UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE E PEDIATRICA ANNO ACCADEMICO L analgo-sedazione intranasale con Fentanyl - Midazolam tramite MAD Nasal LMA in bambini candidati a riduzione di frattura di avambraccio: breve esperienza in un Ospedale di I livello RICETTI CHRISTIAN, MD

2 Pain relief evolution in children I pazienti pediatrici raramente hanno bisogno di farmaci per alleviare il dolore tollerano bene il malessere L. Swafford e D. Allen Pain relief in the paediatric patient Med Clin North American 1968; 52: 131-6

3 Pain in the fetus and neonate. New Eng J Med 1987; 317:

4 Pain un esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno Merskey H, Bogduk N. Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage (pp ) Classification of Chronic Pain, Second Edition. IASP Task Force on Taxonomy

5 Pain control in Paediatric Emergency Dep. Emerg Med Australasia 2013 Jun;25(3): Procedural sedation and analgesia for reduction of distal forearm fractures in paediatric emergency department : a clinical survery

6 Ospedale di Circolo di Busto Arsizio - Varese -

7 Bambino Sesso Maschi 5 Femmine 3 Aprile - Ottobre 2013 Età (anni) Peso (Kg) Altezza ( cm ) ASA

8 Bones trauma pain relief and procedural sedation in children Fentanyl 1,5 /kg - Midazolam 0,4 mg/kg MAD Nasal LMA

9 Pain and Wong - Baker Scale?

10 Disconfort in children and Ramsey Score?

11 PVC and EMLA - game distraction?

12 over sedation or other complication?

13 Lidocaine spray and nasal burning?

14 Criteri di esclusione l età > 8 anni ( assenza casistica personale ) presenza di patologia infiammatoria o infettiva, traumi a carico delle vie respiratorie concomitante trauma cranico effetto paradosso alle benzodiazepine noto grave insufficienza epatica, respiratoria, stato di shock mancanza di consenso informato NB : nessun bimbo escluso

15 Fentanyl dose 1 Fentanyl 1,5 gamma/kg 3 4 Fentanyl < 30 gamma Fentanyl 30 gamma Fentanyl > 30 gamma Mean dose Fentanyl 30 gamma

16 Fentanyl e Wong Baker Pain Initial pain Wong Baker Pain : 5-6 Pain post MAD Nasal LMA : 3-2 Analgesic efficacy : 17 ± 3 minutes WB Pain Post MAD Nasal

17 Pain and Pediatric Emergency Dep. Emerg Med 2002;14(3): Intranasal Fentanyl reduces acute pain in children in the emergency department: a safety and efficacy study Acad Emerg Med Nov. 17(11): Use of intranasal Fentanyl for the relief of pediatric orthopedic J Pediatr Health Care Sep-Oct;25(5): Intranasal Fentanyl for pain management in children: a systematic review of the literature

18 Fentanyl vs Morphine in DEA Emerg Med J Dec;28(12): Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Bet 4: is intranasal Fentanyl better than parenteral Morphine for managing acute severe pain in children?

19 Morfina vs Fentanyl in Emergency Departement ( )

20 Midazolam and Ramsey score NO OVER SEDATION Mean dose Midazolam 7 mg Ramsey sedation score > 2 NO ANTAGONIST

21 Safety dose Fentanyl + Midazolam? Coté CJ et all.:pediatrics Oct;106(4): Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation Adverse sedation events were frequently associated with drug overdoses and drug interactions, particularly when 3 or more drugs were used.. Adverse events occurred when sedative medications were administered outside the safety net of medical supervision. Uniform monitoring and training standards should be instituted regardless of the subspecialty or venue of practice.

22 New Engl Journal Medic 2000 ; 342 : Sedation and Analgesia for procedures in children Anestesiology 2002 ; 96(4): Task Force on sedation and analgesia by non anesthesiologists; practive guidelines for sedation and analgesia by non anesthesiologists Pediatric 2006 ; 118(6) : Guidelines for monitoring and management of pediatric patients management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures : an update

23 SIAARTI Raccomandazioni per l esecuzione dell anestesia e della sedazione al di fuori dei blocchi operatori. Minerva anestesiologica 70 (suppl.1 al n 9) ; 2004 In Italia la SIAARTI suggerisce a essi di limitarne solamente all esecuzione della sedazione lieve American Society of Anesthesiologists; approved by the ASA House of Delegates October 13, uno stato indotto da farmaci durante il quale i pazienti rispondono normalmente ai comandi verbali..anche se la funzione cognitiva e di coordinamento possono essere compromesse, le funzioni ventilatorie e cardiovascolari sono inalterate.

24 SIAARTI E indispensabile che le diverse figure professionali che si accingono a eseguire sedazioni procedurali siano in grado di affrontare anche una condizione inaspettate e/o impreviste e devono essere altresì addestrati a eseguire tutte le manovre di Rianimazione Cardiopolmonare ( ACLS )

25 SANERPI - SIAARTI In Italia purtroppo non esistono delle linee guida per la sedazione pediatrica fatta eccezione per la Neuroradiologia diagnostica Levati A. et all.: SIAARTI - SANERPI : Guidelines fo the sedation in pediatric neuroradiology ; Minerva Anestesiologica 2004; 70 : 549

26 Lidocaine spray reduces nasal burning Yaeger J. :Arch Dis Child 2011 ; 96 : Intranasal Lidocaine and Midazolam for procedural sedation in children Chiaretti A. : Journ Pediatr 2011,Volume 159, Pag 166 Adding intranasal Lidocaine to Midazolam may benefit children undergoing procedural

27 Fentanyl + Midazolam with EMLA + game - distraction

28 destination Operating Room

29 and Anaesthetist

30 Propofol alone 1,5 mg/kg for deep sedation?

31 US supraclavicular brachial plexus block in children Mepivacaina 1,5% 30 mg + Ropicacaina 0,5% 30 mg De Josè Maria B..: Ultrasound guided supraclavicular vs infraclavicular brachial plexus blocks in children. Pediatr Anesth 2008; 18:

32 Vantaggi US vs ENS Pertanto, nei bambini, la guida ecografica migliora: le caratteristiche del blocco nervoso un tempo di esecuzione più breve una maggior incidenza di successo una riduzione del volume di anestetico locale richiesto migliore visibilità delle strutture nervose minor rischio di complicanze miglior controllo antalgico peri-operatorio

33 Propofol 1,5 mg/kg is safe for deep sedation with LRA Mean dose Propofol < 50 mg Un caso con Alogenati + LMA Classic n 03 di per frattura scomposta del capitello radiale trattata con fili di Kirschner Sedazione / analgesia profonda : una depressione farmaco-indotta della coscienza la capacità di mantenere autonomamente la funzione ventilatoria può essere compromessa e possono richiedere assistenza nel mantenere pervietà delle vie aeree e la ventilazione spontanea può essere insufficiente la funzione cardiovascolare è solitamente mantenuta

34 Analisi dei risultati I. Il dolore in età pediatrica è spesso sottostimato e mal gestito in DEA

35 II. III. La somministrazione intranasale di farmaci tramite MAD Nasal LMA è una pratica semplice, sicura, rapida, non invasiva In accordo con la letteratura internazionale, la somministrazione di Fentanyl intranasale 1,5 /Kg ha dato buoni risultati nel controllo del dolore osseo in DEA e il tempo medio per il raggiungimento del valore medio 4 della scala di Wong Baker è stato di circa 17 3 minuti IV. La combinazione di Fentanyl 1,5 /Kg e Midazolam 0,4 mg/kg, mostrano un elevato profilo di sicurezza, senza ricorrere all utilizzo di farmaci antagonisti come Naloxone e/o Flumazenil e/o alla gestione dell ipossia con il supporto della ventilazione

36 V. Buon controllo del disconfort che per i bambini rappresenta un evento stressante talvolta più temuto della stessa patologia di base VI. Il corretto posizionamento della crema EMLA associata alla game - distraction e al buon controllo analgo - sedativo ( Fentanyl 1,5 /Kg e Midazolam 0,4mg/Kg ) ha reso possibile non solo il posizionamento del CVP ma addirittura l esecuzione del blocco nervoso periferico senza creare ulteriore disconfort al bambino. VII. I genitori hanno mostrato dapprima perplessità della descrizione e dell efficacia della procedura proposta, ma successivamente hanno evidenziato buoni livelli di soddisfazione alla fine della medesima

37 VIII. Blocco del plesso brachiale sovra-clavicolare ecoguidato preceduto da un adeguata analgosedazione rappresenta il goal standard per il trattamento perioperatorio delle fratture di avambraccio nei bambini di età > 5 anni IX. Da non dimenticare e/o sottovalutare che la discussione con l Equipe di sala Operatoria e con i genitori, in una logica di stretta collaborazione, sono indispensabili per scegliere il trattamento e la tecnica anestesiologica piu adeguata del caso X. si auspica la costituzione di un Gruppo di Studio multidisciplinare al fine di definire un percorso comune con l obbiettivo condiviso di perseguire diagnosi e terapie adeguate per il benessere e per la sicurezza dei piccoli pazienti

38 CONCLUSIONI con delle semplici istruzioni per l uso, l analgo - sedazione procedurale associata all anestesia loco-regionale ecoguidata, dovrebbe diventare la tecnica di scelta per un trattamento perioperatorio di ottima qualita nel piccolo paziente Christian Ricetti