Le scale per la valutazione del dolore neonatale

Transcript

1 Le scale per la valutazione del dolore neonatale Una rassegna CECILIA DOMENICALI 1, ELISA BALLARDINI 1,2, GIAMPAOLO GARANI 2, CATERINA BORGNA-PIGNATTI 1, MARCO DONDI 3 1 Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale (Sezione di Pediatria), Università di Ferrara 2 UO TIN e Neonatologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna, Ferrara 3 Dipartimento di Studi Umanistici e Centro di Neuroscienze, Università di Ferrara Sette scale disponibili per la valutazione del dolore nel neonato. Sono riportati i vantaggi e i limiti, con l assoluta consapevolezza, al termine della lettura, che ora non ci sono più giustificazioni per non scegliere e condividere, nei diversi contesti clinici, quella/e più adatta/e per una buona pratica assistenziale. NEONATAL PAIN ASSESSMENT SCALES: A REVIEW (Medico e Bambino 2014;33: ) Key words Pain, Newborn infant, Pain assessment scales Summary Contrary to what was believed in the past, a newborn can experience pain. Anatomic structures involved in nociception are already mature at birth and now it is known that the recurrence of painful stimulations in a precocious period of brain development can alter the future processing of harmful stimuli. Nevertheless, the newborn s pain is not easy to evaluate, because the neonate is a pre-verbal patient who cannot communicate their own pain but needs the assessment of an observer. For this reason, in recent years a lot of algometric scales have been developed, including both physiological and behavioural indicators; however, none of these scales has been recognized as the gold standard. The purpose of this review is to present the most important pain assessment scales (NFCS, EDIN, FLACC, COMFORT, CRIES, PIPP, and NIPS), in order to realize a simple and synthetic guide for their use in the clinical practice. The paper describes the context in which they have been validated and how they have been used subsequently, with the hope to raise interest in and draw attention to such an important matter. Il problema della valutazione del dolore nel neonato è divenuto oggetto di interesse solo recentemente 1. Non più tardi di trent anni fa si pensava infatti che le strutture deputate alla percezione del dolore a questa età fossero ancora immature 2, e questa convinzione giustificava la comune pratica clinica di eseguire gli interventi chirurgici senza anestesia 3. In realtà, oggi sappiamo che lo sviluppo anatomico delle vie nocicettive inizia già durante la vita embrionale e che alla nascita sono presenti tutti i nervi afferenti ed efferenti, anche se il loro rivestimento mielinico è ancora incompleto 4. L incompleta mielinizzazione, tuttavia, non è motivo sufficiente per ritenere che il neonato non provi dolore, in quanto implica soltanto che la velocità di conduzione degli stimoli sia più lenta rispetto a quella dell adulto, cosa che verrebbe peraltro compensata dal fatto che nei neonati questi impulsi devono percorrere distanze più brevi. Non bisogna poi dimenticare che il sistema nocicettivo si compone anche di fibre amieliniche 4 e che le vie inibitorie discendenti non sono ancora completamente sviluppate, per cui si ha una maggiore vulnerabilità verso gli stimoli dolorosi 5. Il corno dorsale del midollo spinale è il primo livello in cui gli input nocicettivi vengono integrati e trasmessi. Nonostante questi circuiti siano presenti già dalla nascita, essi non sono ancora maturi e durante il periodo postnatale si verificano alterazioni sostanziali nella trasmissione nervosa. Un ruolo chiave in tal senso sarebbe svolto dal recettore del glutammato di tipo NMDA 6 : esso controlla un canale cationico di conduttanza elevata, permeabile agli ioni calcio 7, che agiscono come secondi messaggeri e attivano cascate di segnalazione intracellulari che conducono ad alterazioni nell organizzazione sinaptica 6. Questo è fondamentale per l accumulo di informazioni e per la cosiddetta memoria sinaptica, e permette un certo grado di plasticità cerebrale; ciò implica che un eccessiva attività nocicettiva in fase precoce possa alterare lo sviluppo del neonato 6. Inoltre, un eccesso di fattori di crescita nervosi in un periodo critico per lo sviluppo dei sistemi nocicettivi potrebbe aumentare la densità di nocicettori nelle regioni danneggiate, risultando in una prolungata iperinnervazione dell area lesa e in una espansione dei campi re- Medico e Bambino 4/

2 cettivi 8. Come questo condizioni la consapevolezza del dolore nel neonato è ancora poco chiaro, ma uno studio condotto con la spettroscopia a infrarossi ha dimostrato che nei neonati esposti a stimoli tattili e dolorosi si verifica un intensa attività corticale a livello delle aree somestesiche, il che potrebbe implicare che anche in questi piccoli pazienti esista una percezione del dolore integrata dai centri superiori 9. Le stimolazioni dolorose ripetute peggiorano la prognosi a breve termine: ad esempio, nel pretermine, l attivazione delle risposte fisiologiche legate allo stress aumenta il rischio di emorragia intraventricolare, e non è un caso che questo evento si verifichi spesso nei primi giorni di vita, quando il neonato è sottoposto a continue manovre invasive 4. Il dolore ripetuto, inoltre, è in grado di influenzare la futura elaborazione degli stimoli dolorosi, come rivela il fatto che la risposta al dolore in occasione della vaccinazione condotta a 4-6 mesi sia molto più intensa nei neonati precedentemente circoncisi rispetto ai controlli 10. Fino a pochi anni fa, in Italia, solo una minoranza di centri avevano prodotto linee guida in forma scritta per la gestione del dolore nel neonato e, anche quando presenti, esse venivano applicate in maniera incostante e variabile a seconda della procedura e a discrezione della sensibilità dell operatore 11. Nonostante i recenti progressi, il trattamento del dolore nel neonato rimane ancora limitato 12. Questo deriva dal timore che i farmaci analgesici possano avere effetti collaterali ancora più gravi del dolore, in quanto nel neonato il metabolismo dei farmaci è caratterizzato da una più bassa clearance epatica e renale, un minor legame con le proteine plasmatiche, un maggior volume di distribuzione (con conseguente necessità di aumentare il dosaggio per avere l effetto desiderato) e una più ristretta finestra terapeutica: il tutto si traduce in un aumento della concentrazione libera del farmaco e in un aumentato rischio di tossicità 13. Tuttavia, la ragione forse più importante che spiega perché il dolore venga trattato in maniera insufficiente risiede nella difficoltà a riconoscerlo e valutarlo, per la mancanza di tecniche codificate e universalmente condivise. Per questo, sono nate nel corso degli anni moltissime scale di valutazione del dolore. Esse sono necessariamente scale di eterovalutazione, affidate cioè alla sensibilità di un osservatore esterno. Il neonato è infatti un paziente preverbale che, contrariamente al bambino più grande, non è in grado di comunicare attraverso il linguaggio il proprio dolore e non può essere collaborativo nella stima/valutazione della sua intensità. L impiego di queste scale è fondamentale per rendere obiettiva la valutazione di un fenomeno soggettivo come il dolore e per quantificare tale valutazione. Solo attraverso questi strumenti diventa possibile personalizzare il trattamento antalgico, potendone poi valutare l efficacia e l adeguatezza, evitando al contempo un inutile abuso di farmaci. Molte sono le scale oggi disponibili 14,15, ma nessuna è finora entrata nella pratica clinica come gold standard 15. Gli indicatori presi in esame sono sia di tipo fisiologico (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione, frequenza respiratoria) sia comportamentale (azioni facciali, atteggiamenti posturali, qualità del sonno), anche se la tendenza attuale è quella di attribuire minore importanza agli indicatori fisiologici a vantaggio di quelli comportamentali e, in particolare, del comportamento facciale, più accurati nel distinguere le situazioni dolorose da quelle non dolorose 16. Infatti, anche se gli indicatori fisiologici possono fornire informazioni aggiuntive, quelli comportamentali sembrano più salienti, in quanto, in una prospettiva evoluzionistica, essi sono stati designati specificamente per catturare l attenzione del caregiver 17. Le scale possono essere uni- o multidimensionali: le prime si basano su un solo tipo di indicatori, fisiologici o comportamentali, mentre le seconde li utilizzano entrambi. Obiettivo della nostra trattazione sarà passare in rassegna queste scale, sulla base delle indicazioni delle Linee Guida 18,19 della Società Italiana di Neonatologia, del consensus statement di Anand e coll. 20 per la prevenzione e la gestione del dolore nel neonato, e del Manuale del Ministero della Salute (Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia) 21 pubblicato nel Nella valutazione del comportamento facciale, molte di queste scale si sono ispirate al Neonatal Facial Coding System 22, che verrà quindi presentato, pur non essendo incluso nelle Linee Guida. SCALE UNIDIMENSIONALI Neonatal Facial Coding System (NFCS) Questa scala 22 (Tabella I) si fonda sull osservazione del comportamento facciale e si ispira al Facial Action Coding System (FACS) di Ekman e Friesen 23, un sistema per la codifica delle azioni facciali che descrive tutti i movimenti resi possibili dalla conformazione anatomica dei muscoli mimici. Il NFCS è stato utilizzato per la prima volta su 140 neonati di età gestazionale compresa tra 38 e 42 settimane, sottoposti a prelievo dal tallone. Per ogni sequenza della procedura, un operatore esperto ha osservato se le azioni descritte nella scala fossero presenti o meno. Il grado di accordo tra osservatori diversi era buono e i risultati dello studio hanno mostrato come le azioni facciali siano un sistema affidabile per misurare il dolore procedurale nel neonato 22. Tuttavia, non vengono fornite indicazioni precise su come calcolare il punteggio e sull eventuale presenza di una soglia che discrimini la presenza dall assenza di dolore. La scala è stata validata non solo a scopo di ricerca, ma anche al letto del paziente, su 42 neonati prematuri con un età gestazionale di 32 settimane 24. Pertanto, nonostante il suo utilizzo richieda un periodo di addestramento, è uno strumento utile per la valutazione del dolore neonatale anche in un contesto clinico e nel neonato prematuro. Uno studio successivo ha però dimostrato che non è in grado di differenziare manovre dolorose, come il prelievo, da manovre semplicemente stressanti, come la pesata, la disinfezione della cute prima del prelievo e la visita medica Medico e Bambino 4/2014

3 Le scale per la valutazione del dolore neonatale NFCS - NEONATAL FACIAL CODING SYSTEM Movimenti facciali Descrizione Presenza Assenza Fronte aggrottata (Brow bulge) Rigonfiamento, corrugamento e formazione di un solco verticale al di sopra e tra le sopracciglia, risultante da un abbassamento e stiramento delle sopracciglia Strizzamento degli occhi (Eye squeeze) Strizzamento o rigonfiamento delle palpebre. Pronunciato rigonfiamento delle pliche adipose al di sopra degli occhi del bambino Approfondimento del solco naso-labiale (Naso-labial furrow) Stiramento verso l alto e approfondimento del solco naso-labiale, che decorre dalla narice all angolo della bocca Labbra semiaperte (Open lips) Qualunque separazione delle labbra Stiramento della bocca (in verticale) (Stretch mouth, vertical) Stiramento degli angoli delle labbra, associato a un pronunciato abbassamento della mandibola Stiramento della bocca (in orizzontale) (Stretch mouth, horizontal) Stiramento in senso orizzontale degli angoli della bocca Labbra increspate (Lip purse) Configurazione delle labbra come per pronunciare ooo Lingua tesa (Taut tongue) Lingua sollevata, a forma di coppa, con margini affilati e tesi Tremolio del mento (Chin quiver) Movimento ad alta frequenza, in su e in giù, della mandibola Tabella I. Nella prima colonna sono indicate le azioni facciali da osservare, nella seconda viene riportata una loro descrizione. Da voce bibliografica 22, modificato. Vantaggi. Descrizione molto accurata del comportamento facciale, adatta anche al prematuro. Svantaggi. Non distingue tra manovre dolorose e semplicemente stressanti, richiede addestramento, manca una soglia che distingua il dolore da altre esperienze moderatamente invasive. Echelle Douleur Inconfort Nouveau Né (EDIN) La EDIN 26 (Tabella II) è stata concepita per la valutazione del dolore prolungato; per la sua messa a punto sono stati utilizzati solamente parametri comportamentali, desunti dall osservazione di neonati in diverse situazioni. Questa scelta deriva dalla constatazione che gli indicatori fisiologici non sono adatti a valutare il dolore prolungato e/o postoperatorio, in quanto spesso influenzati anche da altri fattori 26. Essa è stata validata su 76 neonati prematuri, con un età gestazionale media di 31 settimane, ed è stato dimostrato che è in grado di distinguere bene le situazioni dolorose da quelle non dolorose, con un accordo tra diversi osservatori accettabile 26. Neonati nati da parto non complicato hanno punteggi più bassi rispetto a Attività facciale (Facial activity) Movimenti corporei (Body movements) Qualità del sonno (Quality of sleep) Qualità del contatto con le infermiere (Quality of contact with nurses) Consolabilità (Consolability) EDIN - ECHELLE DOULEUR INCONFORT NOUVEAU-NÉ 0- Volto rilassato 1- Smorfie transitorie con espressioni di accigliamento, increspamento delle labbra, tremolio del mento o tensione 2- Smorfie frequenti e persistenti 3- Smorfie permanenti simili al pianto o volto inespressivo, con espressione vuota o fissa 0- Corpo rilassato 1- Agitazione transitoria, frequente stato di calma 2- Frequente agitazione, ma può essere tranquillizzato 3- Permanente agitazione con contrazione delle dita delle mani e dei piedi e ipertonia degli arti, o movimenti lenti e infrequenti e prostrazione 0- Si addormenta facilmente 1- Si addormenta con difficoltà 2- Frequenti risvegli spontanei, indipendenti dalle manovre infermieristiche, sonno irrequieto 3- Assenza di sonno 0- Sorride ed è attento alle voci 1- Transitoria inquietudine durante l interazione con le infermiere 2- Difficoltà nel contatto con le infermiere, piange in risposta alla minima stimolazione 3- Rifiuta il contatto con le infermiere, nessun rapporto interpersonale, si lamenta anche in assenza di stimolazione. 0- Tranquillo, totalmente rilassato 1- Si calma rapidamente in risposta alle carezze o alla voce, o con la suzione 2- Si tranquillizza con difficoltà 3- Inconsolabile, suzione disperata Tabella II. Nella prima colonna sono riportati gli indicatori da valutare, nella seconda le descrizioni dettagliate, con i relativi punteggi. Un punteggio > 6 è indice di dolore moderato-importante. Da voce bibliografica 26, modificato. Medico e Bambino 4/

4 quelli nati da parto difficile: questo confermerebbe la validità della EDIN e ne permetterebbe un impiego sistematico al nido per la valutazione del dolore nel neonato dopo il parto 27. Essa è anche in grado di cogliere la riduzione del dolore che si ottiene con gli interventi ambientali e comportamentali (la cosiddetta developmental care) 28,29. Diversi lavori ne raccomandano l impiego nella gestione del dolore neonatale persistente 30, anche se vengono sottolineati alcuni punti critici, come il fatto che per calcolare il punteggio sia necessaria una certa esperienza con i neonati e una prolungata osservazione del loro comportamento 31. In altri casi vengono invece proposti dei miglioramenti, ad esempio si suggerisce di tenere in considerazione anche l età gestazionale, e di attribuire punteggi più elevati ai neonati prematuri, spesso penalizzati da punteggi più bassi a causa delle loro scarse risposte al dolore 32. Vantaggi. Utile nella valutazione del dolore prolungato, buona discriminazione tra situazioni dolorose e non. Svantaggi. Serve una certa esperienza e una prolungata osservazione del comportamento del neonato; non tiene conto delle differenze legate all età gestazionale. Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Questa scala 33 (Tabella III) è stata messa a punto con lo scopo di fornire a medici e infermieri un metodo semplice per identificare, documentare e valutare il dolore prolungato nel paziente in età preverbale. Essa include cinque categorie di comportamenti, a ciascuno dei quali può essere attribuito un punteggio che va da 0 a 2, per un punteggio complessivo compreso tra 0 e 10. L acronimo FLACC è stato pensato per ricordare più facilmente le categorie incluse nello score 33. Nonostante il manuale del Ministero della Salute 21 raccomandi di impiegarla nella valutazione del dolore in soggetti di età inferiore ai 3 anni, includendo così anche l epoca neonatale, la sua validazione è avvenuta su un campione di 89 bambini di età compresa tra 2 mesi e 7 anni, sottoposti a diverse procedure chirurgiche. La FLACC ha dimostrato una buona concordanza tra diversi osservatori e una buona validità, dato che il punteggio diminuiva in maniera significativa dopo la somministrazione dell analgesia 33. Il punteggio ottenuto con la FLACC, inoltre, ha mostrato una buona correlazione con quanto riportato direttamente dal bambino in merito al proprio dolore attraverso la scala che utilizza i volti stilizzati 34. Tale correlazione era positiva nel campione di bambini di 5-7 anni di età mentre era meno evidente nei bambini più piccoli, verosimilmente per la difficoltà che essi incontrano nel comprendere il significato di questi volti e nell esprimere autonomamente il proprio dolore 34. Vantaggi. Di facile memorizzazione e applicazione, è stato dimostrato che il punteggio si modifica dopo la somministrazione dell analgesia. Svantaggi. Non specificamente messa a punto per valutare il dolore nel neonato. SCALE MULTIDIMENSIONALI COMFORT scale L obiettivo di questa scala 35 (Tabella IV) è quello di disegnare, per la Terapia Intensiva Pediatrica, una misura del dolore affidabile e valida, non invasiva, multidimensionale e adatta per l osservazione continuativa 35. Sono quindi state inserite otto variabili, perché esse sono comunemente usate in ambito clinico, si modificano rapidamente, possono essere valutate in modo semplice e non invasivo, e riflettono lo stress sperimentato in Terapia Intensiva da bambini di tutte le età (il campione era costituito da 37 bambini e adolescenti, di età compresa tra 0 e 204 mesi). La concordanza tra diversi osservatori era buona, così come la coerenza interna, e la scala può essere applicata in pochi minuti 35. Tuttavia, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, paradossalmente, hanno scarsa concordanza (probabilmente perché entrambe possono modificarsi rapidamente durante l osservazione), mentre il tono muscolare è un parametro di dubbia utilità, poiché può essere valutato solo attraverso la manipolazione FLACC - FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY Categorie Volto (Face) Nessuna particolare espressione o sorriso Occasionali smorfie o espressione accigliata Espressione frequentemente o costantemente accigliata, tremolio del mento, mandibola serrata Gambe (Legs) Posizione normale o rilassata Inquieto, agitato e teso Scalcia o solleva le gambe Attività (Activity) Giace tranquillo, in posizione normale, o si muove in modo tranquillo Si contorce, si sposta avanti e indietro, teso Si inarca, è rigido o sobbalza Pianto (Cry) Non piange (sveglio o addormentato) Geme o piagnucola; occasionale lamentela Piange continuamente, grida o singhiozza; frequenti lamentele Consolabilità (Consolability) Contento, rilassato Si rassicura quando viene toccato, abbracciato,o quando gli si parla, è possibile distrarlo Difficile da consolare e confortare Tabella III. A ciascuna delle categorie comportamentali riportate nella prima colonna può essere attribuito un punteggio che va da 0 a 2, per un punteggio complessivo compreso tra 0 e 10. Da voce bibliografica 33, modificato. 226 Medico e Bambino 4/2014

5 Le scale per la valutazione del dolore neonatale Stato di allerta (Alertness) Stato di calma (Calmness/agitation) Risposta respiratoria (Respiratory response) Movimenti fisici (Physical movements) Tono muscolare (Muscle tone) Tensione facciale (Facial tension) Pressione arteriosa (Blood pressure) Frequenza cardiaca (Heart rate) del neonato e presenta una scarsa correlazione con le altre variabili. L influenza delle diverse età dei bambini esaminati non sembra determinante, poiché il suo impatto è minimizzato dal fatto che le capacità cognitive, motorie ed espressive dei bambini ricoverati in Terapia Intensiva sono ridotte dall uso dei farmaci e dalle costrizioni imposte dalla ventilazione meccanica e dalle altre strumentazioni 35. Nonostante la COMFORT fosse stata ideata per valutare lo stress, essa si è COMFORT SCALE 1- Profondamente addormentato 2- Leggermente addormentato 3- Assopito 4- Completamente sveglio e allerta 5- Iperallerta 1- Calmo 2- Leggermente agitato 3- Agitato 4- Molto agitato 5- In panico 1- Non tossisce e non respira spontaneamente 2- Respiro spontaneo con scarsa o nulla risposta alla ventilazione 3- Tosse occasionale o resistenza al ventilatore 4- Respira attivamente contro il ventilatore o tossisce regolarmente 5- Contrasta il ventilatore, tossendo o dando segni di soffocamento 1- Nessun movimento 2- Movimenti occasionali e armoniosi 3- Movimenti frequenti e armoniosi 4- Movimenti vigorosi limitati alle estremità 5- Movimenti vigorosi che includono il tronco e la testa 1- Muscoli totalmente rilassati, nessun tono muscolare 2- Tono muscolare ridotto 3- Tono muscolare normale 4- Tono muscolare aumentato con flessione delle dita delle mani e dei piedi 5- Estrema rigidità muscolare 1- Muscoli facciali totalmente rilassati 2- Tono muscolare facciale normale; nessuna tensione evidente nei muscoli facciali 3- Tensione evidente in alcuni muscoli facciali 4- Tensione evidente in tutti i muscoli facciali 5- Muscoli facciali contorti a formare smorfie 1- Pressione arteriosa al di sotto del valore basale 2- Pressione arteriosa corrispondente al valore basale 3- Sporadico incremento del 15% o più sopra il valore basale 4- Frequente incremento del 15% sopra il valore basale 5- Aumento sostenuto del 15% o più 1- Frequenza cardiaca al di sotto del valore basale 2- Frequenza cardiaca corrispondente al valore basale 3- Sporadico aumento del 15% o più sopra il valore basale (1-3 volte durante i due minuti di osservazione) 4- Frequente aumento del 15% o più sopra il valore basale (oltre 3 volte durante i due minuti di osservazione) 5- Aumento sostenuto del 15% o più Tabella IV. Nella prima colonna sono elencati gli item, nella seconda le sottocategorie, con i relativi punteggi. Un punteggio totale > 8 è indicativo di sedazione insufficiente e quindi di dolore. Da voce bibliografica 35, modificato. rivelata valida anche come strumento di valutazione del dolore postoperatorio in un campione di bambini di età compresa tra le 35 settimane di età gestazionale e i 3 anni di età 36, ed è stata utilizzata con successo anche per la valutazione del dolore procedurale acuto durante il prelievo dal tallone in neonati prematuri 37. Alcuni ritengono però che la COMFORT sia difficile da calcolare e soggettiva 38. Tuttavia, essa è molto affidabile per la valutazione del livello di sedazione, poiché correla con il bispectral index (valore ricavato da parametri elettroencefalografici) e la latenza media dei potenziali evocati uditivi 39,40. Vantaggi. Utile per valutare il livello di sedazione e il dolore prolungato. Svantaggi. Difficile da calcolare. Crying, Requires O2, Increased vital signs, Expression, Sleepless (CRIES) Gli Autori che hanno messo a punto questa scala 41 (Tabella V) avevano l obiettivo di sviluppare uno strumento articolato in punti come l indice di Apgar 42, nella convinzione che l utilizzo di un acronimo in cui ogni lettera della sigla indica il parametro da misurare l avrebbe resa più semplice da ricordare e da utilizzare 41. La CRIES è risultata una buona scala di valutazione del dolore in quanto, in occasione di diverse manovre dolorose eseguite nel periodo postoperatorio su un campione di 24 neonati di età compresa tra 32 e 60 settimane, correla sia con la valutazione soggettiva delle infermiere sia con la scala Objective Pain Scale 43. L accordo tra diversi osservatori era buono 41. Inoltre, il punteggio diminuiva nelle ore successive alla somministrazione di un analgesico, suggerendo che questa scala misurava effettivamente il dolore 41. Un possibile svantaggio sarebbe invece dato dal fatto che la scala prende in considerazione dei parametri che possono essere influenzati non solo dal dolore, ma anche da altri fattori, come la fame o il disagio provocato da svariate condizioni 41. Altra criticità potrebbe essere il fatto che la misurazione della pressione sanguigna può svegliare il neonato, influenzando negativamente la capacità di misurare in maniera affidabile gli altri parametri. Ciononostante, la scala CRIES si è dimostrata valida per la sua semplicità 41. Negli studi successivi essa è stata spesso scelta tra le scale multidimensionali, ma da molti è ritenuta di difficile impiego poiché richiede di calcolare la percentuale di cambiamento dei parametri fisiologici misurati nel tempo 44. Il punteggio ottenuto con questa scala nella valutazione del dolore postoperatorio corrisponde a quello ottenuto con la Premature Infant Medico e Bambino 4/

6 Pianto (Crying) CRIES - CRYING, REQUIRES O2, INCREASED VITAL SIGNS, EXPRESSION, SLEEPLESS Necessità di ossigeno per ottenere saturazioni > 95% (Requires O2 for sat >95) Parametri vitali aumentati (Increased vital signs) Espressione (Expression) L espressione facciale più spesso associata al dolore è la smorfia. Essa può essere caratterizzata da: abbassamento delle sopracciglia, strizzamento degli occhi, approfondimento del solco naso-labiale e apertura delle labbra e della bocca Insonnia (Sleepless) Pain Profile 45 e con la scala analogica visiva 46, per cui può essere ritenuta valida e capace di rispecchiare l intensità del dolore, sia nei neonati a termine sia nei prematuri 47. Vantaggi. Di semplice applicazione, è dimostrato che il punteggio si modifica con l analgesia, valida sia per il dolore acuto sia per quello postoperatorio. Svantaggi. Di difficile impiego poiché richiede di calcolare la percentuale di cambiamento dei parametri fisiologici misurati nel tempo. Premature Infant Pain Profile (PIPP) La PIPP 45 (Tabella VI) è una scala di valutazione del dolore nel neonato pretermine, la cui messa a punto è stata motivata dalla constatazione che la maggior parte delle scale disponibili sono unidimensionali e non includono gli indicatori fisiologici o i fattori che possono modificare la risposta al dolore, come l età gestazionale e lo stato comportamentale; inoltre, la maggior parte di esse non sono state messe a punto avendo come riferimento il neonato prematuro, e sono state validate in contesti di ricerca piuttosto che clinici No 1- Acuto 2- Inconsolabile 0- No 1- < 30% 2- >30% 0- FR e PA! rispetto a quelle del preoperatorio 1- FR e PA aumentate di meno del 20% rispetto a quelle del preoperatorio 2- FR e PA aumentate di più del 20% rispetto a quelle del preoperatorio 0- Nessuna 1- Smorfia 2- Smorfia/vocalizzi 0- No 1- Frequenti risvegli 2- Sveglio Tabella V. Nella prima colonna sono presentati gli indicatori da includere nella valutazione, nella seconda i punteggi da attribuire a ogni item considerato. Per FR si intende frequenza respiratoria, per PA pressione arteriosa. Un punteggio totale > 5 è indice di dolore. Da voce bibliografica 41, modificato. In un primo momento, sono stati considerati diversi indicatori ai fini di una loro possibile inclusione; tuttavia, la necessità di creare una scala facilmente utilizzabile in ambito clinico ha imposto di semplificare questa valutazione selezionandone solo alcuni 45. Per quanto riguarda le azioni facciali, ricavate dal NFCS, alcune sono state eliminate perché, secondo gli Autori, scarsamente correlate alle situazioni di dolore, e anche gli indicatori dell attività corporea non sono stati inclusi, in quanto i neonati prematuri sono in genere avvolti e contenuti. Ai bambini con età gestazionale minore viene attribuito il punteggio maggiore, mentre a quelli a termine viene dato un punteggio di 0. Inoltre, ai bambini che dormono vengono assegnati punteggi maggiori rispetto a quelli svegli. In questo modo, i bambini più piccoli e addormentati, che hanno cioè risposte più attenuate, non vengono penalizzati. L accordo tra diversi osservatori in fase di validazione era elevato 42, mentre la coerenza interna della scala era moderata, suggerendo che le misurazioni fisiologiche e comportamentali non sono molto correlate. Questo, secondo gli Autori, giustificherebbe l importanza di utilizzare una scala multidimensionale, in modo tale da cogliere tutti gli aspetti del dolore 45. In uno studio successivo si è visto che esiste una buona correlazione tra l attività corticale misurata con la spettroscopia a infrarossi e il punteggio ottenuto con questa scala durante il prelievo dal tallone: in particolare, l attività motoria facciale è l indicatore che meglio correla con l attività corticale nella corteccia somatosensitiva controlaterale 48. Questo fa della PIPP una scala realmente validata, in cui la semplicità dell osservazione del comportamento correla con l accuratezza della misurazione corticale 49. D altra parte, il fatto che tutti gli indicatori comportamentali siano legati all attività motoria facciale può creare delle difficoltà quando questa è ridotta (ad esempio in caso di intubazione) 50. La PIPP si è comunque rivelata molto soddisfacente anche in studi successivi, in quanto in grado di discriminare, con punteggi molto diversi, tra condizioni basali, manovre non dolorose e dolorose 51. Essa è anche in grado di differenziare i neonati che hanno assunto saccarosio a scopo analgesico da quelli che non lo hanno assunto, a riprova della validità della scala 52, non solo nel neonato prematuro ma anche nel neonato di età gestazionale superiore a 36 settimane 52. Inoltre, sulla base di una recente rassegna bibliografica 53 circa l uso della PIPP in ambito clinico e di ricerca, si ritiene che le difficoltà legate alla necessità di considerare molti parametri contemporaneamente possano essere superate attraverso una breve fase di addestramento del personale 53. Vantaggi. Messa a punto per il prematuro, è stato dimostrato che esiste una correlazione tra il punteggio ottenuto e l attività corticale. Svantaggi. Di non immediata applicazione (molti parametri da valutare), gli indicatori comportamentali sono legati esclusivamente all attività motoria facciale. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) La necessità di mettere a punto questa scala 54 (Tabella VII) nasce dal bisogno di conferire oggettività alla valuta- 228 Medico e Bambino 4/2014

7 Le scale per la valutazione del dolore neonatale Processo Dati cartella Osservare il lattante per 15 secondi Osservare la linea di base: FC e SO2 Osservare il lattante per 30 secondi PIPP - PREMATURE INFANT PAIN PROFILE Età gestazionale (Gestational age) Stato comportamentale (Behavioral state) FC massima SO2 minima Corrugamento della fronte (Brow bulge) Strizzamento degli occhi (Eye squeeze) Approfondimento del solco naso-labiale (Naso-labial furrow) zione e alla documentazione, da parte delle infermiere, del comportamento dei neonati 54. Lo scopo degli Autori era quindi quello di sviluppare una scala di valutazione comportamentale per il dolore nei neonati prematuri e a termine, basata su parametri già inclusi nella ordinaria valutazione del neonato da parte delle infermiere 54. In fase di validazione è emerso che la NIPS è una scala di valutazione non invasiva, oggettiva, che fornisce una misura globale dell intensità del dolore 54. Essa è dotata di elevata concordanza nei punteggi dati da due diversi osservatori, elevata correlazione con la scala analogica visiva ed elevata omogeneità dei sei componenti dello score 55. Per questi motivi, molti ne raccomandano l impiego nell ambito sia del dolore postoperatorio che di quello procedurale acuto 56, nonostante essa, al contrario di scale unidimensionali come il NFCS, non sia stata in grado di cogliere le sottili differenze nell espressione di dolore tra neonati di sesso maschile e femminile 57. Vantaggi. Fondata su parametri già inclusi nella ordinaria valutazione del neonato da parte delle infermiere, raccomandata per la valutazione sia del dolore acuto sia di quello postoperatorio. Svantaggi. Meno sensibile di altre scale. CONCLUSIONI 0- " 36 settimane settimane, 6 giorni settimane, 6 giorni 3- < 28 settimane 0- Attivo/sveglio, occhi aperti, movimenti facciali 1- Tranquillo/sveglio, occhi aperti, nessun movimento facciale 2- Attivo/dorme, occhi chiusi, movimenti facciali 3- Tranquillo/dorme, occhi chiusi, nessun movimento bpm bpm bpm 3- " 25 bpm ,4% 1-2,5-4,9% ,4% 3- " 7,5% 0- Nessuno 0-9% del tempo 1- Minimo 10-39% del tempo 2- Moderato 40-69% del tempo 3- Massimo " 70% del tempo 0- Nessuno 0-9% del tempo 1- Minimo 10-39% del tempo 2- Moderato 40-69% del tempo 3- Massimo " 70% del tempo 0- Nessuno 0-9% del tempo 1- Minimo 10-39% del tempo 2- Moderato 40-69% del tempo 3- Massimo " 70% del tempo Tabella VI. Nelle prime due colonne vengono date informazioni su come eseguire la valutazione e cosa osservare, nella terza su come attribuire il punteggio. Per FC si intende frequenza cardiaca, per SO2 saturazione di ossigeno, per bpm battiti per minuto. Un punteggio totale > 12 è indice di dolore. Da voce bibliografica 45, modificato. Alla luce delle recenti scoperte relative alle conseguenze del dolore nel neonato, e nella consapevolezza che MESSAGGI CHIAVE Il neonato, contrariamente a quanto si pensava in passato, è in grado di provare dolore; le strutture deputate alla nocicezione sono infatti presenti già alla nascita, anche alle età gestazionali più basse. Un eccessiva stimolazione nocicettiva in fase precoce può alterare lo sviluppo cerebrale del neonato e influenzare la futura elaborazione degli stimoli dolorosi. Il dolore neonatale è ancora trattato in maniera insufficiente, principalmente per le difficoltà nel riconoscerlo e valutarlo. Attualmente sono disponibili diverse scale di valutazione del dolore: esse si dividono in unidimensionali (NFCS, EDIN, FLACC) o multidimensionali (COMFORT, CRIES, PIPP e NIPS), a seconda che comprendano un solo tipo di indicatori, fisiologici o comportamentali, oppure che li prevedano entrambi. Le diverse scale possono essere utilizzate per la valutazione del dolore acuto e/o prolungato. La conoscenza di queste scale è fondamentale per standardizzare la valutazione e il trattamento del dolore, ma nessuna di esse è ancora entrata nella pratica clinica come gold standard. l abuso di farmaci è esso stesso pericoloso, diventa imperativo cercare delle strategie per capire se e quando il dolore sia presente e necessiti di cure. Il DPR n. 38 del 15 marzo 2010 (Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore) 58, all articolo 7 afferma che all interno della cartella clinica, nelle sezioni medica e infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. L impiego delle scale di valutazione del dolore rappresenta indubbiamente un passo in questa direzione, ma quelle messe a punto fino ad oggi sono molte, e non esistono indicazioni univoche su quale sia meglio utilizzare 15 (Tabella VIII). Medico e Bambino 4/

8 Espressione facciale (Facial expression) Pianto (Cry) Tipo di respiro (Breathing patterns) Braccia (Arms) Gambe (Legs) Stato di vigilanza (State of arousal) I parametri inclusi spesso non sono specifici del dolore, e richiedono una valutazione troppo soggettiva da parte del clinico 16. Inoltre, spesso gli item riportati sono ridondanti, e mancano di basi psicometriche 59. Più che produrre continuamente nuove scale, inserendo indicatori nuovi senza solidi fondamenti teorici, sarebbe quindi impor tante indagare in modo approfondito quelle già esistenti, esaminando nel dettaglio il contributo di ciascun indicatore ai fini della valutazione del dolore 53, e chiarendo quali sono le più adatte nei diversi contesti clinici, in differenti gruppi di neonati e per le diverse tipologie di dolore. NIPS - NEONATAL INFANT PAIN SCALE 0- Rilassata (a riposo, espressione neutrale) 1- Smorfia (muscoli facciali tesi, sopracciglia aggrottate, mento e mandibola contratti) 0- Assente (bambino tranquillo, assenza di pianto) 1- Piagnucoloso (pianto lieve e intermittente) 2- Vigoroso (grida forti, crescenti, stridule, continue) 0- Regolare (il modo consueto di respirare del neonato) 1- Alterato (irregolare, più veloce del solito, boccheggiante, trattenuto) 0- Rilassate, contenute (nessuna rigidità muscolare, occasionali movimenti random delle braccia) 1- Flesse, estese (braccia tese, contratte, rigide e/o con rapide flesso/estensioni) 0- Rilassate, contenute (nessuna rigidità muscolare, occasionali movimenti random delle gambe) 1- Flesse, estese (gambe tese, contratte, rigide e/o con rapide flesso/estensioni) 0- Sonno-veglia (neonato quieto, pacifico, addormentato o sveglio e calmo) 1- Agitato (in stato di allerta, senza riposo, in movimento) Tabella VII. Nella prima colonna sono elencati i parametri da osservare, nella seconda essi vengono declinati con i relativi punteggi. Un punteggio totale > 5 è indicativo di dolore. Da voce bibliografica 54, modificato. RIEPILOGO: AMBITO DI IMPIEGO DELLE DIVERSE SCALE ALGOMETRICHE Scala Dolore Dolore acuto prolungato NFCS + EDIN + FLACC + COMFORT + + CRIES + + PIPP + + NIPS + + Tabella VIII. Impiego delle diverse scale nella valutazione del dolore acuto e/o prolungato. Fare chiarezza sull argomento è infatti fondamentale per promuover ne una conoscenza consapevole e per far sì che tale conoscenza si traduca in una pratica clinica condivisa. Molti miglioramenti sono stati fatti in Italia dopo l introduzione delle Linee Guida, poiché esse aiutano a standardizzare la valutazione e il trattamento del dolore, ma è fondamentale anche promuoverne la diffusione nelle diverse realtà 60 : solo in questo modo il dolore potrà divenire oggetto di un costante monitoraggio, al pari di altri parametri vitali, e potrà quindi essere trattato in maniera appropriata. Indirizzo per corrispondenza: Marco Dondi marco.dondi@unife.it Bibliografia 1. Anand KJS. Controversies in neonatal pain: an introduction. Semin Perinatol 2007;31: D Apolito K. The neonate s response to pain. Am J Matern Child Nurse 1984;9: Fletcher AB. Pain in the neonate. N Engl J Med 1987;317: Anand KJS. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate 1998;73: Bartolozzi G, Guglielmi M. Pediatria, Principi e Pratica Clinica. Elsevier-Masson, 2008: Pattinson D, Fitzgerald M. The neurobiology of infant pain: development of excitatory and inhibitory neurotransmission in the spinal dorsal horn. Region Anesth Pain Med 2004; 29: Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Principi di Neuroscienze. Casa Editrice Ambrosiana, 2003: Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nat Rev Neurosci 2005;6: Bartocci M, Berqvist LL, Lagercrantz H, Anand KJS. Pain activates cortical areas in the preterm newborn brain. Pain 2006;122: Taddio A, Goldbach M, Ipp M, Stevens B, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys. Lancet 1995;345: Lago P, Guadagni A, Merazzi D, Ancora G, Bellieni CV, Cavazza A. Pain management in the Neonatal Intensive Care Unit: a national survey in Italy. Pediatr Anesth 2005;15: Lago P, Boccuzzo G, Garetti E, et al. Pain managemnet during invasive procedures at italian NICUs: has anything changed in the last five years? J Matern Fetal Neonatal Med 2012;4: Papacci P. Il dolore nel neonato. Quaderni acp 2011;18: Duhn LJ, Medves JM. A systematic integrative review of infant pain assessment tools. Adv Neonatal Care 2004;4: Anand KJS. Pain assessment in preterm neonates. Pediatrics 2007;119: Herr K, Coyne PJ, Key T, et al. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs 2006;7: Holsti L, Grunau RVE. Initial validation of the behavioral indicators of infant pain (BIIP). Pain 2007;132: Cocchi G, Guadagni AM, Lago P, Memo L, Merazzi D, Pirelli A. Linee Guida per la terapia del dolore nel neonato, Lago P, Merazzi D, Garetti E. Linee Guida per la prevenzione e il trattamento del dolore nel neonato. Università di Padova: Coop. Libraria Editrice, Anand KJS. International Evidence-based group for neonatal pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: Benini F, Barbi E, Gangemi M, Manfredini L, Messeri A, Papacci P. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia. A cura del Ministero della Salute, Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain 1987;28: Ekman P, Friesen WV. Manual for the Facial Action Coding System. Palo Alto: Consulting Psychologists Press, Grunau RVE, Oberlander T, Holsti L, Whitfield MF. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonates. Pain 1998;76: Kohut SA, Riddel RP. Does the Neonatal Facial Coding System differentiate between infants experiencing pain-related and nonpain-related-distress? J Pain 2009;10: Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing 230 Medico e Bambino 4/2014

9 Le scale per la valutazione del dolore neonatale prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F36-F Lassauge E, Gauvain-Piquard A, Paris I. Validité de construit de l échelle de douleur et d inconfort du nouveau-né. Doul Analg 1998;4: Szun J, Ansquer H, Browne J, Tordjman S, Morin JF. Developmental care decreases physiologic and behavioral pain expression in preterm neonates. J Pain 2002;3: Catelin C, Tordjman S, Morin V, Oger E, Sizun J. Clinical, physiologic and biologic impact of environmental and behavioral interventions in neonates during a routine nursing procedure. J Pain 2005;6: Kuhn P, Strub C, Astruc C. Problems for assessing the newborns pain in palliative care. Arch Pédiatrie 2010;17: Faye PM, De Jonckheere J, Logier R, et al. Newborn infant pain assessment using heart rate variability analysis. Clin J Pain 2010;26: Ancora G, Mastrocola M, Bagnar C, et al. Influence of gestational age on the EDIN score: an observational study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F35-F Merkel SI, Voepel-Lewis T. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs 1997;23: Willis MHW, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S. FLACC behavioral pain assessment scale: a comparison with the child s selfreport. Pediatr Nurs 2003;29: Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol 1992;17: Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM, Tibboe D, Passchier J, Duivenvoorden HJ. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-yearold infants. Pain 2000;84: Caljouw M, Kloos M, Olivier M, Heemskerk Pison W, Stigter G, Verhoef AM. Measurement of pain in premature infants with a gestational age between 28 to 37 weeks: validation of the adapted COMFORT scale. JNN 2007;13: Lamas A, Lopez-Herce J. Monitoring sedation in the critically ill child. Anaesthesia 2010;65: Lamas A, Lopez-Herce J, Sancho L, et al. Assessing sedation in critically ill children by bispectral index, auditory-evoked potentials and clinical scales. Int Care Med 2008;34: Lamas A, Lopez-Herce J, Sancho L, et al. Assessment of the level of sedation in children after cardiac surgery. Ann Thor Surg 2009;88: Krechel SW, Bildner J. CRIES: a neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Pediatr Anesth 1995;5: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg 1953;32: Hannallah RS, Broadman LM, Belman AB, Abramowitz MD, Epstein BS. Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 1987;66: Spence K, Gillies D, Harrison D, Johnston L, Nagy S. A reliable pain assessment tool for clinical assessment in the NICU. JOGNN 2005;33: Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature infant pain profile: development and initial validation. Clin J Pain 1996; 12: Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976;2: McNair C, Ballantyne M, Dionne K, Stephens K, Stevens B. Postoperative pain assessment in the Neonatal Intensive Care Unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89: F537-F Slater R, Cantarella A, Franck L, Meek J, Fitzgerald M. How well do clinical pain assessment tools reflect pain in infants? PLoS Med 2008;5:e Slater R, Fitzgerald M, Meek J. Can cortical responses following noxious stimulation inform us about pain processing in neonates? Semin Perinatol 2007;31: Spasojevic S, Bregun-Doronjski A. A simultaneous comparison of four neonatal pain scales in clinical settings. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24: Jonsdottir RB, Kristjansdottir G. The sensitivity of the premature infant pain profile- PIPP to measure pain in hospitalized neonates. J Eval Clin Pract 2005;11: Vederhus BJ, Eide GE, Natvig GK. Psychometric testing of a Norwegian version of the premature infant pain profile: an acute pain assessment tool. A clinical validation study. IJNP 2006;12: Stevens B, Johnston C, Taddio A, Gibbins S, Jamada J. The premature infant pain profile: evaluation 13 years after development. Clin J Pain 2010;26: Lawrence J, Lacok D, Mc Grath P, Kay J, Mac Murray SB, Dilberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993;12: Gallo AM. The fifth vital sign: implementation of the Neonatal Infant Pain Scale. JOGNN 2003;32: Suraseranivongse S, Kaosaard R, Intakong P, et al. A comparison of postoperative pain scales in neonates. Br J Anaesth 2006;97: Guinsburg R, Peres C, Branco de Almeida MF, et al. Differences in pain expression between male and female newborn infants. Pain 2000;85: DPR n. 38 del 15 marzo Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. 59. Van Dijk M, Tibboel D. Update on pain assessment in sick neonates and infants. Pediatr Clin North Am 2012;59: Lago P, Garetti E, Boccuzzo G, et al. Procedural pain in neonates: the state of the art in the implementation of national guidelines in Italy. Paediatr Anaesth 2013;23: