12 marzo 2015 Contraccezione e adolescenza. Giuseppe Mori

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1 Educare alla Sessualità OMCeO Monza e Brianza 12 marzo 2015 Contraccezione e adolescenza Giuseppe Mori Specialista in Ostetricia e Ginecologia Sessuologo Clinico Consiglio Direttivo AISPA (Associazione Italiana di Sessuologia e Psicologia Applicata,Presidente Prof. Willy Pasini) Membro Comitato Scientifico FISS Fellow of European Committee of Sexual Medicine

2 L adolescente I giovani non sono vasi da riempire, ma fiaccole da accendere Marco Fabio Quintiliano

3 LA SCELTA DI UN METODO CONTRACCETTIVO SI BASA SU: Efficacia Tollerabilità e Sicurezza Effetti biologici Effetti psicologici Effetti sulla sessualità

4 Metodi contraccettivi I contraccettivi ormonali La pillola Il cerotto transdermico L anello vaginale I metodi di barriera Preservativo Spermicidi Diaframma Altri metodi contraccettivi non ormonali Coito interrotto Metodi contraccettivi naturali metodo del muco cervicale (Billings) Metodo sintotermico IUD Sterilizzazione

5 Dalla loro introduzione sul mercato nel 1960, i contraccettivi ormonali hanno subito numerose modifiche. Nella loro evoluzione fino alle preparazioni attuali le modifiche, nel dosaggio e nella via di somministrazione, sono state rivolte a ridurre gli effetti collaterali e ad aumentare i benefici e la compliance

6 CONTRACCEZIONE ORMONALE FATTORI BIOLOGICI PSICOLOGICI FUNZIONE SESSUALE

7 Estrogeni Testosterone Progestinici Permittenti Iniziatore libido e Eccitazione centrale e periferica Recettività

8 Estrogeni Sono indispensabili per un buon trofismo e una buona vascolarizzazione dei genitali In associazione con gli androgeni migliorano il desiderio e la risposta sessuale

9 Progesterone e Progestinici Ormone della recettivita Progestinici: - Inibitori se di tipo antiandrogeno - Facilitatori se di tipo androgeno

10 Testosterone Iniziatore della libido e dell eccitazione centrale Modulatore dell eccitazione periferica Aumenta la sensibilità clitoridea

11 Contraccettivi ormonali Pillola estro-progestinica Cerotto transdermico Anello vaginale Pillola progestinica Impianto sottocutaneo Iud medicato progestinico

12 Tipi di estrogeno EE (Etinil-estradiolo) E2 valerato (estradiolo valerato)

13 Il livello ideale di estrogeni è individuale Alti livelli di estrogeni Zona ideale controllo endometrio (bleedings) protezione massa ossea attività secretiva delle mucose Sintomi vasomotori 100 Nausea,aumento peso, ritenzione liquidi, tensione mammaria, trombosi, ipertensione Buon controllo del ciclo No effetti collaterali Bassi livelli di estrogeni 10 AR Genazzani, 2007

14 Dienogest Levonorgestrel Gestodene Desogestrel TIPI DI PROGESTINICO Attività progestinica Ciproterone Acetato Dienogest Drospirenone Clormadinone Acetato Nomegestrolo Acetato +/- Drospirenone Attività Antiandrogena Attività antimineralcorticoide Gestodene Desogestrel Levonorgestrel Etonogestrel Norelgestromin Effetti androgenici

15 MODIFICHE NELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE Riduzione della dose di EE Cambiamento dei progestinici Nuovi regimi di prescrizione Vie di somministrazione alternative

16 Cerotto transdermico Il cerotto può essere applicato in quattro diverse sedi anatomiche* con risultati equivalenti: sulla natica, l'addome, la parte alta esterna del braccio o la parte superiore del tronco. Non può essere applicato, invece, sul seno. Natiche Schiena Addome Braccio *Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Fertil Steril 2002;77 (suppl.2): 3S-12S *Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Wong FA. Br J Clin Pharmacol 2001; 41: >>

17 VAGINAL CONTRACEPTION WITH NUVARING Dosaggio ultrabasso di ormoni E un anello flessibile trasparente Fatto di vinil-etilene che è inserito dalla paziente in vagina. Riduzione degli effetti collaterali Accettabilità e Compliance

18 Accettabilità Sexual comfort Percentuale di users (%) Sempre/Frequente Occasionalmente Mai/Raro 0 Donne che hanno sentito l'anello Partners che hanno sentito l'anello Partners che si sono opposti Dieben et al, Obstet Gynecol, 2002; 100:

19 Pillola continuativa a contenuto progestinico Desogestrel cpr 75 mcgr al dì Utilizzabile in allattamento In donne con controindicazioni all utilizzo di estrogeni Indice di Pearl simile alle pillole estroprogestiniche Effetti collaterali:bleeding,spotting,oligoamenorrea

20 Impianto sottocutaneo Nexplanon (68 mg etonogestrel)

21 CONTRACCEZIONE POST-COITALE Levonorgestrel 1500 mcgr 1cpr entro 72 ore dal rapporto sessuale. Assunzione il più precocemente possibile. Se assunta in fase proliferativa,comunque prima dell inizio del picco di LH,blocca l ovulazione o la posticipa di 5 giorni. Se assunta dopo l inizio del picco di LH o dopo l ovulazione non interferisce con l impianto se è avvenuta la fecondazione. Ulipristal acetato 30 mg (UPA) :modulatore selettivo dei recettori del Progesterone :inibizione ovulazione.

22 FATTORI BIOLOGICI Picco Androgeni Picco Estradiolo Secrezione Progesterone Mestruazione Ovulazione Milieu Androgenico adeguato Mestruazione

23 La Contraccezione Ormonale Sopprime la produzione di estradiolo(e2) endogeno ovarico La produzione di androgeni ovarici La sintesi epatica di SHBG Testosterone libero (Free-T)

24 Androgeni e HSDD Il livello singolo di androgeni non è predittivo di bassa funzione sessuale femminile (Davis 1999 e 2005) Non c è correlazione fra il livello di SHBG durante C.O. e frequenza di HSDD :sembra esserci un ampio range di tolleranza riguardo alle fluttuazioni di Testosterone. Donne con Free-T = o < a 2 pg/ml sono a rischio di HSDD Bitzer et all. Dep. Obstetrics and Gynecology University Hospital Basel

25 Le donne con VVS riferivano più spesso un lungo periodo d uso di C.O. Vulvar vestibulitis in the North of Sweden.An epidemiologic case-control study.32 donne con VVS e 17 controlli Med 1997 Sjoberg et al:j Reprod La C.O.iniziata precocemente aumenta il rischio di vulvodinia Controlli RR 6,6(CI 2,5-17,4) Uso C.O. <16aa RR 9,3(C.I.3,2-27,2) Use of oral contraceptive pills and vulvarvestibulitis:a case-control study. 138 donne con VVS durante i 2 aa.precedenti versus 309 controlli Bouchard C.et all:am J.Epidemiol.2002 La soglia meccanica per il dolore era bassa nelle utilizzatrici di C.O. significativamente più 39 donne in C.O. 18 controlli Decreased mechanical pain threshold in the vestibular mucosa of women using oral contraceptives-a contributing factor in vulvar vestibulitis Bohm-Starke N.et all:j.reprod.med.2004

26 CONTRACCEZIONE ORMONALE MODIFICAZIONI DELLA SESSUALITA EFFETTI SULL AREA DEL DESIDERIO EFFETTI SULL AREA DELL ECCITAZIONE EFFETTI SULL AREA DEL PIACERE EFFETTI SULL AREA DEL DOLORE

27 Hormonal Contraception and Female Pain, Orgasm and Sexual Pleasure ** * *P < 0.05, **P < 0.01

28 Fattori biologici CO Fattori relazionali Fattori psicologici FUNZIONE SESSUALE Fattori ambientali

29 Fattori biomedici e C.O. Diminuisce la dismenorrea Diminuisce l ipermenorrea MESTRUAZIONE Regolarizza il ciclo Acne Seborrea MODIFICAZIONI DELLA PELLE Sindrome premestruale ALTERAZIONI Ansia-depressione DELL UMORE SINDROMI Dispareunia DOLOROSE Cefalea PESO CORPOREO Aumento-Diminuzione

30 CONCLUSIONI E dimostato che: C.O.diminuisce E2 circolanti C.O.aumenta SHBG C.O.diminuisce T e Free-T 15 mcg EE per os può favorire VVS HSDD, difetto lubrificazione. Non è dimostrata una correlazione clinicamente significativa fra diminuzione T,aumento SHBG e HSDD (ampio range tolleranza delle fluttuazioni di testosterone)

31 In trattamento con C.O. In presenza di VVS,HSDD,difetto di lubrificazione vaginale: Adattare il dosaggio di estrogeni Valutare/modificare il tipo di progestinico Valutare i fattori biologici,psicologici e relazionali dellac.o. COUNSELLING ATTENTO E PAZIENTE

32 CONTRACCEZIONE ORMONALE FATTORI PSICOLOGICI E SESSUALITA

33 CONTRACCEZIONE ORALE FATTORI PSICOLOGICI E SESSUALITA SEDUTTIVITA Estetica Cutanea Aumento di Peso Cellulite/Capillari Ritenzione idrica Immagine Corporea -

34 CONTRACCEZIONE ORALE FATTORI PSICOLOGICI E SESSUALITA EROTICITA Spontaneità Relazione di coppia Paura gravidanza Lubrificazione Libido Risposta sessuale -

35 Fattori psicologici e C.O Libertà dall ansia di Sessualità gravidanza indesiderata migliora la sessualità Il pre-esistente interesse e piacere sex può essere migliorato dalla C.O Fertilità Deprivazione della potenzialità Una precedente insoddisprocreativa,del significato bio- logico e arcaico della sessualità - fazione sessuale può essere attribuita alla C.O.

36 Il desiderio di una gravidanza è spesso in opposizione con la volontà razionale di evitarla. Le motivazioni consce della contraccezione sono legate a un attività razionale intellettuale. Le motivazioni inconsce sono legate alla sfera emotiva.

37 Conoscenza e convinzioni sulla contraccezione Motivazione verso i diversi metodi Aspettative nei confronti dei diversi metodi Paura della infertilità Timore di eventi avversi Previsione degli effetti collaterali Fiducia nel medico Impatto dei media Credenze culturali e religiose

38 La contraccezione mette in discussione il ruolo bipolare della donna di «madre e sposa». La maternità per la maggioranza della donne è considerata la realizzazione essenziale della femminilità. Per queste donne la contraccezione, anche se razionalmente scelta e accettata è vissuta come una castrazione simbolica. Alcune donne cercano la maternità a scopo narcisistico, come forma di gratificazione personale :nelle nevrosi latenti la contraccezione, inibendo questa motivazione nevrotica,può favorire il sorgere di un conflitto psichico.

39 Le mestruazioni hanno un grande peso nella mitologia e un significato simbolico per alcune donne che vedono negativamente l ipomenorrea e l amenorrea indotte dalla C.O. Il counseling in queste pazienti deve essere particolarmente attento a spiegare la assoluta reversibilità e il potenziale beneficio di questo effetto collaterale della C.O.

40 Confusione atavica :POTENZA VIRILE= POTENZA RIPRODUTTIVA. L eliminazione della capacità potenziale di avere un bambino può scatenare i timori di una impotenza latente. In uomini infantili o nevrotici la paura inconscia di castrazione e impotenza determinano pesanti resistenze alla contraccezione. Le reazioni di gelosia di alcuni uomini che temono che la C.O. faccia perdere loro il controllo sulla propria donna «loro possesso» influenzano negativamente la contraccezione.

41 Nel caso in cui la nozione di piacere non è integrata e assimilata, l atto sessuale deve comportare contemporaneamente al piacere,la punizione, rappresentata da una gravidanza indesiderata. Questo meccanismo è alla base di alcune dimenticanze della pillola. Alcune ragazze utilizzano la contraccezione ormonale per rassicurarsi senza rischio della normalità della propria risposta sessuale. Avuta tale conferma, sospendono la C.O. Alcune ragazze dubitano della propria fecondità. Rimaste gravide ricorrono alla IVG, dopo aver verificato la propria capacità procreativa. L incoscienza giovanile, il senso di onnipotenza infantile, il rischio di gravidanza come potenziatore del desiderio erotico, influenzano negativamente l utilizzo della contraccezione.

42 52% delle donne riporta di aver dimenticato l assunzione una o più volte al mese, il 14% due o più volte. I predittori più forti e statisticamente significativi di utilizzo corretto e prosecuzione della C.O. orale sono: la forte convinzione della necessità della contraccezione il planning preciso della assunzione della contraccezione (ora fissa) «il rimpianto anticipato». L elemento prognostico peggiore di aderenza alla C.O. orale è la paura degli effetti collaterali negativi.

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44 La faccia mascolina è associata a un carattere dominante, fisicamente più forte, capace di generare una progenie migliore, ma con associate caratteristiche negative come essere un cattivo genitore e privilegiare relazioni brevi che sottintenderebbe un basso investimento nella relazione. La preferenza per una faccia mascolina, tono basso della voce, odore di maschio dominante, aumenta durante il periodo peri-ovulatorio. La preferenza per un comportamento maschile dominante, creativo aumenta nel periodo peri-ovulatorio. Il possesso di queste caratteristiche sottintende una alta qualità genetica.