Tumore della PROSTASTA: update su nuove modalità di diagnosi e terapia. Aviano 28 novembre 2014 Stefano Bracelli

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Miranda Corsini
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1 Tumore della PROSTASTA: update su nuove modalità di diagnosi e terapia Aviano 28 novembre 2014 Stefano Bracelli

2 Ben sarebbe folle chi quel che non vorria trovar cercasse Il complesso medico-industriale ha sviluppato tecnologie in grado di identificare le più piccole anomalie, ha modificato le soglie che definiscono la normalita e creato nuove malattie La grande maggioranza di queste anomalie o pseudo malattie scoperte in persone soggettivamente sane sono inconsistenti, cioè non danno sintomi o problemi nel corso della vita ( New York Times, 27 luglio 2009)

3 Ben sarebbe folle chi quel chi quel che non vorria trovar cercasse «quanto prima si arriva a diagnosticare una malattia, tanto più efficace sarà la possibilità di curarla e sicura sarà quindi la guarigione» Per l opinione pubblica ricevere una diagnosi, specie se in anticipo, è ormai diventato sinonimo di guarigione

4 Ben sarebbe folle chi quel chi quel che non vorria trovar cercasse Entusiasmo popolare per la diagnosi precoce : 73% degli americani preferisci sottoporsi ad una TC total body che ricevere un regalo di 1000 $ Il 66% è disposto a sottoporsi ad un test di diagnosi precoce anche per un tumore per il quale non esiste alcuna cura (JAMA 2004; ) Il 50% delle donne americane sottoposte ad isterectomia totale continua a sottoporsial test per la diagnosi precoce del cancro del collo dell utero (JAMA 2004; 291: ) Perfino il 27% di pazienti affetti da tumori incurabili in stadio avanzato continua a sottoporsi a screening di diagnosi precoce per altri tumori (JAMA 20101; 304 (14): )

5 Ben sarebbe folle chi quel chi quel che non vorria trovar cercasse La prevalenza autoptica di alcuni tumori supera di gran lunga la prevalenza clinica (N. Engl. J Med 1993; 328; ) Il cancro alla mammella in donne da 40 a 50 anni raggiunge il 39% Il cancro della prostata in uomini da 50 a 70 anni raggiunge il 60% ( J. Urol 2010; 183(5): ) Il cancro della tiroide dopo i 60 anni raggiunge il 100%

6 Ben sarebbe folle chi quel chi quel che non vorria trovar cercasse Siamo dunque una «riserva» di cancri che fortunatamente il larghissima misura rimane silente e non avrà quindi nessuna rilevanza clinica Un epidemia di cancri della mammella potrebbe essere dietro l angolo se sarà implementata e diffusa per lo screening mammografico la «Breast-specific Gamma Imaging» in grado di identificare tumori fino ad 1 mm di diametro (Radiology 2008; 247 (3): )

7 La sovradiagnosi nel cancro della prostata Il cancro è una malattia orribile ed è difficile immaginare che la sovradiagnosi si possa applicare ai tumori Infatti fino a pochi anni fa era considerata una eresia: fino allo screening del cancro della prostata Come in altre forme di diagnosi precoce, l identificazione del cancro della prostata è un arma a doppio taglio: può portare a benefici con una cura tempestiva, può produrre danni con sovradiagnosi e SOVRATRATTAMENTO

8 La sovradiagnosi nel cancro della prostata E estremamente difficile valutare la sovradiagnosi a livello individuale, è molto facile farlo a livello di popolazione; Si può dedurre che vi è stata sovradiagnosi confrontando nel tempo i tassi di diagnosi di cancro e i decessi per cancro

10 la tecnologia L aumento della dose al tumore migliora l efficacia della Radioterapia in diversi tipi di neoplasie maligne riducendo al contempo il più possibile la dose agli organi sani Per realizzare questo obiettivo si sono rese disponibili numerose nuove apparecchiature di alta tecnologie (Cyberknife, Tomotherapy, Gammaknife, Vero, TrueBeam, Adroterapia) e nuove tecniche di irradiazione (IMRT, VMAT, IGRT, sterotassi body, brain)

11 Apparecchiature Apparecchiatura /nazione ITALIA GERMANIA SPAGNA FRANCIA REGNO UNITO Cyberknife Tomotherapy Protoni Vero 3

12 Apparecchiature e popolazione ITALIA GERMANIA SPAGNA FRANCIA REGNO UNITO 64.1 Cyberknife Tomotherapy

13 Cyberknife «Il trattamento radiochirurgico con Cyberknife rappresenta una nuova soluzione terapeutica nell ambito dei trattamenti radioterapici convenzionali per la cura dei pazienti affetti da neoplasie del polmone, del fegato, del pancreas e della prostata, oltra a rappresentare una valida e consolidata alternativa a tecniche di irradiazione stereotassica eseguite su pazienti affetti da tumore cerebrale e della colonna senza l ausilio di sistemi di immobilizzazione invasivi»

14 Cyberknife

15 Tomotherapy

16 Cosa aggiungono Cyberknife/Tomotherapy nel trattamento della prostata «Tecniche IMRT hanno dimostrato la loro sicurezza e consentito l utilizzo della dose escalation nel caso di tumori prostatici: ciò si è tradotto in un miglioramento dei risultati clinici, soprattutto in alcuni sottogruppi di pazienti e per quanto riguarda la riduzione della tossicità del trattamento «(Documento AIRO 01/2012 «L appropriatezza in radioterapia oncologica: indicazioni e considerazioni dell associazione italiana di radioterapia oncologica»)

17 Cosa aggiungono Cyberknife/Tomotherapy nel trattamento della prostata Le apparecchiature quali Tomotherapy, Cyberknife, Vero, True Beam e alcuni Linac con sistemi appositi, sono in grado di realizzare tecniche IGRT. Queste tecniche consentono di ridurre il margine di tessuto sano che circonda il volume bersaglio riducendo in questo modo la tossicità ai tessuti sani. La tecnologia IGRT appare meno documentata rispetto all IMRT dal punto di vista della valutazione clinica a lungo termine, anche se ormai sono disponibili dati che depongono per una possibile indicazione di queste tecniche nel 20% circa delle neoplasie maligne della prostata ( Regione Emilia Romagna, Agenzia sanitaria e sociale regionale, Dossier )

18 Acceleratore lineare

19 Tariffe per trattamenti esclusivi Tariffa Regione Lombardia Differenza % IMRT IGRT CYBERKNIFE TOMOTHERAPY

20 Tariffe GERMANIA : non esistono tariffe per Cyberknife. Controlli pre-trattamento solo per neoplasie cerebrali o metastasi cerebrali ITALIA : tariffe differenti nei 21 sistemi sanitari regionali Ad es. Regione Lombardia , Regione Piemonte non prevista, regione Campania non prevista. Nessun controllo reale pre o post trattamento

21 Caso clinico Paziente di 68 anni con diagnosi di neoplasia polmonare dx 2/2014 ct4n2, adenocarcinoma RM 15 lesioni cerebrali di piccole dimensioni TC : metastasi epatiche, metastasi ossee Trattamento con Gammaknife su tutte le 15 lesioni Costo del trattamento in Lombardia , costo del trattamento panencefalico 635,46 La paziente è deceduta 15 giorni dopo il termine del trattamento radioterapico

22 Casi clinici Regione Campania : neoplasia prostatica 80 schermature Costo passa da 3100 a trattamenti stereotassici

23 Conclusioni N. Engl J Med 2009; 360: lo studio americano arriva alla conclusione che lo screening con PSA non serve (aumenta del 13% la mortalità) N Engl J Med 2009; 360: lo studio europeo arriva alla conclusione che lo screening con PSA serve ( -20% di mortalità) La mortalità negli Stati Uniti dall introduzione del PSA è diminuita del 30%, quasi sicuramente per il miglioramento delle terapie ( Cochrane database of Systematic Reviews 1999, Issue 2 Art. No: CD DOI: / )

24 Conclusioni Il numero di tumori maligni della prostata che riusciamo a trovare è strettamente correlato a quanto approfonditamente li cerchiamo; Più biopsie più tumori, più abbassiamo il valore soglia del PSA più tumori troviamo Aumentando il numero di diagnosi è facile aumentare il numero di trattamenti inutili Gli interessi economici di case produttrici, istituzioni sanitarie e medici fa si che si utilizzino apparecchiature di alta tecnologia per trattamenti complessi che non determinano benefici per i pazienti

25 Conclusioni «il grande errore della prostata» «Il test del PSA è di rado più efficace del lancio di una moneta» e «non riesce a distinguere tra due tipi di cancro della prostata: quello che può ucciderti e quello che non può» Prof RJ Ablin New York Times, 10 marzo 2010

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