Progettazione virtuale del limite anteriore delle dentature nei casi edentuli

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1 Progettazione virtuale del limite anteriore delle dentature nei casi edentuli Autore_G. Perrotti, Italia _Web Article Questo articolo è presente sul sito _La pianificazione implantare si è evoluta in modo esponenziale negli ultimi anni grazie alla radiologia tridimensionale affiancata dalla tecnologia CAD CAM e alla pianificazione guidata. Tuttavia il contributo di ogni ausilio tecnico non può prescindere dal fatto che i pazienti vengono alla nostra osservazione per il ripristino dei denti andati persi e non per il numero di impianti utilizzati ai fini del ripristino delle dentature. Si affaccia così in modo preponderante il concetto di dove devono inserirsi i denti rispetto al quadro estetico fornito dai tessuti molli del paziente. I tessuti del viso e, in special modo per quanto riguarda il settore odontoiatrico, i tessuti periorali e subnasali sono influenzati dai tessuti ossei sottostanti e dalla posizione spaziale della dentatura. Lo stabilire in modo assoluto i parametri di equilibrio fra i tessuti molli e scheletrici è particolarmente difficile nei casi di edentulie totali e parziali per l evoluzione che il viso e i tessuti periorali subiscono nel corso dell invecchiamento strutturale del viso e per la perdita progressiva dei denti. Due aspetti si manifestano in caso di perdita degli elementi dentali: uno è la progressiva anterotrazione dell asse mandibolare in funzione della perdita di dimensione verticale causata dall assenza dei denti; due è la progressiva invaginazione del muscolo orbicolare del labbro con riduzione della parte mimica del labbro che appare assottigliato e rivolto verso l interno della bocca. Si pone la domanda nella diagnosi e pianificazione pre-implantare: dov è la corretta collocazione spaziale degli incisivi superiori? In letteratura ortognatica e ortodontica, autori come Woldorf 1, Arnett 2 e Sarver 3 iniziano la programmazione virtuale del trattamento dalla corretta posizione degli incisivi superiori. Se utilizziamo parametri di tipo scheletrico possiamo utilizzare l angolo fra la base mascellare e l asse incisale come riferimento per la corretta inclinazione degli incisivi rispetto alla base scheletrica (Figg. 1a-1c). Questo angolo è mediamente considerato corretto secondo le più autorevoli scuole cefalometriche in un range di Se utilizziamo un parametro estetico riferito ai tessuti molli ci feriamo alla relazione verticale delle linee del sorriso rispetto al labbro superiore e consideriamo idoneo un esposizione dentale i cui margini incisali siano a livello della rima labiale o 1/2 mm al di sotto di questa e il margine apicale dei denti mostri la regione gengivale non oltre i 5-7 mm di esposizione. Sul piano sagittale ossia in visione profilometrica antero-posteriore la valutazione del sorriso si fa più complessa e spesso priva di parametri precisi ma più in relazione ottica e percepita dall osservatore. Per intenderci la visione profilometrica degli incisivi superiori si pone in relazione al labbro superiore e si può considerare a vista e a sensibilità se la dentatura appare in posizione corretta, arretrata, protratta. Arnett nella sua analisi estetica descrive la distanza fra il margine vestibolare dell incisivo superiore e la linea verticale vera tracciata da 30

2 Figg. 1a-1c_L angolo fra base mascellare e asse incisale indica la proiezione antero-posteriore degli incisivi superiori. Fig. 1a subnasale a terra. Alfaro 5 descrive in modo similare una retta passante per il punto cutaneo Nasion e discendente perpendicolare al terreno tracciata su una fotografia del profilo del soggetto in esame e descrive la relazione della posizione dentale anteriore o posteriore a questa linea. Il concetto è la ricerca di una posizione spaziale ideale degli incisivi rispetto alla linea del profilo e alla prominenza labiale (Figg. 2a-2f). Tutto bene fintanto che abbiamo come riferimento i denti incisivi del paziente, ma se questi non sono presenti quale potrebbe essere uno dei modelli progettuali da seguire per la corretta collocazione degli incisivi nel soggetto edentulo a livello di proiezione profilometrica? Fig. 1b Fig. 1c _Materiali e Metodi Allo scopo di ricercare l ideale posizione tridimensionale degli incisivi superiori rispetto alle dimensioni sagittali e verticali nei casi di edentulia, si è applicato a un modello tridimensionale il concetto della posizione anteroposteriore degli incisivi superiori. Sono stati analizzati 30 casi edentuli di cui si possiede una CBCT mento-vertice. Attraverso l uso di un software per la programmazione implantare tridimensionale (Materialise OMS Simplant) si è proceduto a: - valutazione cefalometrica multiplanare delle dimensioni sagittali, verticali e di simmetria scheletrica del massiccio facciale; - studio tridimensionale 6 e stadiazione del grado di atrofia mascellare 7 ; - posizionamento virtuale degli incisivi superiori e verifica rispetto ai tessuti molli ottenuti per visualizzazione in trasparenza rispetto ai tessuti scheletrici posti in relazione rispetto a un piano Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c Figg. 2a-2f_Il supporto del labbro superiore è sostenuto dalla componente ossea dento-alveolare e/o dall asse incisale. Fig. 2d Fig. 2e Fig. 2f 31

3 Fig. 3a Fig. 3b Figg. 3a, 3b_Simulazione virtuale 3D della posizione degli incisivi superiori nella programmazione implantoprotesica. frontale denominato True Vertical Plane tracciato coronalmente sul piano frontale (Figg. 3a, 3b); - coordinazione e pianificazione di questa posizione dentale rispetto alla pianificazione implantare (Figg. 4a-4c, 5); - verifica della fattibilità attraverso una ceratura diagnostica (Figg. 6a, 6b). _Risultati Dall analisi tridimensionale e dalle informazioni ottenute dal posizionamento virtuale degli incisivi sul piano sagittale e la pianificazione implantare che ne è stata dedotta e la ceratura diagnostica associata, riteniamo che una valida considerazione della posizione ideale degli incisivi sul piano antero-posteriore sia così razionalizzabile: - gli incisivi frontali superiori devono essere posti in rapporto angolare rispetto alla componente ossea che alloggerà gli impianti con un angolo non superiore ai 45 ; - rispetto alla linea commissurale il margine incisale deve coincidere con la linea Fig. 4b Figg. 4a-4c_Rapporto angolare fra piano corticale e asse incisale virtuale. Fig. 4a Fig. 4c 32

4 stessa o essere 1-2 mm più profondo; - rispetto alla distanza fra il piano di riferimento esterno True Vertical Plane, gli incisivi devono poggiare con il margine vestibolare su questo piano o essere 2 mm più interni o 2 mm più esterni; La possibilità di vestibolarizzare o lingualizzare il limite anteriore della dentatura è anche correlato con il supporto osseo e il supporto labiale con i quali ci confrontiamo. _Discussione e conclusioni angolati o spessi qualora la componente scheletrica sia andata incontro ad atrofia sagittale 9. Riteniamo che un controllo di questo parametro ai fini progettuali possa essere di grande aiuto nella scelta della tipologia di percorso riabilitativo e per ottimizzare i parametri estetici della linea del sorriso tenendo come linea guida un esposizione di 2-3 mm quando si parla e un Fig. 5 Fig. 5_Visione del rapporto virtuale 3D fra limite anteriore dell incisivo e tessuti molli. L utilizzo di software tridimensionali in grado di elaborare le immagini Dicom provenienti da scansioni di CBCT ha radicalmente modificato il modo di eseguire diagnosi ed elaborare piani di trattamento complessi nei casi ortognatici e nelle grandi riabilitazioni implantoprotesiche 8. Riteniamo che la procedura mostrata rientri nell ambito dell utilizzo ampio e innovativo della progettazione guidata in implanto-protesi. Lo studio virtuale della posizione antero-posteriore degli incisivi superiori ha come obiettivo quello di considerare in modo virtuale ma attendibile: - la posizione ideale degli incisivi superiori rispetto al labbro superiore in senso verticale e sagittale; - verificare la distanza e l angolazione presente fra asse dentale e struttura mascellare. L angolo fra il dente virtuale e la base dento-alveolare e la distanza antero-posteriore condizionerà il tipo di riabilitazione protesica più idonea per il soggetto in esame; Incisivi posti correttamente rispetto alla linea del sorriso e al supporto labiale potrebbero portare a compensi in resina rosa troppo Fig. 6a Figg. 6a, 6b_Manufatto provvisorio costruito sulla base della simulazione virtuale e della ceratura diagnostica. Fig. 6b 33

5 sorriso dentale, non gengivale, quando si ride. Questo permetterà di ringiovanire i pazienti che con il passare dell età espongono sempre meno i denti fino a sembrare completamente edentuli anche in presenza di dentiera non progettata correttamente. _bibliografia 1. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard FW. Occlusal plane alteration in orthognatic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1993;51: Arnett GW, Gunson MJ. Facial planning for orthodontists and oral surgeons. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126: Sarver DM. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: Part 1. Shape and proportionally of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126: Jacobson A. Radiographic Cephalometry: From Basics to 3-D Imaging. Quintessence Pub Hernandez-Alfaro F. Upper incisor to Soft Tissue Plane (UI-STP): a new reference for diagnosis and planning in dentofacial deformities. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e Perrotti G, De Vecchi L, Fornaciari E, Testori T, Weinstein RL. Analisi facciale globale: approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare alla riabilitazione implantare complessa. Italian Oral Surgery 2012 in press. 7. Scutellà F, Galli F, Testori T. Fase diagnostica pre-chirurgica tratto da Il Carico Immediato. La nuova era dell Implantologia. Testori T, Galli F, Del Fabbro M. Edizioni Acme Gateno J, Xia JJ, Teichgraeber JF. New 3-dimensional cephalometric analysis for orthognatic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2011;69: Ishikawa T, Salama MM, Funato AA, Jitajima HH, Moroi HH, Salama HH, Garber DD. Three-dimensional bone and soft tissue requirements for optimizing esthetic results in compromised cases with multiple implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30: Leadership al femminile Molte donne hanno assunto posizioni interessanti nella professione odontoiatrica/medica gestendo situazioni complesse nella vita famigliare e professionale; valorizzando le proprie peculiarità e i propri talenti le donne possono promuoversi nelle posizioni di successo. Obiettivi formativi: - Conoscere le componenti della leadership. - Identificare le sfide principali per le donne leader. - Conoscere e imparare a bilanciare i diversi ruoli (sociali, lavorativi, personali). - Capire e utilizzare al meglio le leve decisionali e gli strumenti per gestire la complessità. - Acquisire strumenti pratici per ottenere il rispetto degli altri, per motivare e motivarsi, per trasmettere entusiasmo. Nella splendida cornice del Lago di Garda una giornata per migliorare se stessi e il proprio impatto sugli altri 01/06/2012 Desenzano del Garda - Hotel Acquaviva Pacchetto solo corso 390 euro Pacchetto corso & benessere 550 euro (comprensivo di 1 pernottamento, ingresso al centro benessere, palestra e spiaggia privata) Corso a numero chiuso. Per prenotazioni e informazioni, contattare la Segreteria Organizzativa: Tueor srl - Corso Sebastopoli, Torino - Tel segreteria@tueor.com - Affianchiamo le aziende nel raggiungimento dei loro obiettivi attraverso il miglioramento delle performance delle persone che ne fanno parte. La concretezza, la persistenza e la lungimiranza della nostra organizzazione sono racchiuse nello slogan: "Global reach, local touch".