Arthrosurface Hemi-Cap per Metatarso

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1 Arthrosurface Hemi-Cap per Metatarso Thomas P. San Giovanni, MD Florida Musculoskeletal Institute

2 Hemi-CAP Tecnica di Rivestimento Protesico per la Patologia dell ariticolazione 1 Metatarso Thomas P. San Giovanni, MD Florida Musculoskeletal Institute University of Miami

3 Articolazione del 1 Metatarso - Anatomia Osso/Cartilagine: Testa del 1 Metatarso 1a Falange prossimale Sesamoide

4 Articolazione del 1 Metatarso Anatomia Capsula Dorsale Piatto Plantare EHL (extracapsulare) Plantar capsule FHB tendon Sesamoid complex FHL (extracapsulare)

5 Articolazione del 1 Metatarso biomeccanica Ciclo deambulatorio traslazione dorsale della falange prossimale sotto carico Range normale: dorsiflessione di gradi Attività normale: necessari gradi

6 Alluce Rigido

7 Alluce rigido/artrite della 1 Metatarso Condizione artritica caratterizzata da articolazioni rigide e dolorabili Stadio iniziale - faccia dorsale con osteofiti prominenti Stadio avanzato facce centrali e plantari di cartilagine articolare Rx spesso sottovaluta l entità della patologia

8 Alluce rigido - Eziologia Il carico ripetuto sulla 1a articolazione metatarso-falangea determina perdita della cartilagine dorsale Sollevamento del primo metatarso Contrattura della placca volare Testa metatarsale piatta Primo metatarso lungo Trauma Lesione da iperestensione Dito da erba artificiale Osteocondrite

9 Alluce rigido - Presentazione Dolore, rigidità, rigonfiamento Irritazione della scarpa protuberanza dolorosa Visita Protuberanza ossea dolorosa Dorsiflessione limitata Movimento doloroso alle estremità terminali sia alla dorsiflessione sia alla plantarflessione Test di Appley alla 1 MTF positivo in stadi avanzati

10 Alluce rigido: terapia non chirurgica Cambiamento del tipo di calzatura Suola rigida Supporto a dondolo per avampiede Inserto per il dito da erba artificiale Tacchi bassi Alloggiamento dita alto Cambiamento dell attività Terapia antinfiammatoria Iniezione di corticosteroidi

11 Trattamento chirurgico Stadio iniziale Cheilectomia Grado 1, 2 Resezione degli osteofiti dorsali Asportazione del 20-30% della parte dorsale dell articolazione Mobilitazione precoce

12 Raggi - X

13 Cheilectomia PRO: Conserva la mobilità dell articolazione Non sono necessari impianti Rapida e semplice da eseguire CONTRO: Efficace solo allo stadio iniziale 1 con ridotto interessamento dell articolazione 30% dei pazienti svilupperanno artrite Spesso le radiografie sottostimano l entità della patologia

14 The X-rays Lied

15 Oltre la Cheilectomia

16 Che alternative avevamo? Cheilectomia Artroplastica di resezione (Keller) Cheilectomia & procedura secondo Moberg Procedura di Keller obliqua

17 Che alternative avevamo? Artroplastica per interposizione di tessuto Emiartroplastica (falange prossimale) molle Artroplastica totale dell articolazione Artrodesi (fusione)

18 Cheilectomia & procedura secondo Moberg PRO: Incrementa la dorsiflessione mediante osteotomia extra articolare Decomprime la faccia dorsale dell articolazione creando più spazio Scarica la porzione dorsale artritica dell articolazione, orientando la falange prossimale lontano dalla testa metatarsale (buona aggiunta) Non asporta nessun osso dalla faccia articolare dell articolazione (conserva l area superficiale qualora si rendesse necessaria successivamente un artrodesi) CONTRO: Ruba mobilità alla flessione plantare Necessita di un periodo di immobilizzazione per consentire la guarigione dell osteotomia prima di poter iniziare il movimento di flessione plantare passivo (nessun problema con la dorsiflessione passiva precoce - in piano di compressione all osteotomia)

19 Artroplastica per interposizione PRO: Buon controllo del dolore Nessuna superficie artificiale o impianto Consente di caricare subito l articolazione CONTRO: Percentuali di riuscita variabili Determina notevole rigidità e perdita di mobilità Maggiore rischio di deformità post-operatoria

20 Inserimento Artroplasico

21 Inserimento Artroplasico PRO: Sollievo dal dolore Nessuna superficie artificiale o impianto Permette un immediato carico del peso CON: Percentuale di successo variabile Causa rigidità significante e perdita di movimento Aumento del rischio di deformità post operatoria

22 Artroplastica di resezione (Keller) PRO: Buona per gli stadi avanzati di artrite (artrite del sesamoide) Buon controllo del dolore Consente l immediato carico dell articolazione CONTRO: Elevato (40%) rischio di deformità (sollevato/varo/valgo) Grave perdita della forza di spinta (push-off) Alluce molle Indicata esclusivamente per pazienti molto anziani e sedentari

23 Emiartroplastica - Proximal Phalanx BIO PRO (And others)

24 Emiartroplastica PRO: Facile da eseguire Buon alleviamento del dolore artritico Consente il carico immediato dell articolazione CONTRO: Solo per la falange prossimale, mentre il problema è generalmente sulla prima testa metatarsale La falange prossimale è un problema riserva d osso non soddisfacente Percentuali di riuscita variabili

25 Total Toe Arthroplasty

26 Artroplastica totale dell alluce

27 Artroplastica totale PRO: Buon alleviamento del dolore artritico Miglioramento della mobilità Consente il caricamento immediato dell articolazione Entrambi i lati dell articolazione

28 Entrambi i lati dell articolazione Tre Domande: È un pro o un contro? Quando è necessario trattare la falange prossimale? Come bisogna trattare la falange prossimale?

29 Artroplastica totale dell alluce - Silastic CONTRO: Il Silastic ha registrato in passato un elevato tasso di insuccesso & complicazioni Osteolisi ed erosioni ossee Il salvataggio/l artrodesi è molto difficile a causa della perdita ossea L artrodesi di salvataggio non è semplice a causa della perdita ossea Spesso è necessario l innesto di cresta iliaca a causa del notevole accorciamento

30 Artroplastica totale dell allucemetallo/polietilene Problematiche: Richiede un impianto preciso (margine d errore limitato) Procedura meno riproducibile Grande testa metallica protesica + osso resecato sul lato falangeo. La rimozione lascia una grossa lacuna - ampio difetto osseo artrodesi difficile Largo stelo spesso per la fissazione potrebbe non essere il migliore metodo di fissazione. In particolare il morbido osso della falange eventualità che si sviluppi un instabilità? La maggiore resezione ossea e la dissezione del tessuto molle aumentano le possibilità che si presentino gravi problemi di allineamento dell alluce

31 Artroplastica totale dell allucemetallo/polietilene Domande importanti La falange prossimale è un problema oppure no? Stiamo forse intervenendo troppo? Vale la pena ricorrere all intervento alla falange prossimale nonostante il rischio di potenziali complicazioni? Possiamo fare meno interventi e ottenere ugualmente l alleviamento del dolore?

32 Artrodesi (fusione) PRO: Buon controllo del dolore Positivo per l artrite del sesamoide CONTRO: Limitazioni nell utilizzo di scarpe per le donne Sacrifica il movimento a vantaggio dell alleviamento del dolore Aumenta la sollecitazione sull articolazione adiacente Difficoltà di far accettare l artrodesi ai pazienti Lungo tempo di recupero in seguito all artrodesi (attesa per artrodesi) Difficoltà di correggere il posizionamento scorretto

33 Impianto di Hemi-cap Superficie in lega di cromo-cobalto Vite rivestita con spray al plasma di titanio con chiusura a cono morse

34 Ricostituzione dell articolazione MT con Hemi-Cap Obiettivi: Procedura coerentemente riproducibile Buon controllo del dolore Consente il carico immediato dell articolazione Minore resezione ossea/ dissezione dei tessuti molli Bassa percentuale di deformità postoperatoria

35 Indicazioni chirurgiche Alluce rigido (stadio II e III) Artrosi della 1a MTF con o senza deformità Insuccesso della chirurgia per alluce valgo con artrosi Alluce varo con artrosi Artrosi combinata della 1a articolazione MTF e IF Difetto osteocondrale della testa metatarsale o grossa cisti subcondrale centrale

36 Tecnica Chirurgica

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50 3. Prepare implant bed Surface Reamer Color Band matches Articular label Reamer stops on Top of screw

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57 Movimento Intraoperativo

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61 Decorso post-operatoria Sandalo post-operatorio rigido/ precoce range di mobilizzazione Giorno 2-3 bendaggio leggero che limita il movimento/ fisioterapia Giorno 7-10 rimozione delle suture Giorno rx, passaggio a scarpe da ginnastica ben imbottite Continui esercizi motori/estensione in dorsiflessione

62 Post operatorio :2-3 Giorni

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64 2-3 Settimane dopo

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66 Se è necessario più movimento in fase intraoperatoria San Giovanni Liberazione della placca volare Eventualmente decomprimere l articolazione muovendo la rima articolare di pochi mm in direzione prossimale Osteotomia falangea prossimale extraarticolare del cuneo in chiusura secondo Moberg

67 Dr. T. SanGiovanni Hemi-CAP + osteotomia a cuneo di chiusura

68 Cheilectomia & Moberg

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76 Dr. T. SanGiovanni Artrite 1a MTF + deformità angolare Procedura combinata Alluce valgo - Hemi-CAP + osteotomia falangea biplanare a cuneo di chiusura Alluce varo Hemi-CAP + transfer del tendine

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78 Hallux Varus + First MTP Arthrosis

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86 Dr, T. SanGiovanni Artrite 1a MTF + alluce valgo Hemi-CAP + osteotomia falangea biplanare a cuneo o osteotomia falangea Akin

87 Hallux valgus + 1st MTP arthritis

88 Demografia ad oggi 34 pazienti/40 impianti Età media: 52 Follow up medio: 9 mesi VAS pre-op.: 7.2 VAS post-op.: 1.6 Dorsiflessione pre-op.: 34 Dorsiflessione post-op. DF: 60 Plantarflessione pre-op.: 30 Plantarflessione post-op.: 30

89 Second 7 mesi

90 Obiettivi futuri Garantisce un soddisfacente alleviamento del dolore Conserva il movimento, ma bisogna porsi come obiettivo un miglioramento del movimento

91 Necessità di migliorare il movimento Il guadagno di movimento di circa il 40-50%, ottenuto durante l operazione, viene perso nel periodo post-operatorio; pertanto Perché?

92 Teorie/Le mie riflessioni La falange prossimale confina con il margine della protesi Bordo dorsale esteso a scomparsa e scorrimento

93 Teorie/Le mie riflessioni Contrattura della placca volare in seguito a posizione eretta prolungata Stretta Oltre allo scarico della placca volare, decomprimere l articolazione; spostare la rima articolare indietro di qualche mm.

94 Eventuali modifiche Due metodi proposti 1. Svasare ulteriormente 2. Utilizzare un alesatore conico del set per artrodesi e asportare alcuni mm per decomprimere leggermente l articolazione Serve per rendere la superficie perfettamente sferica, standardizzando le dimensioni nessun disallineamento

95 Teorie/le mie riflessioni Ematoma/emartrosi: contribuisce alla rigidità postoperatoria/formazione di cicatrici nelle prime settimane Soluzione possibile: eliminare l emartrosi Come: non utilizzare il laccio emostatico, asciugare la ferita il più possibile alla sutura evitare la precoce perdita di movimento secondaria al rigonfiamento post-operatorio dell articolazione Iniezione di plasma ricco di piastrine (Symphony) + trombina; seguito da ripresa precoce della mobilizzazione

96 Eventuali modifiche Considerare l eventualità di utilizzare immediatamente una stecca (Dynasplint) per dorsiflessione

97 Perché questo impianto? Resezione dell osso molto ridotta, pertanto il salvataggio (artrodesi) è molto più semplice in caso di insuccesso. Non coinvolge il complesso sesamoide, pertanto la propulsione è normale Quando è necessaria una maggiore dorsiflessione o una correzione angolare si può abbinare una osteotomia falangea a cuneo di chiusura (secondo Moberg o cuneo biplanare) Consente alle donne di utilizzare altre calzature senza sacrificare la spinta. Semplice da eseguire, nessun problema di instabilità o deformità, grazie alla conservazione dei tessuti molli

98 Conclusioni È utile. Procedura diretta e riproducibile. Procedura relativamente facile e rapida, in media 30 min. Diversamente da altre protesi, resezione ossea minima dell interfaccia articolare non è irreversibile. I primi risultati in termini di alleviamento del dolore risultano promettenti; studi di follow-up con follow-up più lunghi sono fondamentali. Indicato anche in caso di artriti concomitanti e correzione delle deformità. Ricerca continua di metodi per migliorare la procedura, in particolare aumentando il movimento di dorsiflessione.

99 Come comportarsi con la falange prossimale? La falange prossimale costituisce un problema oppure no? Stiamo forse intervenendo troppo? Vale la pena di ricorrere all intervento sulla falange prossimale nonostante il rischio di potenziali complicazioni? È possibile fare meno interventi e ottenere ugualmente l alleviamento del dolore?

100 Non abbiate pregiudizi. Chiedetevi sempre PERCHÈ? Non nascondete i vostri insuccessi imparate da questi e insegnate agli altri. Non siate mai soddisfatti dei risultati una tecnica può essere sempre migliorata. Abbastanza Bene non rientra nel vostro vocabolario. Aspirate all eccellenza per voi stessi e i vostri pazienti.

101 Grazie Miami