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1 Monitoraggio e sviluppo delle attività DGR 946/07 Introduzione dell osservazione breve intensiva nel Lazio dal 1 gennaio 2008: adempimento rif del piano di rientro DGR 65/2007 e DGR 149/07. Identificazione di un elenco di quadri clinici destinati ad essere trattati in OBI. Introduzione La DGR del 23 novembre 2007 n. 946 che introduce nella Regione Lazio la osservazione breve intensiva (OBI) a partire dal 1 gennaio 2008 come adempimento del piano di rientro di cui alla DGR 65/2007 e DGR 149/2007, prevede, fra l altro, che Laziosanità-ASP identifichi, anche attraverso la costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare, un elenco di quadri clinici destinati ad essere trattati in OBI (allegato 1). L ASP, in ottemperanza alle competenze attribuite dalla DGR di cui al titolo, ha proposto la costituzione di un gruppo di esperti rappresentanti fra l altro la principale società scientifica della medicina di emergenza. Il gruppo, formalizzato con decisione n. 197 del 23 ottobre 2008 del Direttore Generale di Laziosanità-ASP (allegato 2), si è riunito il 26 novembre 2008 avviando i lavori. Di seguito saranno descritti i metodi adottati per l elaborazione degli elenchi di condizioni cliniche. Premessa Il presente lavoro identifica un elenco indicativo di quadri sintomatologici rispetto ai quali l attivazione dell Osservazione Breve Intensiva può consentire di promuovere l appropriatezza dei ricoveri ospedalieri riducendo i ricoveri brevi, così come previsto dalla DGR 946/07 di attuazione del piano di rientro, e di ridurre le dimissioni precoci da PS. La OBI, come più estensivamente descritto nell appendice a questo documento, è una modalità assistenziale che ha delle determinate caratteristiche e risponde a dei determinati bisogni organizzativi oltreché clinici. Nella nostra Regione la OBI viene introdotta nell ambito di un processo di rimodulazione dell offerta sanitaria determinata in buona parte dalle necessità imposte dal piano di rientro. Si tratta dunque di implementare un nuovo servizio in un contesto caratterizzato da modificazioni e relativi assestamenti. E pertanto ipotizzabile che in attesa che detto processo, coinvolgente la totalità dei servizi sanitari, trovi un suo punto di equilibrio, l introduzione di un nuovo modulo subisca la pressione dei servizi contigui e rischi di aggiungersi anziché sostituirsi ad una parte dell offerta esistente. Questo scenario può essere particolarmente rilevante per le OBI eventualmente attivate in strutture nella cui area esistono carenze di servizi altrimenti preposti ad accogliere i pazienti. Per assecondare i tempi di stabilizzazione del sistema a pieno regime, le condizioni cliniche con indicazione al ricovero in OBI vanno lette alla luce della metodologia di seguito esplicata, e le attività di monitoraggio, la cui definizione non rientra negli scopi del presente documento, potranno essere bilanciate da correttivi che rendano gli indicatori maggiormente sensibili alla realtà in fase evolutiva verso il pieno regime. Il gruppo di Lavoro: Gli esperti (Decisione n. 197 del 23 ottobre 2008 del Direttore Generale di Laziosanità-ASP) Dott. Giannantonio Cerqua, Responsabile DEA A.O. San Giovanni Addolorata, Dott. Massimo De Simone, Responsabile PS Ospedale S. Eugenio, Sig.ra Barbara Grasso, Infermiera Ospedale S. Pertini, Dott.ssa Anna Santa Guzzo, Medico PS Policlinico Umberto I, Dott. Mario Mellacina, Responsabile DEA P.O. Latina Nord, Sig. Gianluca Mercanti, Infermiere Ospedale S. Pertini, Sig.ra Luciana Moschettini, Infermiera PS A.O. S. Filippo Neri, Pagina 1 di 27

2 Dott. Adolfo Pagnanelli, Responsabile PS Policlinico Casilino, Dott. Francesco Rocco Pugliese, Responsabile DEA Ospedale S. Pertini, Dott. Antonino Reale, Responsabile PS IRCCS Bambino Gesù, Sig. Luciano Sistimini, Caposala (IP) Ospedale Belcolle Viterbo, Dott. Antonio Simone, Medico PS Ospedale S. Pertini, Dott. Sergio Timpone, Responsabile PS, Ospedale di Sora, Dott. Luigi Zulli, Responsabile PS A.O. S. Filippo Neri. I membri di Laziosanità ASP: Dott.ssa Antonella Allegritti, Dott.ssa Elisabetta Esposito (segreteria), Dott.ssa Marica Ferri (coordinamento), Dott.ssa Stefania Gabriele, Dott.ssa Carmelina Guerrera, Ing. Giuliano Lori (responsabile U.O.), Ing. Flavia Serio. Hanno partecipato inoltre alle riunioni ed alle discussioni: Dott. Maurizio Gregori, Dott. Claudio Martinoli, Dott. Giulio Maria Ricciuto, Dott.ssa Cinzia Rossi, Dott.ssa Valeria Tromba, Dott.ssa Sara Farchi I referenti esterni che hanno commentato costruttivamente il lavoro: Dott. Antonio Magioncalda, Responsabile OBI Ospedale Galliera (Regione Liguria); Dott. Carlo Concareggi, Responsabile OBI Spedali Civili Brescia (Regione Lombardia) Metodologia La metodologia seguita ha ricompreso una ricerca bibliografica delle pubblicazioni relative alle esperienze di Osservazione Breve a livello internazionale e dei progetti e le normative relative alle esperienze di OBI nelle regioni italiane, nonché ai documenti a tal riguardo predisposti dalla Società Italiana Medici di Emergenza Urgenza (Appendice). Si è successivamente proceduto ad estrapolare da ciascuna esperienza le informazioni relative alle condizioni cliniche con indicazione al trattamento in OBI, i criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti in tali condizioni, il razionale dell ammissione in OBI, gli obiettivi diagnostici e/o terapeutici e la codifica operativa della condizione di salute stessa. Con l ausilio di detta sintesi si è proceduto a raccogliere le proposte pervenute dal gruppo di lavoro sia per l ambito pediatrico che per gli adulti. Per ciascun quadro sintomatologico proposto ed accolto nel gruppo si sono quindi ricercati in letteratura le classificazioni dei livelli di gravità accettati nella comunità scientifica, le eventuali scale di misurazione validate ed i principali obiettivi diagnostici e/o terapeutici contenuti nelle Linee Guida specifiche, metodologicamente valide ed aggiornate. Le condizioni, integrate delle informazioni precedentemente descritte e dei relativi codici ICDIX CM, sono successivamente state riproposte al gruppo di lavoro e discusse sia via che nel corso di riunioni plenarie. Le condizioni sono descritte in forma tabellare con una definizione operativa o codifica. In particolare, le codifiche intendono sintetizzare le condizioni di ammissione e sono pertanto in taluni casi più mirati alla sensibilità, ovvero alla capacità di cogliere la sintomatologia di interesse che alla Pagina 2 di 27

3 specificità, ovvero alla capacità di escludere i quadri sintomatologici non strettamente pertinenti, in quanto non sono intesi come le codifiche per la dimissione. Segue la definizione del razionale, ovvero la ragione per cui si suggerisce il ricovero in OBI e quindi gli obiettivi terapeutici o diagnostici e l affidamento, ove necessario, ad altro servizio sanitario. I criteri di inclusione e di esclusione sono stati pensati come specificazioni di tipo operativo che guidino l attività dei clinici nella scelta della prioritarizzazione per l ammissione in OBI, non volendosi in alcun modo sostituire al giudizio clinico individuale. Le condizioni cliniche sono a tale proposito suggestive e non esaustive poiché diversi sono i parametri che possono rientrare nella valutazione relativa alla candidabilità del paziente al trattamento in OBI, quali l età avanzata e la presenza di comorbosità o anche caratteristiche sociali (ad esempio bambini con scarsa possibilità di accesso ai servizi territoriali o anziani privi di sostegno familiare). PATOLOGIE INDICATE PER RICOVERO IN OBI (PAZIENTI PEDIATRICI) Condizione Definizione operativa Polmonite 486 polmonite, agente non specificato Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione Esecuzione Di media entità, in accertamenti relazione allo stato ematologici e radiologici generale del per inquadramento bambino, alla diagnostico saturazione, Inizio terapia antibiotica all aspetto con valutazione risposta radiografico Osservazioni Di base Laringite 4640 laringite acuta Convulsioni febbrili semplici convulsioni febbrili (semplici), non specificate Febbre febbre Trattamento della crisi con adrenalina e/o cortisone per aerosol e/o cortisone per via sistemica Monitoraggio nelle ore successive della risposta alla terapia. Stabilizzazione e monitorizzazione dei parametri vitali Eventuali accertamenti ematochimici, Esclusione infezioni SNC. Trattamento patologia febbrile Inquadramento diagnostico non effettuabile in PS Eventuale inizio terapia specifica Di media gravità secondo lo score di Westley (valori compresi tra 4 e 7) Età>1 anno Primo episodio o successivo, di convulsioni febbrili semplici Età > 1 anno Di non chiara eziologia in bambini con età > 3 mesi Stridori inspiratori di altra etiologia Convulsioni febbrili complesse Stato di male febbrile Di base Di base Di base Pagina 3 di 27

4 Condizione Ingestione di corpi estranei Definizione operativa 9330 corpo estraneo nel faringe 9351 corpo estraneo nell esofago Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione Rimozione in Ingestione di endoscopia del corpo sostanze estranee estraneo che per forma, Osservazione transito dimensioni o se arresto nello composizione stomaco del corpo possano arrecare estraneo lesioni alle mucose Osservazioni Presenza o reperibilità dell endoscopista 9352 corpo estraneo nello stomaco Inalazione di corpo estraneo Infezione delle vie urinarie Linfoadenopati a 936 corpo estraneo nell intestino tenue e nel colon 934 corpo estraneo nella trachea, nei bronchi e nei polmoni infezione del sistema urinario, sito non specificato 7856 linfoadenomegali a Bronchiolite 4661 bronchiolite acuta Asma asma, tipo non specificato con esacerbazione acuta Stabilizzazione e monitorizzazione dei parametri vitali Studio radiologico Broncoscopia diagnostica con rimozione del corpo estraneo Valutazione nelle ore successive di completa remissione della sintomatologia Inquadramento diagnostico mediante esami ematologici ed urinari, Ecografia apparato urinario Inizio terapia con valutazione risposta Inquadramento diagnostico non effettuabile in PS con esami ematochimici ed ecografia Eventuale inizio terapia specifica Stabilizzazione e monitorizzazione parametri vitali Ricerca VRS su aspirato nasale Terapia farmacologica e somministrazione ossigeno Valutazione nelle ore successiva della risposta alla terapia Stabilizzazione e monitorizzazione dei parametri vitali Eventuali esami ematologici e radiologici Terapia dell attacco acuto Valutazione nelle ore successiva della risposta alla terapia Inalazione o sospetta inalazione di corpo estraneo Età >6 mesi Ipotesi diagnostiche con prevedibile dimissibilità entro le 36 ore Di media entità con SaO2 > 92% e di età > 3 mesi Broncospasmo e dispnea grado medio (durata della dispnea <1 giorno), non risolta al primo trattamento in PS Età >2 anni SpO 2 compresa tra 91 e 95% Distress respiratorio grave Associazione con fattori di rischio (prematurità, cardiopatia, basso livello socioeconomico, ) Quadro clinico grave SpO 2 <=90 (Livello grave secondo classificazione GINA per gradi delle riacutizzazioni asmatiche) Presenza o reperibilità di endoscopista delle vie aeree Di base Di base Pagina 4 di 27

5 Condizione Definizione operativa Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione Osservazioni Sintomatologia dolorosa (dolori addominali, colica renale, dolori toracici, ferite, esecuzione di manovre ortopediche cruenti ) Sindrome vertiginosa 7865 dolore toracico colica renale dolore addominale dolore acuto da trauma 7804 stordimento e capogiro Inquadramento diagnostico dell etiologia del dolore mediante esami mirati Consulenze specialistiche Trattamento della patologia specifica Somministrazione di farmaci antidolorifici Sedazione moderata Inquadramento clinico Ipotesi diagnostiche con prevedibile dimissibilità entro le 36 ore Paziente con vertigine in atto Instabilità emodinamica Di base Presenza di Pain service in caso di sedazione moderata con chetamina o protossido d azoto Neurologo ORL RMN Cefalea 7840 cefalea Epilessia epilessia, non specificata, senza menzione di epilessia non trattabile Intossicazioni (avvelenamento da farmaci, medicamenti e prodotti biologici) 305 abuso di droghe senza dipendenze (escluso abuso di alcool) effetti tossici di sostanze di origine principalmente non medicamentosa (esclusi effetti tossici da Inquadramento clinico Esami diagnostici (monitorizzazione PA, studio trombofilia, fundus, TC, RMN); Consulenza neurologica, trattamento sintomatico, dimissione a risoluzione della crisi ed eventuale programmazione followup ambulatoriale Monitorizzazione parametri vitali e trattamento crisi, se in atto. Esecuzione esami specifici /EEG, RMN), dosaggio ematico farmaco utilizzato, Consulenza neurologica, Valutazione trattamento Monitorizzazione parametri vitali e trattamento del sintomo Trattamento di allontanamento della sostanza tossica o diminuzione dell assorbimento Esecuzione di esami ematochimici e strumentali d urgenza Esecuzione di ricerche tossicologiche Trattamenti con antidoti specifici Monitorizzazione clinica e valutazione della risposta alla terapia Cefalea con obiettività neurologica negativa Cefalea recidivante e refrattaria al trattamento Primo episodio refrattario a terapia antalgica In paziente con epilessia già nota Intossicazione da farmaci, sostanze psicotrope, altre sostanze tossiche Dimissibilità prevedibile entro le 36 ore in relazione alla quantità di sostanza assunta ed alla sua emivita Bambini con severa cefalea ad insorgenza acuta o cefalea cronica con segni d allarme Esclusione gravi patologie sottostanti (ESA, meningite) Primo episodio Ingestione sostanze caustiche Instabilità emodinamica Patologie internistiche concomitanti o preminenti. Pazienti con evidente volontà autolesiva Stato agitazione Traumatismo di TC Neurologo EEG Neurologo Dosaggio farmaci antiepilettici Di base Pagina 5 di 27

6 Condizione Reazioni anafilattiche Definizione operativa sostanze caustiche) effetti avversi non specificati di farmaci, medicamenti e prodotti biologici Aritmie 4270 tachicardia parossistica sopraventricolare Trauma toracico chiuso fibrillazione atriale contusione della pare te toracica (922.1) distorsioni e distrazioni del torace (847.1) traumatismi superficiali del tronco (911) Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione evidente Stabilizzazione e monitorizzazione dei parametri vitali Terapia con adrenalina, cortisonici, antistaminici ev Valutazione decorso clinico Stabilizzazione e monitorizzazione dei parametri vitali Terapia con mezzi fisici e farmacologici per normalizzazione del ritmo; monitoraggio pazienti dopo cardioversione elettrica Esclusione nelle ore successive di comparsa di recidive Esclusione complicanze in traumi minori Reazioni anafilattiche con manifestazioni respiratorie non risolvibili con terapia entro 6 ore in PS TPS in paziente con precedenti crisi Fibrillazione atriale già in trattamento Previsione di dimissibilità entro le 36 ore Trauma toracico minore, chiuso con valutazione iniziale negativa per complicanze PGCS<=11 Shock anafilattico Manifestazioni cutanee isolate Altre aritmie Instabilità emodinamica Trauma grave Instabilità emodinamica Osservazioni Cardiologo Presenza o reperibilità dell ortopedico e del neurochirurgo TC Trauma addominopelvico chiuso contusione della parete addominale (922.2) distorsioni e distrazioni dell anca e della coscia (843), regione sacroiliaca (846), lombare (847.2), del sacro (847.3), del coccige (847.4) traumatismi superficiali del tronco (911) Esclusione complicanze in traumi minori Trauma addominale minore, chiuso con valutazione iniziale negativa per complicanze Trauma grave Instabilità emodinamica Presenza o reperibilità dell ortopedico e del neurochirurgo TC Trauma cranico minore concussione con nessuna perdita di coscienza 8501 concussione con breve perdita di coscienza Osservazione clinica superiore a 6 ore ed eventuali indagini radiologiche. Dimissibile se non insorgenza di disturbi neurologici GCS >14, sintomatico (cefalea, vomito, amnesia, sonnolenza, cefaloematoma in zone non a rischio) con EO neurologico negativo Dinamica del trauma banale Fattori di rischio concomitanti TC Sincope sincope e Monitorizzazione parametri vitali Di dubbia dinamica Sincope cardiologica Cardiologo Neurologo Pagina 6 di 27

7 Condizione Disidratazione Definizione operativa collasso disidratazione Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione Sincope vasovagale Esecuzione ECG e consulenza cardiologica. Eventuali ulteriori accertamenti specifici (visita neurologica, TC, RMN.) Stabilizzazione e monitorizzazione parametri vitali Esecuzione esami ematologici Reidratazione per via e.v. o con sondino nasogastrico Monitorizzazione dei sintomi clinici Vomito e/o diarrea e stato di disidratazione lievemedio non migliorati con reidratazione per os e/o con alterazione dell equilibrio idroelettrolitico Età > 1 anno Instabilità emodinamica TC EEG Osservazioni Di base PATOLOGIE INDICATE PER RICOVERO IN OBI (ADULTI) Condizione Definizione operativa Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione Asma asma, tipo non specificato con esacerbazione acuta Risoluzione delle crisi asmatiche non gravi e non complicate, dimissione Crisi non severe di asma bronchiale SpO 2 compresa tra 91 e 95% Quadro clinico grave SpO 2 <=90 PO 2 <60 mmmhg Dolore addominale acuto dolore addominale Definizione eziologica del dolore addominale acuto Dolore addominale acuto di incerta origine (Livello grave secondo classificazione GINA per gradi delle riacutizzazioni asmatiche) Instabilità emodinamica Colica renale colica renale Dimissione di tutti i casi non complicati dopo idoneo trattamento Colica renale che necessita di trattamento antalgico> 6h e/o idronefrosi di 2 grado Presenza di complicanze: pielonefrite, IRA, uropatia ostruttiva (idronefrosi di 3 e 4 grado) Sindromi vertiginose stordimento e capogiro Effettuazione esami diagnostici e dimissione Sindromi vertiginose acute con i caratteri della vertigine periferica Anamnesi e/o sintomatologia positiva per patologie cardio/cerebrovascolari Cefalea 7840 cefalea Inquadramento clinico, trattamento sintomatico, dimissione a risoluzione della crisi ed eventuale programmazione Cefalea con obiettività neurologica negativa Cefalea recidivante e refrattaria al trattamento Esclusione gravi patologie sottostanti (ESA, meningite) Pagina 7 di 27

8 Condizione Epilessia Intossicazioni Definizione operativa epilessia, non specificata, senza menzione di epilessia non trattabile (avvelenamento da farmaci, medicamenti e prodotti biologici) 305 abuso di droghe senza dipendenze (escluso abuso di alcool) effetti tossici di sostanze di origine principalmente non medicamentosa (esclusi effetti tossici da sostanze caustiche) Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione follow-up ambulatoriale Rivalutazione con lo specialista neurologo ed eventuale modifica terapeutica Risoluzione dell episodio Primo episodio refrattario a terapia antalgica Crisi convulsiva in paziente con epilessia nota Intossicazione da farmaci, sostanze psicotrope, altre sostanze tossiche Dimissibilità prevedibile entro le 36 ore in relazione alla quantità di sostanza assunta ed alla sua emivita Traumatismi maggiori Primo episodio Ingestione sostanze caustiche Instabilità emodinamica Patologie internistiche concomitanti o preminenti. Pazienti con evidente volontà autolesiva Stato di agitazione Traumatismo evidente GCS< = 11 Reazioni anafilattiche effetti avversi non specificati di farmaci, medicamenti e prodotti biologici Trattamento sintomatico e, a risoluzione, affidamento a centro allergologico per il follow-up Reazioni anafilattiche con manifestazioni respiratorie non risolvibili con terapia entro 6 ore in PS Shock anafilattico Manifestazioni cutanee isolate Aritmie Trauma toracico chiuso tachicardia parossistica sopraventricolare fibrillazione atriale contusione della pare te toracica (922.1) distorsioni e distrazioni del torace (847.1) traumatismi superficiali del tronco (911) Riconversione tramite terapia farmacologica od elettrica delle aritmie ad insorgenza inferiore a 48 ore e dimissione Esclusione complicanze in traumi minori Fibrillazione atriale parossistica, tachicardia parossistica sopraventricolare Trauma toracico minore, chiuso con valutazione iniziale negativa per complicanze Instabilità emodinamica Fibrillazione atriale non databile Aritmie ad insorgenza maggiore a 48 ore Trauma grave Instabilità emodinamica Trauma addominopelvico chiuso contusione della parete addominale (922.2) distorsioni e distrazioni Esclusione complicanze in traumi minori Trauma addominale minore, chiuso con valutazione iniziale negativa per complicanze Trauma grave Instabilità emodinamica Pagina 8 di 27

9 Condizione Definizione operativa dell anca e della coscia (843), regione sacroiliaca (846), lombare (847.2), del sacro (847.3), del coccige (847.4) traumatismi superficiali del tronco (911) Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione Trauma cranico minore concussione con nessuna perdita di coscienza 8501 concussione con breve perdita di coscienza Osservazione clinica superiore a 6 ore Trauma cranico minore con GCS = 15 Fattori di rischio preesistenti al trauma: intossicazione da alcool e droga, coagulopatie e trattamenti anticoagulanti, storia di epilessia, età > 65 anni Fattori conseguenti al trauma: cefalea diffusa ingravescente, perdita di coscienza (..), vomito, amnesia, crisi convulsiva posttraumatica, dinamica del trauma, frattura cranica Pre-sincope e Sincope sincope e collasso Definizione eziologica di sincope di dubbia dinamica Individuazione sincopi di origine cardiogena non identificate alla prima valutazione Pre-sincope e Sincope a valutazione iniziale negativa per cardiopatia - Malattia cardiaca sospetta o nota; - Anomalie all ECG patognomoniche di aritmie vedi Tab. 2.3 (ESC pag. 479) -Sincope durante esercizio fisico; - Sincope che causa trauma grave ; -Storia familiare di morte improvvisa; - Altro: sincope preceduta da palpitazione, sincope in posizione supina, pazienti con episodi ricorrenti (ESC 2004 pag 514) Turbe metaboliche e disidratazione ipoosmolarità e/o iponatriemia ipersmolarità e/o ipernatriemia ipopotassemia iperpotassemia Ipocalcemia ipercalcemia Definizione eziologica Correzione dello squilibrio metabolico e successiva gestione ambulatoriale Ipo/ipernatriemia, ipo/iperkaliemia, ipo/ipercalcemia, ipo/iperglicemia OESIL Score > = 2 Instabilità emodinamica Chetoacidosi Iperosmolarità marcata Alterazione dello stato di coscienza Alterazioni elettrolitiche non correggibili in 36 ore Patologie causali di rilievo (es. Addison, insufficienza renale, sindrome da inappropriata secrezione ADH, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, ) 250 Diabete mellito Pagina 9 di 27

10 Condizione Definizione operativa ipoglicemia non specificata Razionale Criteri inclusione Criteri esclusione disidratazione Dolore toracico acuto dolore toracico: Definizione eziologica del dolore toracico acuto Dolore toracico acuto ad eziologia sconosciuta Instabilità emodinamica TIMI Risk > 3 Urgenza ipertensiva ipertensione essenziale benigna Risoluzione della crisi, ed affidamento a struttura ambulatoriale per la diagnostica o aggiustamento terapeutico Crisi ipertensiva non complicata da danno d organo, non risolvibile con il trattamento medico entro le 6 h (o tale da suggerire la necessità di eseguire una osservazione >6h) Manifestazioni di danno d organo Gravidanza Sanguinament o gastrointestinale delle alte vie digestive ematemesi melena Effettuazione accertamenti diagnostici per eventuale dimissione Sanguinamento gastrointestinale delle alte vie digestive, riferito (melena, ematemesi) Instabilità emodinamica Scala Rockall >= 2 Etilismo acuto abuso di alcool non specificato Risoluzione dell episodio Etilismo occasionale acuto Stato di agitazione Traumatismo evidente GCS< = 11 Riferimenti bibliografici ASMA Indinnimeo L, et al. Gestione dell attacco acuto d asma. Linee Guida SIP. guida/home Pagina 10 di 27

11 Laita CL et al. Consensus statement on the management of paediatric asthma. Update First Spanish Consensus for the management of asthma in paediatrics. Allerg Immunopathol 2008;36:31-52 Morikawa A et al. New Japanese pediatric guidelines for the treatment and management of bronchial asthma. Pediatr Int 2007; 49: GINA Global strategy for asthma management and prevention BRONCHIOLITE Linee guida sulla bronchiolite Ospedale Bambino Gesù 2008 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006 Nov. 41 Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis (1 Oct 2006) Diagnosis and Management of Bronchiolitis Pediatrics 118 (4) : DISIDRATAZIONE Linee guida sulla gastroenterite Ospedale Bambino Gesù POLMONITE Grant GB, Campbell H, Dowell SF et al. Recommendations for treatment of childhood non-severe pneumoniae. Lancet Infect Dis 2009;9: Cavey-Macherel M, Galetto-Lacour A, Gervaix A, et al. Etiology of community-acquired pneumoniae in hospitalized children based on WHO clinical guidelines. Eur J Pediatr 2009; Ranganathan sc, Sonnappa S. Pneumonia and other respiratory infections. Pediatr Clin North Am 2009;56: British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society Guidelines for the mmanagement of Community Acquired Pneumoniae in Childhood. Thorax 2002; 57 (suppl 1: 1-24 Mandell LA, Marrie TJ, Gissman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumoniae: an evidence-based update by the canadian Infectious Diseases Society and The Canadian Thoracic Society. The Canadian Community-Acquired Pneumoniae Working Group. Clin Infect Dis 2000; 31: LARINGITE Borland ML, et al. Croup management in Australia e New Zealand: a PREDICT study of physician practice and clinical practice guidelines. Pediatr Emerg Care 2008;24:452-6 Pagina 11 di 27

12 Mazza D, et al. Evidence based guideline for the management of croup. Aust Fam Physisian 2008; 37:14-20 ANAFILASSI The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005 Mar;115(3 Suppl):S VERTIGINI Ravid S, et al. A simplified diagnostic approach to dizziness in children. Pediatr Neurol 2003; 29 (4): Emiroglu FN, et al. Assessment of child neurology outpatients with headache, dizziness, and fainting. J Child Neurol 2004; 19:332-6 CEFALEA Linee Guida per la diagnosi e la terapia della cefalea giovanile. SISC,SINPIA,SICD. SISC 2003;V suppl 1: 1-37 Strain JD. ACR appropriates criteria on headache-child. J Am Coll Radiol 2007;4:18-23 Lewis D. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee oh the Child Neurology Society. Neurology 2004;63: Balottin U, et al. Recommendation for the management of migraine in pediatric patients. Expert Opin Pharmacother 2007;8: CONVULSIONI FEBBRILI SEMPLICI Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures (1 Jun 2008) Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures Pediatrics 121 (6) : FEBBRE Linee guida sulla febbre SIP Pagina 12 di 27

13 INGESTIONE CORPO ESTRANEO Guideline for the management of ingested foreign bodies Gastrointestinal Endoscopy 2002; 7:802-6 IVU Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection (1 Apr 1999) Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children Pediatrics 103 (4) : TRAUMA CRANICO MINORE Linea guida Ospedale Bambino Gesù sul trauma cranico Committee on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics Commission on Clinical Policies and Research, American Academy of Family Physicians (1 Dec 1999) The Management of Minor Closed Head Injury in Children Pediatrics 104 SINCOPE Linee guida sulla sincope SIP 2009 in stampa Pagina 13 di 27

14 Appendice L Osservazione Breve Intensiva (OBI) La DGR del 23 novembre 2007 n. 456 che introduce nella Regione Lazio la osservazione breve intensiva a partire dal 1 gennaio 2008 come adempimento del piano di rientro di cui alla DGR 65/2007 e DGR 149/2007, prevede, fra altri adempimenti, che Laziosanità-ASP identifichi, anche attraverso la costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare, un elenco di quadri clinici destinati ad essere trattati in OBI (allegato 1). Detto gruppo di lavoro è costituito con decisione n.197 del 23 ottobre 2008 del Direttore Generale ASP (allegato 2), la nota che segue ne sintetizza il contributo. Introduzione Le Observation units o clinical decision units (CDUs) sono aree interne agli ospedali, spesso adiacenti o interne al dipartimento di emergenza, che costituiscono una soluzione intermedia fra la dimissione ed il ricovero per quei pazienti che necessitano di un periodo di osservazione solitamente inferiore alle 24 ore. Si tratta generalmente di pazienti i cui sintomi non rappresentano un quadro di gravità tale da richiedere immediato ricovero ma che non possono essere dimessi a domicilio senza prima ulteriori accertamenti diagnostici o un primo trattamento. I pazienti possono essere tanto adulti quanto pediatrici con dolori toracici, addominali, insufficienza cardiaca congestizia, asma, dolori lombari, disidratazione, gastroenterite, bronchiolite, convulsioni o avvelenamento accidentale. Secondo una dichiarazione dell American Emergency Physicians del 2008 le Observation Units dovrebbero rispondere ai seguenti requisiti: disporre di un area dedicata, essere posta sotto la direzione di un medico o di un infermiere specializzati in medicina di emergenza con una delega amministrativa, disporre di procedure e processi decisionali scritti ed approvati dal personale di emergenza, dette procedure e processi dovrebbero definire: i criteri di ammissione, dimissione e ricovero ospedaliero per i pazienti, la definizione del medico che ha la responsabilità dei pazienti che transitano nell area, la definizione delle responsabilità dei medici e degli infermieri nel corso della giornata ed in quali circostanze è necessario richiedere l intervento del medico responsabile. La durata massima del periodo di osservazione, i criteri per il monitoraggio della qualità del servizio. Inoltre si raccomanda che le aree dedicate siano proporzionate, in termini di spazio e staff, al traffico che devono sostenere e si raccomanda di implementare sistemi per assicurare il transito rapido dei pazienti attraverso le Observation Units. OBI in Italia In Italia, tale modalità organizzativa è recepita negli anni 90 con l obiettivo di favorire l appropriatezza dei ricoveri, per la parte che si origina da accessi non programmati degli utenti alle strutture ospedaliere. La OBI costituisce una possibilità, per gli operatori delle strutture di Pronto Soccorso, di utilizzare in forma concentrata nel tempo appropriati strumenti diagnostici e terapeutici, nell'ambito di linee guida condivise, e di osservare, nel breve periodo, l evoluzione del Pagina 14 di 27

15 quadro clinico del paziente, prima di decidere circa la necessità del ricovero nei casi in cui questa non risulti già evidente dal quadro di presentazione al Pronto Soccorso del paziente, garantendo una maggiore appropriatezza dell ammissione del paziente nell ospedale e contribuendo ad un corretto impiego delle risorse a disposizione. L Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.) è uno strumento a disposizione del medico di Pronto Soccorso per meglio affrontare una domanda di prestazioni sanitarie in costante aumento, in un momento in cui la riorganizzazione della rete ospedaliera, che privilegia le strutture per acuti ad alta intensità di cure, determina una progressiva riduzione dei posti letto. Normativa di riferimento Decreto Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 Approvazione dell atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private ; Il D.P.R. 27 marzo 1992 Atto di indirizzo e coordinamento alla regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza. Le linee guida n. 1/1996 recanti Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria. Delibera Consiglio Regionale n.1004 /1994 Sistema di emergenza sanitaria Lazio Soccorso 118 ; DGR 424/06 sui "Requisiti minimi per il rilascio delle autorizzazioni all'esercizio di attività sanitarie per strutture sanitarie e socio-sanitarie". DGR 946/07 Introduzione della Osservazione Breve Intensiva nel lazio dal 1 gennaio Adempimento rif del piano di rientro deliberazione Giunta Regionale n.65/2007 e deliberazione Giunta Regionale n.149/2007. Progetti Regionali Attraverso una ricerca effettuata presso il sito web della Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza, sono stati identificati progetti regionali nel Veneto nel Piemonte, nel Lazio ed in Abruzzo, le informazioni relative alle altre regioni, di seguito elencate, sono state trovate attraverso ricerche sul motore Google con le parole chiave : Osservazione breve intensiva, seguita dal nome della regione, ed integrate con eventuali rimandi contenuti nei documenti ottenuti. In particolare, la Regione Veneto istituisce le unità di Osservazioni Breve Intensive con la deliberazione n del Nella delibera si identificano, fra l altro, le condizioni cliniche che giustificano l O.B.I che sono costituite da quelle che necessitano di un iter clinico diagnostico e terapeutico di norma non inferiore alle 4 o superiore alle 24 ore che indicativamente possono essere così elencate : Definizione diagnostica di sintomatologie dubbie (cefalea, vertigini, sincopi, dolore addominale ecc.) Terapia risolutiva a breve termine per condizioni acute che richiedono un intervento terapeutico concentrato nel tempo, con possibilità di rapida e definitiva risoluzione (coliche renali ed epatiche, reazioni allergiche, fibrillazioni atriali parossistiche, intossicazioni minori ecc.) Pagina 15 di 27

16 Inizio di terapie che permettano una stabilizzazione o un miglioramento delle condizioni cliniche del paziente tale da poter essere poi proseguite senza rischio a domicilio (crisi asmatiche ed ipertensive, infezioni, sindromi dolorose osteoarticolari e nevralgiche ecc.) Valutazione continua di pazienti in buone condizioni ma con possibili patologie (da escludere o confermare) potenzialmente gravi (dolore toracico, traumi ecc.). La delibera definisce per tali pazienti un atteso di esito senza ricovero fino al 70%. Il documento identifica anche la tipologia di pazienti che dovrebbe essere esclusa a priori dall OBI. Si tratta dei pazienti con destinazione di ricovero già individuata o che trovano beneficio e risoluzione del loro problema di salute con rapidi accertamenti o cure prestate in ambito del Pronto Soccorso e dimissibili entro 90 minuti. La Regione Lazio, in un documento propositivo della SIMEU, identifica le condizioni cliniche ammissibili in OBI come: dolore toracico a basso rischio, dolore addominale, dolore al fianco tachiaritmie sopraventricolari, urgenza ipertensiva, sincope con obiettività neurocardiologica negativa, sindrome vertiginosa, intossicazione con farmaci a breve emivita in p. stabili, attacco ischemico transitorio, cefalea con obbiettività neurologica negativa, traumi cranici minori, traumi toracici e addominali minori, reazioni allergiche, crisi di asma bronchiale, trombosi venose profonde non complicate, overdose da oppiacei, etilismo acuto, turbe metaboliche lievi, disidratazione con lievi disturbi elettrolitici, scompenso cardiaco classe I e II NYHA, crisi convulsive, sanguinamento gastro-intestinale clinicamente stabile. Anche in questo documento vengono precisate le condizioni per le quali non è indicata l OBI: Condizioni cliniche gravi (codice rosso all ingresso) con necessità di elevata assistenza, parametri vitali instabili, necessità di contenzionare per volontà autolesive, presenza di requisiti per un ricovero urgente, pazienti pluripatologici. Nel Novembre 2007 la Giunta Regionale del Lazio con DGR 946/07 ha recepito il documento di Laziosanità ASP : introduzione dell Osservazione Breve Intensiva nel Lazio, in cui sono delineati, a scopo unicamente indicativo, come precisato, i più significativi quadri clinici che possono essere adeguatamente affrontati in OBI: dolore toracico o addominale, aritmia, angina, vertigine, dispepsia, crisi ipertensiva, cefalea, reazione allergica, lombalgia, traumi minori, intossicazioni, sincope, scompenso cardiaco, crisi asmatica, ipoglicemia grave ed altre alterazioni metaboliche acute, squilibri idro-elettrolitici, gastroenterite acuta, colica renale, algie pelviche, emorragie vaginali, infezione vie urinarie, laringite acuta con dispnea, convulsioni febbrili. Fra i requisiti di non ammissione in OBI, il documento indica: condizioni cliniche gravi, pazienti con più patologie o con presenza di requisiti per un ricovero urgente, finalità di appoggio per ricoveri programmati, finalità di sostituire attività/prestazioni erogabili in altri regimi (ambulatorio o DH), finalità di isolamento per patologie infettive contagiose. La Regione Piemonte in un documento del 21/01/2006, definisce in un elenco espressamente definito non esaustivo, alcune delle condizioni cliniche candidabili al trattamento in OBI: dolore toracico, aritmie minori, dolore addominale, disidratazione/diarrea, sincope, insufficienza cardiaca congestizia, trauma cranico, colica renale, asma, intossicazioni minori, ipoglicemia, trauma, controllo del dolore, crisi ipertensiva, reazioni allergiche. La Regione Abruzzo in una proposta di Linea Guida per l implementazione della OBI ne identifica la missione nella gestione clinica protratta negli ambienti del P.S. ai fini di un corretto inquadramento diagnostico-terapeutico in pazienti per i quali esiste una ragionevole prospettiva di dimissione. La Linea guida propone che tutti i servizi di PS si dotino di una: Unita' Semplice di Osservazione Breve stabilendo che essa deve disporre del 2% della dotazione totale dei posti letto dell'ospedale. L'Unita' Semplice di OB deve essere gestita dai Medici di Medicina e Chirurgia d'accettazione e d'urgenza del P.S. per competenza specifica. L'O.B. viene utilizzata per Pagina 16 di 27

17 l'osservazione temporanea dei pazienti e per attivita' di supporto che riguardano tutta l'attivita' dell'ospedale. Per la Regione Abruzzo il periodo di osservazione è maggiorato rispetto alle altre regioni sia per il periodo minimo che il massimo andando da un minimo di 6 ore ad un massimo di 36, e con un atteso del 75% dei pazienti dovrebbe essere dimesso dall'ob. Hanno generale indicazione all OBI i pazienti : a) per i quali è probabile e rapidamente possibile l'inquadramento clinico con l'ausilio di metodiche strumentali-laboratoristiche disponibili. b) con patologie acute ma con possibilita' percentualmente elevata di rapida stabilizzazione clinica e trattamento terapeutico-assistenziale adeguato alle possibilita' dell'unita' di O.B. c) con problemi psicosociali I pazienti da non trattare in OBI sarebbero quelli : con patologie gravi e parametri vitali instabili, da convenzionare, con volonta' autolesiva e/o di suicidio, psichiatrici acuti, con sanguinamento in atto. La Regione Liguria istituisce le OBI con DGR N. 114 DEL 05/02/2003 e nel contesto definisce le condizioni cliniche per le quali vi sia indicazione elencando altresì gli obiettivi ce devono essere perseguiti nel corso della osservazione. Dolori addominali; obiettivo: escludere i casi di appendicite acuta. Dimissione dei casi che in ore non presentano questa evoluzione nei pazienti con età<50 a. Quando possibile effettuare una diagnostica differenziale rapida delle sindromi subocclusive. Colica renale; obiettivo: in collaborazione con gli specialisti urologi (Linee Guida predefinite), dimettere tutti i casi non complicati dopo idoneo trattamento antalgico prevedendo un follow-up specialistico. Dolore toracico a basso rischio; obiettivo: escludere nei casi a basso rischio [chest pain score <4] i rari ma possibili casi di sindrome coronarica acuta attraverso un monitoraggio di ECG ed enzimi cardiaci per 8-12 ore. Fibrillazione atriale parossistica, tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV);obiettivo: riconvertire tramite terapia farmacologica od elettrica le aritmie ad insorgenza inferiore a 48 ore e dimetterle direttamente (Linee Guida) Crisi ipertensiva; obiettivo: risoluzione della crisi, non complicata da danno d organo, ed affidamento a struttura ambulatoriale per la diagnostica od aggiustamento terapeutico. Sincope (solo per alcune forme); obiettivo: dimissione dei casi possibili secondo le L.G. dell ESC (European Society of Cardiology) Cefalee; obiettivo: escludere gravi patologie sottostanti (ESA, meningite), trattamento sintomatico e dimissione a risoluzione della crisi Traumi cranici minori: (solo per GCS=15): applicazione delle L.G. su dimissione dopo osservazione o ricovero (Linee Guida Soc. di Neurochirurgia Linee Guida di Emergenza Pediatrica) Reazioni allergiche; obiettivo: trattamento sintomatico ed a risoluzione affidamento a centro allergologico per il follow-up Crisi non severe di asma bronchiale; obiettivo: dimettere il 70% delle crisi asmatiche non gravi (cioè con Sat Ossigeno>90-92% all ingresso) e non complicate. Febbre; obiettivo: dimettere una parte delle patologie infettive febbrili se diagnosticate ( indagini laboratoristiche e\o radiologiche) in pazienti giovani con adeguata terapia. Affidare a specifici day-hospital le sospette patologie autoimmuni gestibili Trombosi venose profonde non complicate (TVP); obiettivo: diagnostica con doppler e dimissione con terapia in accordo con i chirurghi vascolari\angiologi, previa esclusione di TEP ed inizio di terapie con eparine a basso p.m. Pagina 17 di 27

18 Stati ansiosi di lieve entità; obiettivo: possibilità di risolvere in collaborazione con gli specialisti la condizione di disagio ed affidare il\la paziente alle strutture territoriali evitando il ricovero in almeno il 70% dei casi Overdose da oppiacei o disturbi comportamentali da allucinogeni; obiettivo: dimissione diretta dei casi non complicati Condizioni geriatriche a risvolto socio-assistenziale; obiettivo: non ricovero di un numero pari al 40% dei casi con caratteristiche non di acuzie Traumi toracici/addominali minori; obiettivo: escludere complicanze nei traumi minori in pazienti peraltro coinvolti in incidenti potenzialmente pericolosi Turbe metaboliche lievi; obiettivo: la correzione dello squilibrio metabolico con la successiva gestione ambulatoriale Disidratazione con lievi disturbi elettrolitici; obiettivo: la correzione dello squilibrio elettrolitico acuto Scompenso cardiaco lieve; obiettivo: terapia parenterale cardiologica e successiva modifica terapeutica per il domicilio crisi convulsive; obiettivo: rivalutazione con lo specialista neurologo ed eventuale modifica terapeutica Vengono anche definiti i criteri per OBI pediatrica da considerarsi integrative di quelle previste per gli adulti. Gastroenterite con disidratazione di grado medio Pazienti > 1 anno con vomito e/o diarrea e/o febbre e grado di disidratazione lieve-medio che necessitino di reidratazione. I sintomi di gastroenterite devono essere tali per cui si prevede la possibilità di dimissione con prosecuzione della terapia a domicilio. Bronchiolite Pazienti di età > 1 anno, con sintomi di gravità lieve-media, con dimostrazione di controllo della sintomatologia con terapia aerosolica; esclusione di complicanze bronco-polmonari. Laringite acuta con dispnea Pazienti di età > 1 anno, con diagnosi clinica di laringite acuta in atto (esclusione di epiglottite o ostruzioni delle vie aeree da altre patologie acute in atto), con dispnea di gravità media, con anamnesi negativa per malformazioni alle vie aeree e/o precedenti intubazioni Convulsioni febbrili Pazienti di età > 1 anno, al primo episodio di C.F. semplice non complicata e non prolungata, dopo l eventuale controllo della crisi (se ancora in atto all arrivo in PS), e l iniziale esclusione clinica di infezioni acute di tipo meningo-encefalitico. Esposizione a sostanze tossiche Pazienti asintomatici esposti o con alta probabilità di esposizione a sostanza a basso o medio rischio di tossicità con emivita < 24 ore Pazienti sintomatici con sintomi di bassa o media entità esposti a sostanza a basso o medio rischio di tossicità con emivita < 24 ore Questa lista rappresenta le principali patologie che potrebbero essere adeguatamente ed appropriatamente trattate in OBI in alternativa al ricovero. La lista non esclude che anche altri tipi di casi possano essere trattenuti in osservazione. Pagina 18 di 27

19 La Regione Friuli nel 2001 ha visto la nascita del Gruppo Regionale per l'osservazione Temporanea del Friuli Venezia Giulia è nato dall'esigenza sentita in tutti i Pronto Soccorso della regione di condurre una riflessione comune sulle potenzialità e le modalità di utilizzo di questa attività nella realtà locale. Il gruppo ha delineato delle linee guida, che sono state sottoposte a verifica e discussione tra gli operatori del settore nel corso di un Convegno tenuto a Cervignano il 24 maggio Le condizioni cliniche da trattare in OBI ivi indicate sono: dolore addominale, dolore toracico (con bassa probabilità per infarto del miocardio), dolore al fianco, sanguinamento gastro-intestinale clinicamente stabile alla valutazione iniziale), trauma cranico minore, trauma toracico, con valutazione clinica ed rx torace iniziali negativi per lesioni, trauma addominale, con valutazione clinica e strumentale iniziale normali, intossicazione con farmaci a breve emivita, in paziente clinicamente stabile, sincope, con valutazione iniziale negativa, sospetta trombosi venosa profonda. Inoltre, in OBI si offrono terapie brevi per: reazioni allergiche, crisi d asma, peggioramento di moderata severità di scompenso cardiaco cronico, disidratazione, scompenso iperglicemico moderato; crisi ipoglicemica, crisi ipertensiva, trattamento antiaritmico di aritmie non minacciose, avvio di terapia anticonvulsivante. Possono altresì essere avviati interventi per problematiche psico-sociali quali: intossicazione alcolica, depressione, psicosi, problemi di violenza - maltrattamento abuso. La Regione Emilia Romagna definisce a livello regionale (DGR 24/05) un breve elenco di patologie per le quali vi è l indicazione al ricovero in Osservazione Breve Intensiva: dolore toracico, dolore addominale, epigastralgia, aritmia, angina, vertigine, ipertensione, cefalea, reazione allergica, trauma, intossicazioni, sincope, scompenso cardiaco, BPCO, asma, diabete, polmonite, gastroenterite acuta, colica renale, trombosi venosa profonda, TIA, cellulite, alterazioni metaboliche acute, infezione vie urinarie. La degenza prevista per tali patologie varia da piu' di 6 a 24 ore con possibilita' di prolungare l'osservazione fino ad un massimo di 36 ore. E' possibile dopo tale periodo dimettere il paziente riaffidandolo al Medico di Base, ad Ambulatori Specialistici o a strutture di Day Service. Qualora le condizioni cliniche del paziente non permettano la dimissione il paziente viene ricoverato in Medicina d'urgenza o in altro reparto per Acuti e/o Specialistico per il completamento dell'iter diagnostico e terapeutico. Nella Regione Sicilia è il Piano di Contenimento e di Riqualificazione del Sistema Sanitario Regionale che menziona fra gli obiettivi la istituzione ed il potenziamento della osservazione breve intensiva. La Regione Marche pubblica sul sito una DGR (418/06) che recepisce le Linee Guida sulle OBI. La bozza è una delibera di giunta che non reca data né numero ed è incentrata sui requisiti strutturali non menzionando le condizioni cliniche per le quali c è indicazione al ricovero in OBI. In Regione Lombardia l implementazione della OBI è rafforzata dal PIANO SOCIO SANITARIO Del Novembre 2004 è un Protocollo terapeutico ed organizzativo per il servizio di Osservazione Breve Intensiva in Pediatria che prevede condizioni cliniche di inclusione ed esclusione: Età compresa tra 1 e 18 anni, residenza a Milano, precedente accesso in Pronto Soccorso. Le patologie che si ritiene siano appropriate per una gestione in OBI sono le seguenti: Pagina 19 di 27

20 Asma acuta, Laringite acuta, Broncopolmoniti Pleuropolmoniti, Febbri di natura sospetta (iperpiressia, febbre nel lattante, febbre di origine sconosciuta, febbre persistente, sospetta sespi), Dolori addominali, Gastroenteriti, Convulsioni, Intossicazioni effetti tossici del farmaco, Ingestioni / Inalazioni Corpi estranei, Reazioni allergiche medio gravi, Linfadeniti acute, Anemia, Sindromi emorragiche, Disidratazioni e alterazioni elettrolitiche lievi, Sindromi dolorose (toraciche, cefalea, artralgie), Perdita di coscienza transitorie, sincope, Disturbi dell equilibrio, Alterazioni dello stato di coscienza (sopore, allucinazioni, agitazione), Trauma cranico, Politrauma medio lieve, Turba metabolica, Abuso di sostanze, Colica renale. Criteri di esclusione sono invece: insufficienza respiratoria, shock, ostruzione delle vie aeree, cardiopatie o aritmie instabili, coma. La Regione Calabria ha dedicato una Linea Guida alla istituzione delle OBI recepita con DGR n. 358 del 17 maggio 2008 (Approvazione linee-guida regionali per l'attività di Osservazione Breve Intensiva (OBI). Determinazione della tariffa di remunerazione dell' attività e definizione degli adempimenti correlati ai flussi informativi). Il testo offre una lista di condizioni di salute che viene esplicitamente definita come puramente indicativa e ricomprende: dolore toracico, dolore addominale, epigastralgia, aritmia, angina, vertigine, ipertensione, cefalea, reazione allergica, traumi minori, intossicazioni, sincope, scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma, diabete, polmonite, gastroenterite acuta, colica renale, trombosi venosa profonda non complicata, Tia, alterazioni metaboliche acute, infezioni vie urinarie, crisi convulsive, febbre. Per l OBI pediatrica accanto alle predette patologie sono da considerarsi integrative le gastroenteriti e le bronchioliti. In Regione Basilicata le OBI sono istituite con la legge del 1999 che riordinava il sistema dell emergenza ma non si sono trovati al momento i criteri di ammissione per i pazienti. La Regione Puglia, stando ad un articolo pubblicato sul Notiziario dell ordine dei medici della provincia di Bari nel novembre 2007 (https://www.omceo.bari.it/pdf/notiziari/novembre_2007/osservazione_14_15.pdf) sarebbe ancora in ritardo con l attivazione delle aree di O.B. fornite di locali, personale e strumentazioni idonee, sebbene quasi ovunque siano state realizzate forme alternative di organizzazione per l accoglienza di pazienti, i cui requisiti clinici rientrano in : dolore toracico abasso rischio, dolore addominale, dolore al fianco, tachiaritmie sopraventricolari non instabili emodinamicamente, urgenza ipertensiva, insufficienza respiratoria, sincope con obiettività cardioneurologica negativa, sindrome vertiginosa, intossicazione da farmaci a breve emivita, attacco ischemico transitorio, cefalea con obiettività neurologica negativa, traumi cranici minori, traumi toraco-addominali minori, reazioni allergiche, crisi di broncospasmo, etilismo acuto, turbe metaboliche, disidratazione e lievi disturbi elettrolitici, scompenso cardiaco di classe I e II NYHA. Pagina 20 di 27

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