Indicazioni agli operatori sanitari che operano negli stabilimenti ospedalieri e nelle strutture ambulatoriali territoriali della AUSL VT

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1 DIREZIONE STRATEGICA RISK MANAGEMENT VIA ENRICO FERMI, VITERBO TEL , FA Raccomandazione interna n 21 Rischio di errore nell uso dei farmaci LASA (Look-Alike / Sound-Alike) Pag. 1 di 9 Revisione 1 Data 30/07/2012 Razionale Alcuni farmaci possono essere scambiati con altri, sia per la somiglianza grafica che per la somiglianza fonetica del nome e per l aspetto simile della confezione. Indicazioni agli operatori sanitari che operano negli stabilimenti ospedalieri e nelle strutture ambulatoriali territoriali della AUSL VT CRITERIO AVVERTENZE DI BASE per ridurre la possibilità di errore Conservazione dei farmaci (anche sul carrello di terapia) Richiesta del farmaco Prescrizione del farmaco COSA FARE Non lasciare i farmaci fuori dalla confezione originale Non tagliare i blister Evitare le interruzioni durante la preparazione e la somministrazione dei farmaci Tenere separati i farmaci con nome e/o confezione simili Evitare la richiesta verbale e/o telefonica. In caso di impossibilità : SCANDIRE PER SINGOLA LETTERA il nome del farmaco o del principio attivo e il dosaggio E FARE RIPETERE ALL OPERATORE Scrivere in maniera leggibile e completa, relativamente alla via di somministrazione, alla dose o alla forma farmaceutica; Preferire la scrittura in stampatello Evitare l uso di acronimi (sigle) e abbreviazioni non standardizzate Evitare le interruzioni nell atto della prescrizione; Verificare la congruenza della prescrizione accertandosi della indicazione terapeutica Preparazione farmaci ad alto livello di Effettuare sempre un doppio controllo attenzione Nota : le interruzioni dell operatore durante la prescrizione/o somministrazione dei farmaci rappresentano una delle principali cause di errore. Si consiglia di consultare la pagina 1

2 CRITERIO Somministrazione Dimissione del paziente a domicilio COSA FARE Effettuare sempre il controllo della prescrizione: in caso di informazione mancante o dubbia l infermiere e/o il farmacista devono chiedere chiarimenti al medico; Verificare la corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e quanto effettivamente presente sul carrello delle terapie; Informare il paziente, o il caregiver, della possibilità di similitudine delle confezioni, raccomandando di mantenere separate le confezioni Raccomandare di controllare sempre il nome del farmaco prima di assumerlo Raccomandare di non lasciare i farmaci fuori dalla confezione originale Raccomandare di non tagliare i blister. Si allega un elenco di farmaci riferito a segnalazioni pervenute al Ministero della Salute (Progetto farmaci LASA e sicurezza del paziente), aggiornato al dicembre L elenco non è esaustivo per la problematica riferita a livello nazionale, e viene aggiornato dal Ministero della Salute semestralmente, anche in base alle segnalazioni ed ai suggerimenti che potranno pervenire alla casella dedicata: terapiaesicurezzapazienti@sanita.it. Si invitano tutti gli operatori sanitari, coinvolti a vario titolo nel processo di gestione del farmaco, a voler segnalare, anche in forma anonima e nel rispetto della privacy, l avvenuto scambio, o il rischio di scambio dei farmaci, Le segnalazioni inviate tramite questionario allegato a terapiaesicurezzapazienti@sanita.it., dovranno essere inviate anche al Risk Manager e alla Farmacia aziendale AUSL VT. Tali segnalazioni saranno utilizzate per implementare e aggiornare il presente elenco. Grazie Il Direttore Farmacia AUSL VT Dr.ssa Maria Letizia Tosini Il Risk Manager AUSL VT Dr. Franco Bifulco (Revisione del ) 2

3 Alcuni esempi MEDICINALI DIVERSI STESSA DITTA: Similitudine nel nome, nella grafica, nella fonetica MEDICINALI DIVERSI DIVERSA DITTA: Similitudine nella fonetica MEDICINALI UGUALI STESSA DITTA: Similitudine nella confezione, ma dosaggio 3

4 FARMACI LASA E FATTORI DI RISCHIO Elenco ricavato dalle informazioni pervenute nel corso dell indagine conoscitiva novembre maggio 2009 Aggiornato al 31 dicembre 2010 Medicinale 1 Medicinale 2 ABILIFY 10mg cpr ABILIFY 15mg cpr ADRIBLASTINA 50mg/25ml fl FARMORUBICINA 50mg/25ml fl AKINETON 2mg cpr AKINETON 4mg cpr ALKERAN 2mg cpr LEUKERAN 2mg cpr AMARYL cpr ALMARYTM cpr AMARYL 2mg cpr AMARYL 4mg cpr ARICEPT 5mg cpr ARICEPT 10mg cpr AT III KEDRION 1000 UI fl EMOCLOT 1000 UI fl ATROPINA LU 1% collirio CICLOLU 1% collirio 4

5 Medicinale 1 Medicinale 2 AVASTIN 100 mg fl AVASTIN 400 mg fl CARDURA 4mg cpr MEDROL 4mg cpr CARVEDILOLO DOC 25mg cpr METOPROLOLO DOC 100mg cpr CATAPRESAN 150mcg/ml fl EFFORTIL 10mg fl CLEANE 2000 UI fl sir CLEANE 4000 UI fl sir CLEANE T 6000 UI fl sir CLEANE T 8000 UI fl sir DEPAKIN CHRONO 300mg cpr DESAMETASONE FOSFATO HOSPIRA 4 mg e8 mg fl DINTOINA 100 mg cpr DEPAKIN CHRONO 500mg cpr NALOONE CLORIDRATO. HOSPIRA 0,4mg fl DINTOINALE 100mg+40mg cpr ENDOAN 500 mg fl ENDOAN 1g fl 5

6 Medicinale 1 Medicinale 2 FLUUM 0,4ml fl FLUUM 0,6ml fl GARDENALE 100mg cpr GARDENALE 50mg cpr GLUCOSIO 5% 10ml fl SOLUZIONE FISIOLOGICA BATER 10ml fl BATER HALDOL cpr HALCION cpr HUMULIN fl HUMALOG fl HALDOL-DECANOAS (50mg/ml) 1fl 3ml HALDOL-DECANOAS (50mg/ml) 3fl 1ml IOMERON 300mg 500ml fl IOMERON 400mg 500ml fl e da 100 ml KANRENOL 250mg cpr RYTMONORM 300mg cpr KETANEST S fl FENTANEST fl LANOIN 0,0625mg cpr LANOIN 0,125mg cpr LANOIN cpr (tutti i dosaggi) LAROYL cpr LOPID cpr LOPEMID cps LUMINALE 15mg cpr LUMINALE 100mg cpr LYRICA 25mg cpr NORVASC 10mg cpr 6

7 Medicinale 1 Medicinale 2 MEDROL 16 mg cpr ANA 0,50 mg cpr MONOKET 20 mg cpr MONOKET 50 mg cps MORFINA CLORIDRATO MOLTENI 10mg fl MORFINA CLORIDRATO MOLTENI 20 mg fl OLICLIL 1000N7-1000E sacca BATER MORFINA CLORIDRATO MOLTENI 20mg fl PETIDINA CLORIDRATO MOLTENI 100 mg fl OLICLIL 1000N4-550E sacca BATER PENTREYL 1g fl PENSTAPHO 1g fl PIPERITAL 1g fl PIPERITAL 2g fl PLAVI cpr LASI cpr RAMIPRIL cpr RANIDIL cpr RIFOCIN fl RIFADIN fl RISPERDAL fl LIORESAL fl RYTMONORM 150 mg e 300 mg cpr ISOPTIN 80 mg e 120 mg 7

8 Medicinale 1 Medicinale 2 SANDIMMUN NEORAL 100mg cps SELEPARINA 0,8ml 7600 UI fl SANDIMMUN NEORAL 50 mg cps SELEPARINA 0,6ml 5700 UI fl SELOKEN cpr SEROQUEL cpr SEQUACOR cpr SEROQUEL cpr SOLUCORTEF 250mg fl SOLUMEDROL 125mg fl SUTENT 12,5mg cps SUTENT 25mg e 50 mg cps TEGRETOL 200mg cpr TEGRETOL 400mg cpr TORADOL 10mg cpr TORECAN 6,5mg cpr TORVAST 10 10mg cpr MEDROL 4mg cpr TORVAST 10mg 30 cpr ZOLOFT 100mg 30cpr ULTRAVIST 300mg 100ml fl ULTRAVIST 370mg 100ml fl e 500 ml UMANCOMPLE 500 UI fl EMOCLOT 1000UI fl ELODA 150mg cpr TARCEVA 150mg cpr ZIMO cpr DIAMO cpr 8

9 QUESTIONARIO LA SICUREZZA DEI PAZIENTI NELL USO DEI FARMACI LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE (FARMACI LASA/SALA) (Si richiede di compilare una scheda per ogni farmaco) 1. Sei a conoscenza di situazioni in cui è accaduto di confondere un farmaco con un altro dall aspetto o pronuncia simile? 2. Se si, dove è accaduto? A casa In ospedale Distretto sanitario Nella Farmacia pubblica o privata In ambulatorio medico In altro luogo (specificare) 3. Se si, quali sono stati i motivi che hanno indotto in errore? Somiglianza nell aspetto Confuso un farmaco con confezione simile Confuso un farmaco con colore simile Somiglianza fonetica (confuso un farmaco con suono simile) 4. Se si, quale farmaco* è stato coinvolto? Farmaco da usare Farmaco scambiato * Si prega indicare anche la forma farmaceutica (ad esempio, se si tratta di compresse, capsule, gocce, fiale e flaconi, sacche, ecc.) Grazie per il tuo contributo! 9