Il trauma toracico. Elena Castiglione e Marina Malatesta Istruttori TI-PS Vds Roma Nord

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1 Come negli altri tipi di trauma, un trauma toracico può derivare da meccanismi chiusi o penetranti. Una forza impressa al torace da un incidente automobilistico, da una caduta dall alto, da percosse o da schiacciamenti può causare lesioni della normale anatomia e fisiologia degli organi contenuti. Così come ferite penetranti da armi da fuoco, armi bianche o impalamenti possono lederlo. Il trauma toracico Rappresenta il 25% delle morti per patologia traumatica poiché nel torace sono contenute le strutture necessarie al mantenimento delle funzioni vitali. Elena Castiglione e Marina Malatesta Istruttori TI-PS Vds Roma Nord

2 Tipologia delle lesioni LESIONI DELLA PARETE TORACICA coste, sterno, clavicole, scapole LESIONI ORGANI ENDOTORACICI polmoni, pleure, diaframma, cuore e grossi vasi, trachea, bronchi, esofago TRAUMI TORACICI APERTI con comunicazione del cavo pleurico con l esterno TRAUMI TORACICI CHIUSI senza comunicazione

3 Lesioni della gabbia toracica non comportano necessariamente lesioni viscerali, così come possono esistere lesioni importanti degli organi e delle strutture endotoraciche anche in assenza di lesioni evidenti della parete. In un evento traumatico è molto importante valutare il meccanismo di lesione, allo scopo di rilevare dettagli che permettano di elaborare un indice di sospetto e indirizzare il soccorritore a sospettare anche un trauma toracico.

4 Fratture costali semplici Interessate anche più coste Non crea problemi di meccanica respiratoria Il dolore fa superficializzare l atto respiratorio Coste più frequentemente interessate tra la 3 e l 8 (lunghe sottili e meno protette) I monconi ossei possono danneggiare il fascio neurovascolare, la pleura parietale o quella viscerale, il parenchima polmonare, strutture vascolari maggiori, causando ematomi, pnx o emotorace, lacerazioni o contusioni polmonari La frattura delle prime due coste è associata ad una elevata mortalità (30% circa) e il 5% si associano a rottura dell aorta o dei grossi vasi Fratture costali: trattamento Somministrare ossigeno ad alti flussi Immobilizzare il paziente in posizione ortopnoica, se possibile e non controindicata NO bendaggi circonferenziali o compressivi Segni e sintomi Dolore al movimento Dolorabilità locale Rumori tipo scroscio o crepitio osseo alla palpazione superficiale La frattura delle coste tra 8 e 12 può essere associata a danni a milza e fegato

5 Volet costale Doppia frattura di almeno 3 coste contigue con formazione di un lembo fluttuante. TRATTAMENTO Assistere la ventilazione con ossigeno ad alti flussi Analgesia (ALS) Immobilizzazione paziente Trasporto rapido verso H SEGNI E SINTOMI Diminuzione dell espansione toracica e movimento paradosso Tachipnea, dispnea, brachipnea con possibile ipossia e ipercapnia Crepitio o cedevolezza ossea in sede di lesione Dolore localizzato in sede di lesione aumentato dagli atti respiratori, dovuto ai monconi ossei fratturati Lembo mobile

6 Pneumotorace I tre tipi di pneumotorace (PNX) sono, in ordine di gravità: Pneumotorace semplice Pneumotorace aperto Pneumotorace iperteso

7 Pneumotorace chiuso Effetto sacchetto di carta Es: Conducente contro volante del veicolo: assenza di apparenti lesioni esterne, ma la violenza dell impatto può causare gravi lesioni: La compressione del polmone a glottide chiusa produce un effetto simile a quello di un sacchetto di carta quando viene compresso dopo averlo chiuso con le mani

8 PNX aperto (o soffiante) Conseguenza di una ferita penetrante con danno alla pleura parietale L aria intrappolata può far collassare il polmone Più è grande la ferita e più è severo il trauma Segni e sintomi principali: Aumento FR con riduzione dell espansione toracica Ferita soffiante a livello della gabbia toracica Dolore in sede di lesione Possibile enfisema sottocutaneo Movimento ridotto o assente sul lato della lesione. Trattamento ABCDE Valvola di Flutter Ossigeno ad elevate concentrazioni Assistere, se necessario, la ventilazione Trasporto rapido in ospedale Controllo condizioni cliniche per comparsa di pnx iperteso

9 PNX iperteso Emergenza potenzialmente letale L aria continua a entrare nello spazio pleurico ma non ha via di uscita L incremento della pressione in tale spazio sposta le strutture mediastiniche controlateralalmente provocando anche la compressione delle strutture vascolari venose compromettendo anche la circolazione TRATTAMENTO: ALLERTARE IMMEDIATAMENTE ALS Puntura decompressiva del cavo pleurico (ALS) Somministrare ossigeno ad alti flussi Garantire adeguata assistenza ventilatoria IOT (als) Trasporto rapido in ospedale SEGNI E SINTOMI Dolore toracico e difficolà respiratoria; Estrema ansietà e stato di agitazione Grave ipossia Stato di shock Possibile cianosi Distensione delle vene giugulari deviazione tracheale verso il lato opposto Tachicardia, ipotensione Possibile enfisema sottocutaneo movimento ridotto o assente sul lato della lesione

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11 Emotorace Raccolta di sangue nella cavità pleurica Sangue >1500 ml = emotorace massivo Lesioni a carico dei vasi intercostali per fratture Rottura dei vasi polmonari Non raramente è associato a pnx TRATTAMENTO Somministrare ossigeno ad alti flussi Assistere la ventilazione ( Monitorare eventuale sviluppo pnx iperteso Trasporto rapido in H ALLERTARE ALS PER SUPPORTO AVANZATO SEGNI E SINTOMI Dolore toracico e difficoltà nel respiro Segni di shock

12 Tamponamento cardiaco (ferita penetrante al cuore) Condizione rapidamente fatale dovuta a raccolta di sangue nel sacco pericardico Evoluzione rapida in ACC PEA (possono bastare 20 ml di sangue) Trattamento Ossigeno ad alti flussi Infusione di liquidi (ALS) Terapia farmacologica (ALS) Trasporto rapido in H Pericardiocentesi (ALS) SEGNI E SINTOMI Stato di shock Turgore delle giugulari Tachicardia Insufficenza respiratoria Ipotensione arteriosa Polso debole

13 Rottura dell aorta In un tamponamento frontale o laterale, l accelerazione e la rapida decelerazione producono una velocità differente tra la struttura scheletrica e il segmento iniziale dell aorta che provoca la rottura Somministrare ossigeno a concentrazione elevata La valutazione si fonda su un INDICE DI SOSPETTO elevato (decelerazione/accelerazione ad alta energia: incidenti stradali ad alta velocità con impatto frontale o laterale, cadute dall alto con caduta di piatto sul torace). Potrebbero esserci scarsi segni esterni di lesione toracica. Valutare, in ogni caso, adeguatezza vie aeree e respiro. Fare accurate auscultazioni e palpazioni. Qualità del polso diversa fra i due arti superiori o fra gli arti superiori e inferiori possono suggerire la presenza di una rottura dell aorta

14 Lesioni toraciche gravi (immediato pericolo di vita) da valutare e trattare nella sequenza ABCDE Pneumotorace aperto Pneumotorace iperteso Emotorace massivo Volet costale (o lembo costale mobile) Tamponamento cardiaco

15 Valutazione del torace Ispezione: paziente svestito, ricerca di abrasioni, contusioni, ferite e traumi penetranti, asimmetria, movimenti paradossi, distensione delle vene del collo, deviazione tracheale. Palpazione: instabilità, cedevolezza, crepitio osseo, enfisema sottocutaneo, contratture muscolari Lesioni della gabbia toracica (ferite, contusioni, ecc.) Difficoltà respiratoria Aumento della FR) Riduzione dell espansione della gabbia toracica Asimmetrie della espansione della gabbia toracica Dolore toracico Segni e sintomi Le lesioni più gravi si associano, di regola, a segni e sintomi di alterazione dell attività respiratoria e spesso cardiocircolatoria In caso di grave compromissione dell attività respiratoria preparare ad effettuare un scoop and run Agitazione psicomotoria Raccolta d aria sotto la cute (enfisema sottocutaneo) Segni di shock Tosse con secrezioni ematiche emottisi franca

16 Trattamenti di base da effettuare Somministrare ossigeno ad alti flussi Assistere la respirazione in caso di FR bassa o di ridotta espansione toracica o di praticare la respirazione artificiale in caso di arresto respiratorio Applicare una medicazione sigillata sui tre lati nel caso di ferita toracica aperta Provvedere all immobilizzazione atraumatica Drenaggio PNX iperteso (ALS) Analgesia (ALS)

17 Ferite penetranti Immediata chiusura della breccia toracica con medicazione semi-occlusiva, che impedisca l entrata dell aria durante l inspirazione, permettendone l uscita durante l espirazione Quando un oggetto penetrato nel torace rimane infisso nella parete non deve MAI e per nessuna ragione essere rimosso, va immobilizzato. SCOOP AND RUN

18 Traumi addominali

19 Tipologia di traumi Un trauma addominale può derivare da numerosi tipi di trauma, tra cui forze penetranti e chiuse. Numerosi meccanismi portano a forze di compressione e taglio che possono danneggiare gli organi addominali. Benché questi organi siano lesi il più delle volte da eventi associati a significativa energia cinetica (rapida decelerazione o grave compressione), le lesioni addominali possono derivare da meccanismi apparentemente più innocui (aggressioni, caduta da scale, attività sportive)

20 La valutazione di una lesone addominale può essere difficile in ambiente extraospedaliero L indice di sospetto deve svilupparsi da diverse fonti di informazioni tra cui cinematatica, esiti dell esame obiettivo e informazioni dal paziente o dagli astanti I traumi contusivi di una certa entità devono essere considerati traumi potenzialmente capaci di determinare emorragia interna Le ferite addominali, specie quelle da punta, possono essere insidiose. A lesioni minime esterne raggiungere vasi e organi addominali con gravi conseguenze infettive ed emorragiche.

21 Oggetti penetranti Dato che la rimozione di un oggetto penetrante può causare ulteriori lesioni e la parte conficcata può tamponare un eventuale emorragia, l esecuzione di tali manovra è SCONSIGLIATA in ambiente extraospedaliero. L oggetto dovrà essere immobilizzato, meccanicamente o manualmente, per impedirne la dislocazione durante il trasporto.

22 Eviscerazione Da una lesione della parete addominale possono eviscerare tratti d intestino od organi addominali. Non bisogna assolutamente tentare di riposizionare in addome gli organi fuoriusciti ma devono essere coperti con teli sterili inumiditi con soluzione fisiologica. Il sostegno psicologico è estremamente importante e si deve fare ogni sforzo per mantenere calmo il pz. Pianto, grida, tosse possono far fuoriuscire una porzione maggiore degli organi. Devono essere trasportati rapidamente in ospedale per il trattamento chirurgico

23 L indicatore più affidabile di emorragia interna è la presenza di shock ipovolemico da una fonte inspiegata. Nella valutazione neurologica, lieve ansia o agitazione sono indicativi di uno shock compensato, mentre una compromissione grave dello stato mentale è presente in pazienti con emorragia potenzialmente letale. Con queste anomalie nella valutazione, l addome deve essere esposto e esaminato alla ricerca di trauma (ecchimosi o ferite penetranti)

24 Trattamento Gli aspetti fondamentali consistono nel riconoscere la presenza di lesione potenziale e iniziare un rapido trasporto alla struttura più vicina provvista di centro traumatologico e sala operatoria con equipe disponibile. ABC Veloce e SCOOP AND RUN Eventualmente immobilizzare il pz con le gambe leggermente flesse per allentare la tensione addominale

25 Grazie per l attenzione e Buon Natale a tutti!