Il dolore toracico nel bambino: la valutazione del pediatra.

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1 Il dolore toracico nel bambino: la valutazione del pediatra. Il dolore toracico rappresenta un problema abbastanza frequente nei bambini e negli adolescenti. nostante possa destare molta preoccupazione per una possibile patologia del cuore, nei bambini la percentuale dei casi con dolore toracico per cause cardiache a differenza degli adulti è bassa, è riportata in letteratura un'incidenza inferiore al 1% (vedi tabella 1) All'interno del torace diversi organi o tessuti possono causare o contribuire a un dolore percepito come toracico: l apparato respiratorio, quello cardiovascolare, il tratto gastrointestinale, il sistema nervoso e l apparato muscolo-scheletrico, tutti possono essere responsabili del problema. Il dolore muscolo-scheletrico può dipendere da un problema osseo, cartilagineo, muscolare, tendineo o legamentoso. Anamnesi. Quando le possibili cause della sintomatologia sono così numerose, la storia clinica riveste particolare importanza perché a volte è in grado da sola a indirizzare il clinico verso la corretta diagnosi (vedi tabella 2). Soprattutto quando si vuole differenziare un problema cardiaco da un dolore muscolo-scheletrico, la chiave diagnostica si trova spesso nella storia clinica e nell esame fisico 1. La comparsa di dolore toracico durante l esercizio fisico e il suo miglioramento alla cessazione dello sforzo devono far sospettare una causa muscolare o cardiaca, perché l aumento del lavoro può slatentizzare una riserva funzionale limitata di questi organi. Va indagato il rapporto temporale con i pasti ed è importante escludere precedenti patologie del tratto gastro-enterico (es.: reflusso gastro-esofageo) soprattutto quando il dolore ha una localizzazione retrosternale. La frattura di una costa può passare inosservata se non si cerca accuratamente un precedente trauma del torace. La ricerca di un pregresso evento traumatico va posta con particolare accuratezza, perché a volte i genitori tendono a sottovalutare il significato di incidenti apparentemente banali. Se gli episodi di dolore toracico si ripetono da parecchi mesi, è improbabile che la causa sia una grave patologia organica e il pediatra può serenamente indirizzarsi verso una diagnosi di minore importanza dal punto di vista clinico. Se il dolore peggiora a seguito di più profonde escursioni della parete toracica, è necessario indirizzare l attenzione verso tutte le strutture impegnate nel movimento della parete toracica, quali la pleura o l apparato muscolo-scheletrico. Naturalmente, se mancano sintomi respiratori e se il paziente è apirettico è molto probabile che la causa sia muscolo-scheletrica; viceversa, se sono presenti sintomi respiratori o febbre, bisogna escludere un dolore pleurico, partendo dall assunto che le pleure sono riccamente innervate da terminazioni dolorifiche, a differenza dei polmoni che ne sono privi. Il clinico deve escludere con maggiore scrupolo una patologia cardiaca se sono presenti nella storia episodi febbrili di lunga durata, una sindrome di Kawasaki, una malattia reumatica o una recente affezione virale. Uno stress psicologico (un lutto, episodi di bullismo, etc.) va ricercato con scrupolo perché è causa non infrequente di dolore toracico, soprattutto nell adolescenza. 1 Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ, et al. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics 1988;82: Drossner DM, Hirsh D a, Sturm JJ, et al. Cardiac disease in pediatric patients presenting to a pediatric ED with chest pain. Am J Emerg Med 2011;29: Saleeb SF, Li WY V, Warren SZ, et al. Effectiveness of screening for life-threatening chest pain in children. Pediatrics 2011;128: e Rowe BH, Dulberg CS, Peterson RG, et al. Characteristics of children presenting with chest pain to a pediatric emergency department. CMAJ 1990;143:

2 Diagnosi differenziale. L approccio al bambino con dolore toracico non sempre è facile, anche perché le cause possono essere di natura molto diversa e la sintomatologia può essere subdola e fuorviante. L errore più grande che un pediatra può commettere è ignorare un problema cardiaco, sia perché esso può ripresentarsi in seguito con maggiore gravità, sia perché la prognosi di alcune patologie del cuore può essere anche infausta se il paziente non riceve cure appropriate. n è pensabile, per un eccesso di medicina difensiva, inviare sempre i bambini dal cardiologo pediatra, sia perché come già anticipato le cause cardiache di dolore toracico sono poco frequenti, sia perché una patologia del cuore può essere facilmente esclusa con un attenta anamnesi e un accurato esame obiettivo. E buona abitudine per il pediatra escludere prima un etiologia cardiaca i, e solo dopo affrontare in modo attento la diagnosi differenziale delle altre cause di dolore toracico (vedi Fig. 1). Particolare cura deve essere posta alla descrizione dei sintomi e all esame obiettivo. Il dolore toracico di origine cardiaca è in genere urente, s irradia al dorso, alla mandibola, al collo e alla spalla sinistra. In caso di pericardite il dolore aumenta se il paziente è in posizione supina; inoltre il dolore di origine cardiaca aumenta con l esercizio fisico. E necessario verificare l esistenza di una cardiomiopatia se nella storia è riferita una sindrome di Kawasaki, una febbre di lunga durata o una malattia reumatica. Escludere una causa cardiaca è necessario se l anamnesi familiare è positiva per cardiomiopatie, morti improvvise in soggetti di età inferiore a 50 anni, severa iperlipidemia, ipertensione polmonare o aritmie su base genetica. Negli adolescenti è necessario anche considerare l uso di droghe: è descritto che la cocaina può causare fenomeni ischemici del miocardio. Precedenti fenomeni aritmici, un antecedente chirurgia del cuore o la coesistenza di una cardiopatia congenita possono essere causa di dolore toracico. Quando si esamina il precordio particolare cura deve essere posta all ascoltazione del cuore. Se i toni cardiaci sono lontani o udibili con difficoltà, la diagnosi di versamento pericardico dovrebbe essere esclusa. Un secondo tono aumentato lungo il margine sternale superiore sinistro suggerisce ipertensione polmonare. La presenza di sfregamenti pericardici può essere avvertita nel caso di versamento pericardico lieve-moderato. I pazienti con miocardite possono presentarsi con febbre, tachicardia, toni cardiaci parafonici, ritmo di galoppo, e un soffio da rigurgito mitralico (le pericarditi e le miocarditi saranno descritte in maggior dettaglio in un altra sezione di questa Newsletter, a cura dal dott. Rodolfo Paladini). Se un bambino presenta click proto-sistolico e un soffio eiettivo lungo il bordo parasternale destro si può sospettare una stenosi aortica, mentre un click mesosistolico è caratteristico del prolasso della valvola mitrale. Polsi femorali deboli o assenti associati a ipertensione arteriosa e a un soffio sistodiastolico al margine para-vertebrale sinistro, all altezza del terzo inferiore della scapola, dovrebbero far sospettare una coartazione dell'aorta. Epatomegalia, ascite e edemi periferici sono sufficienti per indirizzare il pediatra a cercare le cause di un insufficienza cardiaca congestizia. Se la clinica e/o l anamnesi personale o familiare sono positive, è opportuno inviare il paziente a un cardiologo pediatra per approfondire il problema. L assenza di un anamnesi positiva per malattie cardiovascolari e/o di un esame semiologico del cuore patologico può far escludere in modo quasi certo una causa cardiaca come causa del dolore toracico. A questo punto il pediatra può affrontare con sufficiente serenità la diagnosi differenziale delle cause non cardiache di dolore toracico (vedi Fig. 2). Il quadro clinico di un bambino con dolore toracico secondario a una patologia respiratoria può presentare somiglianze con quello di un paziente con problema cardiaco: entrambi possono essere sofferenti, presentare dispnea e/o ipossia. L ascoltazione del precordio e del torace in genere già sono utili alla diagnosi differenziale; se ciò non dovesse essere sufficiente è utile praticare un rx del torace per accertare una patologia pleuro-polmonare (empiema, pleuro-

3 polmonite, inalazione di un corpo estraneo o pneumotorace - PNX) o la presenza di un ombra cardiaca aumentata, suggestiva di una cardiomiopatia, una miocardite o un versamento Tabella 1 Principali cause di dolore toracico in età pediatrica con percentuali approssimative delle cause secondo la letteratura 1-4 Causa Patogenesi % Muscolo-scheletrica Costocondrite Tosse Broncospasmo Tietze s syndrome Precordial catch Respiratoria Infiammazione pleurica (processo para-pneumonico, PNX, embolia 7-20 polmonare) Idiopatica Psicogena Ansia 1-9 Iperventilazione / disordine della respirazione Gastrointestinale Reflusso gastro-esofageo 3-6 Esofagite Ulcera gastrica Miscellanea Herpes zoster 4-11 Crisi falciforme Tumori (della parete o del mediastino) Cardiaca Pericardite Miocardite Ischemia del miocardio (in pz con stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, malformazioni delle coronarie, etc.) 0,6-1

4 Tabella 2 Tipologia Caratteristiche Temporalità Associazione a traumi Durata Rapporti con gli atti respiratori Sintomi generali Sintomi respiratori Sintomi cardiaci Sintomi gastrointestinali Sintomi febbrili Problemi psicologici Domande da porre per la valutazione di un dolore toracico Domande l'intensità, la posizione (può essere il dolore localizzato con un dito?) oltre che l irradiazione. episodi e con quale frequenza? (durata e frequenza aiutano a determinare quanto grave sia, considerando che un dolore è meno preoccupante se dura poco, è poco frequente e si risolve completamente) trauma. è improbabile che la causa abbia una grave etiologia organica). dolore toracico c è una storia di oni profonde migliorano o peggiorano il dolore? (Se il dolore peggiora in occasione di inspirazioni più profonde, è possibile che la causa vada ricercata nell apparato muscolo-scheletrico se sono assenti febbre o sintomi respiratori). Ci sono dei sintomi generali come febbre, perdita di peso, facile esauribilità? disfagia, scialorrea? reumatica o una recente malattia virale? scuola? Sono riportati problemi di ansia? sincope? -esofageo quali vomito,

5 Algoritmo per la diagnosi di dolore toracico di origine cardiaca da J Pediatr September ; 163(3): , modif. Anamnesi personale e/o E.O. cardiaco patologici Anamnesi familiare e personale; Es. obiettivo Anamnesi personale non significativa ed E.O. cardiaco negativo Paziente con febbre o inizio acuto dei sintomi? Invia al PS per sospetta miocardite / pericardite in caso di sfregamenti, galoppo, alterazione segni vitali, condizioni scadute Invia ambulatorio di Cardiologia Pediatrica Dolore toracico + palpitazioni* e/o anamnesi familiare positiva#? Il dolore toracico avviene durante esercizio? Probabilità estremamente bassa di dolore toracico di origine cardiaca Forte sospetto di asma? Trial terapeutico (es.: broncodilatatori) Assenza di o presenza di dolore toracico con irradiazione alla mandibola, collo, posteriore, spalla sin, dolore accresciuto se supino o con esercizio fisico, uso di droghe, Kawasaki, chirurgia cuore, aritmie, ipercoagulazione Continua la Terapia Miglioramento? Invia ambulatorio di Cardiologia Pediatrica # Storia Familiare Positiva = Parente I grado o più familiari con: Cardiomiopatia, Morte improvvisa < 50 a., Iperlipidemia severa, Ipertensione polmonare, Aritmie su base genetica. Esame cardiaco anormale o normale per: Soffi patologici, alterazione dei toni, ritmo galoppo, sfregamenti, edema periferico, ipossia, condizioni scadute, tachicardia significativa, tachipnea, aritmia

6 Algoritmo per la diagnosi di dolore toracico di origine non cardiaca Probabilità molto basse di dolore toracico di origine cardiaca Dolore epigastrico e/o eruttazioni frequenti e/o rigurgiti? Considera cause gastroenteriche Dolore toracico evocabile alla digitopressione? Considera dolore muscolo-scheletrico Recente episodio di bullismo o lutto o cambio di scuola o stress psicologico? Considera cause psicogene Distress respiratorio e/o ipossia e/o EO pos. per problemi polmonari? Rx Torace rmale o anomalie minori Patologico NO Considera cause idiopatiche Immobilità o recente chirurgia? Neoplasia? Ipercoagulabilità? CVC? Emottisi? Considera Embolia polmonare Considera cause non polmonari Polmonite Empiema PNX Corpo estraneo

7 pericardico. Pazienti maggiormente a rischio di PNX sono i soggetti asmatici, mucoviscidosi e s. di Marfan 6. Un rx del torace negativo o con patologie minime, in presenza di sintomi quali ipossia e/o dispnea, deve far sospettare un embolia polmonare se la storia clinica è pregnante per un recente intervento chirurgico, oppure evidenzia una forzata immobilità (come nel caso dei portatori di apparecchi gessati per il trattamento di fratture) o mostra la coesistenza di neoplasie, o dimostra emottisi, o è riferita a pazienti portatori di catetere venoso centrale o, infine, documenta una sindrome ipercoagulativa. Un divorzio, la recente perdita di una persona cara, l allontanamento da situazioni ambientali sicure e consolidate o l essere stato soggetto di fenomeni di bullismo devono far pensare a problemi di ordine psicologico quali causa di dolore toracico. La possibilità di slatentizzare il dolore con la digitopressione fa porre diagnosi di dolore muscolo-scheletrico: le articolazioni costo-condrali sono particolarmente innervate da fibre dolorifiche e la coesistenza di una pur lieve infiammazione può provocare dolore. Dolore alla palpazione dell epigastrio associato a una storia di reflusso gastro-esofageo o a frequenti eruttazioni possono giustificare il ricorso a una terapia con farmaci antagonisti dei recettori H2. Nella maggioranza dei casi, in alcune casistiche in più del 50%, non è possibile arrivare a una diagnosi sulla base dell esame clinico e degli indizi anamnestici: in tali casi si considera idiopatica la natura del dolore. i Kevin G. Friedman, MD and Mark E. Alexander, MD. Chest Pain and Syncope in Children: A Practical Approach to the Diagnosis of Cardiac Disease. J Pediatr September ; 163(3): Steven M. Selbst. Approach to the Child with Chest Pain. Pediatr Clin N Am 57 (2010)