LA VACCINAZIONE PNEUMOCOCCICA PREVIENE LA POLMONITE?

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1 LA VACCINAZIONE PNEUMOCOCCICA PREVIENE LA POLMONITE? EVIDENZE DA UNO STUDIO CLINICO IN SUD AFRICA Condizione Efficacia del vaccino (%) valore di p Batteriemia pneumococcica * 82.3 <.0001 Presunta polmonite pneumococcica <.0001 Polmonite radiologicamente diagnosticata <.0001 Un vaccino pneumococcico (13-valente) veniva somministrato a 1493 soggetti e un vaccino meningococcico (n=1527) o placebo(n=1480) a 3007 soggetti. 1 Coltura dell espettorato positiva. 2 Tutte le polmoniti, con o senza isolamento di pneumococchi dall espettorato. *Causata da sierotipi inclusi nel vaccino. Adattato da Austrian et al.trans Assoc Amer Phys 1976;89:

2 STUDI CLINICI PROSPETTICI SUL VACCINO PNEUMOCOCCICO: PREVENZIONE DELLA POLMONITE PNEUMOCOCCICA - I Autore principale Anno di Pubblicaz. Vaccino No. Caratteristiche Efficacia prot. % 95% C.I. Gaillat valent 1686 Ospedali geriatrici e case di cura 77 51,89 Simberkoff valent 2295 Veterani ad alto rischio 50 anni -32 n.s. Koivula valent Persone 60 anni Aument. Rischio ,50 6,82 Ortqvist valent 691 Persone 60 anni dimessi dopo osp per polmonite ,34 Honkanen valent 26,925 Persone 65 anni ,20 * n.s. = non significativo Adattato da Fedson DS, Vaccine, 2004

3 STUDI CLINICI PROSPETTICI SUL VACCINO PNEUMOCOCCICO: PREVENZIONE DELLA POLMONITE PNEUMOCOCCICA - II Autore principale Anno di pubblicazione Problemi metodologici Interpretazione Gaillat 1985 Aperto, non in doppio cieco Sugg efficacia del vaccino Simberkoff 1986 Inadeguata dimensione del campione Inusuale distribuzione di sierotipi Inconcludente Koivula 1997 Campione di piccole dimensioni Valore predittivo della diagnosi sierologica sconosciuto Suggerisce efficacia del vaccino Tutti i soggetti vaccinati contro l influenza; nessuna analisi dentro/fuori stagione influenzale Confronti statistici multipli; solo uno mostra efficacia Ortqvist 1998 Inadeguata dimensione del campione Valore predittivo della diagnosi sierologica sconosciuto Popolazione in studio poco rappresentativa Inconcludente Honkanen 1999 Inadeguata dimensione del campione Valore predittivo della diagnosi sierologica sconosciuto Inconcludente From Fedson DS

4 STUDI CLINICI SUL VACCINO PNEUMOCOCCICO E RISULTATI «NEGATIVI» Diversi studi clinici sul vaccino pneumococcico negli adulti più anziani non sono riusciti a dimostrare protezione contro la polmonite pneumococcica. La popolazione arruolata in questi studi clinici è stata di dimensioni troppo ridotte per permettere che l efficacia attesa del vaccino potesse essere dimostrata con significatività statistica, cioè gli intervalli di confidenza del 95% includono lo zero. Questi studi vengono spesso definiti «negativi». In realtà, essendo di potenza ridotta, più che «negativi» andrebbero definiti inconcludenti o privi di significato. From Fedson DS

5 LA STRUTTURA DI UNO STUDIO CASO-CONTROLLO CONTROLLO Vaccinati A B C D Si No Si No Casi Controlli Vaccinati Si No Casi A B Control li C D Odds Ratio = A/B C/D = AD BC Efficacia della vaccinazione = 1 - O.R.

6 VACCINI PNEUMOCOCCICI : EFFICACIA CLINICA (1) Efficacia della vaccinazione pneumococcica contro la malattia invasiva causata dai sierotipi del vaccino in pazienti immunocompetenti in base all età e al tempo dopo la vaccinazione (Connecticut, USA, ) Tempo dalla vaccinazione Fasce d età (anni) No di coppie caso-controllo < 3 anni > 3-5 anni > 5 anni (82-97)* 89 (74-96) 85 (62-94) (70-95) 82 (57-93) 75 (38-90) (51-92) 71 (30-88) 58 (-2-83) (20-87) 53 (-15-81) 32 (-67-72) > (-31-78) 22 (-90-68) -13 ( ) * 95% intervallo di confidenza in parentesi Efficacia aggregata contro la malattia invasiva da sierotipi del vaccino in persone immunocompetenti (n=808) = 61% Shapiro et al., N Engl J Med, 1991 N = 1054 pazienti trattati e n = 1054 controlli.

7 VACCINI PNEUMOCOCCICI : EFFICACIA CLINICA (2) Stima dell efficacia della vaccinazione pneumococcica nel prevenire la malattia invasiva pneumococcica causata dai sierotipi del vaccino US CDC: studio in 2837 pazienti ( 5 anni) divisi per patologia di base, Immunocompetenti, >65 anni (70,373) Diabete mellito (9,122) Malattia coronarica (15,73) 95% CI Efficacia globale del 57% (95%CI, 45-66%) 75 % 84 % 73 % Malattia polmonare cronica (50,186) Asplenia anatomica (89,23) % 77 % Scompenso cardiaco (20,96) % Patologia/condizione di base (n di isolati da soggetti vaccinati verso non vaccinati) Nota: I dati riguardano pazienti immunizzati con vaccino 14-valente o 23-valente. L efficacia per i pazienti immunizzati con vaccino 23-valente era del 60%. Butler et al., JAMA,1993

8 VACCINI PNEUMOCOCCICI : OVERVIEW DELL EFFICACIA Studi caso-controllo e di coorte indiretti sull efficacia del vaccino pneumococcico nel prevenire la malattia pneumococcica invasiva TIpo di infezione Località (no di casi) % efficacia del vaccino 95% Fonte Tutti i sierotipi Connecticut (1054) 47 (30-59) Shapiro et al Philadelphia (122) 70 (37-86) Sims et al Charlottesville (85) 81 (34-94) Farr et al Alaska (159)** 64 (32-81) Davidson et al. 1994* Sierotipi del vaccino ± Connecticut (983) 56 (42-67) Shapiro et al VT-correlati Denver (89) -21 ( ) Forrester et al Alaska (87)** 79 (49-92) Davidson et al. 1994* CDC*** 57 (45-66) Butler et al * solo pazienti con pneumococchi isolati da siti corporei normalmente sterili. VT indica vaccine-type infezione pneumococcica. ** dati non pubblicati. *** studio di coorte indiretto : 515 soggetti vaccinati e 2322 non vaccinati. Fedson, in The Clinical Impact of Pneumococcal disease and Strategies for its Prevention, 1995

9 BENEFICIO AGGIUNTO DELLA VACCINAZIONE PNEUMOCOCCICA IN PAZIENTI CON COPD VACCINATI CONTRO L INFLUENZA L - I Vaccinazione Ricovero in osp. per polmonite Morte (tutte le cause) % riduzione 95% C.I. % riduzione 95% C.I. Antinfluenzale da sola 52 18, ,89 Pneumococcica da sola 27-13, ,54 Entrambi i vaccini 63 29, ,88 Lo studio includeva 1898 pazienti con COPD valutati durante tre epidemie di influenza consecutive, Nichol K.L. Vaccine 1999;17:S91-S93.

10 BENEFICIO AGGIUNTO DELLA VACCINAZIONE PNEUMOCOCCICA IN PAZIENTI CON COPD VACCINATI CONTRO L INFLUENZA L - II Solo vaccinazione pneumococcica Riduzione del 27% dei ricoveri ospedalieri per polmonite di qualsiasi tipo Poiché il 40% di tutte le polmoniti sono pneumococciche, l efficacia aggregata della vaccinazione risulta del 68% Riduzione del 34% della mortalità per qualsiasi causa Vaccinazione pneumococcica e influenzale Incremento dell 11% nel prevenire i ricoveri ospedalieri per polmonite Incremento dell 11% nel prevenire la mortalità per qualsiasi causa Questi incrementi sono piccoli perché la vaccinazione influenzale previene anche molti casi di infezione pneumococcica che si manifesterebbero se non venisse somministrato il vaccino influenzale. Lo studio includeva 1898 pazienti con COPD valutati nel corso di 3 epidemie influenzali consecutive, Nichol K.L. Vaccine 1999; 17 : S91-S93.

11 EFFICACIA CLINICA DELLA VACCINAZIONE PNEUMOCOCCICA IN BAMBINI DI ANNI Vaccino 23-valente Tutti i bambini con malattia falciforme senza malattia falciforme Esclusi sierogr del vac.con eptavalente Numero Efficacia clinica % contro Malattia pneumococcica invasiva (95% C.I.) 63 (8 to 85) 62 (-294 to 98) 84 (40 to 96) 93 (45 to 100) Analisi indiretta di coorte. Età media 3 anni. Fiore AE, et al. Emerg Infect Dis 1999;5:

12 Dominguez 2005 Caso Controllo 2 anni f.u. End Point IPD >65 aa VE All Serot 70% VE Vacc Serot 72%

13 Christenson 2oo4 RCT > 65 aa > anziani F.U. 1 ANNO PN + FLU -37% FLU, - 29% PNEUMONIA 44% IPD

14 Alfageme 2005 RTC F.U. 3 aa End point CAP Pazienti COPD 48% VE in pazianti con ostruzione severa 76% nei pazienti < 65 aa

15 Ansaldi 2005 Retrosp di Coorte F.U 2 aa Riduzione del 38% dei ricoveri per CAP

16 Fisman 2006 Retrosp di Coorte paz. Ospedalizzati per CAP in 109 ospedali USA Nei vaccinati OR 0.50di decessi per CAP OR O.67 insuff respirat come complicanza CAP

17 WAGNER 2003 Retrosp Caso Controllo >65 aa Riduz. Di rischio di Pneumonia OR 0.27 Riduz mortal.per polmonite OR 0.33 Riduz. Mortal. Tutte le cause OR 0.26

18 EFFICACIA DEL VACCINO PNEUMOCOCCICO ED EFFICACIA DELLA VACCINAZIONE Il vaccino funziona? (efficacy) Previene batteriemia e polmonite pneumococcica in giovani adulti L evidenza di efficacia nelle persone più anziane non è definitiva La vaccinazione aiuta le persone più anziane? (effectiveness) Previene la malattia invasiva (studi caso-controllo) Previene la polmonite in pazienti con COPD (studio retrospettivo di coorte)

19 RAPPORTO COSTO-EFFICACIA DELLA VACCINAZIONE PNEUMOCOCCICA USA Cost-effective nel prevenire la polmonite pneumococcica Cost-saving nel prevenire solamente la malattia invasiva pneumococcica (Sisk et al, JAMA, 1997) Europa occidentale Cost-effective nel prevenire la polmonite pneumococcica: Spagna, Olanda, Belgio, Finlandia Molto cost-effective nel prevenire solamente la malattia invasiva pneumococcica : Spagna, Francia, Svezia, Belgio, Scozia (Ament et al,clin Infect Dis, 2000)