Corso BASE SIAARTI Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore. Modulo 4. oltre alla tecnica cosa iniettiamo?

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Corrado Mora
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1 Modulo 4 oltre alla tecnica cosa iniettiamo? Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli - Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo - Vito Torrano - Renato Vellucci 1

2 osteoartrosi FARMACI $/anno Paracetamolo FANS Oppiacei trattamenti intra-articolari 2

3 Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio 1 STEP SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato) + Paracetamolo FANS topici 2 STEP Cicli intermittenti con FANS per os Acido Ialuronico intra-articolare* 3 STEP Brevi cicli con Oppiacei *La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e dimostrato piu efficace del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2). Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e subordinato alle caratteristiche dell acido ialuronico selezionato. La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra annotata su apposito registro. 1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-from evidence-based medicine to the real-life setting. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S3-S Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med Jan 6;162(1):

4 Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio 1 STEP SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato) + Paracetamolo FANS topici 2 STEP 3 STEP Cicli intermittenti con FANS per os Acido Ialuronico intra-articolare* Brevi cicli con Oppiacei *La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e dimostrato piu efficace del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2). Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e subordinato alle caratteristiche dell acido ialuronico selezionato. La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra annotata su apposito registro. efficacia? sicurezza 1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-from evidence-based medicine to the real-life setting. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S3-S Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med Jan 6;162(1):

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6 DOLORE A 3 MESI Steroidi IA Ac. Ialuronico IA Placebo os Paracetamolo Placebo IA Celecoxib Naprossene Ibuprofen Diclofenac Steroidi IA 0,61 0,42 0,32 0,27 0,22 0,16 0,09 0,63 0,45 0,34 0,30 0,25 0,19 0,11 0,02 6

7 SINOVIA E LIQUIDO SINOVIALE Fornisce nutrimento alla cartilagine articolare Lubrifica le articolazioni (viscosità) Ammortizza I traumi (elasticità) Barriera di difesa 7

8 SINOVIA E LIQUIDO SINOVIALE acido ialuronico È il maggiore costituente del liquido sinoviale E prodotto dai sinoviociti della membrana sinoviale Agisce come lubrificante nel movimento lento e come ammortizzatore di traumi in quello rapido La visco-elasticità è dovuta al contenuto in acido ialuronico 8

9 Viscosupplementazione e Osteoartrosi Le alterazioni reologiche del liquido sinoviale che si verificano nell artrosi (perdita di viscosità e capacità lubrificante) contribuiscono in maniera determinante al danno articolare. 9

10 1 STEP 2 STEP Osteoartrosi Sintomatica del Ginocchio SYSADOA (glucosamina solfato - condroitin solfato) + Paracetamolo FANS topici Cicli intermittenti con FANS per os Acido Ialuronico intra-articolare* Nel liquido sinoviale delle artropatie la concentrazione ed il PM di AI sono diminuiti, con importanti ripercussioni sulla viscoelasticità e sull infiammazione locali 3 STEP Brevi cicli con Oppiacei *La somministrazione intra-articolare di Acido Ialuronico si e dimostrato piu efficace del placebo e del trattamento farmacologico per via orale nella gestione del paziente affetto da osteosartrosi sintomatica del ginocchio (2). Il numero di somministrazioni per ciclo terapeutico e subordinato alle caratteristiche dell acido ialuronico selezionato. La somministrazione intra-articolare di acido ialuronico con relativo follow-up verra annotata su apposito registro. 1. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-from evidence-based medicine to the real-life setting. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. Semin Arthritis Rheum Feb;45(4 Suppl):S3-S11. Nella cartilagine artrosica la matrice è alterata a causa della perdita di AI, con conseguenze sulla vitalità e sulla sintesi condrocitaria 2. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Ann Intern Med Jan 6;162(1):

11 Infiammazione sinoviale OA Concentrazione e Peso Molecolare HA nel Liquido Sinoviale DIMINUITI Danno cartilagine articolare Perdita di Viscoelasticita del Liquido Sinoviale Viscosupplementazione e Osteoartrosi 11

12 1. Effetto meccanico 2. Effetto anti-infiammatorio 3. Effetto condro-strutturale Viscosupplementazione e Osteoartrosi 12

13 1. Effetto meccanico 2. Effetto anti-infiammatorio 3. Effetto condro-strutturale Effetti antinfiammatori e condro-strutturali mediati dai recettori CD44 FARMACO Effetti meccanici e lubrificanti (viscosupplementazione) MEDICAL DEVICES 13

14 ! Ginocchio di un giovane adulto = 4-6 MDa! Acido ialuronico non modificato= 0, MDa (Farmaco)! Acido ialuronico non modificato= 1,5-3 MDa (Presidio)! Acido ialuronico modificato : crosslinked > 3,6 MDa (Presidio) 14

15 AI KDa AI esogeno con PM ~ 800 kda stimola la produzione di HA endogeno da parte dei sinoviociti Questo determina un incremento fino a 76% nel contenuto di AI endogeno del liquido sinoviale Minor stimolazione nella produzione di HA con prodotti ad alto PM (2300 kda). L aumento del contenuto di HA endogeno è significativamente più basso (16%) 15

16 AI KDa 100 1,00 % residual in SF kda HA single i.a. injection Crossing fraction 0,75 0,50 0, Time (hr) 0, Molecular weight (kda) E un sostituto temporaneo del liquido sinoviale da usarsi a cicli di 3 i.a (1sett.): Quando la cartilagine è gravemente compromessa Nei soggetti con danno cartilagineo avanzato, nei pazienti candidati all intervento che non possono farlo, nei pazienti in fase di recupero Per ridurre l attrito articolare e di conseguenza il dolore 16

17 Cross-link è un processo che permette di legare tra di loro molecole di acido ialuronico lineare, per ottenere delle nuove strutture costituite da più filamenti di acido ialuronico che hanno peso molecolare più elevato. Si raggiungono pesi molecolari di 6 Mdalton, i soft gel (peso molecolare medio dell acido ialuronico di un articolazione sana), fino ad arrivare agli hard gel che hanno un peso molecole maggiore Emivita intra-articolare di 6-8 giorni 17

18 Corticosteroide Potenza Antinfiammatoria Solubilità (%) Emivita (h) Dose equivalente (mg/ml) Idrocortisone 1 elevata 8-12 Triamcinolone 5 intermedia Metilprednisolone 5 intermedia Betametasone 25 bassa Desametasone 25 bassa

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