Possibilità ricostruttive dopo chirurgia demolitiva la scelta adeguata

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Basilio Vanni
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1 Struttura Operativa Complessa Chirurgia Plastica Direttore: Dott. M. Schiavon Possibilità ricostruttive dopo chirurgia demolitiva la scelta adeguata M. Schiavon, G. Gentile, S. Bernardi Udine, 23 Ottobre 2010

2 La ricostruzione mammaria post mastectomia viene oggi eseguita in media in una donna su quattro (Holt A Personal Comunication at Am Soc of Breast Surgeons 11 Meeting 2010) anche se è ben documentato che essa permette un più facile e veloce recupero, un più rapido ritorno alle attività lavorative e ad una vita normale della donna (Stevens LA Plast Rec Surg 73:619, 1985; Noone RB Plast Rec Surg 76:258, 1985). Inoltre con la ricostruzione mammaria post mastectomia vi è una minore incidenza di problemi psicologici particolarmente se la ricostruzione è immediata

attività lavorative e ad una vita normale della donna (Stevens LA Plast Rec Surg 73:619, 1985; Noone RB Plast Rec Surg 76:258, 1985).

3 A meno di controindicazioni assolute la ricostruzione deve essere quindi immediata Le possibilità ricostruttive sono molteplici ma si possono suddividere fondamentalmente in due grandi categorie: ricostruzioni che impiegano materiale protesico. ricostruzioni che impiegano solo tessuto autologo

suddividere fondamentalmente in due grandi categorie: ricostruzioni che

4 RICOSTRUZIONE CON IMPIEGO DI MATERIALE PROTESICO

5 L evoluzione delle protesi, dalla loro introduzione agli inizi degli anni 60, è stata costante e rapida e ha permesso di superare i più importanti problemi legati all introduzione di materiale estraneo nell organismo. Le protesi più impiegate in chirurgia ricostruttiva in Europa presentano membrana esterna in triplice strato per limitare al massimo il passaggio di silicone all esterno, contenuto di silicone coesivo, forma anatomica, superficie testurizzata The BioDIMENSIONAL Matrix System Serie CPG TM 300. La forma della semplicità.

Le protesi più impiegate in chirurgia ricostruttiva in Europa presentano membrana esterna in triplice strato per limitare al massimo

6 ESEMPI DI DIVERSE PROTESI MAMMARIE

7 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON ESPANSORE E PROTESI

8 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON PROTESI

9 M.F48aamastectomiasn e inserimento espansore. Al termine dell espansione

10 M.F 48 aa follow-up 2 aa

11 M.F- fw-up 5 aa

12 S. C. a 41 cr mammella sn

13 S.C. al termine della fase di espansione

14 S C sostituzione espansore con protesi e mastoplastica additiva dx f-up 3 aa

15 S.C. fw-up 8 aa

16 B. G. 73aa cr mammella sn. Fw-up: 4 aa

17 M.V 35aa mastectomia bilaterale e ricostruzione immediata con espansori e protesi. F-up 3.5aa

18 C.V. 51 aa Follow-up 2.5 aa

19 f-up 8 mesi f-up 5.5 aa

20 f-up 8 mesi f-up 7 aa

21 Stessa paziente F-up 4 mesi F-up 6 aa Stessa paziente F-up 7 mesi F-up 5 aa

22 L C fw-up 6 aa retrazione capsulare F V fw-up 7 aa retrazione capsulare

23 PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA RICOSTRUZIONE CON MATERIALE PROTESICO mammelle piccole e medie o medio-grandi buon trofismo tessutale e muscolare non radioterapia (?) se la paz. non accetta danni secondari (cicatrici)

24 PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI ALLA RICOSTRUZIONE CON MATERIALE PROTESICO radioterapia (eseguita o prevista) (??) obesità scarsa qualità dei tessuti residui assenza del muscolo pettorale

25 RADIOTERAPIA E RICOSTRUZIONE CON PROTESI Breast Reconstruction with tissue expander followed by placement of a permanent implant after radiation therapy consistently reveals high rates of acute and chronic complications (mainly capsule contracture) and poor aesthetic outcomes (mainly asymmetry). (Spear SL PRS 2000, Ascherman JA, PRS 2006, Benediktsson K, JPRAS 2006, Behranwala KA JPRAS 2006) There is increasing evidence that implant reconstruction can interfere with the delivery of radiation therapy. This interference can occur with a breast implant, with a fully inflated expander in situ or even with a partially deflated expander. (Woodward W, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003, Kronovitz SJ PRS 2004, Kronowitz SJ PRS 2007, Kronovitz SJ Cancer 2006, Bucholz TA Oncologist 2002, Motwami SB Int J Radiat Oncol, Biol Phus 2006)

26 New expanders are developing by industry to expand only inferior part of torax tissues corresponding to the most projecting part of normal breast. Some kinds of expander present fasten points to fix them to torax to avoid cranial dislocation. Poliurethane decreased capsule contraction and dislocation

28 RICOSTRUZIONE CON IMPIEGO DI TESSUTO AUTOLOGO

29 TIPI DI RICOSTRUZIONE AUTOLOGA lembo addominale (Transvers Rectus Abdominis Musculocutaneous, Deep Inferior Epigastric Perforator) lembo interno coscia (Transverse Musculocutaneous Gracilis) lembo dal dorso (Latissimus Dorsi Musculocutaneous Pedicled Extended lembo gluteo (Superior Gluteal Artery Perforator) Trasferimento di adipociti e cellule staminali??

30 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO MUSCOLO- CUTANEO ADDOMINALE PEDUNCOLATO

31 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO MUSCOLO- CUTANEO ADDOMINALE MICROCHIRURGICO Free T.R.A.M Flap Free T.R.A.M Flap MS 1 Free T.R.A.M Flap MS 2

32 RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO ADDOMINALE MICROCHIRURGICO SENZA MUSCOLO (D.I.E.P. Flap) Da: Kroll S. PRS 2000, 106 (3)

33 AESTHETIC UNITS OF THE BREAST from: Spear S. Aesthetic Subunits of the Breast PRS 112 (2): 440, 2003

34 C.V. 46yo fw-up 4 ys

35 M.I. 53 yo f-up 4 ys

36 L.B. 33 yo f-up 3 ys

37 P.L. 44 yo f-up 3 ys

38 Z.L. 52 yo f-up 4 ys

39 B.P. 41 yo left breast cancer. Pre immediate rec.

40 B.P. 41 yo f-up 4 ys after 10 kg weigh augmentation

41 Preop Postop fw-up 2 aa 4 aa

42 C.E. 49 yo

43 C.E. 49 yo f-up 2 ys

44 B.E. 47 yo f-up 2 ys

45 B.E. 47 yo f-up 6 ys

46 C. A. 33 y.o. cr sn dopo chemio preop. F-up: 1 a after 6 kg gained

47 F-up: 1 a after 6 kg gained

48 BURIED FLAPS

49 BURIED FLAP F.N. 56 yo F-up 3 months

50 F.N. 59 yo F-up 3 years

51 R.I. 54 yo F-up 11 months

52 PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA RICOSTRUZIONE CON TESSUTO AUTOLOGO presenza di un sito donatore di lembo radioterapia scarso trofismo dei tessuti nell area mammaria giovane età obesità

53 PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI ALLA RICOSTRUZIONE CON TESSUTO AUTOLOGO non accettazione di un danno secondario nella sede di prelievo del tessuto assenza di sito donatore sufficiente o sito donatore alterato (cicatrici, ecc)

54 TIPI DI RICOSTRUZIONE AUTOLOGA lembo interno coscia (Transverse Musculocutaneous Gracilis) da: Schoeller T PRS 2008,122(1): 29-38

55 T.G. 36 aa esiti di mastectomia bilaterale nipple sparing Ricostruzione sn in altra sede con protesi solo a sn

56 Capsulectomia, preparazione tasche sottocutanee Ricostruzione con lembo TMG bilaterale

57 Capsulectomia, preparazione tasche sottocutanee Ricostruzione con lembo TMG bilaterale

58 IL FUTURO DELLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA?

59 Complete breast reconstruction with autologous fat graft e a case report Srdan Babovic* OMC Plastic Surgery November 2009

60 Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience Illouz YG et al Aesth Plast Surg 2009.

61 Fat Injection to the Breast: Technique, Results, and Indications Based on 880 Procedures Over 10 Years Delay E et al. Aesthetic Surgery Journal : 360

62 Fat Injection to the Breast: Technique, Results, and Indications Based on 880 Procedures Over 10 Years Delay E et al. Aesthetic Surgery Journal : 360

63 Fat Injection to the Breast: Technique, Results, and Indications Based on 880 Procedures Over 10 Years Delay E et al. Aesthetic Surgery Journal : 360

64 BRAVA SYSTEM

65 FOUNDAMENTAL QUESTIONS ON FAT GRAFTING TO THE BREAST 1. Can fat grafting or ADSC injection increase tumorigenesis in breast cancer? 2. Can fat grafting or ADSC injection accelerate cancer which is subclinically non-detectable? 3. Can fat grafting or ADSC injection promote the local recurrence of breast cancer following a lumpectomy or breast conservation surgery?

66 SOME PRO CONCLUSIONS FROM PUBLISHED PAPERS We feel that this study (137 patients with average f-up 7 years) provides evidence that the use of lipoaspirate in breast reconstruction does not increase the incidence of local recurrence of breast cancer after modified radical mastectomy (Rigotti G et al Aesth Plast Surg 2010) Fat grafting is safe following total mastectomy where there is no presence of breast parenchyma or in an area which is outside the zone of breast tissue (Mojall A et al JPRAS 2009) Lipomodeling has completely modified our indications in plastic, reconstructive and aesthetic surgery of the breast Oncologic follow-up (now at 10 years for our first patients) (880 procedures) shows no increased risk of local recurrence or development of a new cancer. (Delay E et al Aesthetic Surgery Journal 2009)

67 SOME DUBITATIVE CONCLUSIONS FROM PUBLISHED PAPERS At the present time there is no certainty as to innocuity of fat grafting in the mammary gland and breast parenhyma. This is an area which requires extreme prudence due to the high risk of breast cancer, which affects 1 in 10 females today (Mojallal A JPRAS 2009) French Society of Plastic Aesthetic and Reconstructive Surgery has decided in 2007 to not support fat grafting in a native breast for breast augmentation or following lumpectomy or tumorectomy until further experimental results from randomized prospective multicentric trial have been concluded In 2007 although a public caution against fat injection to the breast was issued jointly by both the ASPS and the ASAPS, both societies strongly support the ongoing research efforts that will establish the safety and efficacy of the procedure

68 CONCLUSIONI In attesa dei risultati di trials clinici randomizzati che chiariscano la sicurezza della ricostruzione mediante trapianto di grasso, riteniamo che sia la ricostruzione con protesi che con lembo autologo siano valide e presentino vantaggi e svantaggi che devono essere conosciuti dal Chirurgo Ricostruttivo e che devono essere illustrati chiaramente alle pazienti per permettere loro una scelta consapevole al momento della ricostruzione mammaria

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