ANNO LXVII. Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano INCHIESTA EBOLA. FARSI TROVARE PREPARATI ALL EMERGENZA

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1 Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano) Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano ANNO LXVII INCHIESTA EBOLA. FARSI TROVARE PREPARATI ALL EMERGENZA Luci e ombre sul Libro Bianco Quello che nessuno sa o dice sui migranti Fragilità nutrizionale. Un progetto per contrastarla Università a lezione di globalizzazione

2 Collegati con l Ordine Ricordiamo che, ai sensi dell art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certifi cata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: segreteria@pec.omceomi.it. Grazie. I telefoni dell Ordine Segreteria del Presidente Segreteria Consigliere Medicina Generale Giusy PECORARO tel Segreteria del Vice Presidente Segreteria del Consigliere Segretario Segreteria commissioni Laura CAZZOLI tel Area giuridica amministrativa Avv. Mariateresa GARBARINI tel Dott.ssa Daniela Morando tel ENPAM - Pratiche pensioni Stefania Parrotta tel Uffi cio iscrizioni, cancellazioni, certifi cati Alessandra GUALTIERI tel Cinzia PARLANTI (stampa) tel Maria FLORIS tel Marina ZAFFARONI tel Contabilità /Economato Antonio FERRARI tel Gabriella BANFI tel Uffi cio Stampa Cinzia PARLANTI tel Mariantonia FARINA tel stampa@omceomi.it Aggiornamento ECM Sarah BALLARÈ tel Mariantonia FARINA tel Segreteria Commissione Odontoiatri Silvana BALLAN tel Pubblicità sanitaria e Psicoterapeuti Lorena COLOMBO tel CED Rossana RAVASIO tel Lucrezia CANTONI tel info@omceomi.it Loris GASLINI tel Centralino tel Si prega chiamare direttamente i numeri degli uffici per evitare intasamenti sulla linea principale.

3 Organo ufficiale di stampa dell Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano Inviato agli Iscritti e ai Consiglieri degli Ordini d Italia Autorizzazione Tribunale di Milano n 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al ROC Registro degli Operatori di Comunicazione al n (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile: Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione: Valerio Brucoli, Luigi Di Caprio, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Dalila Patrizia Greco, Maria Grazia Manfredi, Luigi Paglia, Alberto Scanni, Martino Trapani Redazione e realizzazione Tecniche Nuove SPA Via Eritrea Milano - Italy Redazione: Cristiana Bernini Impaginazione: Alessandra Loiodice Grafica: Grafica Quadrifoglio S.r.l., via Eritrea 21, Milano bollettino.medici@tecnichenuove.com Segreteria Cinzia Parlanti - Mariantonia Farina Via Lanzone Milano Tel stampa@omceomi.it Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. Stampa: Arti Grafiche Boccia, Salerno (SA) Trimestrale Poste Italiane SpA Spediz. In abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 2, DCB Milano Dati generali relativi all Ordine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Giuseppe Bonfiglio Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Luigi Di Caprio Presidenti Onorari Roberto Anzalone, Ugo Garbarini Consiglieri Nicola Balduzzi, Luciana Maria Bovone, Giacinto Valerio Brucoli, Giovanni Campolongo, Giovanni Canto, Dino Dini, Costanzo Gala, Claudio Gatti, Maria Grazia Manfredi, Pietro Marino, Arnaldo Stanislao Migliorini, Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Alberto Scanni, Maria Teresa Zocchi Commissione Albo Odontoiatri Presidente Giacinto Valerio Brucoli Segretario Ercole Romagnoli Componenti Nicola Balduzzi, Dino Dini, Claudio Gatti Collegio Revisori dei Conti Presidente Martino Trapani Revisori Giuseppe Brundusino, Maria Elena Pallaroni Revisore Supplente Tito Pignedoli Sommario Anno LXVII - 4/2014 Editoriale Al fin della ricerca io tocco 2 Roberto Carlo Rossi Dossier Ebola Farsi trovare pronti all emergenza 4 Sanità aereoportuale e gestione dell emergenza infettiva 10 Ebola. Operazioni sul campo 14 Morgana Giusti Report Luci e ombre sul Libro Bianco 18 Le opinioni delle categorie mediche 23 La testimonianza di Umberto Veronesi 29 Una voce di dissenso 31 Lavori in corso in Regione per ottimizzare la sanità lombarda 33 Giuliana Miglierini Testimonianza Dal Mediterraneo a Milano. Quello che nessuno sa o dice sui migranti 36 Rosamaria Vitale Intervista Il medico con la mascherina 40 Angela Lunigiani Attualità Donne e medicina. Una passione che langue 42 Lorena Origo Intervista Fragilità nutrizionale. Un progetto per contrastarla 45 Tiziana Azzani Attualità Fatturazione elettronica, una via crucis per i medici 48 Lorena Origo Intervista AAA equilibrio cercasi 50 Simone Montonati Attualità A lezione di globalizzazione 52 Roberto Carminati Storia Ultimo anno di guerra e primo periodo postbellico 59 Ugo Garbarini In libreria 62 Corsi ECM 64 1

4 EDITORIALE Roberto Carlo Rossi Al fin della licenza io tocco Se avessi la stessa abilità di comporre poesie di Edmond Rostand e del suo personaggio, il Cyrano di Bergerac, scriverei questo editoriale in guisa di una ballata, ovverosia di una composizione in rima che si conclude con una licenza : un finale in quattro versi. Vi ricorderete, infatti, che, nella celeberrima commedia, Cyrano, sfrontato spadaccino ed abile uomo di lettere, non ammetteva battute sul suo smisurato naso. Provocato in maniera gratuita dal Visconte di Valvert, promise di aspettare a toccarlo con S un fendente mortale solo alla fine della licenza, improvvisando lì per lì, mentre aveva luogo il duello, tutto il componimento in versi; e la promessa fu mantenuta. Cercherò anch io di fare una breve storia di ciò che è accaduto nelle recenti elezioni ordinistiche milanesi e di ricapitolare qual è la situazione in cui ci dibattiamo nei seguenti quattro capoversi, ancorché in prosa. Come rammenterete, alcuni personaggi romani si sono studiati, per le elezioni dell Ordine di Milano, di non farci arrivare al quorum. Calcolatrice alla mano, hanno pensato che, facendo desistenza, la storica lista Riscatto Medico non sarebbe riuscita a portare un sufficiente numero di Colleghi a votare. Questi marrani pensavano che alla terza convocazione si sarebbe dovuto accettare di imbarcare in lista (pena il rischio di un commissariamento) qualcuno che avrebbe annacquato molto le nostre dure posizioni nei confronti di Federazione, ENPAM, istituzioni, assicurazioni e potentati vari. Il piano era buono ed anche la meteorologia sembrava loro favorevole: nel weekend delle elezioni ha piovuto tanto che Seveso, Olona e Lambro sono straripati assieme! In realtà, accostare il Visconte di Valvert a chi telefonava o inviava false nobilita queste tristi figure. Il Visconte, almeno, pur essendo un provocatore, ebbe il coraggio di battersi a viso aperto. Costoro, invece, nell ombra, hanno invitato all astensionismo i medici in un momento in cui sarebbe cruciale partecipare alla vita ordinistica. Facciamo, in breve, qualche esempio. Lo Stato programma 2

5 EDITORIALE The Code Of Honor - A Duel In The Bois De Boulogne Near Paris wood by Godefroy Durand 1875 un numero insufficiente di accessi alle scuole di specialità rispetto al numero di laureati. Purtuttavia, da quest anno si pensava che l istituzione del Concorso Nazionale avrebbe favorito chi ha davvero studiato. Invece no! Le sedi in cui si svolgevano le prove erano spesso inadeguate, le prove sono state invertite, i quesiti erano (quantomeno) discutibili. A parte l azione di qualche Ordine locale, la Federazione non ha saputo protestare con vigore e soprattutto non ha saputo proporsi come organo tecnico di alto peso specifico da consultare prima di fare queste brutte figure. Altro esempio: viene licenziato un disegno di legge in cui si prevede di assumere i medici senza specialità equiparandoli agli infermieri. Insomma, lo Stato vorrebbe dividere la carriera del medico in professionale (di serie B) e manageriale (di serie A). Le responsabilità saranno le medesime ma i compensi inferiori. Così che l assistenza sanitaria si livellerebbe al basso, ma i risparmi sarebbero assicurati. Di nuovo, tutto nell assordante silenzio della Federazione che, c è da giurarci, sembra sempre vedere di buon occhio l equiparazione dei medici al personale del comparto. E che dire del fatto che i rendimenti pensionistici ENPAM sono in caduta libera e nel 2024 saranno peggiori di quelli INPS? E che dire del fatto che, in una regione come la nostra, virtuosa dal punto di vista della spesa sanitaria, i medici dipendenti continuano a lavorare sotto organico e i convenzionati sono massacrati dalla burocrazia e dalle spese, mentre il personale amministrativo si moltiplica e prospera? Nessuno, tranne noi, fiata, nessuno ha il coraggio di dir nulla. Si potrebbe continuare con molti altri esempi ma quello che appare evidente è che viviamo un tempo della nostra professione in cui sarebbe bene che le istituzioni ordinistiche fossero sempre più presenti e meglio rappresentate e partecipate. Un tempo in cui dire di non andare a votare sembra davvero un suicidio! In effetti, i Medici e gli Odontoiatri milanesi sono intelligenti e consapevoli e l hanno ben capito. Nonostante le intemperie, hanno votato quasi seicento Colleghi in più del quorum necessario. I voti che la nostra lista prendeva si sono accresciuti, in media, di circa 250 unità. Un risultato davvero entusiasmante, viste le premesse! Chi pensava di manovrare con il telecomando il rito ambrosiano delle elezioni dell Ordine è avvertito: la sua sorte è quella riservata da Cyrano al Visconte di Valvert! Giusto alla fin della licenza io tocco. 3

6 DOSSIER Farsi trovare preparati all emergenza Morgana Giusti Il punto sul diffondersi dell epidemia da virus Ebola e sulle misure già in essere o in fase d implementazione sul territorio nazionale La cronaca spicciola sul diffondersi dell epidemia di Ebola nei paesi africani racconta di un inarrestabile aumento dei casi nelle zone interessate; nel momento in cui scriviamo (inizio novembre, ndr), gli ultimi dati epidemiologici emessi dallo European Centre for disease prevention and control (ECDC) parlano di quasi 14 mila casi accertati e oltre 5 mila morti. Il paese più colpito è la Liberia, che conta circa la metà dei casi totali, seguito da Sierra Leone e Guinea. Dopo il rientro delle emergenze degli infermieri che assistevano pazienti rientrati dall Africa, nei paesi occidentali sono state rafforzate le misure preventive e sempre più frequenti sono le segnalazioni di operatori messi in quarantena per escludere ogni possibilità, per quanto remota, di possibile diffusione della malattia. Arginare l incendio La malattia da virus Ebola è diventata un problema perché ha ridotto la sua mortalità rispetto agli altri episodi che hanno preceduto l epidemia in corso; episodi che si estinguevano da soli perché la mortalità era elevatissima, mentre oggi è di circa il percento. Come per gli incendi boschivi, anche per le malattie come Ebola bisogna agire nel momento in cui il focolaio inizia, spiega Fabrizio Pregliasco, virologo dell Università degli Studi di Milano e sovraintendente sanitario dell Istituto Ortopedico Galeazzi. Che una forte azione di contenimento - messa subito in atto - funzioni lo dimostra il fatto che la Nigeria, paese dove si sono avuti una ventina di casi di Ebola e dotato di strutture sanitarie e di comunicazione di discreto livello, sia stata in breve tempo dichiarata libera dall epidemia. Non così per le altre nazioni coinvolte, dove però gli standard sanitari sono molto inferiori a quelli nigeriani e le effettive possibilità di assistenza ai malati dipendono in gran parte dagli aiuti provenienti dall Occidente (si veda al proposito anche l intervista seguente con il presidente di Cuamm Medici per l Africa). Nei paesi coinvolti mancano due aspetti fondamentali per la prevenzione: la disponibilità di strutture sanitarie adeguate e un comportamento congruo da parte delle persone. La scarsezza di mezzi e di materiale protettivo, una cultura che spinge a rivolgersi ai guaritori tradizionali, la situazione pesante dal punto di vista organizzativo, pratiche funerarie che facilitano la diffusione, sono tutti elementi che favoriscono il diffondersi del virus. La malattia, per quanto drammatica, ha caratteristiche tutto sommato positive che la rendono contenibile, come il fatto che sia trasmissibile solo per contatto diretto col malato e coi suoi fluidi biologici, sottolinea Pregliasco. Secondo il virologo, la diffusione di Ebola in Italia ed Europa dovrebbe rimanere 4

7 DOSSIER sotto controllo grazie alla capacità dei sistemi sanitari dei paesi più avanzati di mettere in atto misure adeguate: Rimanendo nell analogia, se non si riesce a fermare l incendio principale ci potranno essere incendi secondari che si diffondono a causa del vento, ma abbiamo la capacità di intervenire, come già successo in Spagna e negli Stati Uniti, per monitorare la situazione e ridurre i danni. L insegnamento arrivato dai casi delle infermiere spagnole e americane è stato che, in una prima fase, si era sottovalutata la cattiveria della malattia e non c è stata quell attenzione spasmodica alle procedure, che esistono e che - se usate sistematicamente - permettono di controllarla. A questo riguardo, in Italia il Ministero della Salute ha emanato a inizio ottobre il Protocollo centrale per la gestione dei casi e dei contatti sul territorio nazionale (nota n del 1/10/2014 e suo aggiornamento n del 6/10/2014), documento che è stato recepito dalla Regione Lombardia con la nota n del 1/10/ Attuazione delle indicazioni Ministeriali in Regione Lombardia. Le azioni su territorio lombardo In Lombardia è attiva una task force, coordinata dalla Regione stessa, e una rete di comunicazione che vede come snodo centrale il Dipartimento di Prevenzione delle ASL. Abbiamo già avuto una riunione con il Dipartimento di prevenzione della nostra ASL di riferimento, Milano 1, per verificare cosa potrebbe accadere ed effettuare una valutazione del rischio biologico nel caso in cui si presenti in ospedale un paziente sospetto, probabile o confermato di Ebola. Il lavoro è stato eccellente, l ASL è molto attenta a queste questioni, racconta il virologo Giuseppe Giuliani, direttore della Medicina di laboratorio e microbiologia e coordinatore del Comitato di lotta alle infezioni ospedaliere dell Azienda Ospedaliera Salvini di Garbagnate Milanese, sotto cui ricadono anche gli ospedali di Rho e Bollate. Giuliani ha anche una vasta esperienza di contenimento delle emergenze infettive, tra cui Ebola, avendo operato fino a novembre 2011 presso il Centro di riferimento dell Ospedale Sacco di Milano, all interno del laboratorio di massima emergenza infettiva diretto dalla professoressa Gismondo. Il Sacco e l Istituto malattie infettive Spallanzani di Roma sono gli unici due centri di riferimento autorizzati dal Ministero a compiere tutti gli accertamenti diagnostici per confermare un caso da virus Ebola e a ricoverare il paziente, disponendo delle strutture di classe 4 necessarie per operare con la massima sicurezza. I campioni prelevati in Lombardia, più in particolare, vengono gestiti direttamente dai laboratori dell ospedale Sacco, mentre quelli di tutte le altre regioni italiane sono inviati direttamente a Roma. L Istituto Spallanzani è responsabile ultimo della conferma anche degli eventuali casi lombardi accertati, prima della comunicazione ufficiale alle autorità sanitarie internazionali. La Regione Lombardia ha già identificato e reso noto anche il Fabrizio Pregliasco, virologo dell Università degli Studi di Milano e sovraintendente sanitario dell Istituto Ortopedico Galeazzi. numero dei posti letto disponibili nei vari reparti d infettivologia degli ospedali regionali per il ricovero di eventuali casi sospetti di Ebola. Le esperienze che abbiamo acquisito nelle emergenze infettivologiche dell ultimo decennio, dalla Sars all aviaria e alla suina, hanno permesso di verificare il coordinamento tra le strutture. Capita spesso che le forze disponibili siano adeguate, ma manchino le corrette relazioni tra le strutture coinvolte. Credo che le vicende passate ci abbiano permesso di sperimentare dal vivo questi aspetti senza trovarci in situazioni così apocalittiche come potrebbe essere quella di Ebola, commenta Fabrizio Pregliasco. Le modalità di trasmissione Una delle fasi più critiche dal punto di vista della prevenzione è l identificazione precoce dei casi sospetti, probabili o confermati. Le misure messe in atto dalla sanità aereoportuale sono molto dettagliate (si veda articolo seguente), 5

8 DOSSIER ma presuppongono in ogni caso che la persona presenti già sintomi significativi, come ad esempio la febbre alta. I problemi si hanno quando la persona arriva sana e sta male dopo qualche giorno. O magari arriva in treno o in macchina, nel qual caso non viene intercettata. È importante segnalare il fatto che, se questa persona prende metropolitana, il contatto non è particolarmente rischioso, di certo non come quelli con pazienti affetti da morbillo o influenza, malattie che si trasmettono per via aerea. Per contagiarsi con Ebola si dovrebbe toccare il sangue o altri fluidi biologici, sottolinea Fabrizio Pregliasco. Giuliani evidenzia che il virus Ebola si trasmette per contatto diretto anche attraverso la saliva e resta più cauto dicendo che su questo virus si sanno molte cose ma non tutto. Identificare i potenziali pericoli senza allarmismi ingiustificati Continuando con l esempio precedente, I POSTI LETTO IN LOMBARDIA è probabile che la persona che inizi a presentare sintomi dopo l arrivo in Italia si rivolga alle strutture sanitarie del territorio, medici di medicina generale e pronto soccorsi in primo luogo. Non basta, però, un po di febbre a far scattare l emergenza, come spiega Giuliani: L indagine del medico deve essere rivolta a identificare se il soggetto proviene dalla zona endemica ed, eventualmente, se ha avuto contatto stretto con un caso certo. Oltre alla febbre, deve avere almeno uno degli altri sintomi significativi, una situazione abbastanza macroscopica ed evidente. Ci deve essere attenzione nel verificare senza cadere nel rischio di eccedere. Anche Pregliasco pone l accento sulla necessità di porre la questione nella giusta prospettiva, sottolineando come in Africa il morbillo o l influenza mietano molte più vittime di Ebola senza creare eccessivo allarmismo. È difficile interpretare i messaggi dell Organizzazione mondiale Stanze singole d isolamento dotate di servizi igienici e sistemi di ventilazione con pressione negativa e filtraggio dell aria in uscita (fonte: nota Regione Lombardia n del 01/10/2014). Struttura N stanze singole disponibili Disponibilità in tempi rapidi di almeno una stanza singola per la gestione di casi sospetti di Ebola A.O. Lodi 8 A.O. Macchi Varese 17 A.O. Giovanni XXIII - Bergamo 12 A.O. San Gerardo - Monza 4 A.O. Sacco - Milano 15 A.O. Lecco 7 A.O. Civili - Brescia 22 San Raffaele - Milano 10 A.O. Poma - Mantova 3 A.O. Civile Legnano 6 A.O. S. Anna Como 15 San Paolo - Milano 5 (fonte: Regione Lombardia, nota n del 01/10/2014) della sanità, degli altri enti preposti o delle autorità come il presidente degli Stati Uniti. L emergenza Ebola è una novità che presenta difficoltà di controllo, in prospettiva potrebbe diventare un problema mondiale. Potrebbe essere anche un problema dettato dalla paura, visto il clima mondiale, che questi virus vengano usati come armi improprie, commenta il sovraintendente sanitario dell Istituto Galeazzi. Di certo, c è che alcuni dei farmaci e dei vaccini in sperimentazione sono usciti da laboratori militari statunitensi e canadesi. Cautela è anche necessaria nel valutare le guarigioni degli operatori sanitari che negli Stati Uniti e in Spagna si sono contagiati mentre assistevano i pazienti giunti dall Africa. Ad essi sono stati somministrati diversi prodotti sieri, vaccini, farmaci tra quelli in via di sviluppo e sperimentazione, ma resta ancora tutto da verificare che la guarigione sia loro attribuibile. A oggi si può solo dire che la mortalità va misurata in funzione della capacità del sistema sanitario di sostenere il paziente durante la malattia spiega Pregliasco. - Una cosa è lasciarlo magari in una tenda sotto il sole, con minimo di assistenza e una flebo; una cosa è assisterlo in ospedali come i nostri. Il sostegno delle funzioni vitali, in attesa che l organismo reagisca, aiuta il paziente a superare l insufficienza multiorgano che in Africa uccide. Per arrivare a dimostrare l efficacia dei farmaci ci vuole una casistica molto ampia, che oggi non c è. Con la sperimentazione si capisce anche se ci sono eventi avversi; la corretta valutazione del rapporto rischiobeneficio è importante nel momento in cui si debba applicare il farmaco su larga scala, invece che nell emergenza diretta. Anche l identificazione delle persone che possono essere entrate a contatto con un 6

9 DOSSIER CLASSIFICAZIONE DEI CASI CASO SOSPETTO CASO PROBABILE CASO CONFERMATO caso sospetto, probabile o confermato è una fase delicata della procedura. I contatti sono stratificati con criteri progressivi: dapprima dal punto di vista epidemiologico, quindi rispetto all essere entrati in contatto con casi sospetti, e con materiale fecale, vomito o altri fluidi organici. In base alle informazioni raccolte si distinguono tre livelli di rischio - basso, intermedio o alto - per i quali sono adottate misure di quarantena diverse. Una persona che presenti il criterio clinico e quello epidemiologico, oppure che presenti almeno un sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) e il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione. Una persona che presenti il criterio clinico e quello epidemiologico con alto rischio di esposizione Un caso confermato in laboratorio (Fonte: nota Ministero della Salute n del 1/10/2014) CRITERI DIAGNOSTICI E PERIODO D INCUBAZIONE CRITERIO CLINICO CRITERIO EPIDEMIOLOGICO Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso): febbre > 38,6 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore; e almeno uno dei seguenti sintomi: mal di testa intenso; vomito, diarrea, dolore addominale; manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili; insufficienza multiorgano; oppure una persona deceduta improvvisamente e inspiegabilmente. Il paziente ha soggiornato in un area affetta da MVE nei precedenti 21 giorni; oppure ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei precedenti 21 giorni L infezione da virus Ebola ha un periodo d incubazione media di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni. Al momento non è possibile identificare i pazienti infetti durante il periodo d incubazione (ovvero prima dell inizio dei sintomi), neanche con i test molecolari. Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi, e si mantiene contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue. (Fonte: nota Ministero della Salute n del 1/10/2014) L iter del paziente, tra medicina generale e pronto soccorso La procedura ministeriale descrive nel dettaglio tutti i passaggi da intraprendere nel caso in cui s identifichi un caso sospetto, anche per quanto riguarda le precauzioni, le misure di sicurezza e i dispositivi di protezione individuale da utilizzare in fase di diagnosi, intervento e trasporto. Deve prevalere il buon senso: visto l esiguo numero di casi sospetti, il medico del territorio, in presenza di un caso sospetto, contatta la rete emergenza urgenze (AREU). Il personale della consolle sanitaria effettua un intervista telefonica ed eventualmente assume le decisioni di allertare il pronto soccorso di uno degli ospedali di riferimento dotati di almeno una stanza di degenza in Malattie Infettive con pressione negativa e filtri HEPA e di inviare mezzi disponibili dotati di tutti i dispositivi di protezione individuali per il trasporto del paziente. In questo modo si evitano molti passaggi intermedi che potrebbero innalzare il rischio infettivo, spiega Giuliani. Diverso è il discorso di un caso che si auto-presenti al pronto soccorso. In questo caso, dopo un accurata anamnesi, il caso è ulteriormente valutato e riconfermato dai sanitari insieme all infettivologo dell ospedale Sacco. Qualsiasi prelievo deve essere eseguito con il protocollo condiviso a livello regionale, che indica chiaramente quali sono le provette da collezionare e per quali motivi. Queste provette vanno poi inviate ai laboratori dell ospedale Sacco, aggiunge il responsabile dei laboratori dell azienda ospedaliera Salvini. La diagnostica di laboratorio è gestita da tre diversi punti di vista: si effettua innanzitutto una diagnosi virologica diretta, verificando se nel sangue del paziente è in circolo il virus. Questo può essere fatto solo nei centri di riferimento nazionali e regionali, che dispongono di laboratori autorizzati di classe 4. Il Ministero dice, in realtà, che il test diagnostico di virus Ebola può essere effettuato in laboratori regionali di riferimento con livello di biosicurezza almeno BSL3, ma la coltura del virus e la conservazione dei campioni biologici positivi necessitano di un laboratorio di biosicurezza di livello 4 come quello 7

10 DOSSIER QUARANTENA PER I CONTATTI LE PROCEDURE PER L INVIO DEI CAMPIONI AL CENTRO DI RIFERIMENTO L Ospedale Sacco di Milano, in veste di centro di riferimento per la gestione dell emergenza Ebola in Lombardia, ha emesso delle Istruzioni operative per l invio di campioni relativi alla diagnosi di infezione da virus Ebola o altre febbri emorragiche, istruzioni trasmesse all intero sistema regionale dell assistenza sanitaria. L invio dei campioni deve essere concordato in anticipo con il medico infettivologo di guardia presso il Sacco, che effettuerà con il richiedente la valutazione congiunta preliminare e provvederà ad attivare le procedure interne. Le istruzioni riportano nel dettaglio il tipo di provette da utilizzare, i volumi di sangue, gli addittivi da aggiungere per stabilizzare i campioni e le modalità di trasporto, che deve essere eseguito in triplice involucro, in conformità con quanto previsto per il trasporto di campioni a rischio biologico (D.lgs. n 81/2008 Titolo X, art. 272, comma 2, lettera m; C.M. n 3/2003; C. M. n 16/1994) e allegando la Scheda di raccolta dati per la diagnosi di Laboratorio in caso di sospetta infezione da virus Ebola appositamente predisposta. (Fonte: Regione Lombardia, nota n del 01/10/2014) Per i contatti s identificano tre livelli di rischio: a) Contatti a basso rischio ( contatti casuali, ex C.M. 16/10/2006). Persone che hanno condiviso con il caso spazi confinati (lo stesso mezzo di trasporto, lo stesso albergo ecc.), senza contatto diretto con sangue o materiali biologici. Include il personale sanitario che ha gestito un caso o ha manipolato campioni biologici con le adeguate protezioni. Non richiedono nessuna misura aggiuntiva. b) Contatti a rischio intermedio ( contatti stretti ). I conviventi, chi abbia assistito un caso probabile o confermato, toccandolo o toccandone gli abiti senza venire a contatto visibile con fluidi corporei, o abbia manipolato campioni biologici senza le dovute protezioni. È prevista una quarantena domiciliare. La persona deve auto-misurarsi la temperatura ogni 12 ore. Il Dipartimento di Prevenzione effettua telefonicamente la sorveglianza sanitaria attiva per monitorare la temperatura e l eventuale insorgenza di altri sintomi. Se questi compaiono entro il periodo di quarantena, il contatto viene riclassificato come caso sospetto e devono essere messe in atto le relative misure. c) Contatti a rischio elevato ( contatti stretti ad alto rischio ). Chi ha avuto esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del paziente; contatto viso a viso, o tramite rapporto sessuale, punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato, manipolazione o ricomposizione della salma senza adeguata protezione. La quarantena è effettuata in ricovero ospedaliero presso la struttura infettivologica di riferimento. La sorveglianza prevede la misurazione della temperatura ogni 12 ore; in caso insorgano sintomi, il paziente è isolato secondo le precauzioni raccomandate per i casi sospetti/probabili. La quarantena e la sorveglianza sanitaria per i contatti a rischio intermedio o elevato sono interrotte dopo 21 giorni dall ultima esposizione a rischio, o prima se si tratta di un contatto di caso sospetto che venga declassato a non caso, a seguito di esclusione dell infezione mediante test di laboratorio. (Fonte: nota Ministero della Salute n del 1/10/2014) dell Ospedale Sacco, sottolinea Giuliani. Si eseguono anche accertamenti di diagnostica differenziale, in modo da escludere patologie endemiche in Africa come la malaria, che possono avere sintomi comuni con Ebola. Infine si effettua un inquadramento biochimico, ematologico e di coagulazione del paziente da un punto di vista generale. Tutte le analisi vanno inviate al Sacco, dove vengono concentrate nel laboratorio per le alte emergenze infettive. Non è possibile eseguire tali esami all interno dei normali laboratori di analisi, come per esempio quello diretto dal dottor Giuliani, in quanto non dotati dei livelli di biosicurezza necessari. Sicurezza e DPI Tutte le operazioni, dal prelievo dei campioni alle eventuali manovre che sia necessario eseguire sul paziente e al suo trasporto presso il centro di riferimento, vanno sempre eseguite previa attenta valutazione del rischio e conseguente adozione delle misure di sicurezze più opportune rispetto al caso specifico. Se il caso è sospetto e presenta solo febbre, non altri sintomi della malattia come vomito, tosse o diarrea, il rischio è basso e sono sufficienti il camice, i guanti, la mascherina idrorepellente e gli occhiali, che prevengono il rischio da contatto e da droplet. In presenza di sintomi più importanti, invece, la 8