Malattie e anatomia patologica PNEUMOTORACE IPERTENSIVO

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1 Tavola PNEUMOTORACE IPERTENSIVO Fisiopatologia Pressione PNEUMOTORACE Lo pneumotorace è una raccolta d aria all interno dello spazio pleurico; dopo un trauma, questa condizione è in genere causata da una frattura costale che lacera la pleura viscerale del polmone lasciando fuoriuscire l aria durante l inspirazione, ma spesso anche le lesioni penetranti (ad es. ferite da taglio o da arma da fuoco) producono uno pneumotorace sfruttando il medesimo meccanismo. Nei casi di trauma penetrante, l 80% dei pazienti presenta sangue nello spazio pleurico. Lo pneumotorace in genere viene identifi cato alle radiografi e toraciche, per quanto possa anche essere visualizzato con una TC del torace o dell addome oppure durante l ecografi a dell addome dopo il trauma (valutazione focale con ecografi a per l esame del trauma, o FAST). Altre cause di pneumotorace traumatico comprendono l involontaria foratura del polmone durante l accesso venoso centrale o la toracentesi. Può inoltre accadere che il polmone venga lacerato dall eccessiva pressione positiva delle vie aeree durante la ventilazione meccanica, nel qual caso si parla di barotrauma. Lo pneumotorace spontaneo è di solito causato dalla rottura di una o più bolle enfi sematose ( pneumotorace primitivo ) che avviene a riposo e che, in alcuni casi, è precipitata dalla tosse. Lo pneumotorace secondario, tipico dell età avanzata, è invece causato da patologie polmonari (ad es. BPCO, neoplasie, tubercolosi, ascessi polmonari) che possono determinare la formazione di bolle e ridurre l elasticità polmonare. Nelle donne giovani lo pneumotorace si può verifi care durante il ciclo mestruale ( pneumotorace catameniale ). Un tipo particolare è lo pneumotorace ipertensivo (o pneumotorace a valvola) nel quale la pressione dell aria intrapleurica è superiore alla pressione atmosferica. In questo caso, un meccanismo a valvola permette all aria di entrare ma non di uscire dalla cavità pleurica esitando in una progressiva positivizzazione della pressione intrapleurica e in un collasso completo del polmone, associato a uno spostamento del mediastino verso il lato opposto con compressione delle strutture mediastiniche e del polmone controlaterale. Lo pneumotorace ipertensivo può verifi carsi rapidamente quando il paziente viene ventilato meccanicamente a pressione positiva e può essere causa di una progressiva insuffi cienza della funzionalità respiratoria e cardiaca. Indipendentemente dalla causa, quando la pressione pleurica supera la normale pressione subatmosferica, la retrazione elastica del polmone esita in un parziale collasso. Se l aria continua a fl uire nello spazio pleurico, il polmone collassa completamente, perdendo la capacità di assolvere allo scambio di ossigeno (O 2 ) e anidride carbonica (CO 2 ). Generalmente si crea una valvola a senso Inspirazione L aria entra nella cavità pleurica attraverso la ferita polmonare o una bolla rotta (oppure occasionalmente attraverso una ferita toracica penetrante) con un apertura a valvola. Il polmone omolaterale collassa e il mediastino si sposta sul lato opposto, comprimendo il polmone controlaterale e compromettendo la sua capacità di ventilazione Manifestazioni cliniche Manovre terapeutiche Per alleviare in emergenza la pressione intratoracica si inserisce un ago di grosso calibro. Si dovrebbe collegare una valvola flutter, una valvola di Heimlich o una valvola a tenuta ermetica Incisione nel quinto spazio intercostale con introduzione del tubo toracostomico collegato ad aspirazione a tenuta ermetica Alla valvola a tenuta ermetica Distress respiratorio Cianosi Deviazione tracheale Dolore toracico Iperfonesi unico sulla superfi cie polmonare e, a ogni respiro, l aria viene spinta in modo forzoso nello spazio pleurico, determinando il progressivo aumento della pressione intrapleurica: ciò può portare alla fuga di aria nei tessuti sottocutanei che si manifesta come un rigonfi amento del tronco superiore e un crepitio palpabile. Se la pressione intrapleurica continua ad aumentare, si sviluppa uno pneumotorace ipertensivo. Espirazione La pressione intrapleurica aumenta, chiudendo l apertura a valvola e prevenendo la fuga di aria dalla cavità pleurica. Ne consegue un incremento della pressione a ciascun respiro. Gli spostamenti mediastinici e tracheali aumentano, il diaframma si abbassa e il ritorno venoso viene compromesso dalla maggiore pressione e dalla distorsione delle vene cave Pneumotorace ipertensivo sul lato sinistro. Il polmone è collassato, il mediastino e la trachea sono deviati verso il lato opposto, il diaframma è abbassato e gli spazi intercostali sono allargati Se ventilati meccanicamente, i pazienti con uno pneumotorace ipertensivo lamentano dispnea e possono manifestare ipossia con cianosi e vene del collo turgide. L iperfonesi e l assenza di suoni respiratori sul lato del torace coinvolto confermano la diagnosi senza bisogno di radiografi e. I cambiamenti elettrocardiografi ci comprendono (1) deviazione verso destra dell asse QRS, (2) diminuzione dell ampiezza QRS e (3) inversione delle onde T precordiali. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 247

2 Tavola Apparato respiratorio PNEUMOTORACE APERTO Fisiopatologia Inspirazione L aria penetra nella cavità pleurica attraverso una ferita toracica aperta. La pressione pleurica negativa viene persa, permettendo il collasso del polmone omolaterale e riducendo il ritorno venoso al cuore. Il mediastino si sposta comprimendo il polmone controlaterale Espirazione Quando la parete toracica si contrae e il diaframma si solleva, l aria viene espulsa dalla cavità pleurica attraverso la ferita. Il mediastino si sposta verso il lato colpito e la fluttuazione mediastinica compromette ulteriormente il ritorno venoso determinando la distorsione delle vene cave Il paziente è spesso cianotico e in uno stato di grave distress respiratorio o shock. L immediata chiusura della ferita è fondamentale, preferibilmente con un tampone di garza con vaselina, ma se non fosse disponibile anche con il palmo della mano o qualsiasi altro mezzo a portata di mano PNEUMOTORACE (Seguito) Lo pneumotorace ipertensivo rappresenta una condizione d emergenza potenzialmente letale, pertanto occorre provvedere in modo tempestivo a liberare la cavità pleurica dall aria. Se esiste sospetto clinico in un paziente instabile, è indicato il trattamento immediato senza necessità di altri esami diagnostici. In un paziente intubato in contesto preospedaliero, l aria può essere liberata con un ago di grosso calibro inserito attraverso il secondo spazio intercostale anteriore nella linea emiclaveare. Dovrebbe seguire trattamento defi nitivo con un tubo toracostomico che in ospedale è di solito inserito nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore. In queste infauste circostanze, il tubo dovrebbe essere posizionato rapidamente utilizzando bisturi e forbici. Dopo una limitata preparazione della parete toracica e l anestesia locale, si realizza un incisione di 2 cm nello spazio intercostale e si penetra il torace direttamente utilizzando forbici pesanti. Il tubo viene poi diretto nel solco posteriore per ottimizzare il successivo drenaggio del sangue o di altro liquido pleurico. Un altro scenario consiste nell accumulo di aria nello spazio pleurico per via di una ferita esterna che viola la pleura parietale, esponendola all atmosfera. Questa forma di pneumotorace è di solito autolimitante poiché i margini cutanei e il tessuto molle della parete toracica adiacente chiudono l apertura. Un eccezione degna di nota è rappresentata dalle ferite aperte del torace, in cui il difetto della parete è suffi cientemente ampio da rimanere aperto permettendo all aria di muoversi liberamente in entrambe le direzioni. Gli pneumotoraci aperti sono di solito causati da ferite da arma da fuoco (ad es. ferite con arma a distanza ravvicinata) o trafi ttura durante una collisione di veicoli. Uno pneumotorace aperto è spesso chiamato ferita toracica soffi ante a causa del suono prodotto dal volume relativamente abbondante d aria che si muove attraverso il difetto con lo sforzo respiratorio. Quando viene esposto alla pressione atmosferica, il polmone del lato coinvolto collassa e perde la sua funzionalità. Inoltre, poiché l aria passa nel torace all inspirazione più facilmente di quanto esca durante l espirazione, si verifi ca un Bendaggio del torace sopra il tampone di garza con vaselina. Il collegamento del tubo toracostomico a un sistema di drenaggio con aspirazione a tenuta ermetica è indicato per favorire la riespansione del polmone elemento di pneumotorace ipertensivo con slittamento mediastinico che alla fi ne impedisce al sangue di ritornare al cuore, determinando i segni clinici delle disfunzioni cardiaca e polmonare. La gestione preospedaliera di uno pneumotorace aperto consiste in una medicazione parzialmente occlusiva, in cui un lato del bendaggio è libero per permettere la fuga dell aria pleurica sotto pressione. In ospedale, invece, il trattamento consiste nell applicazione di una medicazione completamente occlusiva, in genere mediante garze con vaselina, seguita da una toracostomia standard. Benché una ferita da taglio possa occasionalmente essere gestita in modo defi nitivo al pronto soccorso, alla maggior parte dei pazienti con uno pneumotorace aperto deve essere garantita immediatamente un operazione chirurgica per lesioni interne associate, nonché una ricostruzione della parete toracica. Un approccio ai difetti di estensione della parete toracica dilatata è la trasposizione cefalica del diaframma. 248 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

3 Tavola EMOTORACE Si defi nisce emotorace un sanguinamento nella cavità pleurica che può originare da varie strutture toraciche o dagli organi addominali attraverso una lesione diaframmatica. L emotorace può essere provocato da diversi processi patologici in grado di lesionare i vasi, quali focolai tubercolari sottopleurici, rottura di una bolla di enfi sema, rottura di una cisti aerea del polmone. Più di rado può essere causato da infarto polmonare, leucemie, malattie emorragiche, rottura dell aorta o di un aneurisma aortico. La causa più comune di emotorace secondario a trauma contusivo è un trauma toracico con rottura della pleura parietale che porta a una perdita ematica nella cavità pleurica dai vasi intercostali lacerati; in caso di lesioni penetranti, invece, l emorragia deriva più frequentemente dal parenchima polmonare. Il sanguinamento persistente nel torace suggerisce una fonte sistemica, in genere un arteria intercostale o un arteria mammaria interna, ma occasionalmente può accadere che sia coinvolta una vena toracica (ad es. azygos, succlavia o polmonare). Tipicamente, all arrivo al pronto soccorso l emotorace conseguente alla rottura di un aorta toracica, di un arteria polmonare o a una lacerazione cardiaca si presenta esteso. È da notare che, talvolta, un importante sanguinamento persistente nel torace origina dal fegato o dalla milza per effetto di una lesione diaframmatica associata. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore toracico, dispnea, tachipnea, cianosi, tachicardia, ipotensione e, nei casi più gravi, da uno stato di shock. La diagnosi di emotorace è in genere stabilita dalla radiografi a toracica o con il posizionamento di un tubo toracico nel paziente che si presenta con shock emorragico. L emotorace è riconosciuto più frequentemente con TC perché questa permette di visualizzare le raccolte più piccole che non sono visibili alla radiografi a toracica. La gestione è dettata dalla dimensione dell emotorace e dalle condizioni fisiologiche del paziente. In generale, l emotorace è considerato minimo se inferiore a 350 ml, moderato da 350 a ml e massivo oltre i ml. Gli emitoraci minimi sono di solito identificati alla TC e possono essere sottoposti a terapia d attesa. Gli emotoraci moderati richiedono l introduzione di un tubo toracostomico, operazione che permette di evacuare il sangue completamente, di riespandere il polmone tamponando così il sanguinamento della parete toracica e di monitorare la perdita ematica. Un tubo toracico per il trattamento di un sanguinamento moderato dovrebbe essere relativamente grande (ad es. 28 Fr nelle donne e 32 Fr negli uomini). Il tubo dovrebbe essere introdotto dopo un ampia preparazione della parete toracica e una generosa anestesia locale. Per evitare lesione epatica o della milza causata da un diaframma alto occorre praticare un incisione nella linea emiclaveare in un punto relativamente alto sulla parete toracica (ad es. il quinto spazio intercostale). Un dito inguantato dovrebbe essere inserito nello spazio pleurico per assicurare il corretto posizionamento e il tubo dovrebbe essere diretto nell apice del polmone con una pinza smussa. Dopo averlo posizionato, si procede all applicazione di 20 cm di H 2 O al tubo toracico per evacuare rapidamente la cavità pleurica. Infi ne, il tubo deve essere suturato in modo sicuro alla parete toracica per evitare che si sposti durante il trasporto del paziente. Per assicurare un buon posizionamento del tubo e una completa rimozione dell emotorace è essenziale un follow-up radiografi co. La gestione iniziale dell emotorace massivo è simile, a eccezione delle dimensioni del tubo toracico che dovrebbe essere di calibro maggiore (36 Fr). Se la radiografia toracica di follow-up non mostra una completa evacuazione ematica, occorre inserire un secondo tubo di grande calibro. La decisione di procedere a toracotomia di emergenza è in gran parte determinata dalla risposta del paziente al tubo toracostomico Origini 1. Vasi intercostali 2. Polmone 3. Arteria mammaria interna 4. Grandi vasi mediastinici 5. Cuore 6. Organi addominali (fegato, milza) attraverso il diaframma Minimo ( 350 ml) Il sangue in genere si riassorbe spontaneamente con un trattamento conservativo. La toracentesi è raramente necessaria Gradi e trattamento Moderato (da 350 a ml) Una toracentesi e un tubo di drenaggio a tenuta ermetica sono in genere sufficienti Massivo (>1.500 ml) Vengono inseriti due tubi di drenaggio perché uno potrebbe ostruirsi, ma può essere necessaria una toracotomia precoce o immediata per arrestare il sanguinamento e dall evidenza di sanguinamento in corso. In genere, un ritorno iniziale di oltre ml o l impossibilità di eliminare l emotorace con due tubi toracici viene chiamato emotorace coagulato e richiede una toracotomia urgente. Vige un accordo generale sul fatto che un drenaggio con tubo toracico > 250 ml/ora per 3 ore richieda l esplorazione toracica, anche se la toracoscopia video-assistita (VATS) può essere un opzione ragionevole nei pazienti emodinamicamente stabili. In alternativa, l angioembolizzazione può risultare appropriata se la fonte sospetta di sanguinamento persistente è un arteria intercostale. Se il paziente non riesce a riassorbire un emotorace moderato dopo 72 ore o in presenza di un emotorace tardivo refrattario al tubo toracostomico, la VATS si dimostra una manovra molto effi cace per la rimozione defi nitiva dell emotorace ritenuto. 6 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 249

4 Tavola Apparato respiratorio Trauma penetrante Vene polmonari Venula polmonare Alveoli L aria è spinta con forza nel lato sinistro del cuore e, conseguentemente, nei sistemi coronarico o carotideo LACERAZIONE POLMONARE La rapida decelerazione secondaria a trauma toracico contusivo può produrre forze tali da lacerare il polmone, ma la lacerazione polmonare può essere causata anche da proiettili, coltelli e coste fratturate, che perforano direttamente il polmone, nonché dall iperinfl azione polmonare derivante da traumi esplosivi e incidenti subacquei. In genere, le lacerazioni polmonari si manifestano come emopneumotoraci che richiedono l inserimento immediato di un tubo con toracostomia. Una perdita persistente di aria è comune, anche se normalmente cessa con la riespansione del polmone. Tuttavia, in caso di lesioni più estese che richiedono intubazione endotracheale e ventilazione a pressione positiva esiste il rischio di embolia gassosa bronco-venosa acuta potenzialmente fatale. Lo scenario tipico è un paziente ipovolemico che necessita di un intubazione endotracheale semiurgente per ipossiemia moderata ma sviluppa deterioramento acuto delle funzionalità cardiache. Quando la pressione nelle vie aeree aumenta, l aria viene spinta forzosamente dai bronchi terminali compromessi nella vena polmonare adiacente lesa che trasporta le bolle d aria nella parte sinistra del cuore e, infi ne, nei sistemi coronarico o carotideo. Il paziente ipovolemico è più suscettibile a embolie gassose per via della minore pressione venosa polmonare e ciò aumenta il gradiente dalle vie aeree. L embolia gassosa coronarica sintomatica richiede una toracotomia resuscitativa con clampaggio incrociato polmonare ilare e un vigoroso massaggio cardiaco interno. L aria dovrebbe essere fatta defl uire dal ventricolo sinistro e dall aorta ascendente. La continua perdita d aria dal polmone leso è in genere gestita con una trattotomia realizzata con stapler (si realizza una resezione lineare con stapler su entrambi i lati del polmone lacerato come alternativa alla resezione anatomica). La trattotomia è particolarmente utile quando richiesta per persistenti perdite d aria da più lobi dovute a una ferita da arma da fuoco ed evita di sottoporre il paziente a pneumonectomia in emergenza, procedura che è in genere scarsamente tollerata per via dell insuffi cienza ventricolare destra. Trauma contusivo Il trauma da contusione porta alla formazione di pseudocisti e cavernizzazione Pseudocisti La cavernizzazione polmonare è una variante della lacerazione polmonare che si sviluppa dopo trauma contusivo. La cavernizzazione consiste nello scoppio del parenchima polmonare senza rottura della pleura viscerale ed è probabilmente causata da una combinazione di aumentata pressione delle vie aeree e stress lacerante, che superano l elasticità del polmone. In tale circostanza si verifi ca sanguinamento nel polmone seguito da ematoma che, alla radiografi a toracica, appare come una densità poco defi nita, ma diventa più netto nelle 2 settimane successive all evento traumatico. In seguito può svilupparsi cavernizzazione cistica dell ematoma. Sono stati usati diversi termini per descrivere questa entità, anche se il più conosciuto è probabilmente pneumocele posttraumatico. La radiografi a toracica iniziale mostra tipicamente una cavità con aria oppure aria e liquido con adiacente radiodensità causata da emorragia polmonare. La grande maggioranza dei casi di pneumocele si risolve senza particolari complicanze, anche se occasionalmente è richiesta una resezione polmonare per infezione secondaria. 250 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

5 Tavola Rottura della trachea o dei bronchi maggiori Piccola lacerazione della porzione membranosa del bronco principale destro (veduta posteriore) Rottura quasi completa della trachea toracica, in cui la continuità è mantenuta dalla fascia pretracheale (veduta anteriore) Dispnea può essere presente Emottisi Enfisema mediastinico e sottocutaneo che coinvolge il collo e la parete toracica anteriore Crepitio L aria passa nel mediastino e quindi nel tessuto sottocutaneo e nella cavità pleurica Di solito è presente pneumotorace Rottura completa della trachea cervicale con recessione del segmento distale nel torace (veduta anteriore) Enfisema sottocutaneo Il tubo collegato a un sistema di aspirazione a tenuta ermetica non sempre consente l espansione del polmone, ma previene lo sviluppo di pneumotorace ipertensivo ROTTURA TRACHEO-BRONCHIALE La rottura della trachea o dei bronchi maggiori è in genere secondaria a lesione non penetrante del torace risultante da una collusione tra motoveicoli con impatto frontale violento. Oltre l 80% delle rotture si verifi ca a una distanza di 2,5 cm dalla carena. I meccanismi proposti per questa lesione comprendono (1) compressione anteroposteriore con successivo ampliamento del diametro trasverso che separa i polmoni e sviluppo di trazione sulla trachea a livello della carena; (2) compressione della trachea e dei bronchi maggiori tra lo sterno e la colonna vertebrale in un paziente con glottide chiusa che supera l elasticità della porzione membranosa delle vie aeree; (3) lesione da rapida decelerazione in corrispondenza di un punto di relativa fi ssazione della carena che produce forze laceranti. Le lacerazioni tracheali in genere si sviluppano alla giunzione della trachea membranosa e cartilaginea. La rottura del bronco principale è tipicamente unilaterale ed è più comune sul lato destro. La gravità del trauma contusivo per queste rotture tracheo-bronchiali è in genere associata a lesioni multisistemiche della testa, dell addome e degli arti. La presentazione clinica prevede due quadri distinti a seconda della presenza o meno di libera comunicazione tra la rottura delle vie aeree e la cavità pleurica. Se esiste libera comunicazione si ha un ampio pneumotorace e, nonostante il tubo toracostomico, si verifi ca una perdita d aria vigorosa persistente e il polmone non può essere riespanso. La dispnea è marcata per via della perdita di funzionalità polmonare. Se non vi è comunicazione con la cavità pleurica, l aria che fuoriesce attraverso le lesioni tracheo-bronchiali forma un massiccio enfi sema mediastinico e sottocutaneo. All auscultazione può essere rilevato il segno di Hamman (uno scricchiolio sincronizzato con il battito cardiaco causato da enfi sema mediastinico). In entrambi i casi può esserci concomitante emottisi signifi cativa. Anche l embolia gassosa è una conseguenza potenzialmente letale che deve essere prontamente trattata mediante toracotomia d emergenza con clampaggio incrociato dell ilo polmonare dal lato coinvolto. Lacerazione della pleura parietale e viscerale nonché del polmone dovuta a una costa fratturata, un aderenza lacerata o una ferita da punta (può anche essere secondaria a enfisema mediastinico derivante dalla rottura della trachea o di un bronco). Nei casi più gravi le zone in cui si raccoglie l aria, in particolare collo e faccia, appaiono molto deformate ( faccia di rana ) Crepitio L aria penetra nei tessuti sottocutanei La diagnosi tempestiva di lesione tracheo-bronchiale è cruciale e il mezzo più accurato per tale scopo e per determinare la necessità di toracotomia urgente consiste nella broncoscopia. Se la lacerazione è più piccola di un terzo della circonferenza, soprattutto quando confi nata alla porzione membranosa, la gestione non operatoria risulta appropriata se l inserimento di un tubo toracostomico esita in una piena espansione del polmone e non si evidenzia una perdita d aria persistente. È indicata l immediata riparazione della lesione tracheo-bronchiale. Se le lesioni più estese non vengono trattate chirurgicamente, il bronco guarisce con granulazione, determinando ostruzione delle vie aeree, atelectasia e, in ultima istanza, infezione polmonare. I dettagli della toracotomia e della riparazione tracheo-bronchiale saranno descritti nella Sezione 5. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 251

6 Tavola Apparato respiratorio Teoria del meccanismo: la violenta compressione toracica causa un improvvisa e potente espulsione del sangue attraverso la vena cava superiore nelle vene della testa, del collo e del torace superiore, con rottura delle venule ASFISSIA TRAUMATICA L asfi ssia traumatica è una condizione risultante da una grave e sostenuta forza compressiva esercitata sul torace. Ollivier fu il primo a realizzare una descrizione autoptica della sindrome di cianosi cranio-facciale, emorragia sottocongiuntivale e congestione vascolare della testa osservata in un individuo morto a Parigi per schiacciamento a opera della folla in preda al panico, sindrome a cui fu attribuito il nome di maschera ecchimotica. Questa forma di lesione da schiacciamento si verifi ca in associazione a collisione tra veicoli, incidenti industriali, situazioni di panico generale in ambienti affollati e qualsiasi tipo di trauma conseguente alla caduta di un oggetto pesante sul torace, come nel caso di un individuo che lavora sotto un auto e viene schiacciato dalla macchina in seguito al cedimento del cric o in quello di un bambino bloccato sotto il portellone di un garage. La sindrome è osservata anche nelle cave, in conseguenza del crollo di una parete perimetrale, oppure in conseguenza di esplosioni subacquee nei sommozzatori che scendono molto in profondità. La patogenesi dell asfi ssia traumatica è attribuita a un improvvisa compressione del cuore tra la parete toracica anteriore e la colonna vertebrale, che genera un picco di pressione nel lato destro del cuore, la cui decompressione implica un flusso ematico inverso nella vena cava superiore e nei suoi rami principali, privi di valvole. La conseguente congestione e rottura dei capillari nella testa, nel collo, nelle spalle e nel torace superiore determina un ristagno ematico, con desaturazione e caratteristico colorito bluastro della cute. Possono esserci tumefazione intensa del viso e del collo nonché emorragie petecchiali della cute del viso e della congiuntiva. Si presuppone che l inspirazione profonda e l ostruzione transitoria delle vie aeree esasperino l ipertensione della vena cava superiore. Questi eventi possono verifi carsi come un rifl esso nell anticipazione dell impatto da parte della vittima. L asfi ssia traumatica può essere fatale, ma la prognosi per coloro che riescono a raggiungere l ospedale è buona. È di cruciale importanza esaminare il paziente per altre lesioni potenzialmente letali associate, come la contusione polmonare o cardiaca ed eventuali Maschera ecchimotica. Possono anche verificarsi emorragie congiuntivali e faringee, nonché esoftalmo lesioni a carico del midollo spinale, del cervello, del fegato o della milza. Le fratture delle coste e le alterazioni della vista sono frequenti. Circa un terzo dei pazienti con asfi ssia traumatica sperimenta perdita di coscienza o altri reperti neurologici. È interessante notare come, nonostante l aspetto allarmante, molti pazienti lamentino relativamente pochi disturbi. Talvolta vi è perdita permanente della vista causata da emorragia retinica o transitori cambiamenti della vista dovuti a edema retinico. Non esiste un trattamento specifi co per l asfi ssia traumatica, ma si raccomandano il sollevamento della testata del letto di 30 gradi per minimizzare l ipertensione venosa e il supplemento di ossigeno per accelerare l assorbimento dell aria all interno del mediastino. Il 90% dei pazienti che sopravvive alle prime ore dopo la lesione guarirà, ma i tassi di sopravvivenza variano a seconda della prevalenza e del grado di lesioni associate. 252 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

7 Tavola Ferite toraco-addominali penetranti LESIONI DIAFRAMMATICHE La lesione diaframmatica è sospettata in ogni ferita toracica penetrante (da arma da fuoco, da arma bianca oppure da perforazione accidentale) a livello o al di sotto del quarto spazio intercostale anteriormente, del sesto interspazio lateralmente o dell ottavo interspazio posteriormente, ma anche le ferite molto oblique o i proiettili deviati dalle coste possono penetrare il diaframma LESIONI DIAFRAMMATICHE Il diaframma è un muscolo arcuato che separa il torace dall addome ed è interrotto da tre aperture principali in corrispondenza della vena cava, dell esofago e dell aorta. Rappresenta il principale muscolo respiratorio e partecipa sia all inspirazione sia all espirazione. Le lesioni diaframmatiche possono essere causate da trauma penetrante o contusivo; il meccanismo infl uenza il sito e l estensione della lesione. Nel caso delle ferite da arma da fuoco, le possibilità di essere colpiti sul lato destro piuttosto che sul lato sinistro sono alquanto simili e la ferita è perlopiù piccola, in genere di dimensioni inferiori a 1 cm. Le ferite da taglio, al contrario, coinvolgono più frequentemente il lato sinistro del diaframma perché gli assalitori destrimani tengono l arma nella mano destra e affrontano la vittima da vicino. Anche le ferite da coltello sono tipicamente più piccole di 2 cm. L emidiaframma sinistro rimane leso con una frequenza di due o tre volte superiore rispetto a quello destro nello scenario di un trauma contusivo. La differenza è attribuibile all effetto protettivo del fegato, che distribuisce un improvviso aumento della pressione intraddominale in modo più uniforme attraverso l emidiaframma destro. Le lesioni contusive del diaframma sono decisamente più grandi delle ferite penetranti: superano i 5 cm in lunghezza, e in molti casi anche i 10 cm. Durante la respirazione tranquilla, la normale pressione intraperitoneale è compresa tra + 2 e +10 cm H 2 O e la pressione intrapleurica corrispondente varia da 5 a 10 cm; si ha dunque un gradiente variabile da + 7 a + 20 cm H 2 O, che con l inspirazione massima può tuttavia superare i 100 cm H 2 O. Ciò implica un rischio elevato di erniazione degli organi addominali nel torace, maggiore dal lato sinistro perché, ancora una volta, sul lato opposto il fegato fornisce una barriera; l erniazione aumenta inoltre in funzione delle dimensioni del difetto diaframmatico. Nel 1579, Ambroise Paré descrisse il primo caso di erniazione viscerale in un capitano dell artiglieria francese che subì una ferita da arma da fuoco al torace sinistro 8 mesi prima di un ostruzione letale del colon. La diagnosi di lesione diaframmatica dipende dalle dimensioni della lesione stessa. Difetti più grandi inducono in genere sintomi di presentazione di tipo polmonare, poiché parte del volume della cavità pleurica viene occupato dai visceri intraddominali dislocati. Un incarceramento dello stomaco, del colon o dell intestino tenue possono invece produrre segni peritoneali. Il reperto più comune alla radiografi a toracica è un emidiaframma evidentemente sollevato e, in caso di lacerazione dell emidiaframma sinistro, spesso si osserva un sondino nasogastrico nel torace. Tuttavia, i difetti più piccoli prodotti dalle ferite penetranti sono di frequente asintomatici in un Rottura del diaframma Può essere la conseguenza di un impatto contusivo, di una compressione oppure di una ferita penetrante. Lo stomaco e altri visceri addominali erniano nell emitorace sinistro; il polmone sinistro collassa, quello destro viene compresso; il mediastino si sposta e la trachea viene deviata a destra primo momento e le radiografi e toraciche si rivelano spesso normali. Lo strumento diagnostico accessorio defi nitivo è costituito dalla laparoscopia o dalla toracoscopia, anche se la TC multidetettore e la risonanza magnetica stanno diventando più accurate. La gestione operatoria dei pazienti con lesioni diaframmatiche è ampiamente dettata dal rischio di lesioni addominali associate. Nella fase acuta, oltre il 50% dei traumi contusivi e oltre il 75% dei traumi penetranti coinvolgono gli organi addominali. L approccio operatorio si basa dunque sull accesso addominale subito dopo il trauma. Nei pazienti emodinamicamente stabili, la laparoscopia può essere usata per valutare gli organi addominali e, in assenza di lesioni ai visceri cavi, può bastare per una riparazione defi nitiva del diaframma. In genere, nella fase cronica con erniazione viscerale ritardata si raccomanda una toracotomia per liberare il polmone dalle aderenze e fornire un accesso alla lesione diaframmatica. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 253