Dott. CG Medico-chirurgo Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI: M.A.

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1 Dott. CG Medico-chirurgo Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI: M.A. Ho ricevuto mandato dalla sig.ra M. A., nata il a XX ed ivi residente in C.da 9, casalinga, onde redigere memoria medico - legale di parte relativamente all intervento di chirurgia per artroprotesi di Anca dx durante il ricovero del presso la Casa di Cura X X di R. Scopo della presente relazione è valutare l eventuale responsabilità medica dei sanitari e della clinica e le conseguenti affezioni patite, l inabilità temporanea relativa e assoluta e l eventuale danno biologico. Per attendere a tanto, dopo aver consultato specialista ortopedico chirurgo in R, ho esaminato la documentazione clinica fornitami dalla paziente. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico.

2 Intervento di stabilizzazione vertebrale L1-L2 per spondilolistesi (2008). Intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori spalla destra (2009). ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA E DOCUMENTAZIONE MEDICA In data 23/05/2009, l Attrice si ricoverava presso la Casa di Cura X X R con diagnosi di coxartrosi destra. In anamnesi risulta che da circa 3 anni lamentava coxalgia destra ingravescente. L esame obiettivo evidenziava: dolore alla digitopressione lungo il margine laterale della coscia; ridotta mobilità della suddetta articolazione quasi fino al 70%; dolore alla mobilizzazione passiva della gamba, sia in flessione che in intra-extrarotazione. Riduzione severa della abduzione.. L esame Rx, eseguito in data 23/05/2009, referta gravi alterazioni di carattere artrosico con erosione della superficie posteriore. In data 25/05/2009, veniva sottoposta ad intervento di protesi anca destra. Si riporta la descrizione dello stesso: Paziente in decubito laterale. Incisione cutanea. Incisione fascia lata per via trans-medioglutea. Si giunge sulla capsula Incisione delle Osteotomia del collo.. Venivano eseguite, in data 25/05/2009, in data 26/05/2009, in data 27/05/2009 e in data 28/05/2009, quattro trasfusioni di sangue omologo. In data 29/05/2009, veniva dimessa. In data 24/07/2009, l Attrice si ricoverava presso la Casa di Cura X X R con diagnosi di mobilizzazione asettica cotile protesi anca destra. In anamnesi risulta che da circa 10 giorni la paziente durante le sedute di riabilitazione accusava dolore improvviso a destra e difficoltà/impossibilità alla stazione eretta anche con deambulatore. Eseguiva esame Rx che evidenziava verticalizzazione della componente acetabolare della protesi. Esame obiettivo: paziente vigile, collaborante in decubito obbligato supino. Arto mantenuto in posizione antalgica in extratotazione. Dolore alla digitopressione lungo la precedente ferita chirurgica. Impossibilità di movimentazione passiva dell arto per forte componente dolorosa.. In data 29/07/2009, veniva operata di rimozione e sostituzione del cotile. Venivano eseguite, in data 29/07/2009, in data 30/07/2009, in data 31/07/2009 e in data 01/08/2009, quattro trasfusioni di sangue omologo. 2

3 In data 07/08/2009, veniva dimessa. STATUS Evidenzia un grave deficit della deambulazione, depressione con facies ipomimica e lamenta impossibilità a svolgere i normali atti della vita quotidiana ivi comprese tutte le mansioni di casalinga. ESAME OBIETTIVO GENERALE Soggetto in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione. Nulla ai vari apparati e organi interni esplorabili. Esame psichico Depressione del tono dell umore; polarizzazione ideativa sugli esiti del trattamento chirurgico con tematiche di inguaribilità; ansia reattiva. ESAME OBIETTIVO LOCALE Anca destra Esiti cicatriziali da accesso chirurgico laterale dell anca di circa 20 cm discromici e cheloidei; ipotonotrofia muscoli di coscia; articolarità passiva limitata ai massimi gradi con dolorabilità; ridotta funzionalità ai medi gradi nei movimenti attivi. Deambulazione consentita per tragitti limitati con l ausilio di bastoni. CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI Si riassumono brevemente i passaggi salienti della storia clinica dell Attrice. L Attrice, di anni 62 all epoca dei fatti, risultava affetta da coxartrosi primaria dell anca destra. In data 25/05/2009, veniva sottoposta ad intervento di protesi anca destra. 3

4 In data 29/07/2009, veniva operata di rimozione e sostituzione del cotile, trascorsi circa 2 mesi. La mobilizzazione precocissima del cotile è da attribuire ad un insufficiente press-fit osseo. Non risultavano difetti ossei e/o osteolisi del fondo dell acetabolo. Veniva impiantato un cotile da revisione, con 4 viti superiori e un uncino inferiore, e una coppa a basso profilo cementata. Il trattamento più corretto del caso specifico, poiché risultava di una mobilizzazione precocissima da insufficiente press-fit, sarebbe stato il posizionamento di innesti ossei e l impianto di un cotile di una o due misure superiori al precedente. Il press fit rappresenta la stabilità primaria dell interfaccia osso-protesi, ricercata attraverso una perfetta congruenza ed adesione della protesi nell alloggiamento dell osso, cui farà seguito la stabilità secondaria, con definitiva tenuta dell impianto protesico, rappresentata dalla neoformazione dell osso che osteo-integra la protesi. Non si ritiene assolutamente necessario impiantare un cotile da revisione con gancio e viti di supporto. Attualmente si evidenzia un impianto con cotile da revisione ed evidenti segni radiografici di discontinuità della cavità pelvica, apparentemente non spiegabili con le procedute attuate. Si evidenzia una eccessiva e incongrua cementificazione non giustificabile per l impiego di una coppa a basso profilo. Con le procedure attuate di sostituzione della componente cotiloidea, è verosimile si sia cagionato uno sfondamento dell acetabolo. La ricostruzione della cavità pelvica doveva essere eseguita con tessuto osseo per supportare la capacità biologica riparativa. Si impiantava un cotile di revisione agganciato superiormente con 4 viti e distalmente con un uncino. Veniva eseguita una abbondante cementificazione di supporto meccanico al cotile impiantato. Il cemento, infatti, presenta, un collante che, inevitabilmente, con il tempo tende a deteriorarsi e a cedere. Attualmente, all esame Rx, si evidenzia protrusione del cotile di revisione in acetabolo con interruzione della parete ossea mediale. Nel caso in esame, le aspettative di tenuta del cotile, trattandosi di un impianto di revisione, risultano limitate nel tempo rispetto a un primo impianto. La discussione medico-legale non può prescindere dalla specifica ed analitica disamina del caso in concreto e necessita di verifica secondo i canoni della criteriologia medico legale. In tal senso, è necessario uno studio accurato finalizzato alla dimostrazione degli 4

5 esiti residuati e del nesso causale con un comportamento colposo nella condotta dei Sanitari. Non vi è alcun dubbio che la sig.ra M. A. presenta un maggior danno, di grave entità, conseguente alla errata condotta chirurgica ravvisabile sia nell esecuzione tecnica del 1 intervento che ha cagionato una precocissima mobilizzazione del cotile impiantato senza un adeguato press-fit; sia nell esecuzione del 2 intervento per l impianto di un cotile da revisione con evidenti segni di discontinuità della cavità pelvica. Sono evidenziabili gravi e reiterati errori di risoluzioni adottate e di tecnica chirurgica nella esecuzione del 1 intervento di impianto di artroprotesi anca destra e, a breve, di revisione della componente acetabolare. Gli errori di scelte adottate e di tecnica chirurgica riscontrati, durante gli interventi eseguiti, come precedentemente esposti, vengono di seguito sintetizzati: - non aver ottenuto un buon press-fit della componente acetabolare durante il 1 intervento che ha cagionato una mobilizzazione con verticalizzazione del cotile dopo circa 2 mesi. - La scelta di impiantare un cotile da revisione con cupola cementata, laddove sarebbe stato sufficiente applicare degli innesti ossei a supporto di un cotile di primo impianto di una o due misure più grandi. Tale scelta non ha provveduto a ripristinare la corretta morfologia dell acetabolo con un centro di rotazione alterato. - Infine, si evidenzia la protrusione in acetabolo del cotile da revisione impiantato con evidenti segni di discontinuità della cavità pelvica. La pianificazione preoperatoria risulta fondamentale per il successo di un intervento di revisione di un artroprotesi di anca (Capello, 1995). Gli obiettivi da raggiungere sono: identificare le cause del fallimento; valutare le condizioni generali del paziente; valutare i problemi a livello acetabolare e femorale; valutare le alterazioni biomeccaniche. La valutazione di questi punti consente di ottenere i seguenti risultati: 1) scegliere le strategie terapeutiche più idonee; 2) prevenire ed essere pronti a trattare eventuali complicazioni intraoperatorie; 3) realizzare un impianto stabile e senza dolore; 4) preservare o incrementare il bone stock; 5) ripristinare una corretta biomeccanica articolare. 5

6 La valutazione generale del paziente consente di definire le condizioni di salute e di prevedere l impegno funzionale dell impianto di revisione. I parametri da prendere in considerazione sono: - età e peso; - condizioni generali di salute; - qualità ossea; - livello di attività. Appare chiaro non si è eseguita una attenta valutazione e pianificazione preoperatoria nel corso dell intervento di revisione del cotile a destra; gli obiettivi da ricercare, per la risoluzione della mobilizzazione acetabolare, risultano essere stati disattesi. Il nesso di causalità tra la condotta colposa dei Sanitari e gli insuccessi chirurgici nell impianto del cotile in occasione del 1 intervento, revisionato dopo circa 2 mesi per mobilizzazione, con procedure non adeguate, appaiono evidenti: i criteri di adeguatezza quali-quantitativa, cronologico, modale e topografico sono rispettati al fine di poter configurare il danno conseguito come effetto unico ed esclusivo di gravi e reiterati errori di tecnica chirurgica e di risoluzione adottate, come precedentemente indicato. Oggi, l Attrice presenta un grave ed inemendabile danno rappresentato dagli esiti chirurgici degli interventi subiti. Lo status evidenzia una significativa disabilità funzionale della anca destra; la deambulazione è consentita solo per brevi tragitti in ambito domestico con supporti. Complessivamente, la storia medica, patita dall Attrice, la condiziona anche sotto il profilo psicologico con aspetti di tipo ansioso-depressivo, incentrati su tematiche di inguaribilità; tutto ciò la rende insicura, riduce l entusiasmo e la voglia di relazionarsi con il mondo esterno e, infine, la limita grandemente sotto il profilo dell efficienza fisica. In conclusione, l attento esame della documentazione medica e della storia clinica ha consentito di porre in evidenza elementi certi atti a configurare un danno valutabile come grave, trattandosi di importanti esiti algodisfunzionali a carico dell anca destra, non ulteriormente emendabili, ed in chiaro nesso causale con la grave condotta colposa dei Sanitari che eseguirono il primo intervento di impianto di protesi anca destra con precocissima mobilizzazione del cotile, e il secondo intervento di revisione con impianto di un cotile da revisione con cupola cementata e segni di discontinuità della cavità pelvica. 6

7 CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI 1. L Attrice risulta affetta dagli esiti di mobilizzazione precocissima di cotile anca destra, da attribuire ad un insufficiente press-fit osseo, che ha necessitato di reintervento con impiego di cotile da revisione e cupola cementata; si evidenzia significativa protrusione dell impianto in acetabolo; all esame Rx risulta interruzione della parete ossea mediale. 2. Sussistono reliquati in atto con ripercussioni anatomo-cliniche e funzionali; lo status evidenzia significativa limitazione funzionale dell anca destra con difficoltà a camminare senza l impiego di ausilii consentito per breve tragitti; 3. L attento esame della documentazione medica e della storia clinica ha consentito di porre in evidenza elementi certi atti a configurare un danno valutabile come grave, non ulteriormente emendabile. Di fatto, l Attrice è stata sottoposta a 2 interventi che si sono rivelati non adeguati alla risoluzione dei problemi, e altresì, gravemente dannosi. Nel caso in esame, le aspettative di tenuta del cotile, trattandosi di un impianto di revisione, risultano limitate nel tempo rispetto un primo impianto. 4. Si ravvedono da parte dei Sanitari che hanno eseguito il primo intervento di impianto del cotile a destra gravi elementi di colpa per imperizia, imprudenza e negligenza, nell espletamento delle tecniche chirurgiche per non aver ricercato un adeguato press-fit dell acetabolo. Si ravvedono da parte dei Sanitari che hanno eseguito il secondo intervento, di revisione del cotile, gravi elementi di colpa, per imprudenza, imperizia e negligenza, nell espletamento delle tecniche chirurgiche e nella scelta delle soluzioni 7

8 adottate. Nella fattispecie, in corso di 2 intervento, nell aver utilizzato un cotile da revisione con cupola cementata laddove sarebbe stato indicato il posizionamento di innesti ossei e l impianto di un cotile di una o due misure superiori rispetto al precedente. 5. La giurisprudenza di legittimità, relativa alla responsabilità contrattuale medica ha affermato più volte che, assolto l onere probatorio del danneggiato (maggior danno, contratto e nesso di causa), l inversione dell onere della prova, in caso di mancata dimostrazione del rispetto totale dell obbligazione, comporta una presunzione di colpa. 6. Richiamando i principi della responsabilità contrattuale, si è potuta applicare in via diretta la disciplina dettata dall art cod. civ., relativa alla limitazione di responsabilità per il medico ai soli casi di dolo o colpa grave, allorquando la prestazione si presenta particolarmente complessa. Gli errori descritti, che hanno cagionato l insuccesso degli interventi chirurgici, trattandosi, di impianto di cotile primario, revisionato dopo circa 2 mesi con scelte tecniche di pianificazione chirurgica valutate non idonee, non prevedono la risoluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà. 7. Il Maggior danno biologico permanente risarcibile, inteso nelle sue dimensioni essenziali, è il seguente: a) esiti anatomo-funzionali di maggior danno chirurgico da intervento di revisione del cotile anca destra conseguente a mobilizzazione precocissima da insufficiente stabilizzazione meccanica; b) La scelta di impiantare un cotile da revisione con cupola cementata, laddove sarebbe stato sufficiente applicare degli innesti ossei a supporto di un cotile di primo impianto di una o due misure più grandi. Tale scelta non ha provveduto a ripristinare la corretta morfologia dell acetabolo con un centro di rotazione alterato. Si evidenzia la protrusione in acetabolo del cotile da revisione impiantato con evidenti segni di discontinuità della cavità pelvica. c) evidenti ripercussioni psico-sociali con strutturazione di una sindrome ansiosodepressiva di tipo reattivo; 8

9 Per quanto suddetto, la sig.ra M. A., a causa dell operato negligente ed imprudente dei sanitari della Casa di Cura X Xe di R, ha subito danni patrimoniali e non quantificabili come segue: DANNO NON PATRIMONIALE 1 : - MAGGIORE INVALIDITA' TEMPORANEA ASSOLUTA: gg. 90 (novanta); - MAGGIORE INVALIDITA ' TEMPORANEA PARZIALE al 50%: gg. 90 (novanta). - MAGGIOR INVALIDITA PERM..: non inferiore al 45% (quarantacinque). A tale valutazione si giunge in quanto si è valutato che una protesizzazione ben riuscita, ossia con saltuaria dolenzia, deambulazione normale, movimenti articolari limitati ai gradi estremi, avrebbe lasciato comunque postumi compresi tra 15 e 20%. Il maggior danno del 45% non solo ricomprende la quota di danno psichico (entità lieve-moderata) ma è calcolato tenendo conto del grave deficit della funzione deambulatoria in un soggetto obeso, con preesistenze al rachide lombare (quadro del tutto concorrente), che oggi deambula con due bastoni, per brevi tratti a causa del dolore sub continuo. Per cui non si ritiene di valutare una singola lesione nervosa così come tabellata e come rilevabile in soggetto sano (senza ulteriori danni preesistenti quale possono essere considerati quelli della perizianda) ma deve tener conto della perdita della funzione deambulatoria come postumi causalmente legato ad una lesione iatrogena neuronale che su di essa incide peggiorando uno status preesistente. Se consideriano il danno Base di una buona protesizzazione di 15-20% e che la perdita totale della deambulazione vale 85%, la situazione clinica attuale, compresa l incidenza della patologia psichica che sicuramente si è aggravata in un soggetto con particolare struttura di personalità, una valutazione complessiva del 60% testimonia perfettamente la reale perdita della autonomia della paziente M.. Da 1 Cass. Civ. SS.UU. sent n 26972; Cass.Civ. terza sez. civ. del n 29191; Cass. civ. Sez III del , n 13546; trib. Genova sez. II, ; trib. Firenze Sez. II civ. del ; Cass. Civ. SS.UU. del n 557; Cass. civ., sez. III, del n 469; Cass. Civ. III sez., del n Cass. Civ. SS.UU. del n

10 quanto detto si ribadisce che il maggior danno riconducibile agli esiti di una protesizzazione imperita e negligente, nel caso de quo, non può essere valutata meno del 45% (quarantacinque). Tale maggior danno va calcolato a partire dal 16 o 21 punto percentuale fino al SOFFERENZA MORALE: in considerazione del lungo e maggior periodo di malattia, delle sofferenze fisiche che caratterizzano il quadro clinico della perizianda e che risalgono dal mese di Maggio 2009 e che ancora oggi sono anche aggravate da quelle interiori, la valutazione di tale danno morale si ritiene vada personalizzata e quantizzata nella misura non inferiore al 100% del danno biologico globale accertato (in termini di valore economico). - DANNO ALLE ATTIVITA ESISTENZIALI: i postumi permanenti accertati sulla perizianda hanno stravolto la sua qualità della vita in senso globale e non ultimo la possibilità di non poter più godere della totalità della proprie attività realizzatrici, come ben ha riferito la paziente stessa. Dunque, si ritiene che la valutazione di tale danno sia congrua nella misura non inferiore al 50% del danno biologico globale accertato. DANNO RIFLESSO AI FAMILIARI: la situazione clinica della perizianda non solo incide negativamente sulla propria qualità di vita lavorativa e non, ma ha stravolto anche la vita di tutti propri familiari (principalmente marito e figlia) che debbono assisterla fattivamente, in collaborazione di una colf, e moralmente, subendo, altresì, ripercussioni psichiche che comportano assoluta sofferenza e riduzione della qualità di vita (attività esistenziali). DANNO PATRIMONIALE: - DANNO ALLA CAPACITA LAVORAT. SPECIFICA (casalinga-colf): 80%. 10

11 In considerazione della grave perdita della funzionalità deambulatoria la paziente non può che svolgere poche delle molteplici mansioni di una casalinga per le quali viene aiutata da una badante e dai familiari tutti i giorni: tutto ciò che rappresenta la pulizia generale e l assistenza ai familiari (e non solo), è assolutamente azzerato. Dunque ritenere ridotta la sua capacità lavorativa specifica dell 80% sembra assolutamente congruo e veritiero. - PERDITA DI CHANCES DI CURA, rappresentate da diminuite aspettative di durata dell impianto protesico revisionato a destra con scenari ipotizzabili altamente disabilitanti. lì, 10 Novembre 2012 Dr. CG 11