Modulo 1 Mild stimulation : impatto sui risultati delle tecniche e la riduzione dei rischi

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1 Modulo 1 Mild stimulation : impatto sui risultati delle tecniche e la riduzione dei rischi Autore: Dr.ssa Laura Benaglia, Medico Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, U.O. Centro Sterilità, Milano Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Data inizio evento: 01/07/2012; ID evento: Obiettivi formativi Al termine di questa monografia di aggiornamento, il Medico dovrebbe essere in grado di: comprendere lo sviluppo follicolare fisiologico e il razionale della mild stimulation ; selezionare le pazienti adatte a mild stimulation ; effettuare i diversi protocolli di mild stimulation ; conoscere i pro e i contro della mild stimulation. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

2 Introduzione: la necessità di introdurre protocolli di stimolazione meno invasivi nelle pazienti sottoposte a fecondazione in vitro La stimolazione con gonadotropine nella Fecondazione In Vitro (FIVET) La stimolazione ovarica durante i cicli di Fecondazione In Vitro (FIVET) è nata con lo scopo di incrementare il numero di ovociti recuperabili al momento del pick up ovocitario ed è diventata un punto chiave delle tecniche di Procreazione Medico Assisitita. In questo momento, il protocollo di stimolazione più utilizzato è il protocollo lungo con agonista del GnRH ad alte dosi di FSH ricombinante (r-fsh). Le dosi standard di gonadotropine utilizzate sono solitamente tra 150 e 450 UI/die, tuttavia, diversi studi randomizzati non hanno dimostrato che un aumento della dose di gonadotropine incrementa necessariamente le probabilità di gravidanza 1. Gli attuali regimi di stimolazione ovarica presentano alcuni punti deboli. Innanzitutto, questi protocolli richiedono settimane di iniezioni giornaliere e necessitano di monitoraggio ecografico per diversi giorni per valutare la risposta al trattamento. Per tale motivo si associano ulteriori complicanze come stress emozionale, alti tassi di abbandono della terapia e algie pelviche 2. Da un punto di vista clinico, il rischio maggiore di questi schemi di stimolazione consiste nella sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS). Inoltre, sempre maggiori studi evidenziano che livelli eccessivamente elevati di estrogeni, possano svolgere un ruolo negativo sulla recettività endometriale e conseguentemente ridurre la probabilità di impianto sull impianto embrionario 3. Infine, sono ancora incerti i possibili effetti a lungo termine della stimolazione con gonadotropine sulla salute in generale e soprattutto a livello ovarico. Un recente lavoro su donne sottoposte a FIVET ha dimostrato un effettivo aumento del rischio di sviluppare tumori ovarici, soprattutto di tumore ovarico borderline, se comparato alla popolazione generale 4. Nel 1996 Edwards e coll. propose di avere un approccio meno aggressivo, detto mild stimulation : la mild stimulation nasce con lo scopo di sviluppare protocolli maggiormente tollerati dai pazienti e più sicuri, che li espongano a un numero minore di complicanze 5,6. Allo scopo di capire in modo più approfondito la mild stimulation è necessario comprendere la fisiologia ovarica. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

3 Fisiologia dello sviluppo follicolare Il processo di sviluppo del follicolo primordiale si distingue in due fasi in funzione dei meccanismi endocrini che lo regolano: la fase gonadotropino-indipendente e la fase gonadotropinodipendente. La fase gonadotropino-indipendente consiste nell attivazione iniziale dei follicoli primordiali. In questa fase il follicolo primordiale si sviluppa a follicolo primario, secondario, preantrale e antrale. La fase gonadotropino-dipendente consiste nel reclutamento ciclico di un numero limitato di follicoli preantrali che vengono selezionati per le fasi successive dello sviluppo. Questa fase esita con l ovulazione di uno-due ovociti maturi e si svolge sotto il controllo delle gonadotropine. Se si considera lo stadio di sviluppo dei follicoli, la fisiologia dello sviluppo follicolare si suddivide in tre fasi principali: (vedi Figura 1) 1) il reclutamento dei follicoli primordiali quiescenti; 2) lo sviluppo dei follicoli fino alla fase antrale; 3) il ciclico reclutamento di una coorte limitata di follicoli antrali con conseguente sviluppo del follicolo dominante. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

4 Figura 1 Fisiologia dello sviluppo follicolare Le prime due fasi fanno quindi parte della fase gonadotropino-indipendente e l ultima fase coincide con la fase gonadotropino dipendente. Il reclutamento follicolare Nell ovaio adulto la follicologenesi inizia quando i follicoli lasciano il pool di follicoli quiescenti per iniziare la fase di maturazione e crescita. La quantità di follicoli primordiali è stimata a circa 6-7 milioni alla 20 settimana gestazionale della vita fetale di un feto femmina. Da quel momento, si ha una progressiva riduzione della disponibilità dei follicoli primordiali fino alla menopausa, evento che si verifica quando la quantità residua è minima (meno di 1000). Questo dogma è stato di recente messo in discussione da alcune ricerche che hanno dimostrato la presenza di cellule staminali germinali nell ovaio. Queste cellule sembrano avere la capacità di rigenerare almeno in parte il pool di follicoli primordiali disponibili. Si tratta di risultati rivoluzionari e affascinanti che potrebbero aprire nuovi scenari in futuro. Al momento, tuttavia, queste ricerche non hanno alcun risvolto clinico. Di fatto, la riserva ovarica si esaurisce progressivamente e almeno fin ad oggi non abbiamo nessuno strumento per contrastare questo fenomeno. Ogni mese circa 1000 follicoli primordiali iniziano il loro sviluppo. In seguito, una grande maggioranza dei follicoli reclutati va incontro ad atresia prima di raggiungere lo stadio di follicoli antrali e successivamente ad apoptosi 7. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

5 L attivazione e la crescita dei follicoli è controllata da fattori di regolazione intraovarici e i meccanismi che la regolano sono ancora oggi poco chiariti. Tra questi, uno dei più studiati negli ultimi anni è l Ormone Antimulleriano o AMH, che è una glicoproteina dimerica prodotta dalle cellule della granulosa dei follicoli in via di sviluppo la quale svolge un ruolo inibitorio sul reclutamento follicolare. In pratica, i follicoli in crescita controllerebbero, inibendolo, il processo di reclutamento dei follicoli primordiali. Nei topi geneticamente modificati che non esprimono AMH, si osserva un reclutamento dei follicoli primordiali molto più marcato e un conseguente esaurimento della riserva ovarica anticipato. L AMH è tuttavia solo uno dei tanti fattori implicati in questo complessissimo processo. Lo sviluppo dei follicoli pre-antrali ed antrali Dopo l iniziale reclutamento, i follicoli aumentano di volume soprattutto per la crescita sia numerica sia volumetrica delle cellule della granulosa ma anche per aumento volumetrico dell ovocita stesso. L intervallo di tempo necessario al reclutamento del follicolo antrale è di alcuni mesi ma non è noto il tempo esatto. In questa fase la crescita del follicolo è ancora gonadotropino-indipendente, ma sulla superficie delle cellule della granulosa iniziano a comparire i recettori per l FSH 7. Il ciclico reclutamento di una coorte limitata di follicoli antrali con conseguente sviluppo del follicolo dominante Nell ultima fase dello sviluppo del follicolo, l FSH gioca un ruolo fondamentale per il completamento dello sviluppo dei follicoli antrali, i quali non vanno incontro ad atresia grazie all elevazione dei livelli di FSH. Nonostante ogni follicolo abbia inizialmente il potenziale di raggiungere la maturazione, solo i follicoli che sono a uno stadio più avanzato (2-5 mm) possono crescere quando i livelli di FSH superano il valore soglia necessario alla selezione del singolo follicolo dominante. Superato il valore soglia, nonostante l FSH tenda a diminuire nuovamente, il follicolo procede comunque nella crescita, in virtù di un aumento dei recettori per l FSH (con conseguente aumentata sensibilità a questa gonadotropina) e dell acquisizione da parte delle cellule della granulosa della responsività allo stimolo dell LH. In altre parole, come conseguenza dei feed-back ipotalamo-ipofisari, la secrezione di gonadotropine si riduce (i follicoli in crescita secernono estrogeni e inibina B) e solo il follicolo dominante divenuto maggiormente sensibile alle gonadotropine continua la sua crescita e sfugge all atresia. Questa teoria prende il nome di teoria della Finestra dell FSH, e di fatto prevede che la crescita follicolare del follicolo dominante è Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

6 tempo dipendente e non FSH-dose dipendente. Il concetto di finestra enfatizza l importanza di un transitorio aumento dei livelli sierici di FSH al di sopra di un valore soglia e non esclusivamente dell aumento dell FSH (vedi Figura 2). Parole chiave: follicoli primordiali; follicoli pre-antrali e antrali; follicolo dominante. Figura 2 crescita follicolare e livelli di FSH in un ciclo normale e in cicli di stimolazione ovarica convenzionale e mild stimulation Razionale dei protocolli di mild stimulation La stimolazione ovarica ad alte dosi si basa sull abolizione del declino dell FSH e tale meccanismo consente un continuo reclutamento di follicoli con conseguente selezione follicolare multipla. Nel cosiddetto protocollo lungo, si inizia la somministrazione giornaliera a basse dosi di GnRHagonista nella fase medio-luteale del ciclo fino al termine della stimolazione con lo scopo di determinare un blocco ipofisario. In un secondo momento, dopo circa 15 giorni e dopo l avvenuta mestruazione si somministrano gonadotropine in modo da ottenere la contemporanea crescita di vari follicoli. La dose di gonadotropine varia da 150 a 450 UI/die. I vantaggi del protocollo lungo sono sicuramente riconosciuti; infatti rimane ancora uno dei protocolli massimamente usati nel mondo. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

7 Questi fattori favorevoli sono: 1) la facilità di programmazione dei cicli FIVET in quanto l inizio delle gonadotropine può essere stabilito a priori. 2) un basso tasso di cancellazione del ciclo per scarsa risposta ovarica; 3) un numero elevato di ovociti recuperati e quindi di embrioni ottenuti con conseguente maggiore possibilità di selezione di embrioni di buona qualità. Tuttavia, ci sono diversi effetti secondari indesiderati che abbiamo già citato precedentemente: 1) rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica (Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS); 2) scarsa compliance delle pazienti; 3) lungo tempo di terapia e aumento dei costi. Al contrario, la mild stimulation si basa sulla teoria della Finestra dell FSH, secondo la quale la crescita follicolare del follicolo dominante è tempo dipendente e non FSH-dose dipendente. Pertanto tale protocollo è caratterizzato da continui ma moderati livelli di FSH durante la fase medio-tardiva della follicologenesi in modo tale da ottenere una estensione del periodo finestra e una selezione di più follicoli (vedi Figura 3) Tale schema è in genere associato all utilizzo di GnRH antagonisti allo scopo di inibire l ovulazione spontanea in queste pazienti senza desensibilizzare in precedenza l ipofisi come nel protocollo lungo. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

8 Figura 3 Differenti schemi di stimolazione mild al giorno di ciclo in correlazione con il numero di follicoli ottenuti Schemi di stimolazione mild: dalle gonadotropine al ciclo naturale mild stimulation con Gonadotropine e GnRH antagonisti L introduzione dei GnRH antagonisti ha reso possibile protocolli terapeutici di mild stimulation. I GnRH antagonisti prevengono il picco prematuro di LH bloccando il recettore per il GnRH in modo competitivo. Pertanto il GnRH antagonista non induce l iniziale effetto flare-up del GnRH agonista ma determina una rapida soppressione della secrezione endogena di gonadotropine. Basandosi quindi sul concetto di finestra dell FSH, la somministrazione di gonadotropine a basso dosaggio può essere posticipata alla fase follicolare medio-tardiva, un paio di giorni prima dell inizio dell antagonista del GnRH, seguendo il fisiologico reclutamento follicolare ma contemporaneamente evitando la riduzione delle concentrazioni di FSH endogeno e quindi una selezione monofollicolare. Di conseguenza, la stimolazione induce a maturazione solo i follicoli selezionati naturalmente con migliore qualità. Diversi studi hanno cercato di stabilire il giorno migliore per iniziare la stimolazione ovarica al fine di ottenerne la migliore risposta. Un primo studio ha dimostrato che iniziando la stimolazione in 7 giornata del ciclo, si otteneva in un 30% una selezione monofollicolare e in un 70% una risposta multifollicolare. Studi successivi hanno valutato una maggiore percentuale di selezione multifollicolare con l inizio della stimolazione il 5 giorno del ciclo con la somministrazione di GnRH antagonisti da diametri di mm per il follicolo dominante. Per quanto riguarda la dose di gonadotropine, l utilizzo di una dose fissa giornaliera di 150 UI di rfsh è risultato essere maggiormente efficace nella selezione follicolare se comparata con la dose di 100 UI/die 8. In uno studio prospettico randomizzato su 142 pazienti, l efficacia del protocollo di stimolazione a 150 UI/die, iniziata il 5 giorno del ciclo, è stata paragonata con un protocollo lungo convenzionale: Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

9 gli autori hanno concluso che le percentuali di gravidanza non differivano significativamente nei due protocolli con il vantaggio di un minore durata e dosaggio nel protocollo mild 9. Una meta-analisi su 27 studi ha comparato l utilizzo di GnRH antagonisti rispetto ai GnRH agonisti e ha evidenziato un importante riduzione dei giorni di stimolazione, della dose di stimolazione totale e dell incidenza di OHSS 10. Inoltre, anche se dati iniziali suggerivano una riduzione delle percentuali di gravidanza con l utilizzo di GnRH antagonisti rispetto ai GnRH analoghi 11,12, una ampia meta-analisi su pazienti non ha evidenziato alcuna differenza significativa in termini di gravidanza tra i due protocolli (OR 0.86, IC95% ) 13. Stimolazione con hcg/lh nella fase follicolare tardiva Un protocollo alternativo nato con lo scopo di ridurre le dosi di FSH ricombinante è il protocollo che prevede la sostituzione dell rfsh ricombinante nella fase follicolare tardiva con l rlh o l hcg. Questo protocollo si basa sull acquisizione da parte delle cellule della granulosa di recettori per l LH in questa fase del ciclo. Pertanto, la somministrazione di LH in fase follicolare tardiva dovrebbe supportare la crescita dei follicoli precedentemente selezionati dall FSH e impedire la crescita dei follicoli di piccola dimensione. Esistono tre studi randomizzati che hanno valutato questo schema terapeutico. In un ampio studio su 323 pazienti sottoposte a FIVET sono state comparate pazienti con una stimolazione dal 6 giorno del ciclo con 75UI/die di rfsh associato a 200 UI di hcg con donne sottoposte a protocolli di stimolazione standard. Non è risultata alcuna differenza in termini di ovociti recuperati, numero di gravidanze e casi di OHSS 14. Uno studio analogo è stato condotto su 109 pazienti. In questo studio l hcg è stato introdotto da diametro dell ovocita di 14 mm, mantenendo un dosaggio fisso di rfsh, e anche in questo studio i risultati sono i medesimi 15. Infine, un unico studio ha effettuato la completa sostituzione dell FSH con l hcg da diametro follicolare di 12 mm associandolo a un protocollo lungo. Anche in questo studio non è risultata una riduzione della probabilità di gravidanza nelle pazienti sottoposte a questo protocollo rispetto a quelle sottoposte a protocollo lungo standard 16. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

10 Ciclo naturale pilotato Si può includere nell ambito delle mild stimulation la FIVET eseguita su ciclo spontaneo pilotato. La prima FIVET nel 1978 è stata eseguita su un ciclo naturale; tuttavia successivamente è stata introdotta la stimolazione ovarica con lo scopo di migliorare la probabilità di successo per ciclo. La FIVET su ciclo naturale consiste nel monitoraggio del ciclo spontaneo al fine di recuperare l ovocita maturo poco prima dell ovulazione spontanea. Si tratta di una procedura difficile in quanto necessita di uno stretto monitoraggio del ciclo. Il tasso di cancellazione è di circa il 20% ed è per lo più conseguente a ovulazioni premature talora difficili da prevenire 17. Il ciclo naturale è tuttavia per certi versi affascinante in quanto rispetta meglio la fisiologia. Per cercare di incrementare le percentuali di successo è stato proposto il ciclo spontaneo pilotato che prevede sostanzialmente due modifiche: l introduzione del GnRH antagonista per prevenire l ovulazione spontanea; l aggiunta delle gonadotropine per supportare la crescita del follicolo selezionato. Le gonadotropine vengono introdotte con un dosaggio variabile da UI/die da selezione follicolare (con diametro medio mm) e a queste si associa il GnRH antagonista con schema giornaliero. Non esistono studi randomizzati che abbiano dimostrato una reale efficacia del ciclo spontaneo pilotato. Tuttavia, esiste un ampio studio su 844 cicli di trattamenti in 350 pazienti con età inferiore a 36 anni e buona prognosi che sono state sottoposte a ciclo spontaneo pilotato fino a un massimo di tre cicli 17. Le gravidanze a termine sono risultate essere 8,3% per ciclo e 20,8% dopo tre cicli. Il tasso di interruzione del ciclo per picco ovulatorio anticipato è stato del 13%. Si può quindi concludere che il ciclo pilotato non abbia vantaggi in termini di gravidanze ottenute, ma l elevata tollerabilità per le pazienti consente di ripeterlo più volte e di raggiungere percentuali cumulative di gravidanza non trascurabili (circa il 20%). Clomifene citrato e mild stimulation Il clomifene citrato è un farmaco antiestrogenico che fu utilizzato inizialmente anche nei cicli FIVET e che è stato quasi completamente sostituito dalle gonadotropine. Il clomifene citrato è un farmaco ad assunzione orale, quindi ben tollerato dalle pazienti, e a basso costo. Esistono dei protocolli di stimolazione in pazienti sottoposte a cicli FIVET che prevedono l associazione del clomifene citrato alle gonadotropine, che contrastano l azione antiestrogenica Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

11 del farmaco a livello endometriale. Nella Tabella 2 vengono sinteticamente riassunti i risultati degli studi che hanno incluso il clomifene citrato nello schema di stimolazione. Tabella 2. Studi presenti sul clomifene citrato nei cicli FIVET 1 Studio Criteri di inclusione Protocollo Controllo Outcome principale Mc Dougall et al., 1994 Dhon et al., 1995 Ingerslev et al., 2001 Fiedler et al., 2001 Weigert et al., 2002 Engel et al., 2003 Lin et al., 2006 età 38 aa con 1 anno di infertilità e seme normale pazienti al primo ciclo FIVET pazienti al primo ciclo FIVET, < 35 aa, con indicazione tubarica o idiopatica selezione random in donne normoovulanti pazienti al primo cicli FIVET, < 39 aa, con indicazione tubarica o idiopatica donne normoovulanti con fattore maschile < 39 aa pazienti con fattore maschile CC 100 mg 2-6 gg +HCG CC 100 mg 5 gg + hmg CC 100 mg 3-7 gg + HCG CC 100 mg 5-9 gg + HMG/FSH 10 gg CC 100 mg 5 gg UI FSH + 75 UI LH CC 100 mg 2-6 gg +150 UI FSH dal 6 gg Ciclo naturale pregnancy rate 13 vs 0% + HCG long protocol pregnancy rate 24,5 vs 36,8% + HMG Ciclo naturale pregnancy rate 18 vs 3% + HCG CC 100 mg 5-9 gg + pregnancy rate 23 vs 21% HMG/FSH 9 gg long protocol pregnancy rate 35 vs 29% UI FSH CC 100 mg 2-6 gg +150 UI pregnancy rate 40 vs 20% HMG dal 6 gg CC/HMG long protocol pregnancy rate 42 vs 40% Tuttavia solo due studi hanno comparato questo schema con il protocollo standard lungo e non presentano dati univoci; quindi non si può definitivamente dirimere se l utilizzo del clomifene citrato influenzi le percentuali di gravidanza o di interruzione dei cicli 1. L introduzione sul mercato del GnRH antagonista ha rappresentato un ausilio in più interessante nella gestione dei cicli con clomifene citrato e gonadotropine in quanto consente di prevenire il picco ovulatorio precoce. Questo schema sembra avere probabilità di successo elevate, Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

12 nell ambito di quelle che si ottengono con i protocolli standard. Resta tuttavia da definire quale è il reale valore aggiunto di una somministrazione concomitante di clomifene citrato e gonadotropine. Come illustrato in Tabella 2, gli studi a disposizione sono estremamente eterogenei e non è possibile trarre conclusioni definitive su questo punto. Il farmaco è poco costoso e ben tollerato ma i benefici di questo schema di stimolazione ovarica per la FIVET sono quindi ancora da definire 1. Parole chiave: GnRH antagonisti; LH; hcg; Ciclo naturale pilotato; Clomifene Citrato Pazienti eligibili per la mild stimulation La mild stimulation nasce con lo scopo di ottenere stimolazioni che abbiano durata minore, costi più contenuti e maggiore tollerabilità per le pazienti. Non tutte le pazienti sono candidate a questo tipo di stimolazione. Da un punto di vista clinico, il medico specialista nella PMA suddivide le pazienti in base alla situazione endocrinologica e alla loro potenziale risposta ovarica in: poor responder, normo responder, iper responder. Le pazienti poor responder sono pazienti che hanno una scarsa risposta ovarica alla stimolazione standard 18. Fisiologicamente la donna è fertile dalla pubertà circa fino a 45 anni e l età media di menopausa nella popolazione occidentale è attorno ai 51 anni. Nel 5% della popolazione femminile la cessazione della funzionalità ovarica si verifica entro i 45 anni e l 1% di questa popolazione va incontro a menopausa precoce, cioè la fine della funzionalità ovarica entro i 40 anni. In questa popolazione avviene un declino della funzionalità ovarica, confermata da esami strumentali: una bassa conta di follicoli antrali con la presenza di meno di 5 follicoli per ovaio, un basso volume ovarico, valori elevati di FSH superiori a 12 U/l e ridotti valori di Ormone Antimulleriano (AMH). Diverse sono le cause di ridotta riserva ovarica quali: l'uso di farmaci chemioterapici e di radioterapie; malattie autoimmuni e alterazioni cromosomiche e genetiche; infezioni pelviche che possono complicarsi e comportare un infezione delle gonadi oltre che delle tube; interventi chirurgici sulle ovaie che abbiano comportato l asportazione parziale di parenchima ovarico o abbiano procurato un trauma alle ovaie; Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

13 eziologia sconosciuta in cui vi è una precoce deplezione della riserva ovarica. È intuitivo che, se pazienti con ridotta riserva ovarica hanno una scarsa prognosi con tecniche di procreazione medico assistita, per queste pazienti la terapia di prima scelta deve di conseguenza prevedere l utilizzo di dosi elevate di gonadotropine; non sono pertanto candidate a mild stimulation perché potrebbero avere ridotte probabilità di gravidanza. Sono eligibili, al contrario, per la mild stimulation le pazienti normo e iper responder che andremo a vedere nello specifico nei paragrafi successivi. Pazienti Giovani/Normoresponder Si definisce come paziente normo-responsiva alla stimolazione ovarica una donna che, con dosi standard di gonadotropine, risponde con un numero variabile di 6-14 ovociti recuperati. Sono quindi pazienti con buona prognosi di successo dopo FIVET. Questa tipologia di pazienti è eligibile per la mild stimulation perché, avendo probabilità di gravidanza superiori rispetto a pazienti sopra i 35 anni o con ridotta riserva ovarica, potrebbero con protocollo mild, a parità di risultati, ridurre gli eventi avversi della stimolazione standard. Questi (oltre ai costi elevati della cura) normalmente sono: maggiori tempi di stimolazione e minor tollerabilità; livelli di estrogeni sopra-fisiologici con riduzione della recettività endometriale; rischio di OHSS con eventuale necessità di ospedalizzazione; carico psicologico elevato con conseguente elevato rischio di abbandono; conseguenze a lungo termine incerte (dati non confortanti sull aumentata incidenza di tumore ovarico). Pazienti con Sindrome dell Ovaio Policistico Le pazienti iper responder sono caratterizzate da un elevato volume ovarico, un alta conta dei follicoli antrali e di conseguenza da una elevata risposta alla stimolazione ovarica. Il 90% di questa popolazione è rappresentata da pazienti con Sindrome dell ovaio Policistico; la sindrome dell'ovaio policistico (PolyCystic Ovary Syndrome, PCOS) è il disordine endocrino più comune nelle donne in età riproduttiva ed è una delle cause principali di infertilità femminile. Risale al 2003 la definizione di PCOS da parte di un gruppo di ricerca dell ESHRE/ASRM, detto gruppo di Rotterdam, (European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine). Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

14 Secondo tale definizione la diagnosi di PCOS può essere fatta in presenza di almeno 2 delle seguenti caratteristiche: anovulazione cronica; segni clinici o biochimici di iperandrogenismo; riscontro ecografico di ovaio policistico. Sebbene i criteri proposti dal gruppo di Rotterdam rappresentino le caratteristiche chiave della PCOS, diversi studi hanno dimostrato come alcune donne affette da PCOS possano anche non presentare uno o più di tali manifestazioni cliniche. In effetti, nonostante il 75% delle donne con diagnosi clinica di PCOS presenti ovaio policistico all ecografia pelvica, non tutte le donne affette da PCOS hanno tale riscontro ecografico. Il preciso meccanismo patogenetico della PCOS è a tutt oggi sconosciuto. Oltre alla presenza di un meccanismo di disregolazione dell asse ipotalamo-ipofisario, lo sviluppo di tale sindrome sarebbe il risultato dell interazione di una serie di fattori di rischio. Tra questi i più importanti sono la familiarità, l etnia, i fattori genetici (geni che regolano l asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e l azione e la secrezione dell insulina), il basso peso alla nascita, l adrenarca precoce, l obesità e l insulinoresistenza. Le principali strategie terapeutiche nella paziente con PCOS che cerca prole devono mirare a ridurre il peso corporeo, a modificare lo stile di vita con aumento dell attività fisica, a ridurre i livelli di androgeni bloccandone l effetto periferico, a incrementare la sensibilità all insulina e all utilizzo di un adeguata terapia ormonale. Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

15 Se è sufficiente sottoporre le pazienti a tecniche di primo livello perché sussiste solo un problema anovulatorio, il clomifene citrato è il farmaco maggiormente utilizzato nel trattamento dell induzione dell ovulazione. Il clomifene induce l ovulazione in circa l 80% di tali pazienti, ma soltanto il 30-40% di queste otterrà la gravidanza. Nei casi in cui non c è risposta al trattamento con clomifene oppure è necessario ricorrere a FIVET, si impone l impiego terapeutico dell FSH esogeno. Nell ambito delle pazienti sottoposte a stimolazione ormonale con rfsh, numerosi studi hanno dimostrato che le pazienti con PCOS sono più a rischio per lo sviluppo della sindrome da iperstimolazione ovarica, in quanto possono presentare un eccessiva risposta alla stimolazione, caratterizzata dalla maturazione contemporanea di più follicoli. Infatti, nella PCOS sono presenti numerosi piccoli follicoli antrali capaci tuttavia di rispondere a LH e hcg. Esistono tuttavia dei metodi per prevenire l insorgenza di una OHSS in corso di stimolazione per FIVET: è possibile utilizzare un protocollo step down che riproduce l andamento dell FSH endogeno nella fase follicolare. In questo protocollo si inizia la somministrazione ad alte dosi di FSH che vengono poi dimezzate durante il reclutamento e l accrescimento dei follicoli ovarici. Rispetto al protocollo standard, lo step-down consente l impiego di minori quantità di FSH, una minore durata del trattamento e una più bassa incidenza di OHSS. Tuttavia, proprio per le caratteristiche sopra descritte, le pazienti con PCOS sono ottime candidate alla mild stimulation con una netta riduzione del rischio di OHSS rispetto ai protocolli standard grazie all utilizzo di basse dosi di gonadotropine 19. Parole chiave: Poor responder; Normo responder; Iper responder Effetti della mild stimulation Qualità embrionaria Dati presenti in letteratura suggeriscono che la stimolazione ovarica influisce sulla qualità embrionaria in termini di morfologia e di assetto cromosomico. Questo fenomeno potrebbe essere il risultato dell interferenza con la naturale selezione di ovociti di buona qualità o dell esposizione dei follicoli a effetti potenzialmente negativi della stimolazione ovarica. Studi sperimentali su ovociti di topi hanno evidenziato un aumentata incidenza di anomalie cromosomiche in ovociti esposti ad alte dosi di gonadotropine. Analogamente è stato dimostrato che la stimolazione ovarica e gli alti livelli estrogenici abbiano un impatto negativo sullo sviluppo, Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

16 sull impianto e sul corredo cromosomico di embrioni umani. La FIVET, inoltre, potrebbe interferire nei meccanismi che mantegono la corretta segregazione cromosomica 1. L approccio mild, mirato a una risposta ovarica più fisiologica, potrebbe quindi influenzare meno la qualità embrionaria. Uno studio randomizzato riguardante la competenza cromosomica di embrioni umani ha dimostrato una proporzione maggiore di embrioni euploidi dopo mild stimulation rispetto a quelli ottenuti da stimolazione standard 20. Una recente meta-analisi su tre studi randomizzati controllati ha concluso che il minor recupero ovocitario in seguito a stimolazione mild si associa a maggiori percentuali di impianto embrionario 21. Questi risultati hanno portato negli anni a considerare che gli ovociti ottenuti con la mild stimulation non rispecchiano una patologica ridotta risposta ovarica delle pazienti alla stimolazione ma un gruppo omogeneo di ovociti di miglior qualità. Questi risultati evidenziano quindi che è ingiustificato il timore che un minor numero di ovociti recuperati con la mild stimulation sia correlato a minori probabilità di gravidanza. Tuttavia, un potenziale svantaggio nello sviluppo di un numero minore di ovociti potrebbe essere il conseguente sviluppo di un minor numero di embrioni soprannumerari con ridotta possibilità di congelamento. Resta tuttavia assodato che il numero di embrioni di buona qualità ottenuti con la mild stimulation è paragonabile a quello ottenuto con la stimolazione standard con un simile risultato in termini di percentuali di gravidanze ottenute 20. Infine, in paesi come l Italia dove la crioconservazione degli embrioni soprannumerari è consentita ma comunque controllata per motivi etici e religiosi, la produzione di un numero eccessivo di embrioni soprannumerari non è richiesta. Pertanto, in questi paesi, la mild stimulation ha un valore aggiunto e deve essere considerata con ancora maggiore attenzione. Funzione luteale e recettività endometriale La stimolazione ovarica influenza la fase luteale e altera la recettività endometriale. Questo effetto negativo della stimolazione ovarica è stato dimostrato essere imputabile a una alterazione dell impianto embrionario in studi che hanno confrontato cicli di stimolazione con cicli di pazienti sottoposte a ovodonazione con trasferimento degli embrioni su ciclo naturale. Il meccanismo fisiopatologico di questo fenomeno non è ancora chiaro; tuttavia, sembra che i livelli soprafisiologici di estrogeni siano i principali fattori causanti l alterata recettività endometriale. Infatti, già nel 1995 è stato dimostrato che i livelli di estrogeni > 3000 pg/ml il giorno della Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

17 somministrazione dell hcg alterano negativamente il tasso di impianto embrionario indipendentemente dalla qualità dell embrione 22. Gli stessi autori dimostrarono inoltre, in anni successivi, che le percentuali di gravidanza aumentavano nelle pazienti sottoposte a regimi di stepdown rispetto a protocolli standard. Questo fenomeno è spiegabile se si considera che nei regimi step-down il dosaggio di rfsh viene ridotto nel corso dei giorni di stimolazione indipendentemente dalla risposta ovarica. Quindi, la mild stimulation, che mira ad attuare una stimolazione ovarica maggiormente fisiologica, dovrebbe di conseguenza avere un ulteriore miglioramento dell impianto degli embrioni trasferiti 3. Conseguenze psicologiche Dai registri europei emerge che il 50% delle pazienti abbandona la stimolazione ovarica dopo due cicli FIVET per il carico emozionale che essi implicano. Per una coppia, lo stress di essere infertile, comunque presente, si associa allo stress dovuto alle terapie alle quali si deve sottoporre. Diversi studi hanno correlato un aumento dei divorzi in queste coppie, anche se altri studi non sembrano confermare questi dati. Alcune evidenze della letteratura dimostrano addirittura che lo stress condiviso aumenta la coesione e lo spirito di unione della coppia 1. Resta il fatto che il precoce drop-out (abbandono della terapia) riduce nelle coppie la percentuale cumulativa di ottenere una gravidanza. A questo proposito, la mild stimulation presenta come vantaggi un tempo minore di stimolazione e la necessità di minori dosi di farmaco con conseguenti minori effetti collaterali e minori costi.. Studi in letteratura dimostrano che le pazienti sottoposte a protocolli mild abbandonano meno frequentemente i programmi terapeutici nonostante l apparente disagio di dover ripetere la stimolazione un maggior numero di volte per raggiungere le stesse probabilità di gravidanza di protocolli standard. Inoltre, sono stati riscontrati in questi pazienti minori fenomeni depressivi anche dopo fallimento dei cicli di stimolazione 23. In conclusione, la mild stimulation : riduce il carico psicologico correlato al FIVET; influenza positivamente le pazienti a continuare i cicli di stimolazione dopo eventuale fallimento; Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

18 compensa l eventuale minore percentuale di gravidanza per ciclo rispetto alla stimolazione standard; ottiene le medesime percentuali cumulative di gravidanza totali al termine del programma FIVET previsto. Considerazioni economiche Considerando il costo dei farmaci (gonadotropine ricombinanti, gonadotropine urinarie, GnRH agonisti, GnRH antagonisti) normalmente utilizzati per i cicli di stimolazione standard, è consequenziale convenire che l utilizzo di protocolli a basse dosi di farmaco e di durata minore abbiano un minore impatto economico. Inoltre, se consideriamo che l evento avverso più frequente nei cicli standard è la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) e che la mild stimulation riduce significativamente questa complicanza, il risultato è una netta riduzione delle spese per i ricoveri e la terapia delle pazienti che necessitano di essere ospedalizzate per OHSS. Infine, premettendo che la mild stimulation è spesso associata al Single embryo transfer (SET, trasferimento di un solo embrione), andrebbero comparate anche le spese mediche a carico dei reparti di neonatologia e pediatria dovute a una riduzione della gemellarità. Al momento sono disponibili solo pochi studi che valutano la mild stimulation in un ottica economica di costo-efficacia. Su questo punto, è tuttavia disponibile unico studio prospettico randomizzato che ha confrontato la mild stimulation con SET e un protocollo lungo con GnRH agonista standard con trasferimento di due embrioni. L analisi economica a distanza di 12 mesi ha dimostrato che i costi sono stati inferiori nelle pazienti sottoposte a mild stimulation a discapito di un numero maggiore di cicli eseguiti. Tuttavia, questo fenomeno è soprattutto dovuto alla riduzione del numero delle gravidanze gemellari rispetto alle altre spese sopra citate per cui non è corretto ascrivere il vantaggio esclusivamente allo schema farmacologico 24. Parole chiave: Qualità embrionaria; recettività endometriale; stress emozionale Conclusioni Esistono diverse evidenze in letteratura in favore della mild stimulation. Pazienti giovani con ottima risposta ovarica e/o affette da sindrome dell ovaio policistico sono buone candidate a questa stimolazione. Occorre tuttavia riconoscere che questo approccio si associa a una riduzione Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

19 delle probabilità di gravidanza per ciclo anche se non per paziente. Questo rende tutto più complesso e pertanto, non esiste una conclusione definitiva in merito. Tuttavia, la riduzione della medicalizzazione delle pazienti che cercano prole dovrebbe essere maggiormente tenuta in considerazione dai clinici e quindi la ricerca dovrebbe incrementare studi che delineino più chiaramente le potenzialità di questo protocollo di terapia. Bibliografia 1) Verberg MF, Macklon NS, Nargund G, Frydman R, Devroey P, Broekmans FJ, Fauser BC. Mild ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod Update Jan-Feb;15(1): ) Aboulghar MA, Mansour RT.Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive measures.hum Reprod Update May-Jun;9(3): ) Devroey P, Bourgain C, Macklon NS, Fauser BC. Reproductive biology and IVF: ovarian stimulation and endometrial receptivity. Trends Endocrinol Metab Mar;15(2): ) van Leeuwen FE, Klip H, Mooij TM, van de Swaluw AM, Lambalk CB, Kortman M, Laven JS, Jansen CA, Helmerhorst FM, Cohlen BJ, Willemsen WN, Smeenk JM, Simons AH, van der Veen F, Evers JL, van Dop PA, Macklon NS, Burger CW. Risk of borderline and invasive ovarian tumours after ovarian stimulation for in vitro fertilization in a large Dutch cohort. Hum Reprod Dec;26(12): ) Edwards RG. The history of assisted human conception with especial reference to endocrinology. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1996;104(3): ) Ubaldi F, Rienzi L, Baroni E, Ferrero S, Iacobelli M, Minasi MG, Sapienza F, Romano S, Colasante A, Litwicka K, Greco E. Hopes and facts about mild ovarian stimulation. Reprod Biomed Online Jun;14(6): ) McGee EA, Hsueh AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles. Endocr Rev Apr;21(2): ) e Jong D, Macklon NS, Fauser BC. A pilot study involving minimal ovarian stimulation for in vitro fertilization: extending the "follicle-stimulating hormone window" combined with the gonadotropin-releasing hormone antagonis cetrorelix. Fertil Steril May;73(5):1051-4t 9) Hohmann FP, Macklon NS, Fauser BC. A randomized comparison of two ovarian stimulation protocols with gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonist cotreatment for in vitro Sanitanova Srl Fertilità a Modulo

20 fertilization commencing recombinant follicle-stimulating hormone on cycle day 2 or 5 with the standard long GnRH agonist protocol. J Clin Endocrinol Metab Jan;88(1): ) Al-Inany H, Aboulghar M. GnRH antagonist in assisted reproduction: a Cochrane review. Hum Reprod Apr;17(4): ) Ludwig M, Felberbaum RE, Devroey P, Albano C, Riethmüller-Winzen H, Schüler A, Engel W, Diedrich K. Significant reduction of the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) by using the LHRH antagonist Cetrorelix (Cetrotide) in controlled ovarian stimulation for assisted reproduction. Arch Gynecol Obstet Jul;264(1): ) Al-Inany HG, Youssef MA, Aboulghar M, Broekmans F, Sterrenburg M, Smit J, Abou-Setta AM. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev May 11;(5):CD ) Kolibianakis EM, Collins J, Tarlatzis BC, Devroey P, Diedrich K, Griesinger G. Among patients treated for IVF with gonadotrophins and GnRH analogues, is the probability of live birth dependent on the type of analogue used? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update Nov-Dec;12(6): ) Serafini P, Yadid I, Motta EL, Alegretti JR, Fioravanti J, Coslovsky M. Ovarian stimulation with daily late follicular phase administration of low-dose human chorionic gonadotropin for in vitro fertilization: a prospective, randomized trial. Fertil Steril Oct;86(4): ) Koichi K, Yukiko N, Shima K, Sachiko S. J Efficacy of low-dose human chorionic gonadotropin (hcg) in a GnRH antagonist protocol. Assist Reprod Genet May;23(5): ) Filicori M, Cognigni GE, Gamberini E, Parmegiani L, Troilo E, Roset B. Efficacy of low-dose human chorionic gonadotropin alone to complete controlled ovarian stimulation. Fertil Steril Aug;84(2): ) Pelinck MJ, Hoek A, Simons AH, Heineman MJ.Efficacy of natural cycle IVF: a review of the literature. Hum Reprod Update Mar-Apr;8(2): ) Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L; ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod Jul;26(7): ) Kim CH, Moon JW, Kang HJ, Ahn JW, Kim SH, Chae HD, Kang BM. Effectiveness of GnRH antagonist multiple dose protocol applied during early and late follicular phase compared Sanitanova Srl Fertilità a Modulo