45, comma 1 della Direttiva 2004/18/CE. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell' articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale; 5. il/i soggetto/i di cui ai punti f), g), h), i), j), k), l) e m) ha/hanno commesso il/i seguente/i reato/i ; 6. l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 19/03/1990, n. 55; 7. l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dal rapporto di lavoro; 8. l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o non ha commesso un errore grave, nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione aggiudicatrice; 9. l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 10. l impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; 11. l impresa, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 13

14 12. all impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248 e ss mm; 13. che, ai sensi delle disposizioni di cui alla legge 12 marzo 1999 n. 68 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (selezionare la propria condizione): oppure questa Impresa ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unità e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili questa Impresa ha un numero di dipendenti superiore a 15 unità e, avendo ottemperato alle disposizioni della legge n. 68/99, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili A tal fine dichiara, per i necessari accertamenti, che l Ufficio Provinciale competente è il seguente: (indirizzo completo) ; 14. l impresa (selezionare la propria condizione): di non essere in una situazione di controllo (controllante) di cui all articolo 2359 del c.c. con nessun partecipante alla medesima procedura; di essere in una situazione di controllo (controllante) di cui all articolo 2359 del c.c. e di aver formulato autonomamente l offerta con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione: ; 15. l impresa (selezionare la propria condizione): non si trova in situazioni di controllo (controllata) da parte di altri operatori economici ai sensi dell art del c.c. con nessun partecipante alla medesima procedura; di essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del c.c. e di rinviare al contenuto dell allegata busta rispetto alle indicazioni di cui all art. 38 comma 2 così come modificato ed integrato dal D.L n. 135, e di aver formulato autonomamente l offerta, con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione: ; 16. di assumere l obbligo di eseguire l appalto alle condizioni tutte del presente capitolato d oneri, e al prezzo proposto nell offerta economica avendo valutato, nella formulazione della stessa, tutti gli oneri da sostenere per assicurare una regolare e puntuale esecuzione dell appalto ed, in particolare, il costo del lavoro, così come derivante dalle norme del C.C.N.L. riferito al settore merceologico preso in considerazione o, in mancanza di contratto collettivo applicabile, quello del settore merceologico più vicino, degli accordi locali integrativi e i costi per la sicurezza; 17. è a conoscenza di quanto disposto dal decreto legislativo n. 81/2008 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro; 18. di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperativa, anche verso i soci, condizioni retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi nazionali di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nella località in cui si svolge la fornitura; 19. i soggetti di cui all art. 38 comma 1 lettera b. D.LGS. 163/2006 e ss.mm. (selezionare la propria condizione): anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i 14

15 fatti all autorità giudiziaria, /non hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria in quanto ricorrono i casi previsti dall articolo 4, primo comma della L. 24 novembre 1981, n. 689 (depennare la voce in grassetto che non interessa); non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n Al fine di consentire i controlli sull autocertificazione, la ditta concorrente deve compilare il sotto riportato prospetto. La ditta corrisponde il versamento delle imposte e delle tasse previste dalla legislazione italiana presso: l Ufficio delle Imposte Dirette di via, CAP La ditta corrisponde il pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali presso: l Ufficio INPS di via, CAP Numero di matricola (iscrizione) ; l Ufficio INAIL di via, CAP Numero di matricola (iscrizione) Il Foro competente in materia di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente è: Tribunale Civile di Sezione fallimentare via, CAP La Direzione Provinciale del Lavoro competente ai sensi della Legge 68/1999 è presso la sede di: via CAP il CCNL applicato Timbro e firma del Legale Rappresentante* Luogo e data : *N.B.: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE. 15

16 ALLEGATO 2A Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e affidabilità generica dei soggetti di cui alla nota VII Il sottoscritto, (nome e cognome) nato a il in qualità di, dell Impresa consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: 1. nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 L. 575/1965, 2. nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua moralità professionale; 3. nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio dei proventi di attività illecite, quali definite dagli atti comunitari di cui all art. 45, comma 1 della Direttiva 2004/18/CE. Firma Luogo e data : *N.B.: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE 16

17 ALLEGATO 3 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti soggettivi di idoneità professionale Il sottoscritto, (nome e cognome) in qualità di, dell operatore economico in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue (barrare e compilare la casella che interessa): l impresa è iscritta dall anno al Registro delle Imprese della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di al numero e che l oggetto sociale, come da registrazioni camerali comprende, ovvero è coerente con l oggetto della gara; (Per le imprese di altri Stati membri specificare l iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali istituiti in tale paese, secondo le modalità vigenti nel paese di stabilimento); l impresa è iscritta nel registro delle Cooperative tenuto dalla competente Prefettura (limitatamente a tali categorie di imprese); l impresa è iscritta all Albo Regionale delle Cooperative sociali: sezione A ; sezione B ; sezione C ; Si indicano di seguito i dati relativi all operatore economico, che devono essere indicati dal concorrente: natura giuridica denominazione sede legale oggetto dell'attività codice attività data inizio attività dati anagrafici del titolare o, in caso di Società, di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza VII dati anagrafici del direttore tecnico 17

18 codice fiscale partita I.V.A Timbro e firma del Legale Rappresentante data : NB: In caso di associazione temporanee di impresa, l allegato 3 deve essere prodotto, singolarmente, da tutte le ditte, nessuna esclusa. In caso di ATI/CONSORZI già costituiti l allegato 3 deve essere compilato, singolarmente, dal Consorzio/Ati e dalle ditte che effettueranno la fornitura. 18

19 ALLEGATO 4 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità economica e finanziaria. Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO * ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, quanto segue: Fatturato: Il fatturato specifico (cioè fornitura di fili da sutura) recante l importo relativo alle prestazioni oggetto della gara presso Aziende Sanitarie locali o Aziende Ospedaliere o presso equivalenti strutture private eroganti prestazioni sanitarie in regime di ricovero realizzato dal concorrente negli ultimi tre esercizi finanziari antecedenti alla pubblicazione del bando di gara ( ) maggiore o uguale all importo quinquennale del/dei lotti per cui si partecipa (IVA esclusa), e precisamente è pari ad euro Fatturato specifico anno 2007 : euro Fatturato specifico anno 2008 : euro Fatturato specifico anno 2009 : euro In presenza di giustificati motivi, ivi compreso quello concernente la costituzione o l inizio dell attività da meno di tre anni, il concorrente potrà provare la propria capacità economica e finanziaria mediante qualsiasi altro documento, la cui idoneità sarà apprezzata dall AUSL Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante * In caso di avvalimento per il soddisfacimento dei requisiti economico-finanziari, compilare anche l allegato 6.1.e

20 Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante data : Le dichiarazioni di cui all allegato 4, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione cumulativa deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutti gli operatori economici. 20

21 ALLEGATO 5 Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti oggettivi di capacità tecnica e professionale e dei requisiti soggettivi di capacità tecnica. Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO * ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000: o che l'elenco delle principali forniture prestate negli ultimi 3 anni antecedenti alla pubblicazione del bando, oggetto della presente gara, ( ) con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari dai quali emerga l esperienza maturata nel settore, utilizzando preferibilmente il modulo predisposto dall AUSL è quello specificato nel seguente allegato 5.1 o (eventuale ove non venga prodotta, in originale o in copia corredata da dichiarazione di autenticità con allegata copia di documento di identità in corso di validità, la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9001:2000) che, al fine di poter fruire del beneficio della riduzione del cinquanta per cento della cauzione provvisoria di cui all art. 75, comma 7, del D. Lgs. 163/2006, è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9001:2000. Letto, confermato e sottoscritto. Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante data : Le dichiarazioni di cui all allegato 5, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione cumulativa deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutti gli operatori economici. * In caso di avvalimento per il soddisfacimento dei requisiti tecnico-organizzativi, compilare anche l allegato 6.1. e

22 ALLEGATO 5.1 ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE NEGLI ULTIMI TRE ANNI ANTECEDENTI ALLA PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA (2007/2008/2009) INDICAZIONE DEL DESTINATARIO ANNO IMPORTO Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante data : 22

23 ALLEGATO 6.1 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DEL CONCORRENTE Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i Il/I sottoscritto/i (nome e cognome del/i dichiarante/i) in nome e per conto del soggetto suddetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle disposizioni speciali in materia di falsità di atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le dichiarazioni mendaci DICHIARA/NO ai sensi dell art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, che intende/ono avvalersi ai sensi dell art. 49 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 del/i seguente/i operatore/i economico/i per il soddisfacimento del sottoelencato requisito mancante: selezionare il riquadro che interessa: soddisfacimento del requisito di capacità economico-finanziaria; soddisfacimento del requisito di capacità tecnico organizzativa; 1. operatore economico ausiliario: 2. operatore economico ausiliario: 3. operatore economico ausiliario: 4. operatore economico ausiliario: DICHIARA/NO che gli operatori economici sopra indicati non partecipano a loro volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliaria di altri operatori economici concorrenti, e neppure si trovano in una situazione di controllo con uno degli altri operatori economici partecipanti alla gara; ALLEGA/NO per ciascuna operatore economico ausiliario : originale (o copia conforme autenticata) del contratto attestante che l operatore economico ausiliario si obbliga, nei suoi confronti, a fornire i propri requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto. ovvero (per gli operatori economici appartenenti al medesimo gruppo) dichiarazione sostitutiva attestante il rapporto giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi di responsabilità in solido nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto. Timbro e firma del Legale Rappresentante 23

24 Timbro e firma del Legale Rappresentante Timbro e firma del Legale Rappresentante data : 24

25 ALLEGATO 6.2 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO Il sottoscritto Codice Fiscale Nato a Residente in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell "operatore economico ausiliario" con sede in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. Tel. n. Fax n. Con espresso riferimento all operatore economico che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, rilascia la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A. di possedere, ai sensi e per gli effetti dell art. 49 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, i seguenti requisiti mancanti al concorrente ed oggetto di avvalimento: il fatturato specifico (cioè fornitura di fili da sutura) recante l importo relativo alle prestazioni oggetto della gara presso Aziende Sanitarie locali o Aziende Ospedaliere o presso equivalenti strutture private eroganti prestazioni sanitarie in regime di ricovero realizzato dal concorrente negli ultimi tre esercizi finanziari antecedenti alla pubblicazione del bando di gara ( ) maggiore o uguale all importo quinquennale del/dei lotti per cui si partecipa (IVA esclusa), è pari a Fatturato specifico anno 2007 : euro Fatturato specifico anno 2008 : euro Fatturato specifico anno 2009 : euro B. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti, di cui è carente il concorrente ed oggetto di avvalimento, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto; C. che l operatore economico non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio ai sensi dell art. 34 del decreto legislativo n. 163/06 e ss.mm.; 25

26 D. di essere in possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e di affidabilità generica di cui al punto del disciplinare di gara, producendo l autodichiarazione di cui all allegato 2, debitamente sottoscritta. Timbro e firma del Legale Rappresentante VIII data : 26

27 ALLEGATO 6.3 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL OPERATORE ECONOMICO DEI REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICO-ORGANIZZATIVA Il sottoscritto Codice Fiscale Nato a Residente in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell "operatore economico" con sede in: Via/Piazza Comune/Città C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. Tel. n. Fax n. Con espresso riferimento all operatore economico che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità DICHIARA ai sensi e per gli effetti dell art. 49 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e ss.mm., 1. di aver effettuato negli ultimi 3 anni antecedenti alla pubblicazione del bando, oggetto della presente gara, ( ) le seguenti forniture,con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari : INDICAZIONE DEL DESTINATARIO ANNO IMPORTO 27

28 2. di aver effettuato le seguenti forniture di cui agli allegati certificati di buona esecuzione presso almeno 4 Aziende sanitarie locali (ASL) o Aziende sanitarie ospedaliere (ASO), indicando importi, date e destinatari; 3. (eventuale ove non venga prodotta, in originale o in copia corredata da dichiarazione di autenticità con allegata copia di documento di identità in corso di validità, la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9001:2000) che, al fine di poter fruire del beneficio della riduzione del cinquanta per cento della cauzione provvisoria di cui all art. 75, comma 7, del D. Lgs. 163/2006, è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9001:2000; 4. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti, di cui è carente il concorrente ed oggetto di avvalimento, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto; 5. che l operatore economico non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio ai sensi dell art. 34 del decreto legislativo n. 163/06 e ss.mm.; 6. di essere in possesso dei requisiti soggettivi di idoneità morale e di affidabilità generica di cui al punto del disciplinare di gara, producendo l autodichiarazione di cui all allegato 2, debitamente sottoscritta. Timbro e firma del Legale Rappresentante IX data : 28

29 Istruzioni per la compilazione degli allegati I Esenzione dall imposta di bollo solo nei casi previsti dalla tabella B punto 27bis del DPR 26 ottobre 1972, n II Non è richiesta l autenticazione delle firme, tuttavia ex art. 38 comma 3 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000, occorre trasmettere unitamente ai presenti allegati copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore a pena d'esclusione III Nel caso di R.T.I. costituendo le dichiarazioni di cui agli allegati 2 e 3 devono essere presentate, singolarmente, dai rappresentanti di tutte le imprese raggruppate che eseguiranno l appalto. IV Nel caso di Consorzio le dichiarazioni di cui agli allegati 2 e 3 devono essere presentate, singolarmente, dai rappresentanti del consorzio e delle consorziate che eseguiranno l appalto. V Le dichiarazioni di cui all allegato 4, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. VI Le dichiarazioni di cui all allegato 5, sono riferite al raggruppamento o consorzio e pertanto un unica dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese. VII I soggetti dotati di potere di rappresentanza sono: - per le ditte individuali il titolare; - per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'art ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II del codice civile, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione, nonché ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione, superiore al 10%, ed i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione; - per i consorzi di cui all art del codice civile, chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditori o società consorziate; - per le società in nome collettivo, tutti i soci; - per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari; - per le società di cui all art del codice civile, coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato. VIII La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i. IX La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma dovrà essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i. 29