Dr.ssa G.Lazzaro U.O. II Anestesia e Rianimazione ARNAS Civico Palermo

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1 Timeoutintensiva.it, N 17, Focus, Giugno 2011 Problematiche e suggerimenti inerenti l implementazione locale delle Linee Guida dell ISS sull antibiotico profilassi perioperatoria dell adulto. Dr.ssa G.Lazzaro U.O. II Anestesia e Rianimazione ARNAS Civico Palermo L implementazione locale delle Linee Guida emanate dall Istituto Superiore di Sanità in merito all antibioticoprofilassi perioperatoria dell adulto è certamente un problema di non facile soluzione che deve tener conto delle realtà locali delle singole Unità Operative che compongono l Azienda Ospedaliera, concernenti non soltanto la tipologia degli interventi chirurgici e dei pazienti trattati ma soprattutto il modo di lavorare dei singoli operatori al riguardo del contenimento delle complicanze infettive postoperatorie. Pertanto non sara mai raccomandata abbastanza l aderenza ai principi generali di prevenzione che costituiscono la base irrinunciabile per il contenimento delle infezioni ospedaliere. La profilassi antibiotica infatti, si affianca e completa tale pratica senza sostituirsi ad essa. Una per tutte: l antibioticoprofilassi negli interventi chirurgici c.d. puliti è controindicata qualora siano state strettamente rispettate le misure generali di asepsi e sterilità dell equipe chirurgica. Principi generali di prevenzione Misure preoperatorie 1. Adeguata preparazione del paziente 2. Adeguata preparazione dell equipe chirurgica 3. Gestione del personale sanitario colonizzato o infetto, in modo da ridurre al minimo il rischio di trasmissione di infezioni. Misure intraoperatorie 1. Adeguati sistemi di ventilazione della sala operatoria 2. Adeguata sanificazione (pulizia!) e disinfezione dell ambiente 3. Campionamento microbiologico ambientale solo nel corso di specifiche indagini epidemiologiche (e NON di routine). 4. Adozione di indumenti e teli chirurgici in grado di ridurre al minimo il rischio di trasmissione di infezioni 5. Rispetto dell asepsi e adeguate tecniche chirurgiche. 6. Adeguate modalità di medicazione della ferita. 1

2 Quesiti cruciali che esigono risposte circostanziate onde orientare gli sforzi nel contenimento delle complicanze infettive postoperatorie. 1) Quali sono i fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico e come condizionano la scelta di adottare una profilassi antibiotica? I fattori che influenzano l incidenza di infezione del sito chirurgico sono numerosi ma quelli che correlano in modo indipendente sono rappresentati da: Classe di intervento (pulito, pulito-contaminato, contaminato, sporco). Impianto di materiale protesico. Durata della degenza ospedaliera prima dell intervento ( specie se in U.O. diverse da quella in cui il paziente verrà operato). Durata dell intervento. Malattie concomitanti (specie diabete e immunocompromissione da neoplasie, malnutrizione, patologie autoimmunitarie, terapia steroidea) Eventuale degenza postoperatoria in Terapia Intensiva ( sia programmata per la tipologia d intervento o per una sua durata prevista >6h, sia non programmata per complicanze insorte intraoperatoriamente). La durata dell intervento e le malattie concomitanti hanno un impatto rilevante sul rischio d infezione e concorrono a definire, insieme alla classe di intervento, un indice di rischio. 2) Quali sono i benefici e i rischi della profilassi antibiotica perioperatoria? La decisione finale riguardante i benefici e i rischi della profilassi antibiotica per ogni singolo paziente dipenderà da: Il suo rischio di infezione del sito chirurgico, che terrà conto dei rischi legati all intervento e dei rischi legati al paziente; La potenziale gravità dell eventuale infezione del sito chirurgico: L efficacia della profilassi per quel determinato intervento; Le conseguenze della profilassi per quel determinato paziente (es.: aumentato rischio di colite o diarrea associata a Clostridium difficilis). 2

3 3) Per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di infezione del sito chirurgico? Il panel di esperti dell ISS ha elencato gli interventi che in base agli studi clinici beneficiano certamente dell antibioticoprofilassi ma ha anche espresso un parere rispetto all opportunità di eseguire la profilassi anche in alcuni interventi frequenti ma per i quali non sono disponibili studi clinici. Chirurgia cardiaca e toracica Si raccomanda la profilassi in corso di : Inserzione di pacemaker/defibrillatore cardiaco Chirurgia a cuore aperto inclusi i bypass aortocoronarici e l impianto di protesi valvolari. Resezione polmonare Chirurgia otorinolaringoiatrica Si raccomanda la profilassi per: Chirurgia del distretto testa-collo (pulito-contaminata e contaminata) La profilassi antibiotica non è raccomandata MA IN SEDE D IMPLEMENTAZIONE LOCALE POSSONO ESSERE IDENTIFICATE ECCEZIONI e altresì i responsabili locali della politica antibiotica DEVONO effettuare una scelta che tenga conto dei TASSI D INFEZIONE a livello della PROPRIA REALTA, in corso di: in corso di: Adenotonsillectomia Tracheotomia Chirurgia dell orecchio (pulita e pulito-contaminata), inclusa la miringoplastica. Chirurgia del naso (setto plastiche e rinosettoplastiche) Chirurgia pulita di tutto il distretto testa-collo. Chirurgia maxillo facciale Si raccomanda la profilassi per: Chirurgia del distretto testa-collo (pulito-contaminata e contaminata) Chirurgia del cavo endorale ivi compresa l implantologia, la sindrome progenica e i dimorfismi che prevedono un tempo endorale, angiomi e 3

4 neoformazioni della lingua e dell interno della guancia (la chirurgia endorale è da considerare sempre contaminata) Chirurgia dei seni paranasali Chirurgia del complesso orbito-maxillo-zigomatico (COMZ) La profilassi antibiotica NON è raccomandata MA IN SEDE D IMPLEMENTAZIONE LOCALE POSSONO ESSERE IDENTIFICATE ECCEZIONI e altresì i responsabili locali della politica antibiotica DEVONO effettuare una scelta che tenga conto dei TASSI D INFEZIONE a livello della PROPRIA REALTA, in corso di: Chirurgia pulita di tutto il distretto testa-collo (ivi compresa la parotidectomia esofacciale) Chirurgia del naso (limitatamente alle rino-settoplastiche) Tracheotomia Chirurgia generale La profilassi antibiotica è fortemente raccomandata in corso di: Chirurgia colo-rettale La profilassi antibiotica è raccomandata MA i responsabili locali della politica antibiotica DEVONO effettuare una scelta che tenga conto dei TASSI D INFEZIONE a livello della PROPRIA REALTA, in corso di: Chirurgia oncologica della mammella Mammoplastica riduttiva Gastrostomia endoscopica Chirurgia dello stomaco e del duodeno Procedure pulito-contaminate non menzionate esplicitamente altrove Chirurgia esofagea Chirurgia dell intestino tenue. Appendicectomia Chirurgia biliare aperta Chirurgia epatica resettiva Chirurgia pancreatica Mammoplastica additiva. 4

5 La profilassi antibiotica NON è raccomandata MA IN SEDE D IMPLEMENTAZIONE LOCALE POSSONO ESSERE IDENTIFICATE ECCEZIONI, in corso di: Colecistectomia laparoscopica. Neurochirurgia La profilassi antibiotica è SEMPRE raccomandata in corso di: Craniotomia per qualsivoglia intervento Derivazione interna del liquido cerebrospinale. Ostetricia e Ginecologia La profilassi antibiotica è raccomandata MA I RESPONSABILI LOCALI DELLA POLITICA ANTIBIOTICA DEVONO EFFETTUARE UNA SCELTA CHE TENGA CONTO DEI TASSI DI INFEZIONE DELLA PROPRIA REALTA, in corso di: Aborto indotto Isterectomia addominale Isterectomia vaginale Parto cesareo La profilassi antibiotica NON è raccomandata in corso di: Salpingo-ovariectomia bilaterale Salpingo-ovariectomia monolaterale Asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto ovarico. Chirurgia ortopedica La profilassi antibiotica è fortemente raccomandata in corso di: Impianto di protesi d anca indipendentemente dall uso di cemento addizionato con antibiotico Impianto di protesi di ginocchio Fissazione di frattura chiusa Inserimento di dispositivo protesico quando non è disponibile una prova diretta Riparazione di frattura dell anca Chirurgia del rachide 5

6 La profilassi antibiotica NON è raccomandata in corso di: Chirurgia ortopedica non protesica (elettiva): asportazione/sutura/incisione di lesione di muscoli,tendini e fasce della mano; altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo o sottocutaneo; altri interventi di riparazione, sezione o plastica su muscoli, tendini, fasce; meniscectomia artroscopia; siniviectomia artroscopia. Urologia Resezione trans uretrale della prostata Biopsia prostatica trans rettale Prostatectomia radicale Cistectomia radicale Interventi sul parenchima renale (nefrotomia/nefrotomia) Nefrectomia Asportazione di idrocele (della tunica vaginale) La profilassi antibiotica è raccomandata MA I RESPONSABILI LOCALI DELLA POLITICA ANTIBIOTICA DEVONO EFFETTUARE una scelta che tenga conto dei TASSI D INFEZIONE A LIVELLO DELLA PROPRIA REALTA in corso di: Litotripsia con onda d urto La profilassi antibiotica NON è raccomandata in corso di: Resezione trans uretrale dei tumori vescicali. Chirurgia vascolare Amputazione di arto inferiore Chirurgia vascolare arteriosa in sede addominale dell arto inferiore La profilassi antibiotica non è raccomandata in corso di: Tromboendoarteriectomia (TEA) della carotide Endoarteriectomia Legatura/stripping di vene varicose Altra occlusione chirurgica di vasi. 6

7 4) Quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria? Quali sono le modalità e i tempi della sua somministrazione? L antibiotico scelto dovrà avere uno spettro d azione che garantisca l efficacia nei confronti dei probabili contaminanti. E imperativo conoscere la flora endogena presente nel distretto da operare. E opportuno che ogni realtà chirurgica locale effettui un monitoraggio delle specie batteriche responsabili delle complicanze infettive postoperatorie e della loro sensibilità agli antibiotici utilizzati in profilassi. Ciò sarà possibile SOLO se il materiale proveniente da ciascuna ISC ( Infezione del Sito Chirurgico) sarà inviato al laboratorio di microbiologia per l esame colturale e l antibiogramma. I pazienti con una storia di anafilassi, orticaria o esantema insorti immediatamente dopo una terapia con penicillina sono a maggior rischio di presentare un fenomeno di ipersensibilità immediata e non devono essere sottoposti a profilassi con antibiotici betalattamici. Quando le Linee guida operative di profilassi antibiotica perioperatoria raccomandano in prima scelta l uso di antibiotici betalattamici, si dovrebbe sempre prevedere un alternativa per i pazienti con allergia alle penicilline e alle cefalosporine. Le cefalosporine di III e IV generazione, i monbattami, i carbapenemi, la piperacillina/tazobactam (nell ambito dei betalattamici aniesbl, ossia resistenti alle betalattamasi che possono trovare impiego nella profilassi nelle realtà locali ove esista una documentata meticillinoresistenza >50%, come per esempio l amoxicillina/clavulanato), NON sono reaccomandati a scopo profilattico poiché sono molecole impiegate nella terapia antibiotica ove è necessario confrontarsi con patogeni multi resistenti verso cui questi farmaci hanno una notevole attività. A scopo profilattico potranno essere utilizzati antibiotici di provata efficacia per tale uso e che vengono impiegati in terapia solo per il trattamento di infezioni da patogeni che presentano particolari fenomeni di resistenza. La maggior parte delle prove di efficacia disponibili non dimostra la superiorità dei glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina) nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico causate dagli stafilococchi. Il loro uso 7

8 eccessivo rischia di vanificarne l efficacia nella terapia delle infezioni nosocomiali da stafilococco e da enterococco. La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve essere esclusivamente limitata a situazioni selezionate e comunque solo in occasione di interventi maggiori con impianto di materiale protesico /cardiochirurgia, chirurgia ortopedica, chirurgia vascolare, neurochirurgia) e solo in presenza di una colonizzazione o infezione da MRSA o di un incidenza alta (>50%) di ISC causate da stafilococchi meticillinoresistenti, verificata attraverso una sorveglianza clinica e microbiologica delle ISC a livello locale ovvero nelle altre U.O. da cui il paziente può provenire (esempio: un pziente può essere sottoposto a intervento ortopedico dopo degenza in chirurgia generale o in terapia intensiva e viceversa!!). tale scelta dunque, dovrà essere fatta in armonia con le strategie locali di politica antibiotica. La singola dose di antibiotico utilizzato a scopo profilattico coincide, nella maggior parte dei casi, con una dose terapeutica medio-alta. La profilassi antibiotica deve essere somministrata per via endovenosa e almeno minuti prima dell incisione della cute. La profilassi antibiotica deve essere limitata al periodo perioperatorio e la somministrazione DEVE avvenire sempre PRIMA dell intervento onde consentire al chirurgo di operare in un distretto in cui la carica batterica locale è stata abbattuta almeno per il 50%. Se l intervento si protrae oltre le 3h (oppure è ancora in corso dopo un tempo dal suo inizio pari al doppio dell emivita dell antibiotico impiegato) pur in assenza di dati inequivocabili, è giustificata una dose intraoperatoria supplementare di antibiotico. Se nel corso dell intervento si verifica una perdita ematica > ml o se è stata eseguita un emodiluizione oltre i 15ml/Kg, è giustificata una dose intraoperatoria supplementare di antibiotico. L estensione della profilassi oltre le prime 24h postoperatorie è giustificata nelle situazioni cliniche definite quando l indice di rischio di infezioni postoperatorie è alto (vedi chirurgia protesica d anca in ortopedia) 8

9 Qualsiasi decisione di protrarre la profilassi antibiotica oltre la durata stabilita per quel tipo d intervento in quel tipo di paziente, stabilita dalle linee guida locali adottate, deve essere motivata in cartella clinica. La condivisione del protocollo di profilassi con i chirurghi, gli anestesisti e il personale di sala operatoria e di reparto, l attenzione ai problemi organizzativi, l assegnazione di specifiche responsabilità rispetto alla sua applicazione e la predisposizione di kit preconfezionati da parte della farmacia sono le strategie di implementazione la cui efficacia è stata maggiormente documentata. Riportare anche un minimo di dati nella cartella clinica e nel foglio di terapia, facilita l esecuzione di audit per valutare l appropriatezza della profilassi antibiotica perioperatoria. Fonte: AIFA, ISS, PNLG. 9