AO ICP, CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLA PATOLOGIA MAMMARIA D.SSA S. BETTAZZA, D.SSA M. DENOVA 26/09/15, Milano

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1 AO ICP, CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLA AO ICP, CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLA PATOLOGIA MAMMARIA D.SSA S. BETTAZZA, D.SSA M. DENOVA 26/09/15, Milano

2 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO ALLA PATOLOGIA MAMMARIA LA STORIA DELLA CHIRURGIA DELLA MAMMELLA NASCE NELL ANTICHITA, AI TEMPI DEI FARAONI DELL EGITTO (1600 A.C.) FINO AL II SECOLO D.C. LA VALUTAZIONE DELLA PATOLOGIA ERA SU BASE EMPIRICA (UMORI) DAL II AL XVIII SECOLO: IL TRATTAMENTO CHIRURGICO FORNISCE DEI BENEFICI TRANSITORI TRA XVIII E XIX SECOLO: IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEMOLITIVO LOCALE E CONSIDERATO RADICALE SE STADIO PRECOCE DAL XX SECOLO TRATTAMENTO CHIRURGICO INSERITO NELL AMBITO DI UNA STRATEGIA TERAPEUTICA COMPLESSA

3 CENNI STORICI 1700 LE PETIT: ASPORTAZIONE DELLA MAMMELLA E DEI LINFONODI 1863 VIRCOW: DIFFUSIONE AI PIANI FASCIALI ED AI VASI LINFATICI 1878 HANDLEY: DIFFUSIONE LINFONODALE E VASCOLARE 1880 GROSS, MOORE: DIFFUSIONE VASCOLARE 1894 HALSTED PASSAGGIO DA UNA CONCEZIONE PALLIATIVA AD UNA RADICALE DELLA CHIRURGIA MAMMARIA (ACCURATEZZA ANATOMICA E SISTEMATICITA )

4 TEORIA DI HALSTED NECESSARIA L ASPORTAZIONE DITUTTA LA MAMMELLA INTERESSATA DALLA NEOPLASIA CON LA CUTE, LA DISSEZIONE DEI LINFONODI ASCELLARI COMPLETA E DITUTTE LE VIE LINFATICHE INTERMEDIE CON I MUSCOLI PETTORALI DA LORO ATTRAVERSATI TUMORI LOCALMENTE AVANZATI NESSUN MEZZO DIAGNOSTICO STRUMENTALE PER INDIVIDUARE LE METASTASI A DISTANZA FALLIMENTO DELLA TERAPIA E RICOMPARSA DELLA MALATTIA A LIVELLO LOCOREGIONALE ASSENZA DI TERAPIE ADIUVANTI GUARIGIONE DEFINITIVA DELLE PAZIENTI (80% N-A 3 ANNI- 6% RECIDIVE LOCALI- OS 42%) IDENTIFICAZIONE DI MALATTIA CIRCOSCRITTA E NECESSITA DI DIAGNOSI PRECOCE

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6 CENNI STORICI INTERVENTO DI HALSTED INSUFFICIENTEMENTE RADICALE HANDLEY ET AL 1949 ss: ASPORTAZIONE DEI LINFONODI MAMMARI INTERNI HAAGENSEN 1986: MAGGIOR AMPIEZZA DELLA ASPORTAZIONE CUTANEA CON USO SISTEMATICO DI INNESTI GORDON TAYLOR: INSEGUIRE LA NEOPLASIA CON LINFOADENECTOMIA DELLO SPAZIO MEDIASTINICO E LOGGIA SOVRACLAVEARE

7 CENNI STORICI 1894 HALSTED: MASTECTOMIA RADICALE CLASSICA 1848 PATEY: MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (CONSERVAZIONE M. GRANDE PETTORALE) 1958 MADDEN: MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (CONSERVAZIONE MM. GRANDE E PICCOLO PETTORALE) riservata attualmente a donne anziane con malattia estesa ANNI 1969/1970 VERONESI: QUADRANTECTOMIA, DISSEZIONE ASCELLARE, RADIOTERAPIA AGGRESSIVA -PRIMO STUDIO RANDOMIZZATO (DAL 1930 ALCUNI TENTATIVI NON INSERITI IN STUDI SPECIFICI) FISHER: TUMORECTOMIA, DISSEZIONE ASCELLARE, RADIOTERAPIA

8 CAMBIAMENTO CONCETTUALE ALL APPROCCIO DELLA PATOLOGIA MAMMARIA TRATTAMENTO MASSIMO TOLLERATO TRATTAMENTO MINIMO EFFICACE

9 CAMBIAMENTO CONCETTUALE ALL APPROCCIO DELLA PATOLOGIA MAMMARIA Progressivo miglioramento delle tecniche complementari con introduzione di radioterapia e chemioterapia, si crea un principio di multidisciplinarietà nella gestione della patologia. Fino alla nascita delle Breast Unit

10 BREAST UNIT Con la delibera IX/4882 sono state approvate le LINEE GUIDA per la rete Regionale dei Centri di Senologia indicando i requisiti caratterizzanti le BU Requisiti: Casistica (almeno 150 nuovi casi all anno) Adozione di protocolli di lavoro comuni Programma QualityAssuranceGestione appropriata della comunicazione ed informazione al paziente, integrazione con progetti nazionali ed internazionali finalizzati al miglioramento degli standard di cura

11 BREAST UNIT CORE TEAM DELLA B.U. : Le BU necessitano di personale dedicato e qualificato il cui core team è formato da DIVERSI SPECIALISTI CHIRURGO GENERALE (SENOLOGO) RADIOLOGO CHIRURGO PLASTICO ONCOLOGO MEDICO RADIOTERAPISTA MEDICO NUCLEARE ANATOMO PATOLOGO QUESTI SPECIALISTI SI INCONTRANO PERIODICAMENTE PER DISCUTERE I CASI CLINICI IN MULTIDISCIPLINARIETA

12 LOBECTOMIA/QUADRANTECTOMIA Asportazione di un settore di ghiandola mammaria con la cute sovrastante e fino alla fascia del muscolo pettorale

13 LOBECTOMIA/QUADRANTECTOMIA

14 LOBECTOMIA/QUADRANTECTOMIA

15 LOBECTOMIA/QUADRANTECTOMIA 1973/1980 TRIAL MILANO I, QUART VS HALSTED (701 PZ) - Limitatamente ai tumori T1N0 - Intervento chirurgico associato a radioterapia a fasci esterni - Ha dimostrato che la sopravvivenza anche sul lungo periodo era sovrapponibile - Notevole miglioramento dell impatto estetico La chirurgia conservativa inizia a soppiantare quella demolitiva

16 MASTECTOMIA VS QUADRANTECTOMIA

17 TUMORECTOMIA Resezione mammaria limitata all asportazione di piccola porzione di tessuto mammario comprendente il tumore

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19 TUMORECTOMIA TRIAL MILANO II TUMORECTOMIA VS LOBECTOMIA (705 pz) - Limitatamente ai tumori T1N0 - Intervento chirurgico associato a radioterapia a fasci esterni - Notevole miglioramento dell impatto estetico - Circa 2,5 volte le recidive locali dopo 7 anni di FU (7.5% vs 18,3%) - Sopravvivenza a 10 anni sovrapponibile

20 INDICAZIONI CHIRURGICHE Principalmente date in base alle dimensioni del tumore: Vecchia classificazione TNM Miglioramento diagnostica e necessità stratificazione del rischio in base a sottoclassi di T1 Successiva classificazione DCIS, LCIS Scomparsa della parola carcinoma: DIN e LIN

21 DIN1c (DCIS grado 1, estesa iperplasia intraduttale atipica) Escissione locale previa centratura ecografica/mammografica. E opportuna la verifica della correttezza dell escissione mediante: una lastra del pezzo operatorio/esame istologico macroscopico intraoperatorio. L iter terapeutico adiuvante viene valutato in relazione all ampiezza dei margini liberi (microinfiltrazione della membrana basale) alla presenza di comedonecrosi,edalladimensione(> 4cm). Incasodi positività di uno di questi criteri è indicata la biopsia del linfonodo sentinella

22 T1-T2 La chirurgia conservativa è sempre la prima scelta se non esistono controindicazioni alla radioterapia complementare L intervento deve essere radicale, mirare cioè alla completa escissione del tumore con un margine ragionevole di tessuto circostante microscopicamente sano L indicazione alla chirurgia conservativa non è limitata dalle dimensioni del T, bensì dalla qualità del risultato estetico definitivo: non può quindi prescindere dalle dimensioni della mammella, dalla sede del tumore e dalle aspettative della paziente La chirurgia demolitiva dovrebbe essere sempre seguita da un tempo ricostruttivo, possibilmente immediato, qualora questo non interferisca con il trattamento post chirurgico

23 T3 E da considerarsi un quadro localmente avanzato e come tale eventualmente suscettibile di un trattamento sistemico neoadiuvante Se non prevedibile risposta alla neoadiuvante, indicata chirurgia immediata La cute infiltrata dalla neoplasia andrebbe asportata (anche se regressione della malattia durante trattamento neoadiuvante)

24 T4 E indicato un trattamento sistemico primario ed una chirurgia demolitiva a seguire L infiltrazione della cute pone indicazione a mastectomia indipendentemente dalle dimensioni della neoplasia Trova indicazione anche la radioterapia adiuvante

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26 FILLODE MALIGNO Ki67 > 15% Elevato grado di recidive locali La chirurgia per essere radicale deve essere ampia anche se non necessariamente demolitiva. Non è indicata la stadiazione linfonodale

27 CAUSE DI RECIDIVA LOCALE DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA ESTESA COMPONENTE INTRADUTTALE ETÀ DELLA PAZIENTE GRADO ISTOLOGICO (G3) MARGINI DI RESEZIONE (INFILTRATI)

28 LINFOADENECTOMIA ASCELLARE Asportazione completa dei linfonodi ascellari di - I livello: lateralmente al margine laterale del m grande pettorale - II livello: al di sotto del m grande pettorale - III livello: medialmenteal piccolo pettorale risparmiando la vena ascellare, il fascio vascolonervoso toracodorsale e il nervo toracico lungo

29 LINFOADENECTOMIA ASCELLARE Assolutamente in caso di linfoadenopatieclinicamente o radiologicamente evidenziabili come metastatiche altrimenti si preferisce Biopsia Linfonodo Sentinella, per ridurre le complicanze (sono discusse le indicazioni ad agoaspirarei linfonodi di aspetto dubbio) Complicanze legate all intervento o all evoluzione cicatriziale: Dolore ascellare o Parestesie, Ipomobilità dell arto, Linfedemi, Scapola alata

30 LINFEDEMA

31 LINFOADENECTOMIA ASCELLARE La stadiazionelinfonodaleascellare non è indicata per il DIN1c Non è necessaria per il T1mic (microinvasivo inferiore 0.1 cm) Per il T1, la biopsia del linfonodo sentinella e la dissezione linfonodaleascellare completa nei soli casi positivi, è attualmente il trattamento di scelta La stadiazionelinfonodaledella catena mammaria interna non è indicata.

32 LINFONODO SENTINELLA Ipotesi di poter identificare il primo linfonodo che drena l area dove è insorto il tumore e che questo linfonodo sia indicativo dello stato linfonodale Evitare linfoadenectomiaascellare per prevenire le complicanze e ridurre la morbidità Dare comunque una stadiazione: campionatura completa del Linfonodo Sentinella Introdotto per il melanoma nel 1992, viene poi utilizzato dal 1994 per il tumore della mammella Per tumori di piccole dimensioni (T1-T2) con possibilità di N0 dell 80%

33 LINFONODO SENTINELLA Iniezione nella cute sovrastante il tumore di mezzo di contrasto: cromatico o radioattivo, e sua ricerca in ascella, intraoperatoriamentemediante visualizzazione diretta o sonda radioguidata VIENE TROVATO NEL 98% DEI CASI E ATTENDIBILE NEL 96-98% DEI CASI: SALTO DEL SENTINELLA Estemporaneo del sentinella per ovviare ai numerosi reinterventi ma con rischio di falsi negativi 27% FU con sopravvivenza a lungo termine e guarigione totale sovrapponibile a linfoadenectomia ascellare sui 72 mesi

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35 DISSEZIONE ASCELLARE VS BLS (TRIAL IEO 1998/1999) In caso di tumori clinicamente T1N0 Studio randomizzato su 516 pz Le pazienti sono state sottoposte a dissezione ascellare oppure a biopsia del linfonodo sentinella In caso di positività del linfonodo sentinella veniva eseguita linfoadenectomia ascellare

36 RISULTATI

37 LINFOADENECTOMIA ASCELLARE VS FUP IN N+ TRIAL IEO 2001/2010 In caso di tumori T1T2N0 Studio randomizzato su 934 pz eligibili su 6681 Le paziente con biopsia del linfonodo sentinella positivo per infiltrazione neoplastica micrometastaticainferiore a 2 mm, sono state sottoposte a linfoadenectomiaascellare oppure a solo follow-up I risultati sulla sopravvivenza a 5 aa sono stati: 91.8% per la dissezione ascellare, 92.5% per il solo follow up LA DISSEZIONE ASCELLARE SE IL LINFONODO SENTINELLA CONTIENE SOLO MICROMETASTASI O ITC NON E PIU NECESSARIA

38 EVOLUZIONE LS La biopsia del linfonodo sentinella era nata per decidere se asportare o non asportare i linfonodi ascellari Se, anche nei casi con LS positivo, i linfonodi ascellari non vengono asportati, il ruolo del linfonodo sentinella viene meno Il nuovo Trial dello IEO prevede di abbandonare il LS se il cavo ascellare è ecograficamentelibero (studio SOUND)

39 NEGLI ULTIMI 30 ANNI Aumento dell incidenza della patologia: 1 donna su 8 circa nel corso della sua vita andrà in contro a neoplasia mammaria Elevate percentuali di sopravvivenza: quasi 80% Riduzione progressiva dell età media di insorgenza della patologia A CUI SI ASSOCIA FORTUNATAMENTE Aumento delle diagnosi preclinichegrazie ai programmi di screening QUINDI Necessità di abbattere l impatto estetico per pazienti giovani con lunga aspettativa di vita (correlata alle terapie associate)

40 CHIRURGIA ONCOPLASTICA La paziente operata di mastectomia o comunque di quadrantectomia(anche se in misura minore) presenta un alterata percezione di se, lamenta disturbi nella sfera affettivosessuale. Dall altro lato troviamo l evoluzione delle tecniche chirurgiche e il miglioramento dei materiali protesici al fine di ripristinare l integrità corporea della persona con attenzione all aspetto estetico e miglior recupero psicologico e sociale. L unione di questi due aspetti rende ragione di un notevole incremento del numero degli interventi ricostruttivi e della nascita di un nuovo concetto, quello di CHIRURGIA ONCOPLASTICA

41 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Al fine di superare un conflitto persistente tra chirurgia oncologica ed impatto estetico: gli obiettivi spesso non coincidono La chirurgia oncoplasticaconiuga le tecniche di chirurgia generale con quelle della chirurgia plastica, consentendo di superare il conflitto tra estensione della resezione chirurgica e risultato estetico finale Si basa sul principio che L ESTETICA MIGLIORE SI OTTIENE SE SI DEMOLISCE IN FUNZIONE DI UNA RICOSTRUZIONE

42 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Prevede un accurata pianificazione dell incisione cutanea e dell exeresi parenchimale: vengono adottati i criteri delle mastoplastiche riduttive Prevede un rimodellamento ghiandolare; Un riposizionamento del complesso areola-capezzolo E, se necessario, la correzione della mammella controlaterale Sia per demolizioni maggiori che per asportazioni locali Anche le quadrantectomiesi giovano di un approccio estetico (le tumorectomieavrebbero un impatto estetico migliore ma elevata frequenza di recidive)

43 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Non bisogna avere paura di fare una cicatrice, ma bisogna comunque cercare di rendere le cicatrici il meno evidenti possibile (posizione, sutura) Bisogna raggiungere una buona forma, volume e consistenza (naturale) Il capezzolo, se non simmetrico, in attesa di rimodellamento controlaterale, deve avere una posizione naturale, compatibile con la mammella rimodellata Durante un successivo intervento estetico bisogna cercare di ottenere una simmetria Avvisare la paziente che i risultati non sono quelli della chirurgia estetica N.B.: La ricostruzione non influenza il decorso della malattia

44 INDICAZIONI A CHIRURGIA ONCOPLASTICA QUADRANTECTOMIE Mammelle almeno di volume medio (Coppa 2/3) Volume del tessuto da asportare non eccessivo Donne giovani, no 90 anni Ghiandola di consistenza omogenea e ben rappresentata Quadranti più difficili di altri

45 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Ad esempio: in caso di neoplasia dei qqinferiori, dove un tempo si asportava il tumore con incisione a losanga con scadenti risultati estetici, adesso si preferisce eseguire un incisione più ampia, apparentemente demolitiva, ma che permette un riposizionamento della ghiandola e dell areola e un risultato estetico finale ottimale (vedi sotto: KEY HOLE)

46 CHIRURGIA ONCOPLASTICA In caso di tumori dei quadranti centrali: al posto di una mastectomia o di una quadrantectomiacentrale a losanga si preferisce rimodellare la ghiandola e trasporre un lembo di cute a sostituire l areola mancante secondo la tecnica di GRISOTTI

47 CHIRURGIA ONCOPLASTICA In caso di tumori dei quadranti superiori con mammelle ptosiche, si può traslare l areola e la ghiandola, creando contemporanementeuna pessidella mammella. Es: BATWING-EMIBATWING-ROBBINS

48 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CONSERVATIVO ASSOLUTE I e II trimestre di gravidanza Multifocalità in diversi quadranti Microcalcificazioni maligne diffuse Precedente radioterapia Margini positivi persistenti dopo ripetuti trattamenti chirurgici (il microfocolaio non conta) Rapporto volume del tumore/volume della mammella Dimensioni del tumore

49 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CONSERVATIVO RELATIVE Rapporto tumore/mammella sfavorevole Vasculopatie Collagenopatie

50 MASTECTOMIA CON ESPANSORE E PROTESI Vale per tutti i tipi di mastectomie Tecnica più frequentemente utilizzata Necessario il tempo di azione dell espansore Ricostruzione in 2 tempi Risultato meno naturale Tempi operatori veloci Espansori e protesi di diverse misure Rischio di contrazione capsulare, infezioni, dislocazioni, ematomi, sieromi, esposizione

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52 ESPANSORE E PROTESI Dopo mastectomia si scolla il muscolo pettorale e si inserisce sotto l espansore, chiudendo la tasca con il muscolo dentato Durante successive sedute ambulatoriali l espansore Durante successive sedute ambulatoriali l espansore viene riempito gradualmente con soluzione fisiologica fino ad ottenere le dimensioni desiderate

53 ESPANSORE E PROTESI Raggiunto il volume desiderato, l espansore viene sostituito con la protesi definitiva durante una seduta operatoria in anestesia generale Consensualmente viene corretta la mammella controlaterale

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55 MASTECTOMIA CONSERVATIVA Oltre alla Madden, ancora utilizzata per i casi in cui la neoplasia infiltra la cute o è talmente vicina da poter ipotizzare un infiltrazione microscopica Skin sparing: risparmio della cute il più possibile, rimuovendo solo quella al di sopra del tumore se infiltrata, altrimenti risparmiandola Nipplesparing: con la conservazione del complesso areola capezzolo, se non evidenza di infiltrazione neoplastica del tessuto retroareolare

56 MASTECTOMIA SKIN SPARING Prima volta nel 1991 Conservazione in maniera pressochècompleta dell involucro cutaneo e del solco sottomammario ottenendo un miglioramento del risultato estetico Incisione periareolareeventualmente allungata a goccia verso il QSE Stessa validità oncologica della mastectomia tradizionale Maggior abilità dell operatore

57 MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING Mastectomia con risparmio della cute e del CAC Invio dell esame estemporaneo del tessuto retroareolare, se infiltrato dalla neoplasia: mastectomia skin-sparing Migliore aspetto estetico Ricostruzione in uno o due tempi Radioterapia del tessuto retroareolare intraoperatoria o esterna in tempi brevi

58 MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING No se evidenza clinica o strumentale di coinvolgimento CAC Secrezione patologica dal capezzolo M. di Paget concomitante Carcinomi infiammatori Controindicazioni relative: pregressa radioterapia, chirurgia retroperiareolare, diabete, fumo, malattie autoimmuni

59 MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING Interessamento intraoperatoriodella ghiandola retroareolareè di circa il 20% che si riduce al 2.6% se la neoplasia è a più di 2 cm di distanza dal CAC Recidiva all altezza del CAC <2% Sofferenza ischemica del capezzolo

60 PRE e POST

61 ULTIMI ANNI Scarsa aggressività: QUADRANTECTOMIE + BLS ANCHE PER NEOPLASIE DI 5 CM. RIQUADRANTECTOMIE sulle recidive: quale estetica con chirurgia su tessuti irradiati? Protesi sotto pettorale impossibile per RT lembi muscolari, risultati?

62 TREND RECENTE Mastectomia Skine Nipple-Sparing, ricostruzione immediata Pazienti sempre più giovani Necessità di una radicalità La recidiva aumenta di tre volte il rischio di metastasi e quindi abbatte la prognosi ( su una donna giovane non possiamo permettercelo) Lavorare su un tessuto irradiato è molto più complicato. I risultati estetici non sono ottimali. Impossibilità a posizionare un espansore per la perdita di elasticità della fascia muscolare e della cute, e quindi necessitano più spesso di rotazione di lembo dorsale o retto addominale (TRAM), lembo microvascolarizzato

63 QUINDI Essere più aggressivi all inizio, potendo utilizzare più agevolmente le tecniche ricostruttive: una mastectomia conservativa effettuata subito, migliora la prognosi e consente al chirurgo un risultato estetico ottimale su tessuto non irradiato

64 CONCLUSIONI La scelta del tipo di ricostruzione viene deciso con un colloquio approfondito con il paziente, il chirurgo, il chirurgo plastico e l oncologo Le varie opzioni sopra esposte vengono discusse in relazione alla condizione oncologica specifica della paziente e alla possibilità di eseguire senza problemi successive cure complementari (RT) Aspetto prioritario nella guida delle scelte è il trattamento della malattia neoplastica