Lo shock. Classe I di emorragia. 750 ml (15%) Risposta rapida. Lievemente ansioso. Respirazione 14-20/min. Frequenza cardiaca Diuresi

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1 Lo shock Classe I di emorragia 750 ml (15%) Risposta rapida Lievemente ansioso Respirazione 14-20/min Frequenza cardiaca Diuresi < 100/min 30 ml/ora PA Cristalloidi 1

2 Lo shock Classe II di emorragia ml (15-30%) Risposta rapida Moderatamente ansioso Diuresi ml/ora Cristalloidi, sangue? Respirazione 20-30/min Frequenza cardiaca > 100/min Pressione differenziale PA 2

3 Lo shock Classe III di emorragia ml (30-40%) Risposta transitoria o nessuna risposta Confuso, ansioso Respirazione 30-40/min 3 Diuresi 5-15 ml/ora Cristalloidi, sangue, intervento chirurgico Frequenza cardiaca > 120/min PA Pressione differenziale ACS

4 Lo shock Classe IV di emorragia >2000 ml (> 40%) Nessuna risposta Confuso, letargico Respirazione > 35/min 4 Diuresi trascurabile Liquidi rapidi, sangue, intervento chirurgico Frequenza cardiaca > 140/min PA Pressione differenziale

5 NTM Nursing nel Trauma Maggiore Traumi toracici 5

6 Trauma toracico Causa significativa di mortalità Chiuso: < 10% richiede un intervento chirurgico Penetrante: 15-30% richiede un intervento chirurgico La maggioranza: Richiede semplici procedure La maggior parte delle lesioni pericolose per la vita è individuata durante la valutazione primaria 6

7 Trauma toracico Domande chiave: Quali lesioni toraciche pericolose per la vita devo individuare, in quanto responsabili di gravi alterazioni fisiopatologiche? Quali sono le alterazioni fisiopatologiche significative delle lesioni toraciche che devo identificare durante la valutazione primaria? Quando e come devo correggere il problema identificato durante la valutazione primaria? 7

8 Trauma toracico Lesioni pericolose per la vita Ostruzione delle vie aeree Pneumotorace iperteso Pneumotorace aperto Lembo costale Emotorace massivo Tamponamento cardiaco 8

9 Trauma toracico Lesione della laringe (causa ostruzione delle vie aeree) Rara Raucedine Enfisema sottocutaneo Trattamento intubare con cautela tracheostomia 9

10 Distress respiratorio Trauma toracico Pneumotorace iperteso Turgore delle vene giugulari unilaterale del murmure vescicolare Ipertimpanismo Cianosi (tardiva) Immediata decompressione Diagnosi clinica, non radiologica 10

11 Trauma toracico Pneumotorace aperto Coprire la lesione su 3 lati Tubo toracico Intervento chirurgico definitivo 11

12 Trauma toracico Lembo costale / contusione polmonare Riespandere il polmone Ossigeno Prudente infusione di liquidi Intubare se indicato Analgesia 12

13 Trauma toracico Emotorace massivo Lesione di vasi sistemici / polmonari Perdita ematica: 1500 ml Vene giugulari collabite o turgide Shock senza murmure vescicolare e / o ottusità alla percussione 13

14 Trauma toracico Tamponamento cardiaco pressione arteriosa Vene giugulari turgide Toni cardiaci ovattati Attività elettrica senza polso (PEA) Radio antenna 14

15 Trauma toracico Domande chiave (valutazione secondaria) Quali lesioni toraciche potenzialmente letali devo individuare, in quanto responsabili di alterazioni fisiopatologiche? Quali sono le alterazioni fisiopatologiche delle lesioni toraciche che devo identificare durante la valutazione secondaria? Quando e come devo correggere il problema identificato durante la valutazione secondaria? 15

16 Trauma toracico Lesioni toraciche potenzialmente letali: Pneumotorace semplice Emotorace Rottura tracheo-bronchiale Trauma cardiaco chiuso Rottura traumatica di aorta Ferita trapassante del mediastino 16

17 Trauma toracico Pneumotorace Emotorace Trauma penetrante / chiuso Alterazioni ventilazione / perfusione Ipertimpanismo murmure vescicolare Tubo toracostomico Lesioni della parete toracica Lacerazione polmonare / vascolare Tubo toracostomico 17

18 Trauma toracico Rottura traumatica di aorta aortografia Meccanismo: rapida accelerazione / decelerazione Elevato indice di sospetto Consulenza chirurgica o TC spirale 18

19 Trauma toracico Enfisema sottocutaneo Lesione delle vie aeree Pneumotorace Trauma da esplosione Lesione iatrogena 19

20 NTM Nursing nel Trauma Maggiore Traumi addominali 20

21 Trauma addominale Domande chiave: Qual è la priorità del trauma addominale nel trattamento del paziente politraumatizzato? Perchè è importante il meccanismo di lesione? Come è possibile riconoscere se lo shock è determinato da una lesione addominale? Come è possibile stabilire se è presente una lesione addominale? Quali sono le indicazioni alla laparotomia? Come deve essere trattato un paziente con 21 fratture di bacino?

22 Trauma addominale Trauma addominale Qual è una delle cause principali di morte evitabile? Meccanismo di lesione perché è importante conoscerlo? Una lesione addominale non riconosciuta 22 Consente di stabilire quali organi sono stati probabilmente lesionati

23 Compressione Schiacciamento Trauma addominale Trauma chiuso Come si determina la lesione Taglio (strappamento) Decelerazione (organi fissi) Valutazione: esame obiettivo Ispezione Auscultazione Percussione Quali organi sono frequentemente lesionati? Milza Fegato Tenue 23 Palpazione

24 Fratture di bacino Meccanismo Compressione AP Compressione laterale Forza da taglio verticale Classificazione Aperto Chiuso 24

25 Fratture di bacino Fratture di bacino Forza applicata significativa Lesioni associate Emorragia pelvica monconi ossei muscoli pelvici vene / arterie 25

26 Fratturedibacino Fratture di bacino Valutazione Ispezzione Palpare la prostata Cingolo pelvico - Discrepanza nella lunghezza degli arti inferiori (extrarotazione) - Dolore alla palpazione del cingolo pelvico 26 Trattamento d emergenza Infusione di liquidi Stabilire se la frattura è aperta o chiusa Individuare lesioni associate perineali / GI Stabilire se è indicato il trasferimento Immobilizzare la frattura di bacino

27 NTM Nursing nel Trauma Maggiore Trauma cranico 27

28 Trauma cranico Domande chiave Quali sono le caratteristiche anatomiche e fisiologiche intracraniche e come condizionano la manifestazione delle lesioni cerebrali? Cos è un esame neurologico mirato? Qual è il trattamento ottimale del paziente con trauma cerebrale 28

29 Classificazione dei traumi cranici In base al meccanismo Penetrante : ferita da arma da fuoco ed altri Trauma cranico Chiuso: alta e bassa velocità In base alla morfologia: lesioni intracraniche Focali 29 epidurale (extradurale) subdurale intracerebrale Diffuse concussione contusioni multiple lesione ipossicoischemica

30 Trauma cranico Ematoma epidurale Associato a frattura cranica In genere: lacerazione dell arteria meningea media Lenticolare / biconvesso Intervallo lucido Può essere rapidamente fatale E essenziale una rapida evacuazione Ematoma epidurale temporale 30 Erniazione dell uncus

31 Lacerazione venosa o cerebrale Trauma cranico Ematoma subdurale Ricopre la superficie cerebrale Morbidità / mortalità dipendono dalla lesione cerebrale sottostante Si raccomanda una rapida evacuazione chirurgica, soprattutto in presenza di una deviazione della linea mediana > 5 mm 31

32 Trauma cranico Contusione / ematoma Lesioni da colpo / contraccolpo Più comune: lobi temporali o frontale Alterazioni TC generalmente progressive Pazienti più coscienti: non intervento chirurgico 32

33 Trauma cerebralelieve Trauma cranico Trauma cerebrale lieve Punteggio GCS = Anamnesi Escludere lesioni sistemiche Esame neurologico Radiografie se indicate Dosaggio di alcool / droghe se indicato Generoso impiego della TC cranio Osservare o dimettere in base ai riscontri 33

34 Trauma cerebralemoderato Trauma cranico Trauma cerebrale moderato Punteggio GCS = 9-13 Valutazione iniziale come per il trauma lieve TC in ogni caso Ricovero ed osservazione frequenti esami neurologici Ripetere la TC cranio Deterioramento: trattare come un trauma grave 34

35 Trauma cranico Trauma cerebrale grave Punteggio GCS = 3-8 Valutare e rianimare Intubare per proteggere le vie aeree Esame neurologico mirato Rivalutazione frequente Identificare le lesioni associate 35

36 NTM Nursing nel Trauma Maggiore Trauma midollare 36

37 Trauma midollare Domande chiave Quando devo sospettare una lesione vertebrale? Come deve essere confermata o esclusa la presenza di una lesione vertebrale significativa? Come deve essere protetta la colonna vertebrale durante la valutazione ed il trasporto? Come deve essere valutato lo stato neurologico? Come devo identificare e trattare uno shock neurogeno o spinale? Come devo trattare il paziente con una lesione del midollo spinale e limitare l insorgenza di lesioni secondarie? 37

38 Trauma midollare Quando devo sospettare una lesione vertebrale? Meccanismo di lesione Paziente incosciente Deficit neurologico Dolore / dolorabilità alla colonna vertebrale 38

39 Trauma midollare Come deve essere confermata una lesione vertebromidollare? Paziente cosciente Presenza di paraplegia / tetraplegia Presumere un instabilità vertebrale 39 Identificare una frattura ossea o una sublussazione Precoce consulenza neurochirurgica / ortopedica

40 Trauma midollare Come deve essere protetta la colonna vertebrale? Immobilizzare l intero paziente sulla tavola spinale lunga con un adeguata imbottitura Applicare un collare cervicale semirigido La protezione è la priorità; la diagnosi è secondaria La valutazione clinica vertebrale è ostacolata da alterazioni del sensorio Rimuovere la tavola spinale non appena possibile ed effettuare la manovra di log-roll Le piaghe da decubito si manifestano precocemente 40 nei pazienti incoscienti o curarizzati

41 Trauma midollare Riassunto Trattare per prime le lesioni pericolose per la vita Immobilizzare adeguatamente l intero paziente Appropriati esami radiografici della colonna Documentare l esame obiettivo Consulenza neurochirurgica / ortopedica Trasferire i pazienti con fratture instabili e lesioni mieliche 41

42 NTM Nursing nel Trauma Maggiore Trauma Muscolo-scheletrico 42

43 Impatto Trauma sulla valutazione muscoloprimaria scheletrico A B D E C Emorragia esterna Sanguinamento occulto fratture delle ossa lunghe fratture di bacino 43

44 Trattamentonellavalutazioneprimaria Trauma muscolo scheletrico Le 3 S Stop the bleeding: arrestare l emorragia! Splint the extremity: immobilizzare l arto Stabilize the pelvis: stabilizzare il bacino Previene ulteriori sanguinamenti e lesioni Può ripristinare o mantenere la perfusione Riduce il dolore 44 importante nel corso della valuazione non ritardare

45 Inizialmentedicosa Trauma muscolo mi preoccupo? scheletrico Inizialme di cosa ci preoccupiamo? Compromissione vascolare Fratture aperte 45

46 Come sitrauma devonotrattarele muscolofrattureaperte? scheletrico Come devono essere trattate le fratture aperte? Applicare un dispositivo di immobilizzazione in maniera adeguata Disinfezione / toeletta chirurgica (ora o più tardi) Considerare il fattore tempo Richiedere una consulenza ortopedica 46

47 Trauma muscolo scheletrico Valutazione secondaria Osservare Palpare Ascoltare 47 per ricercare che cosa?

48 Trauma muscolo scheletrico Per ricercare Osservare Deformità Dolore Contrattura Ferita(e) Palpare Crepitio Lembi cutanei Deficit neurologici Polsi Ascoltare Reperti doppler 48 Soffi

49 Trauma muscolo scheletrico Quali lesioni possono causare una sindrome compartimentale? Fratture di tibia ed avambraccio Lesioni vascolari ed ossee Lesioni immobilizzate con medicazioni o gessi troppo stretti Gravi lesioni muscolari da schiacciamento Ustioni 49

50 Come si può riconoscere una sindrome compartimentale? Pain: dolore Parestesia Pallore Paralisi Trauma muscolo scheletrico Polsi assenti (tardivo) Pressione tissutale: mm Hg 50