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1 Consensus Conference Diverticolosi e Malattia Diverticolare IV Congresso Nazionale SIUCP Mestre, maggio 2008 A cura di: Giuliano Reboa, Marco Gipponi & Danilo Tarroni Definizione Epidemiologia Etiologia e Patogenesi Storia Naturale Manifestazioni cliniche Diagnosi Trattamento Diverticolosi Diverticolite acuta non complicata Diverticolite acuta complicata Diverticolite cronica complicata Diverticolite recidivante Emorragia diverticolare Tipi di intervento chirurgico Definizione 1 Diverticolosi: erniazione della mucosa attraverso la parete muscolare del colon, spesso associata ad ispessimento della parete muscolare del viscere, elastosi delle tenie del colon e accentuazione delle pliche mucose. Malattia diverticolare: diverticolite non complicata: peridiverticolite diverticolite complicata: ascesso, perforazione libera con peritonite purulenta o stercoracea, ostruzione, fistola emorragia diverticolare

2 Epidemiologia 30% in età > 60 anni, fino al 50-65% oltre 80 anni 2 predominanza nel sesso femminile 3 nel mondo occidentale si localizza tipicamente al sigma mentre nei Paesi dell Est Asiatico al colon destro o in modo bilaterale 4-5 Eziologia e Patogenesi Fattori di rischio: 1, 6 dieta povera in fibre scarsa attività sportiva invecchiamento, con progressiva riduzione delle resistenza allo stiramento delle fibre collagene e muscolari malattie ereditarie (rene policistico, sindrome di Marfan) immunodepressione (soprattutto in pz. trapiantati) assunzione di steroidi e FANS (riduzione del turnover cellulare delle mucosa da inibizione delle prostaglandine o inibizione della funzione leucocitaria con inefficace circoscrizione del processo infettivo) toilette a tazza anziché alla turca che comportano un maggior aumento della pressione endoaddominale all atto dell evacuazione L erniazione della mucosa avviene sulla superficie antimesenterica dell intestino, in corrispondenza del punto di ingresso dei vasi retti nella parete del viscere, nel contesto del grasso pericolico e delle appendici epiploiche; i diverticoli sono rivestiti da muscolatura longitudinale estremamente sottile e da sierosa 7. Evoluzione patogenetica: la flogosi diverticolare spesso è conseguenza di ostruzione del diverticolo da parte di coproliti, con associata reazione iperplastica del tessuto linfoide limitrofo. L area di flogosi interessa tipicamente l apice del diverticolo e, raramente, si estende alla mucosa prossimale rispetto al colletto diverticolare. Data la sottigliezza della parete diverticolare, la flogosi tende ad estendersi rapidamente al grasso pericolico e mesenterico, con formazione di un flemmone e, a seguire, ascesso, perforazione e peritonite circoscritta o diffusa. Talora si forma una massa flogistica, con minima formazione di pus, che tende ad estendersi agli organi pelvici con formazione di fistole (vescicali, vaginali, enterocutanee). L emorragia diverticolare non è tipicamente associata alla diverticolite; spesso, infatti, il diverticolo non è infiammato e l emorragia dipende da una lacerazione del vaso retto a livello del colletto diverticolare 8-9. Storia Naturale Il 10-40% dei pazienti con diverticolosi risulta sintomatico: nel follow-up di 503 pz. ambulatoriali, il 10% ha manifestato diverticolite a 5 anni, il 25% entro 6-10 anni e il 37% entro anni 10 La maggior parte dei pazienti con diverticolosi che manifesta segni di diverticolite spesso ha un unico episodio; in due studi osservazionali si è avuta una frequenza di manifestazioni diverticolitiche nel 10-17% dei pazienti. Di questi, 55% hanno riportato un unico episodio, 22% due episodi e 23% tre o più episodi Dei pazienti che manifestano un primo attacco acuto di diverticolite, circa il 20-30% viene sottoposto ad intervento chirurgico che, nel 50% dei casi, viene effettuato in urgenza; dei pazienti operati, il 15-40% ha meno di 50 anni. La mortalità degli interventi in urgenza è compresa tra il 10% e il 20% mentre, in elezione, è inferiore al 2% 12.

3 Nei pazienti operati si osserva un incidenza del 4-7% di diverticolite ricorrente correlata ad errata interpretazione diagnostica dell episodio primitivo (IBS o IBD) o da erronea tecnica chirurgica (anastomosi colo-sigmoidea anziché colo-rettale) 12. Dei pz. sottoposti a terapia medica per diverticolite, circa il 25% recidiva entro 5 anni (il 50% di questi recidiva entro il primo anno mentre, dopo il primo anno, il rischio di recidiva è pari al 3% all anno) 13. Nell esperienza di Parks 3, di 317 pazienti sottoposti a terapia medica per diverticolite al primo episodio, il 25% (n = 78 pz) ha avuto un secondo attacco, il 4% (n = 17 pz) un terzo e l 1,6% (n = 8 pz) un quarto attacco. La mortalità è salita dal 4,7% al primo episodio fino al 7,8% nei successivi episodi. Una chirurgia profilattica o intervallare eseguita dopo il secondo episodio avrebbe permesso di evitare 17 riammissioni al prezzo di 61 interventi inutili, con un tasso di mortalità postoperatoria riportata in questa esperienza pari all 11% (!). Il dato frequentemente attribuito a Parks di una relativa inefficacia del trattamento medico dopo il primo attacco, che si ridurrebbe dal 70% al 6% nel secondo attacco, è inesatto 14. Nello studio di Ambrosetti 15, di 300 pazienti seguiti dopo un primo episodio di diverticolite trattato con terapia medica, 60 sono recidivati e nel 95% (n = 57) si è ottenuta una risposta favorevole alla terapia medica. Nei pazienti d età < 50 anni il decorso clinico dopo terapia conservativa tende ad essere gravato da una maggior morbilità 16. La complicanza emorragica non è tipica della diverticolite; l incidenza di emorragie gravi è stimata nell ordine dell 1-6%; dopo un primo episodio il rischio di recidive è del 20-25%, e passa al 50% dopo il secondo episodio emorragico 12. Manifestazioni cliniche 17 A) Classificazione clinica 1. Diverticolosi: condizione per lo più asintomatica o, nel 10-30% dei casi, si manifesta con la sintomatologia tipica della sindrome del colon irritabile (IBS). 2. Malattia diverticolare: 2. 1 Diverticolite Diverticolite acuta non complicata Diverticolite acuta complicata: flemmone, ascesso, perforazione, peritonite purulenta o stercoracea, occlusione Diverticolite cronica complicata: fistola, occlusione da stenosi diverticolare (con eventuale dubbio neoplastico) o da sindrome aderenziale Diverticolite recidivante

4 2.2 Emorragia diverticolare Diverticolite acuta - Quadro clinico 8, 12 La maggior parte dei pazienti con perforazione diverticolare spesso risulta asintomatica nelle ore precedenti l insorgenza delle manifestazioni cliniche, con il 50% del tutto asintomatico nel mese precedente e il 75% asintomatico nell anno precedente Sintomatologia: dolore addominale ad insorgenza acuta in fossa iliaca sinistra; turbe dell alvo (ileo, meno frequentemente episodi di diarrea) febbre, leucocitosi Stadiazione clinica sec. Hinchey della diverticolite Stadio I: ascesso pericolico Stadio IIa: ascesso a distanza (p.e., pelvico, retroperitoneale) Stadio IIb: ascesso complesso, con o senza fistola Stadio III: peritonite purulenta Stadio IV: peritonite stercoracea

5 Diagnosi 1. Diverticolite acuta non complicata: esami ematochimici e Rx addome, riservando Rx clisma e/o colonscopia (per d.d. adk, M. Crohn, colite, ) alla risoluzione dell episodio acuto 2. Diverticolite acuta complicata: TC e, se non disponibile, clisma con gastrografin a bassa pressione (mai bario per rischio di peritonite da bario, con mortalità > del 50%, ed interferenza con altre procedure di imaging). La TC, oltre che ai fini diagnostici e di valutazione della gravità del quadro, consente anche di drenare un ascesso per via percutanea 15. Il 70-90% dei pz. sottoposti a drenaggio percutaneo TC-guidato possono essere così efficacemente trattati 1. ETG < sensibilità diagnostica Vs TC (84-98% Vs 90-95%: esame operatoredipendente). Segni ETG di diverticolite: ispessimento della parete (> 4 mm), flogosi diverticolare, edema del grasso pericolico, massa infiammatoria intramurale o pericolica, fistole intramurali (almeno due segni devono essere presenti per essere diagnostici) 18. Rx clisma con gastrografin, in caso di sospetta ostruzione diverticolare Colonscopia: assolutamente controindicata in fase acuta per rischio di perforazione! 3. Diverticolite cronica complicata: Rx clisma con gastrografin, in caso di sospetta stenosi diverticolare Cistografia, in caso di sospetta fistola colo-vescicale 4. Diverticolite recidivante eleggibile a trattamento chirurgico: clisma TC, colonscopia, Rx clisma d.c. (valutazione estensione topografica, della severità della malattia diverticolare, ricerca ev. patologie associate) 5. Complicanza emorragica: colonscopia, scintigrafia con emazia marcate, angiografia Livello di evidenza III, Raccomandazione A 15,19

6 Addendum 1: Ruolo diagnostico e prognostico della TC nella malattia diverticolare: valore predittivo nella risposta alla terapia medica Valore diagnostico nella diverticolite rispetto al clisma con gastrografin ha una sensibilità tre volte superiore (su 343 pazienti, il clisma ha evidenziato una diverticolite severa in 36 (10%) Vs. 106 (30%) diagnosticati dalla TC). La sensibilità del clisma TC viene costantemente riportata > 90%. 2. Predittività della risposta alla terapia medica I pz. con quadro TC severo hanno una probabilità di insuccesso alla terapia medica del 30% Vs. 4% dei pazienti con quadro moderato 3. Predittività del rischio di complicanze secondarie dopo trattamento medico efficace Follow-up di 300 pz. trattati con successo con terapia medica: 60 (20%) hanno avuto complicanze secondarie. I pz. con quadro TC severo iniziale hanno rappresentato il 44% (28/60) dei pz. con complicanze secondarie rispetto al 19% (44/236) dei pz. senza complicanze successive. In altri termini, circa la metà dei pz. che manifestano complicanze diverticolitiche dopo un trattamento medico efficace aveva un quadro TC iniziale severo. Criteri radiologici per valutare la severità della diverticolite 20 Diverticolite moderata Diverticolite severa TC ispessimento circoscritto del viscere (> 5 mm) Oltre al precedente: infiammazione del grasso pericolico - ascesso - presenza di aria extraluminale - diffusione extraluminale del mdc Clisma con stenosi segmentaria gastrografin scarsa distensibilità della parete +/- effetto massa

7 Trattamento 1. Diverticolosi Trattandosi per lo più di un riscontro occasionale in paziente asintomatico (p.e., colonscopia di screening delle neoplasie colo-rettali) o sintomatico con un quadro tipico della IBS (sindrome del colon irritabile), non è necessaria una terapia specifica ma possono essere utili norme igienicodietetiche, con dieta ricca in fibre (frutta e vegetali più efficaci dei cereali) e abbondante idratazione (1,5-2 l. acqua/die) Diverticolite acuta Diverticolite acuta non complicata: trattamento medico conservativo con antibioticoterapia, efficace su aerobi e anaerobi, dieta liquida, e terapia infusionale. Sono trattabili a domicilio i pz. che sono in grado di seguire un adeguato regime dietetico, senza sintomatologia sistemica, senza segni di irritazione peritoneale, con temperatura ascellare < 38 C, che possano contare su un supporto familiare adeguato. Vanno certamente esclusi al trattamento in regime domiciliare i pz. immunodepressi o in trattamento cronico a base di FANS o steroidi. Con la risoluzione dell evento acuto può essere ripresa una dieta ricca in fibre e procedere agli accertamenti Rx o endoscopici. Nei casi che non presentano un miglioramento clinico entro ore dall inizio della terapia è necessario approfondire con TC, per valutare necessità di drenaggio per cutaneo, laparoscopico o chirurgia d urgenza. Livello di evidenza III, Raccomandazione B 19 Fattori che suggeriscono d eseguire un intervento in elezione dopo il primo attacco: giovane età (< anni), con segmento interessato lungo e stenotico, con alterazioni severe 9, sebbene l argomento sia ancora controverso terapia steroidea o immunosoppressiva, pz. immunodepressi (pz. trapiantati, con insuff. renale, HIV) 1 sospetta neoplasia 9 diverticolite destra 8

8 Diverticolite acuta complicata: Hinchey 1 (> 2 cm di diametro) e Hinchey 2: oltre al trattamento medico conservativo (v. sopra) è utile ricorrere al drenaggio percutaneo TC-guidato o laparoscopico che, oltre ad accelerare la risposta all antibioticoterapia, grazie alla possibilità di impostare un antibioticoterapia mirata, permette di evitare l intervento d urgenza che, in questi casi, spesso richiederebbe un intervento in due tempi (resezione-anastomosi e successivo intervento di ricanalizzazione). In caso di risposta favorevole si può così ricorrere in elezione, dopo 3-4 settimane, ad un intervento di resezione-anastomosi in un unico tempo. In questi casi, l intervento è consigliabile considerato il rischio elevato di grave sepsi recidiva (41%) 24. Livello di evidenza III, Raccomandazione B 19 Hinchey 1-2 (non responsivi al trattamento medico conservativo e all eventuale drenaggio percutaneo TC-guidato o laparoscopico) e Hinchey 3-4: chirurgia d urgenza. Livello di evidenza III, Raccomandazione B 19, Diverticolite cronica complicata Fistola (colo-vescicale, colo-vaginale, enterocutanea): intervento di resezione-anastomosi con riparazione consensuale dell organo contiguo 8 Stenosi diverticolare (con eventuale dubbio neoplastico): intervento di resezione-anastomosi in un unico tempo Livello di evidenza III, Raccomandazione B 19, 21

9 4. Diverticolite recidivante Principi generali Ruolo della resezione colica intervallare o profilattica La sigmoidectomia profilattica o intervallare non è indicata nel pz. asintomatico, in assenza di episodi di diverticolite recidivante 17 Non è indicata nei pz. con pregressi episodi di diverticolite al solo fine di prevenire complicanze successive ma devono sussistere criteri ben precisi per la selezione dei pz. 17 Nella valutazione del rapporto costo-beneficio, la prevenzione delle complicanze deve essere soppesata considerando le condizioni cliniche del pz. in esame (età biologica, comorbidità) 17 Nei pazienti d età < 50 anni il decorso clinico dopo terapia conservativa tende ad essere gravato da una maggior morbilità e rischio di complicanze secondarie, che sembra dipendere essenzialmente da un maggior indice cumulativo di rischio di diverticolite recidiva Il criterio di avviare semplicemente all intervento i pz. con almeno due episodi di diverticolite, basato sull osservazione che i pz. con episodi di diverticolite recidivante hanno un rischio del 60% di complicazioni e che l efficacia della terapia medica scende dal 70% al primo episodio al 6% al terzo episodio, non è più accettabile. In realtà, la percentuale di pz. che recidiva dopo un primo episodio di diverticolite trattato con successo con terapia medica è assai inferiore; il dato relativo al 60% di recidiva è stato riportato in un unica esperienza da un unico autore e non è mai stata riconfermata 26. Nell esperienza di Haglund 13, su 295 pz. seguiti in follow-up per 2-12 anni, circa il 25% è recidivato entro 5 anni (il 50% di questi pz. recidiva entro il primo anno mentre, dopo il primo anno, il rischio di recidiva è pari al 3% all anno). Nell esperienza di Parks 27, condotta su 317 pz. sottoposti con successo a terapia medica al primo episodio di diverticolite e seguiti in follow-up per 1-16 anni, la percentuale complessiva di recidive è stata del 30% (25% con II attacco, 4% con III attacco, 1,6% con IV attacco). Nell esperienza di Makela 28, condotta su 366 pz seguiti in follow-up per 10 anni, le recidive dopo il primo episodio sono state ancora inferiori (=16%): 8% II attacco, 5% III attacco e 3% IV attacco. Per quanto riguarda invece la riduzione di efficacia della terapia medica dopo il primo attacco, l esperienza di Ambrosetti 15 non conferma questo dato in quanto, di 300 pazienti seguiti dopo un primo episodio di diverticolite trattato con terapia medica, 60 (20%) sono recidivati e nel 95% (n = 57) si è ottenuta una risposta favorevole alla terapia medica. Accettando l affermazione che la chirurgia è indicata dopo il secondo attacco, dai dati disponibili in letteratura verrebbero eseguiti circa il 50-80% di interventi inutili poiché, di fatto, solo il 20-50% dei pz. con un II attacco di diverticolite, trattati con terapia medica, ha poi sviluppato un ulteriore manifestazione di malattia 2-3, 25, 29. L intervento chirurgico profilattico non sempre rappresenta la soluzione definitiva ai problemi dei pz. in quanto: 1-10,4% dei pz. presenta episodi di diverticolite recidiva;

10 nel 3% dei casi è necessario un ulteriore intervento; nel 27-33% dei pz si manifestano sintomi addominali persistenti 30, La chirurgia di elezione è certamente gravata da una minor mortalità postoperatoria (< 2%) rispetto all intervento d urgenza (12-36%) 14. Servono quindi parametri più affidabili per poter selezionare pz. con diverticolite trattata con successo al primo episodio con terapia medica, candidati ad intervento chirurgico di elezione. Nell esperienza di Ambrosetti 16, condotta su 300 pz. seguiti in follow-up dopo trattamento medico, sono stati rilevati tre parametri in grado di predire il rischio di complicanze secondarie: pz. di sesso maschile < 50 anni (P =.0006); quadro severo di diverticolite alla TC iniziale (P =.0001); presenza di ascesso pelvico associato (P =.006). I dati della letteratura, nel complesso, suggeriscono l intervento di resezione colica profilattica o intervallare nei seguenti casi: pz. di sesso maschile < 50 anni con segni TC severi; pz. > 50 anni con almeno due episodi di diverticolite e segni TC severi 32 ; pz. in terapia cronica a base di steroidi/fans; pz. immunodepressi (HIV, trapiantati, affetti da emolinfopatie associate a deficit immunitario); i pz. asintomatici, con quadro moderato TC, sono eleggibili all intervento chirurgico solo in caso di recidive multiple di malattia e dopo opportuna valutazione delle condizioni cliniche individuali. Sulla base di queste evidenze e del criterio di soggettività che talvolta condiziona l indicazione all intervento chirurgico profilattico, è stato elaborato a cura della U.O. di Chirurgia Generale, Malattie Colon-Retto-Ano, e della U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva dell Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova uno score per la selezione dei pazienti affetti da diverticolite recidivante non complicata. Va sottolineato che questo score non si applica ai pz. affetti da diverticolite complicata (al primo episodio o ai successivi) che seguono invece il percorso clinico tradizionale sopra esposto per le forme complicate. Lo stesso vale in caso di complicanze croniche della malattia diverticolare (stenosi, fistola colo-vescicale, colo-vaginale, enterocutanea).

11 Score per la selezione dei pazienti con diverticolite recidivante non complicata. FATTORI DISCRIMINATI SCORE SEVERITÀ DEL PREGRESSO QUADRO TC (DEL PRIMO EPISODIO O DEI SUCCESSIVI) Quadro moderato TC= ispessimento parietale > 5 mm con infiamm. grasso pericolico +1 Quadro severo TC = ispessimento parietale > 5 mm associato a: - ascesso o piccola raccolta fluida e/o gassosa periviscerale +1 - versamento +1 SCORE ENDOSCOPICO NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE Segni indiretti di periviscerite (difficoltosa intubazione del sigma) +1 Segni associati: - Sub-stenosi del sigma (impossibile superamento del sigma) +1 - Segni di perforazione coperta +1 ETÀ < 50 ANNI +1 IMMUNODEPRESSIONE (HIV, PZ. TRAPIANTATI O AFFETTI DA EMOLINFOPATIE) +1 PZ. IN TRATTAMENTO CRONICO CON STEROIDI O FANS +1 ASA = 2 ASA = ETÀ > 75 ANNI -1 I pazienti saranno candidati all intervento in caso di score > 4; gli altri pazienti verranno mantenuti in follow-up, valutando nel tempo il contributo discriminante dei singoli fattori.

12 5. Emorragia diverticolare E la causa di circa il 40% dei casi di emorragia del tratto digestivo inferiore Nel 3-5% dei pz. con diverticolosi vengono riportati casi di enterorragia grave Spesso l esordio del sanguinamento è del tutto indolore, con emissione di sangue rosso vivo, meno frequentemente con le caratteristiche della melena L iter diagnostico può prevedere una gastroscopia iniziale, poiché in circa il 10-15% dei pz. con enterorragia si identifica una lesione a livello gastro-esofageo; il passo successivo dovrebbe prevedere la colonscopia, preceduta da rapida preparazione intestinale per os; in caso di fallimento si può ricorrere ad altre metodiche diagnostiche non invasive (scintigrafia con emazia marcate: sensibilità per il sanguinamento fino al limite inferore di 0,1 ml/min) o invasive (angiografia: sensibilità per il sanguinamento fino al limite inferiore di 0,5 ml/min) 17 In circa il 70% dei casi l emorragia si arresta con trattamento medico (trasfusioni, sostegno circolo). L intervento si decide in base all entità dell emorragia, alla stabilità del quadro emodinamico del pz. e alla quantità di sacche trasfuse. In caso di emorragia massiva, senza precisa localizzazione della sede del sanguinamento, è stata proposta sia l emicolectomia destra 33 sia la colectomia subtotale Tipi di intervento chirurgico 8 1. Paziente in buone condizioni generali (in elezione) o con un quadro moderatamente severo stabilizzato grazie a drenaggio percutaneo: Note: Sigmoidectomia senza stomia di protezione non è necessario rimuovere tutto il colon diverticolare: il margine di resezione distale deve essere subito oltre il giunto retto-sigmoideo, dove le tenie coli sfumano sulle pareti del retto superiore. Resezioni più limitate espongono ad un maggior rischio di recidiva (recidive dopo resezione sul sigma distale o sul retto: 12,7% Vs. 6%) 35. Per quanto riguarda il margine prossimale, il dato è controverso ma si tende a suggerire l asportazione di tutto il viscere ipertrofico e ispessito 1. Si raccomanda l asportazione di un pezzo operatorio > 20 cm 36. L intervento di esclusivo drenaggio della peritonite purulenta o stercoracea è da proscrivere poiché gravato da elevata mortalità postoperatoria (drenaggio e raffia della perforazione Vs. drenaggio e stomia: mortalità 28% Vs. 12%) 1. Nei pz. sottoposti ad int. di Hartmann, una ricanalizzazione ottimale si riesce ad ottenere in non più del 60% dei pz. 37.

13 2. Paziente non responsivo a terapia medica (in urgenza): Procedura in due tempi: Hartmann con affondamento moncone rettale o confezionamento di fistola mucosa dopo 3-6 mesi: ricanalizzazione Mortalità = 1-12% 3. Paziente in gravi condizioni generali, con coinvolgimento di strutture vitali (grossi vasi, uretere): Procedura in tre tempi: trasversostomia e drenaggio dopo 2-8 sett.: resezione-anastomosi dopo 2-4 sett.: ricanalizzazione Mortalità = 12-32% 4. Trattamento in urgenza dell occlusione da stenosi diverticolare (10% dei pz. con stenosi dimostrata radiologicamente) 38 Intervento di Hartmann 1 Lavaggio intraoperatorio del colon con intervento di resezione-anastomosi Resezioni laparoscopiche Indicazione all intervento laparoscopio per forme Hinchey I e casi selezionati Hinchey II 40 Tasso di conversione laparotomica = 30% 41 Vantaggi: ridotte perdite ematiche, ripresa più precoce dell alimentazione, riduzione della degenza 42

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