Prof. Vincenzo Vindigni, Dott. Ssa Mariacristina Toffanin, Dott. Ssa Chiara Osio, Dott. Ssa Sonda Regina

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1 PROPOSTA DI PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DELLA RETE ONCOLOGICA VENETA PER I PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE DELLA MAMMELLA : LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA Prof. Franco Bassetto UNIVERSITA DI PADOVA AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA Clinica di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica Scuola di Specializzazione di Chirurgica Plastica Prof. Vincenzo Vindigni, Dott. Ssa Mariacristina Toffanin, Dott. Ssa Chiara Osio, Dott. Ssa Sonda Regina

2 CHIRURGIA SENOLOGICA: Diagnostica e Decisione Terapeutica DIAGNOSI CLINICA Anamnesi Esame obiettivo clinico ESAMI DI PRIMO LIVELLO Mammografia Ecografia mammaria DIAGNOSI CITO/ISTOLOGICA FNA Ago tru cut, Mammotome ESAMI DI SECONDO LIVELLO RMN DECISIONE TERAPEUTICA

3 CHIRURGIA SENOLOGICA: Diagnostica e Decisione Terapeutica DIAGNOSI CLINICA Anamnesi Esame obiettivo clinico ESAMI DI PRIMO LIVELLO Mammografia Ecografia mammaria APPROCCIO NEOADIUVANTE RISTADIAZIONE: RMN DECISIONE TERAPEUTICA INTERVENTO CHIRUCGICO Conservativo Demolitivo ISTOLOGICO DEFINITIVO DIAGNOSI CITO/ISTOLOGICA FNA Ago tru cut, Mammotome ESAMI DI SECONDO LIVELLO RMN CHEMIOTERAPIA DECISIONE TERAPEUTICA INTERVENTO CHIRURGICO: Conservativo; Demolitivo DECISIONE TERAPEUTICA ISTOLOGICO DEFINITIVO

4 CHIRURGIA SENOLOGICA: il primo contatto con il chirurgo plastico 1. Dopo l invio in ambulatorio specialistico, da parte del Chirurgo Senologo o da parte dello specialista Oncologo, a seguito d intervento di mastectomia ed avvio della ricostruzione immediata con espansore. 2. Ab inizio in caso di: Progettazione complessa di mastectomia ed inserimento di espansore; Indicazione a mastectomia profilattica. Vindigni V.; Giatsidis G.; Berlanda G.; Bassetto F. : Avoiding tension of wound closure in reduction mammaplasty and mastopexy in previously irradiated breasts. Aesthet Surg J Jan; 35 (1): 14 5

5 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

7 INDICAZIONE ALLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTO AUTOLOGO MEDIANTE LEMBI LIBERI E/O PEDUNCOLATI

8 INDICAZIONE ALLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTO AUTOLOGO MEDIANTE LEMBI LIBERI E/O PEDUNCOLATI Pazienti già sottoposte a Terapia Radiante

9 INDICAZIONE ALLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTO AUTOLOGO MEDIANTE LEMBI LIBERI E/O PEDUNCOLATI Pazienti già sottoposte a Terapia Radiante Pazienti con indicazione a Terapia Radiante

10 INDICAZIONE ALLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTO AUTOLOGO MEDIANTE LEMBI LIBERI E/O PEDUNCOLATI In caso di pregresso trattamento radioterapico, l indicazione chirurgica PRINCIPE rimane la ricostruzione mediante trasposizione di lembi di tessuto autologo. Proposta in primis il lembo microchirurgico basato sulle perforanti dell arteria epigastrica inferiore D.I.E.P (Deep Inferior Epigastric Perforator).

11 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: Lembo DIEP Lembo di Latissimus dorsi Lembo TRAM peduncolato e TRAM libero Ricostruzione immediata dopo quadrantectomia mediante lembi da perforanti locali

13 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP Quadrantectomia e Radioterapia Deformità dei quadranti mediali Grave retrazione cicatriziale Distorsione del complesso areola capezzolo

14 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP Adeguato planning mediante Angio TC

18 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP Vindigni V, Giatsidis G, Tiengo C, Sartore L, Schiavon M, Bassetto F. Reduction mammaplasty and mastopexy in previously irradiated breasts: notes on safety and pitfalls. Aesthet Surg J May 1;34(4):636-7.

19 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED IN RICOSTRUZIONE CONSENSUALE ALLA DEMOLIZIONE

20 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED IN RICOSTRUZIONE CONSENSUALE ALLA DEMOLIZIONE PRE

21 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED IN RICOSTRUZIONE CONSENSUALE ALLA DEMOLIZIONE PRE DIEP FLAP

22 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED IN RICOSTRUZIONE CONSENSUALE ALLA DEMOLIZIONE PRE

23 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED IN RICOSTRUZIONE CONSENSUALE ALLA DEMOLIZIONE PRE POST 3 MONTHS

24 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED IN RICOSTRUZIONE CONSENSUALE ALLA DEMOLIZIONE PRE POST 3 MONTHS POST 6 MONTHS

25 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED

26 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED PRE

27 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP BURIED PRE Follow up a 3 Mesi

30 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSI E PROTESI MAMMARIA The disease Local condition Patient general condition No oncological risks Fibrotic tissue Irradiated tissue No comorbidities No tobacco No previous abdominal surgery Local resources No microsurgical team

31 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSI E PROTESI MAMMARIA

32 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSI E PROTESI MAMMARIA

33 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSI E PROTESI MAMMARIA The disease Local condition Patient general condition No oncological risks Fibrotic tissue Irradiated tissue No comorbidities No tobacco No previous abdominal surgery Local resources No microsurgical team

34 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSI RICOSTRUZIONE MAMMARIA E SIMMETRIZZAZIONE IMMEDIATA MEDIANTE ROUND BLOCK Primo tessuto utilizzato per la ricostruzione mammaria (Tansini) Utilizzato in mastectomie estese Trova indicazione nelle radiodermiti Associabile all inserimento di una protesi definitiva

37 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)

38 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous) Il lembo miocutaneo di muscolo retto dell addome, ideale nei soggetti con tessuto adiposo ben rappresentato a livello dell addome, consente di ricostruire una mammella autologa ptosica, che seguirà nel tempo le modificazioni della mammella controlaterale.

39 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM The disease Local condition Patient general condition No oncological risks Total breast reconstruction No comorbidities No tobacco No previous abdominal surgery Local resources No microsurgical team

40 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM

41 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM TRAM FLAP (peuncolato)

45 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM TRAM FLAP (peuncolato) The disease Local condition Patient general condition No oncological risks Total breast reconstruction No comorbidities No tobacco No previous abdominal surgery Local resources No microsurgical team

50 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBI DA PERFORANTI LOCALI Alexandre Mendonca Munhoz, Eduardo Montag, Eduardo Arruda, Josè Augusto Brasil, ea all; Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flap: New chellenges in the era of partial mastectomy reconstruction?; The Breast 20 (2011);

51 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBI DA PERFORANTI LOCALI Anterior Intercostal Artery Perforator flap Alexandre Mendonca Munhoz, Eduardo Montag, Eduardo Arruda, Josè Augusto Brasil, ea all; Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flap: New chellenges in the era of partial mastectomy reconstruction?; The Breast 20 (2011);

52 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBI DA PERFORANTI LOCALI Lateral intercostal artery perforator flap Anterior Intercostal Artery Perforator flap Alexandre Mendonca Munhoz, Eduardo Montag, Eduardo Arruda, Josè Augusto Brasil, ea all; Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flap: New chellenges in the era of partial mastectomy reconstruction?; The Breast 20 (2011);

53 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA

54 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia

55 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia Quadrantectomia infero centrale destra (145g).

56 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia Quadrantectomia infero centrale destra (145g).

57 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia Quadrantectomia infero centrale destra (145g). Lembo ICAP (inter costal artery perforator) anteriore ricostruzione disegnata sull arteria inframammaria destra

58 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia Quadrantectomia infero centrale destra (145g). Lembo ICAP (inter costal artery perforator) anteriore ricostruzione disegnata sull arteria inframammaria destra Follow up a 2 anni con dopo terapia radiante.

59 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA

60 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia

61 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia Qadrantectomia supero laterale destra (155g).

62 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia Qadrantectomia supero laterale destra (155g).

63 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia Qadrantectomia supero laterale destra (155g). Lembo ICAP (inter costal artery perforator) laterale, ricostruzione progettata sulla perforante inframmammaria postero inferiore.

64 RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA Prima della chirurgia Qadrantectomia supero laterale destra (155g). Lembo ICAP (inter costal artery perforator) laterale, ricostruzione progettata sulla perforante inframmammaria postero inferiore. Follow up a 2 anni dopo terapia radiante.

67 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva The disease Local condition Patient general condition No oncological risks Good skin expansion No comorbidities No tobacco Local resources No microsurgey team

68 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva

69 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva

70 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva Mammella di piccolo e medio volume con ptosi minima. Mastectomia con modica asportazione di cute. Assenza di infiltrazione cutanea o muscolare o necessità di radioterapia postoperatoria. Buona qualità del tessuto cutaneo destinato a coprire la protesi. Associata procedura di riduzione mammaria o mastopessi nei casi di mammelle di volume maggiore.

71 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo The disease Local condition Patient general condition No oncological risks Good skin expansion No comorbidities No tobacco Local resources No microsurgical team

72 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo

73 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo

74 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo Innesto di tessuto adiposo autologo per migliorare il profilo mammario

75 PROTESI MAMMARIE IN POLIURETHANO RIDUCONO IL RISCHIO DI CONTRATTURA CAPSULARE NELLA CHIRURGIA MAMMARIA DI REVISIONE Reazione fisiologica dell organismo alla protesi mammaria in silicone CAPSULA FIBROSA Permette di mantenere la corretta posizione della protesi Potrebbe essere associata con il dolore, l aumento della consistenza, l aumento dello spessore, deformità e distorsione del profilo mammario LA FIBROSI CAPSULARE è LA MAGGIORE CAUSA DI REVISIONI CHIRURGICHE

76 PROTESI MAMMARIE IN POLIURETHANO RIDUCONO IL RISCHIO DI CONTRATTURA CAPSULARE NELLA CHIRURGIA MAMMARIA DI REVISIONE Bassetto F, Scarpa C, Caccialanza E, Montesco MC, Magnani P. Histological features of periprosthetic mammary capsules: silicone vs. polyurethane. Aesthetic Plast Surg Aug;34(4): C. Scarpa, G.F. Borso, V. Vindigni, F. Bassetto: Polyurethane foam covered breast implants: a justified choice? Eur Rev. Med. Pharmacoll Sci. 2015

79 Pre-op (Ricostruzione con espansore post mastectomia) Deflating, rimozione espansore e lipofilling

80 Pre-op (Ricostruzione con espansore post mastectomia) Post-op (Ricostruzione con trapianto autologo di tessuto adiposo-2 lipofilling pre rimozione espansore, 1 lipofilling post, risultato dopo 2 anni)

81 Pre op ricostruzione con espansore dopo mastectomia (espansione massima) Post op dopo 4 sessioni di lipofilling

82 Pre-op (Esiti di mastectomia dx e radioterapia) Post op (Ricostruzione con trapianto autologo di tessuto adiposo - 7 lipofilling)

83 Dopo rimodellamento solco ricostruzione capezzolo, risultato a 2 anni

86 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: protesi sovra pettorale ed ADM Pre op (Esiti di mastectomia dx ricostruita con protesi, tumore metacrono alla mammella sx) Inta op (mastectomia skinsparing, alloggiamento di protesi sovra pettorale rivestita da ADM)

89 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: protesi sovra pettorale ed ADM Pre op (Esiti di mastectomia dx ricostruita con protesi, tumore metacrono alla mammella sx)

90 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: protesi sovra pettorale ed ADM Pre op (Esiti di mastectomia dx ricostruita con protesi, tumore metacrono alla mammella sx) Post op (controllo a 6 mesi)

91 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: protesi sovra pettorale ed ADM Pre op (Esiti di mastectomia dx ricostruita con protesi, tumore metacrono alla mammella sx) Post op (controllo a 6 mesi)

92 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: SIMMETRIZZAZIONE CONTROLATERALE Mastoplastica riduttiva, in Pazienti con mammelle ipertrofiche e ptosi di III grado. Albert K. Hofmann; Margot C. Wuestner Hofmann; Franco Bassetto; Carlotta Scarpa; Francesco Mazzoleni: Breast Reduction: Modified Lejour Technique in 500 Large Breasts. Plastic and Breast Surgery, 2007 Oct; 120 (5); Mastopessi, quando il volume mammario è congruo rispetto alla mammella ricostruita ma la ptosi di ghiandola o di complesso areola capezzolo è eccessiva. Vindigni V.; Giatsidis G.; Tiengo C.; Sartore L.; Schiavon M.; Bassetto F.: Reduction mammaplasty and mastopexy in previously irradiated breasts: notes on safety and pitfalls. Aesthet Surg J May 1; 34 (4): Mastopessi con protesi, quando il parenchima è discretamente rappresentato ma i quadranti superiori appaiono svuotati. Mastoplastica additiva, se la Paziente presenta una marcata ipotrofia ghiandolare impossibile da riprodurre con una protesi. CONTESTUALE O DIFFERITA?

93 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: SIMMETRIZZAZIONE CONTROLATERALE Mastoplastica riduttiva, in Pazienti con mammelle ipertrofiche e ptosi di III grado. Pre op (Esiti di mastectomia sx, posizionamento di espansore e radioterapia) Post op 1 mese (Ricostruzione con lembo microchirurgico DIEP e mastoplastica riduttiva di simmetrizzazione)

94 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: SIMMETRIZZAZIONE CONTROLATERALE Mastopessi, quando il volume mammario è congruo rispetto alla mammella ricostruita ma la ptosi di ghiandola o di complesso areola capezzolo è eccessiva. Pre op (Esiti di mastectomia Sx e radioterapia) Post op 1 mese (Ricostruzione con protesi sx, ricostruzione di CAC sx e mastopessi di simmetrizzazione dx)

95 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: SIMMETRIZZAZIONE CONTROLATERALE Mastopessi con protesi, quando il parenchima è discretamente rappresentato ma i quadranti superiori appaiono svuotati. Pre op (Esiti di mastectomia dx, posizionamento di protesi e radioterapia) Post op 2 mese (Ricostruzione con protesi in poliuretano e mastopessi con protesi di simmetrizzazione sx)

96 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: SIMMETRIZZAZIONE CONTROLATERALE Mastoplastica additiva, se la Paziente presenta una marcata ipotrofia ghiandolare impossibile da riprodurre con una protesi. Pre op (Esiti di mastectomia sx, posizionamento di espansore e radioterapia) Post op 1 mese (Ricostruzione con protesi in poliuretano e mastoplastica addittiva dx di simmetrizzazione)

97 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO E DERMOPIGMENTAZIONE Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale e dermopigmentazione. Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale ed innesto di tessuto cartilagineo, per migliorare la proiezione, e dermopigmentazione. Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante innesto dermoepidermico da regione inguinale.

98 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO E DERMOPIGMENTAZIONE Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale e dermopigmentazione.

101 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO E DERMOPIGMENTAZIONE Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale ed innesto di tessuto cartilagineo, per migliorare la proiezione, e dermopigmentazione.

102 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO E DERMOPIGMENTAZIONE Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante innesto dermoepidermico da regione inguinale.

103 PROPOSTA DI PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DELLA RETE ONCOLOGICA VENETA PER I PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE DELLA MAMMELLA : COME LO VORREMO Presenza del Chirurgo Plastico nel percorso oncoplastico abinizio per pianificare il percorso ricostruttivo più indicato non solo in previsione di una mastectomia, ma anche in previsione di una quadrantectomia per garantire il miglior risultato estetico possibile. Partecipazione attiva alla discussione di casi primari nella Breast Unit.

104 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: GLI AMBITI DI RICERCA Protesi autologhe Giorgio Giatsidis; Erica Dalla Venezia; Diego De Stefani; Rosario Rizzuto; Franco Bassetto: Breast Tissue Engineering: Decellularized Scaffolds Derived from Porcine Mammary Glands; Plastic and Reconstructive Surgery, 2015; 136 (4s 1) Capsula peri protesica Bassetto F.; Scarpa C.; Caccialanza E.; Montesco MC; Magnani P.: Histological features of Periprosthetic mammary capsules: silicone vs. polyurethane. Aesthetic Plast Surg Aug; 34 (4): Protesi e malettie auto immuni Basssetto F.; Vindigni V.; Scarpa C.; Doria A.: Breast Prostheses and Connective Tissue Disease (CTD): Myth or Reality? Aesth Plast Surg, 2010: 34: Bassetto F.; Scarpa C.; Vindigni V.; Doria A.: The periprosthetic capsule and connective tissue disease: a piece in the puzzle of autoimmune/autoinflammatory syndrome induced by adjuvants. Exp Biol Med Oct; 237 (10):