Società Italiana di Medicina Generale. Incontro di Formazione Specifica. in Medicina Generale inerente problemi di sfera ostetrico-ginecologica

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1 Società Italiana di Medicina Generale Incontro di Formazione Specifica in Medicina Generale inerente problemi di sfera ostetrico-ginecologica Prima sessione compendio di casi clinici carta e penna

2 Scaletta del corso di Ginecologia ore 9.00 Introduzione, obiettivi del corso Ore 9.10 Caso clinico sulla pillola del giorno dopo conduzione del caso con sondaggi d aula ore 9.30 Caso clinico sulla contraccezione Criteri di Eleggibilità alla terapia con Estrop. ore Caso clinico sulla donna con sintomi riconducibili alla Menopausa Ore 10,50 Pausa Caffè

3 CONTRACCEZIONE Pillola del giorno dopo Contraccezione ormonale

4 La contraccezione d'emergenza è sempre più usata dalla adolescenti in Italia. Nell'ultimo anno sono state vendute circa 50mila scatole in più di pillola del giorno dopo passando da 320mila a 370mila confezioni vendute Inoltre in molti casi questo e' l'unico tipo di contraccezione adoperato dalle giovani visto che il 58% delle ragazze afferma di non utilizzare metodi contraccettivi perché non li hanno a portata di mano!!!!

5 Caso clinico n 1 Laura, 16 anni, viene in ambulatorio e ti richiede la pillola del giorno dopo. E un problema di competenza della M.G.? Puoi prescriverla anche se minore? Quali dati anamnestici ritieni vincolante sapere? in che periodo del ciclo si trova a quando risale il rapporto non protetto e se a chiederla fosse la mamma o il partner? E mandatorio fare counselling? su quali temi? Se la donna avesse 30 anni o 48 anni cambierebbe qualcosa?

6 Pillole del corso Pillola del giorno dopo (Pdgd) La Pdgd può essere prescritta anche alle minori, a partire dai 14 anni Come previsto dall articolo 2 comma d della legge 194 Mandatorio counselling per La scelta di un futuro contraccettivo Malattie Trasmesse Sessualmente Il futuro? Ellaone 1 cpr entro 5gg

7 PILLOLE del corso La Pdgd previene (secondo lo schema utilizzato) il 75-88% delle gravidanze Secondo OMS è priva di restrizioni d uso (classe 1 OMS ) In presenza di malattie cardiovascolari (classe 2 OMS) Nel febbraio 2010 l OMS ha pubblicato un documento in cui ribadisce il meccanismo non abortivo della pillola del giorno dopo Non è possibile l obiezione di coscienza, in caso contrario rifiuto o omissione atti d ufficio

8 SONDAGGIO D'AULA Cosa è necessario fare, secondo le linee guida, prima di prescrivere una COC ad una donna di età inf. a 35 anni con prole A. Accurata anamnesi familiare B. Esami bioumorali: emocromo, glicemia creatinina, assetto lipidico, funzione epatica, test per la trombofilia C. Anamnesi + esami bioumorali

9 Caso clinico n 2 Sara, 15 anni, viene in ambulatorio e ti richiede la pillola estro-progestinica COC E un problema di pertinenza della M.G.? * * * Quali sono i tuoi compiti? Tentare di dissuadere la minorenne? (è troppo giovane) Fare Counselling su MTS? Cosa fare prima di prescriverla? Quale formulazione di EP prescrivi se: non ha nessun problema soffre di emicrania lamenta acne

10 Adolescenti e COC COC + Doppia Protezione x evitare le MTS Conserva la fertilità Riduce le grav. indesiderate e le IVG Riduce il dolore mestruale Non altera il peso corporeo Ha pochi e transitori effetti collaterali

11 Medical Eligibility Criteria (MEC) criteri OMS 2010 per la prescrizione Categoria 1: Può essere usato in ogni caso Categoria 2: Può essere usato perché i vantaggi superano gli svantaggi Categoria 3: Non è raccomandato tranne i casi in cui non siano disponibili metodi più adeguati Categoria 4: Non deve essere usato

12 Richiesta di una COC Valutazione Eleggibilità Storia personale Familiarità per eventi cardiovascolari - TVP/EB Fumo Neoplasie Anamnesi ostetrica Esame obiettivo BMI Circonferenza vita Pressione arteriosa

13 Pillola e Fumo (invariato) Donne che fumano + di 15 sigar./die: rischio di IMA x 3 rischio di stroke x 2 Donne >35 aa + fumo <15 sigarette/die i rischi superano i benefici (MEC 3) Donne>35 aa + fumo >15 sigarette /die rischio inaccettabile (MEC 4)

14 Pillola ed Obesità E necessario controllare peso, altezza e circonferenza vita delle donne che usano o intendono usare un COC Le donne con BMI>40 devono essere informate dei rischi consigliare un metodo alternativo

15 Ipertensione arteriosa e coc Donne ipertese utilizzatrici di COC : RR stroke ischemico o emorragico x 10 Donne con Pa > 140/90: uso sconsigliato (MEC 3) Donne con Pa > 160/100 uso inacettabile (MEC 4)

16 COC e Trombosi venosa/eventi CV Il rischio di TVP/EP è basso con COC si verifica di solito nel 1 anno di assunzione perciò non serve fare pause Ma diventa significativo in caso di: Familiarità per TVP/EP Familiarità per IMA o Ictus Fumo, Obesità Immobilità (TVP da viaggio aereo) Aborti ripetuti (>3)

17 Rischio tromboembolico NON dipende dalla dose di estrogeno Donne in gravidanza: 60 casi/ anni donna Donne che non usano COC 5 casi/ anni/donna Donne che usano COC Donne che usano COC con levonorgestrel /noretisterone 15 casi su anni/donna Donne che usano Co con desogestrel /gestodene 25 casi su anni/donna

18 Se decidi di fare dei test x trombofilia Quando non fare test per trombofilia Durante il trattamento con COC!!!!! Non attendibili fino a 6 mesi dalla sospensione In fase acuta di trombosi In gravidanza In terapia con eparina o TAO In presenza di epatopatie Nei casi con anamnesi positiva inviare ad Ambulatorio Coagulazione Spedali Civili

19 Riduzione del dosaggio estrogenico Ha ridotto gli effetti collaterali I CO a basso dosaggio (30 mcg ) hanno ridotto il Rischio Cardiovascolare rispetto ai CO ad alto dosaggio 50 mcg I CO a molto basso dosaggio mcg NON riducono il Rischio Cardiovascolare rispetto ai CO con 30 mcg

20 Quali esami prima di COC Né prima di prescrivere un COC né durante l uso si raccomanda l esecuzione routinaria di: Esami ematochimici generici Tests generici di coagulazione Tests specifici per trombofilia

21 Caso clinico n 3 Maria, 42 anni, dopo un ritardo mestruale che le ha provocato molta ansia, ti chiede un consiglio su quale metodo contraccettivi potrebbe adottare? E un problema di competenza della M.G.? La paziente Ti dice che vorrebbe provare Evra perchè una sua amica la usa e ne è soddisfatta. L età > 40 anni è un limite? APF. madre morta a 50 per IMA APP fumatrice E.O. sovrappeso IMC 32 (Kg 98)

22 SONDAGGIO D'AULA Quale delle seguenti formulazioni di COC comporta il maggiore apporto ormonale? Pillola ( mcgr) Anello vaginale Cerotto transdermico

23 Pillola Pregi Difetti Cerotto Pregi Difetti Anello vaginale Pregi Difetti NUOVE vie di somministrazione Spirale rame/progesterone Mirena Pregi Difetti Minipillola Pregi Difetti

24 NUOVE VIE DI SOMMINISTRAZIONE PATCH: 60% in più di estrogeni rispetto all assunzione di pillola con 35 mcg di estrogeno ANELLO: + basso dosaggio estrogenico, utile per dismenorrea

25 SINTESI: rischi e benefici della CO Il rischio di trombosi venosa profonda esiste ma è modesto Il rischio di IMA è escluso Rischio di tumore mammario se esiste è presente nelle donne che hanno usato la CO per più di 10 anni in età giovanile e si riduce alla cessazione della CO Il rischio di K cervice aumenta nelle utilizzatrici di CO in presenza di HIV persistente da 10 anni

26 SINTESI:rischi e benefici della CO Correlazione negativa tra uso di CO e morte per qualunque causa RR 0,89 di morte per attuali e pregresse utilizzatrici Mortalita per k endometrio ridotta dell 80% Mortalità per k ovaio dell 80% Mortalita per K mammella ridotta del 20%

27 Caso clinico n 4 Elena che assume la pillola EP, Ti chiede cosa fare perché: Il dentista le ha prescritto Amoxi + Clavulanico o Fluorchinol. Ha ritardato l assunzione di una pillola? Sondag. Da qualche mese ha mestrui dolorosi Desidera saltare il mestruo E buona norma inserire la pilolla tra i farmaci continuativi i

28 Caso clinico n 5 Luisa 42 enne con anemia sideropenica e problemi di menometrorragie cosa faresti? E un problema di competenza della M.G.? ** Escludere anemia secondaria (TGT + IgA tot. - SOF Es. Urine ) Valutazione ginecologica Prescrizione di COC (contrac. ormonale combinata) Pillola con estradiolo/pillola con Etinilestradiolo Anello vaginale Cerotto trasdermico Inserimento di IUD medicato con norgestrel

29 Il Medico Generale e la Menopausa

30 Caso clinico n 6 Maria è una 47 enne che viene in studio perché da sei mesi non ha più avuto mestruazioni. Menarca a 13 anni, ha avuto due gravidanze a termine e altrettanti parti cesarei Nell'anamnesi non ha particolai patologie tranne un'emicrania catameniale Da allora non dorme, è più nervosa, ha vampate molto fastidiose giorno e notte. E un problema di competenza della M.G.?

31 SONDAGGIO D'AULA Verso quale soluzione Ti orienteresti? a) Le consigli di attendere qualche mese perché i sintomi prima o poi passono e la TOS è sconsigliabile b) Le proponi una cura con fitoestrogeni o integratori c) Le proponi una TOS

32 Storia critica della TOS Le evoluzioni della terapia sostitutiva Anni 60 splendidi esiti estetici dalla somministrazione di estrogeni Anni 80 il progestinico evita il K endometrio Anni 90 TOS a tutti Anni 2002 TOS a nessuno Anni 2010 TOS a????? Fondamenti epidemiologici a sostegno della TOS come strumento di prevenzione CV Le linee guida a tutt oggi vigenti

33 MENOPAUSA E un problema di competenza della M.G.? * Cosa deve fare un MG se vuole occuparsi del problema? Il MdB dovrebbe fare un bilancio di salute : PA BMI Profilo lipidico Rischio cardiovascolare (fumo, familiarità)? Rischio anamnestico di osteoporosi Invio dal Ginecologo

34 Caso clinico n 7 Per quale delle seguenti condizioni riterresti utile la prescrizione di una TOS? Menopausa chirurgica in donna di età < 50 anni (isterectomia + anessectomia bilaterale) Menopausa precoce (età < anni) Paziente con artralgie, insonnia, ansia, vampate più eventuali sintomi di alterata cenestesi insorti a cavallo della menopausa Paziente che non sopporta le vampate Paziente con secchezza vaginale e dispareunia Paziente da 6-12 mesi in menopausa con elevato RCV???

35 Quale terapia sostitutiva? Transdermica o orale? Combinata continua sequenziale Donne con utero in fase di irregolarità (endometriosi) già ferma da 1 anno Donna senza utero Solo estrogeno (endometriosi)

36 Controindicazioni alla TOS? Controindicazioni alla prescrizione della TOS? transdermica /orale Madre o sorella con K mammella Mastopatia fibrocistica Miomi uterini senza metrorragie Ipertensione Diabete Mellito tipo 2 Fumo < 15 sigarette o > 15 sigarette Familiarità per cardiopatia ischemica

37 Linee guida per TOS Iniziare la terapia precocemente, all inizio della menopausa diciamo dopo un amenorrea di 5-6 mesi valori di Fsh ed estradiolo non fanno fede Utilizzare bassi dosaggi di estroprogestinici sequenziali meglio che combinati (preferibilmete transdermici?) (Angeliq- Naemis-Combiseven- Livial) La durata del trattamento è ambiguamente definita la minore possibile per mettere rimedio al malessere della paziente (6-18 mesi?)

38 è giunta l ora dell agognata Pausa Caffe si pregano i colleghi di rientrare in sala tra 15 minuti d orologio