UN ESIGENZA DI CHIAREZZA: DIFFERENZIARE IL PAYBACK VALUE-BASED DA QUELLO NON VALUE-BASED

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1 Lettere al Direttore UN ESIGENZA DI CHIAREZZA: DIFFERENZIARE IL PAYBACK VALUE-BASED DA QUELLO NON VALUE-BASED Andrea Messori, Valeria Fadda, Dario Maratea, Sabrina Trippoli Laboratorio SIFO di Farmacoeconomica, c/o ESTAV Centro, via Guimaraes, Prato. Il payment by results che Lucioni e collaboratori hanno descritto e approfondito nel loro recente articolo [1] è una strategia di governance importante che ha trovato una crescente applicazione soprattutto in Italia [2]. Lucioni e collaboratori [1] sottolineano l opportunità di legare l applicazione del payment by results alle tradizionali regole della costo-efficacia [3,4], ma correttamente ammettono che molti casi di precedente applicazione del payment by results appaiono poco collegati alla valutazione del rapporto costo-efficacia e ai metodi value-based. Piuttosto, tali precedenti casi si configurano soprattutto come strumenti pragmatici, sia pure nobili, di scontistica sul prezzo del farmaco [5]. Se è vero che esiste, da un lato, un impostazione value-based del payment by results (payment by results value-based [1]) e, d altro lato, un impostazione di questo approccio finalizzata soltanto ad ottenere uno sconto [5] (approccio qui indicato con il termine di payment by results pragmatico ), il citato articolo non approfondisce il dettaglio matematico e le differenti equazioni su cui il payment-by results si basa a seconda che l impostazione sia pragmatica piuttosto che value-based. Questo contributo ha lo scopo di presentare in modo esplicito la procedura computazionale attraverso cui il payment by results opera distinguendo il caso del payment by results pragmatico rispetto al caso del payment by results value-based. Payback pragmatico. Nella procedura di negoziazione tra SSN e ditta produttrice, il tipico punto di partenza che porta alla stipula di un payback pragmatico si ha quando viene pattuito uno sconto percentuale sul prezzo nominale gestito attraverso il payback e ritenuto accettabile da ambo le parti. Come riportato in precedenza [6], l equazione che governa la relazione tra prezzo reale (che così tiene conto dei payback a carico) e prezzo nominale è la seguente: Equazione 1: PR = PN x (1 INSUCCESSI /100) dove PR è il prezzo reale (inclusa la detrazione degli avvenuti payback), PN è il prezzo nominale, e INSUCCESSI rappresenta il rate di insuccessi espresso come percentuale. Nel payback pragmatico, l assunto (davvero semplicissimo) è quello di far corrispondere la percentuale di sconto pattuito con la percentuale di insuccessi sottoposti a payback. Per mettere in pratica tutto ciò, nell Equazione 1 viene direttamente inserita, come percentuale degli insuccessi, la percentuale dello sconto pattuito. Facendo poi riferimento alla curva di Kaplan-Meier dello studio registrativo del nuovo farmaco, la Figura 1 mostra come sia possibile identificare, nel follow-up dei pazienti, il tempo di rilevazione dell esito (definendo quest ultimo come successo o insuccesso) in modo tale da determinare l eguaglianza tra percentuale di sconto e percentuale di insuccessi. Ovviamente, l accordo di payback identifica, come unico parametro bloccato dalla negoziazione, il tempo a cui l esito viene rilevato, mentre invece la percentuale di sconto derivante dai payback si limita ad essere un parametro consequenziale e presuntivo (o atteso ) basato cioè sull assunto che la curva degli insuccessi registrati nei pazienti reali abbia lo stesso andamento di quella osservata nel trial di registrazione. Se i pazienti reali mostrano più insuccessi rispetto alla percentuale attesa, il SSN riceve un payback tale da generare un maggior sconto rispetto a quello pattuito; se viceversa i pazienti reali mostrano meno insuccessi rispetto alla percentuale attesa, il SSN riceve un payback tale da generare uno sconto minore rispetto a quello pattuito (o atteso); in questo secondo caso la 1

2 maggior spesa sostenuta dal SSN è comunque giustificabile essendo il beneficio reale documentatamente superiore rispetto a quello atteso. Payback value-based. Secondo questo approccio, la prima fase della procedura negoziale tra SSN e ditta produttrice consiste nell esame delle evidenze di efficacia comparativa e nella determinazione del guadagno di sopravvivenza incrementale, o beneficio incrementale, attribuibile al farmaco innovativo in confronto con il farmaco di riferimento. La seconda fase consiste invece nella conversione del beneficio incrementale in un controvalore economico [4] proporzionato alla entità del beneficio. Sulla base di alcune proposte esistenti in questo campo [7] si attribuiscono 5000 euro ad ogni mese guadagnato di overall survival e 2500 euro ad ogni mese guadagnato di progression-free survival. Nella terza fase, tale controvalore economico viene diviso per la posologia tipica necessaria per trattare un paziente generando il famoso prezzo value-based (espresso non tanto come costo per paziente ma come costo per fiala o come costo per compressa o, più in generale come costo per unità posologica). Queste prime tre fasi corrispondono, senza alcuna modificazione, all iter ben noto in letteratura, finalizzato alla determinazione del prezzo value-based [3,4]. Come è noto, tale iter è caratterizzato dalla proporzionalità tra costo incrementale (inteso come costo massimo accettabile) e beneficio incrementale. Ove possibile, la negoziazione si chiude a questo punto e l industria accetta il PVB proposto dal SSN. Sono tuttavia frequenti i casi in cui, volendo l industria mantenere una sostanziale eguaglianza tra prezzo nominale italiano e prezzi europei, il SSN e l industria stessa concordano di aumentare il prezzo nominale, controbilanciando tuttavia tale aumento con l introduzione di un payback di segno opposto avente identico impatto economico. L equazione che governa la relazione tra prezzo nominale desiderato dall industria (PN DES ), prezzo value-based (PVB) e la percentuale di insuccessi è la seguente [8]: Equazione 2: PN DES = PVB/ (1 INSUCCESSI/100) Per trovare quale percentuale di insuccessi è capace di generare il valore desiderato di PN DES si può procedere per tentativi; infatti il valore di PN DES. cresce al crescere degli insuccessi. Per ovvie ragioni matematiche, il prezzo nominale può sempre raggiungere il valore che l industria desidera, per quanto alto quest ultimo possa essere, poiché il successivo payback può riabbassarne l impatto economico in qualsiasi misura. Più semplicemente, se non si procede per tentativi, la formula inversa rispetto a quella sopra riportata è la seguente: Equazione 3: INSUCCESSI EQ = 100 x (1-PVB/PN DES ) dove INSUCCESSI EQ è il valore di percentuale di insuccessi da sottoporre a payback al fine di avere un impatto identico ( equilibrio ) tra: 1) PVB senza payback; e 2) PN DES in presenza del payback degli insuccessi. La Figura 2 mostra come, analizzando la curva di Kaplan-Maier dello studio registrativo, sia possibile identificare il tempo di follow-up tale da garantire il rispetto di tutti i vincoli clinici e negoziali sopra illustrati. In particolare, il primo step consiste nel partire dall apice dell asse y (100%) fino a raggiungere il valore sulle ordinate in corrispondenza del quale y è pari a 100- INSUCCESSI EQ ; nel secondo step si intercetta muovendosi orizzontalmente la curva di Kaplan 2

3 Meier; infine nell ultimo step si intercetta verticalmente il valore di tempo nel follow-up del paziente tale da assicurare il rispetto di tutte le condizioni indicate. Come nel caso del payback pragmatico, anche in questi casi, se i pazienti reali trattati con il farmaco innovativo mostrano più insuccessi rispetto alla percentuale attesa dai trial, la ditta produttrice sarà chiamata a rifondere al SSN un payback più sostanzioso rispetto al valore inizialmente atteso e viceversa. Infine la Figura 3 mostra quale sia l impatto sul rapporto tra PVB e PN DES che deriva dal collocare il tempo di rilevazione dell esito su valori precoci o, al contrario, più tardivi. Ad esempio, se tale tempo è calcolato esattamente sulla mediana, PN DES risulta essere esattamene il doppio rispetto al PVB. Bibliografia 1) C. Lucioni, S. Mazzi e F. Polcaro. Il Risk Sharing come applicazione del Value Based Pricing. PharmacoEconomics Italian Research Articles 2010; 12 (2): ) Messori A. Outcome based schemes are more common than you think. BMJ 2010; 341:c3588 3) Claxton K, Briggs A, Buxton MJ, Culyer AJ, McCabe C, Walker S, Sculpher MJ. Value based pricing for NHS drugs: an opportunity not to be missed? BMJ Feb 2;336(7638): ) Messori A, Santarlasci B, trippoli S, Vaiani M. controvalore economico del farmaco e beneficio clinico: stato dell arte della metodologia e applicazione di un algoritmo farmacoeconomico. Pharmacoeconomics Italian Research Articles 2003; 5: ) Fadda V. Can Italy improve its outcome-based schemes? ebmj available at: 6) Messori A, Fadda V, Maratea D, Trippoli S. Price determination approaches for innovative treatments: price rebates vs payback of treatment failures. ebmj available at: 7) Simbula S, Burchini G, Caccese E, Orsi C, Santarlasci B, Trippoli S, Messori A. Definizione del prezzo dei farmaci e dei dispositivi medici innovativi sulla base del rapporto costo-efficacia. Bollettino SIFO 2007;53: ) Santarlasci B, Messori A. Correction - Price determination approaches for innovative treatments: price rebates vs payback of treatment failures. ebmj available at: 3

4 Figura 1. Payback pragmatico - Facendo riferimento alla curva di sopravvivenza secondo Kaplan- Meier relativa al trattamento innovativo, le tre frecce mostrano i successivi passaggi che, partendo dal valore di sconto pattuito, portano alla identificazione del tempo nel follow-up del paziente a cui collocare la rilevazione di esito finalizzata al payback degli insuccessi. 1) Sconto es. -30% 2) Intercetta su Kaplan-Meier 3) Tempo a cui il payback degli insuccessi genererà quello sconto, es. 5 mesi 4

5 Figura 2. Payback value-based - Facendo riferimento alla curva di sopravvivenza secondo Kaplan- Meier relativa al trattamento innovativo, le tre frecce mostrano i successivi passaggi che, partendo dalla percentuale di insuccessi (INSUCCESSI EQ ) che equilibra l aumento di prezzo concesso in cambio della presenza del payback, portano alla identificazione del tempo nel follow-up del paziente a cui collocare la rilevazione di esito finalizzata al payback degli insuccessi. 1)INSUCCESSI EQ es. 30% 2) Intercetta su Kaplan-Meier 3) Tempo a cui il payback degli insuccessi genererà quello sconto, es. 5 mesi 5

6 Figura 3. Payback value.based - Facendo riferimento alla curva di sopravvivenza secondo Kaplan- Meier relativa al trattamento innovativo, il grafico mostra che il rapporto tra PN DES e VBP cresce via via al crescere del tempo a cui viene collocata la rilevazione dell esito. Tale rapporto è pari 1 al tempo 0 (PN DES = PVB), pari a 2 ad un tempo uguale alla mediana (PN DES = 2xVBP), e cresce progressivamente oltre 2 via via che tale tempo viene collocato via via oltre la mediana. Dal punto di vista pratico soltanto i valori di tempo collocati prima della mediana trovano reale applicabilità. Abbreviazioni: PN DES =Prezzo nominale desiderato dall industria; PVB = Prezzo value-based INSUCCESSI% a 4 mesi PN DES =1.5 x PVB Terzo calcolo (sulla curva di A senza B): con il payback, il prezzo nominale desiderato (PN DES ) può essere tanto maggiore del VBP quanto più tardivo è il tempo di valutazione dell esito. a 14 mesi PN DES = 2 x PVB A 21 mesi PN DES = 3 x PVB 100% 6