l artrosi Un gruppo di patologie differenti e talvolta indistinte, con etiologie diverse ma con esiti biologici morfologici e clinici comuni.

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1 Cos è l artrosi?

2 Cos è l artrosi Un gruppo di patologie differenti e talvolta indistinte, con etiologie diverse ma con esiti biologici morfologici e clinici comuni. Colpiscono non solo la cartilagine articolare ma l intera articolazione (osso subcondrale,, membrana sinoviale, muscoli tendini, legamenti) La degenerazione cartilaginea dàd la misura del grado (edema, fissurazione,, fibrillazione, ulcerazione, scomparsa) Nat. Inst. of Arthritis (1994)

3 Valutazione della disabilità in pazienti con OA vs AR Diseas ease e Repercussion Profile (DRP) Punteggio medio di handicap (DRP) * * * * P <0.001 OA vs AR * OA AR 0 Attività funzionali Attività sociali Stato di salute Immagine proprio corpo Relazione con i familiari Stato socio economico Da: : A.J. Carr (1999)

4 Processo infiammatorio: immunità naturale ed immunità acquisita U. Serni (1999)

5 EPIDEMIOLOGIA Popolazione > 60 anni 27,5% Artrosi del ginocchio 60% Artrosi Poliarticolare 75% Femmine 20% - 40% Associate patologie vascolari venose periferiche 40% - 60% Associata obesità

6 Artrosi Idiopatica Localizzata: mani noduli di Herbeden e Bouchard interfalangea erosiva (Crain( Crain) rizoartrosi del I raggio piedi alluce (valgo, rigido) dita a martello talo-navicolare anca (eccentrica, concentrica, diffusa) spina apofisaria,, intervertebrale, DISH ecc varie Gleno-omerale omerale, acromio-clavicolare clavicolare, sacro-iliaca, tibio-talare talare,, t. mandibolare Generalizzata: tre o più sedi precedenti interessate

7 EZIOLOGIA : ARTROSI PRIMARIA Femoro - tibiale mediale e/o laterale Femoro - rotulea Tricompartimentale Artrosi primaria giovanile tricompartimentale 25 anni

8 Artrosi Secondaria Post-traumatica traumatica Congenita/evolutiva Metabolica Endocrina Neuropatica Endemica Da malattia OA Varie Da trauma cartilagineo acuto o cronico Calvè-Legg Legg-Perthes,, lussazione congenita, epifisi slittata, ipermobilità,, asimmetrie Ocronosi, Emocromatosi,, Wilson Gaucher Acromegalia, iperparatiroidismo,, diabete obesità,, ipotiroidismo Articolazione di Charcot Kashin-Bek Bek, Mseleni Localizzate (fratture, necrosi asett., sepsi) Generalizzate (post-artrite, Paget,, cristalli osteocondrite, osteopetrosi) Emoglobinopatie,, congelamento, malattia di cassoni

9 EZIOLOGIA : ARTROSI SECONDARIA Meccanica (1) Deformazioni epifisarie: - M. Blount - Acromegalia - Condrodisplasie - Osteocondrite dissecante - Osteonecrosi Varo Valgo Esito osteotomia Menisco discoide Instabilità

11 EZIOLOGIA : ARTROSI SECONDARIA Meccanica (1) Deformazioni epifisarie: - M. Blount - Acromegalia - Condrodisplasie - Osteocondrite dissecante - Osteonecrosi Varo Valgo Esito osteotomia Menisco discoide Instabilità Morquio

14 EZIOLOGIA : ARTROSI SECONDARIA Meccanica (1) Deformazioni epifisarie: - M. Blount - Acromegalia - Condrodisplasie - Osteocondrite dissecante - Osteonecrosi Varo Valgo Esito osteotomia Menisco discoide Instabilità Morquio

16 EZIOLOGIA : ARTROSI SECONDARIA Meccanica (1) Deformazioni epifisarie: - M. Blaunt - Acromegalia - Condrodisplasie - Osteocondrite dissecante - Osteonecrosi Varo Valgo Esito osteotomia Menisco discoide Instabilità

21 EZIOLOGIA : ARTROSI SECONDARIA Meccanica (2) Alterazione strutturale dei tessuti articolari: - Condrocalcinosi - Ocronosi - Emocromatosi - Emofilia - Osteosclerosi generalizzata Post - traumatica Articolare: Extra - articolare Infettiva Tumorale - Condromatosi primitiva - TCG

28 ANATOMIA PATOLOGICA Erosioni, ulcerazioni della cartilagine Esposizione dell osso subcondrale Osteofitosi marginale Addensamento osseo subcondrale nella zona di sovraccarico Meniscopatia degenerativa Sinovite ipertrofica, ipervascolarizzata, fibro-sclerotica Sclerosi della capsula articolare Corpi mobili o adesi alla sinovia, osteocartilaginei o cartilaginei

29 PATTERN DI USURA DEL PIATTO TIBIALE PER DIFETTI TORSIONALI

30 VALUTAZIONE RADIOGRAFICA Panoramica arto inferiore dx e sn in carico, in antero - posteriore Ginocchio in carico: - antero - posteriore - laterale (con ginocchio flesso di 20 ) Assiale di rotula a 45

33 CLASSIFICAZIONE RADIOGRAFICA Grado I Riduzione della rima del 50% Il grado di artrosi viene definito a prescindere dell eziologia Grado II Obliterazione della rima Grado III Affondamento < 5 mm Grado IV Affondamento > 5 mm, < 10 mm Grado V Affondamento > 10 mm Ahlback, Acta Radiol, 1968

34 CLASSIFICAZIONE RADIOGRAFICA Grado I Riduzione della rima del 50% Grado II Obliterazione della rima Grado III Affondamento < 5 mm Grado IV Affondamento > 5 mm, < 10 mm Grado V Affondamento > 10 mm Ahlback, Acta Radiol, 1968

38 DISTRIBUZIONE PER GRADO DI ARTROSI 90 pazienti operati di protesi totale di ginocchio Grado I 11 12,2% II 39 43,3% III 26 28,9% IV 12 13,3% V 2 2,2% Giannini - Catani, 1998

39 Algoritmo per OA di Ginocchio Criteri clinici 1. Dolore per gran parte del mese prima 2. Scroscio e dolore al movimento attivo 3. Rigidità mattutina < 30 min. 4. Età > 38 anni 5. Tumefazione clinica del ginocchio Artrosi se: o o 1+5 Sensibilità 89% Specificità 88% OARSI (1998)

40 Algoritmo per OA di Ginocchio Criteri clinici radiografici e di laboratorio 1. Dolore per gran parte del mese prima 2. Osteofiti marginali all RX 3. Analisi del liquido sinoviale da OA 4. Età > 40 anni 5. Rigidità mattutina < 30 min. 6. Scroscio e dolore al movimento attivo Artrosi se: 1+2 o o Sensibilità 94% Specificità 88% OARSI (1998)

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42 Il ginocchio: approccio ai problemi TUMEFAZIONE DOLORE BLOCCO SALTUARIO LIMITAZIONE FUNZIONALE Globale o localizzato?

43 Classificazione del dolore Meccanico Flogistico Compare col carico Scompare col riposo Continuo, non scompare col riposo, si accentua la notte Riferito Articolazione indenne, Anche alle manovre, Anca o rachide

44 Ranking del dolore Crisi gottosa Algodistrofia Artrite settica Sinoviti croniche Periartriti Charcot Osteocondriti

45 Semeiotica articolare OSSERVAZIONE PALPAZIONE MOBILIZZAZIONE PASSIVA & ATTIVA DEI CAPI OSSEI MANOVRE (per legamenti, menischi, tendini)

46 Artrocentesi SIGNIFICATO L artocentesi sta al 2001 come il salasso sta al 1600 TEORIA COSA SI PUO OTTENERE PRATICA COSA AVVIENE

47 Diagnostica per immagini del ginocchio Ecografia anteriore, posteriore, delle borse Radiologia tradizionale TC RM In appoggio monopodalico,, in flessione a 30,, 60,, 90,, in proiezioni particolari (Buckland( Buckland- Wright,, ecc) Per studio dei capi ossei, menischi Per studio cartilagine, legamenti, borse, osso come struttura, membrana sinoviale

48 Raccomandazioni dell EULAR per il trattamento delle gonartrosi Il trattamento della gonartrosi deve essere personalizzato (età, disfunzioni associate a presenza o meno di segnali di infiammazione locale) La terapia ottimale della gonartrosi si fonda sull associazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici Il paracetamolo è l analgesico di prima scelta, da somministrare nel lungo periodo finchè la sua efficacia è manifesta I FANS per via generale o locale sono utilizzati nei pazienti con poussée infiammatoria non rispondenti a paracetamolo Annual. Rheum. Dis.. 59: 936 (2000)

49 Raccomandazioni dell EULAR per il trattamento delle gonartrosi L infiltrazione di corticoidi locali è indicata in caso di poussée dolorosa della gonartrosi,, soprattutto se accompagnata da versamento Gli anti-artrosici artrosici sintomatici ad azione lenta (solfato di glucosamina, condroitina solfato, diacereina e acido ialuronico) avrebbero un effetto strutturo-modulare (condroprotettore( condroprotettore) ) che deve essere confermato da studi di comparazione verso la metodologia standard L acido ialuronico e gli anti-artrosici artrosici sintomatici ad azione lenta hanno un efficacia modesta nella gonartrosi; ; i pazienti che possono beneficiare di questa terapia sono scarsamente identificabili e i dati farmaco-economia incerti Annual. Rheum. Dis.. 59: 936 (2000)

50 Raccomandazioni dell EULAR per il trattamento delle gonartrosi I trattamenti non farmacologici della gonartrosi devono comprendere l educazione l del paziente, l esercizio l fisico costante, l utilizzazione l di supporti (bastone, stampelle) e la riduzione di un sovraccarico ponderale L esercizio fisico è fortemente raccomandato, in particolar modo quello teso a tonificare i quadricipiti e/o preservare la mobilit ità normale del ginocchio L artroplastica deve essere presa in considerazione in caso di dolore intrattabile, associato a menomazione funzionale e alterazioni radiologiche Annual. Rheum. Dis.. 59: 936 (2000)

51 Indice algo-funzionale del ginocchio di Lequesne 1. Dolore o fastidio Punti A. Notturno Nessuno 0 Solamente durante movimento o in posizione particolari 1 Anche senza muoversi 2 B. Al risveglio mattutino Meno di un minuto 0 Meno di un quarto d orad 1 Più di un quarto d orad 2

52 Indice algo-funzionale del ginocchio di Lequesne C. Restare in piedi o camminare lentamente per Punti 1/2 ora fa aumentare il dolore? No 0 Si 1 D. Dolore alla marcia Dopo aver percorso una certa distanza 1 Oppure dall inizio e in modo crescente 2 E. Dolore o fastidio Nell alzarsi da una sedia, senza l aiuto l delle braccia 1

53 Indice algo-funzionale del ginocchio di Lequesne 2. Distanza massima percorribile Punti (compresa la parte percorsa con difficoltà) Limitata, ma superiore a 1 km 1 Circa 1 km (circa 15 minuti ) 2 Da 500 a 900 m (da 7 a 15 minuti circa) 3 Da 300 a 500 m 4 Da 100 a 300 m 5 Meno di 100 m 6 È necessario un bastone o una stampella +1 Sono necessari due bastoni o due stampelle +2

54 Indice algo-funzionale del ginocchio di Lequesne 3. Altre difficoltà* Punti Può salire di un piano? 0 a 2 Può scendere di un piano? 0 a 2 Può inginocchiarsi completamente e restare in ginocchio? 0 a 2 Può camminare sul terreno irregolare? 0 a 2 * Punteggio: Totale = facilmente 1 (o 0,5 o 1,5)= si, ma con difficoltà 2= impossibile

55 Parere degli esperti sull utilit utilità di diversi trattamenti I risultati rappresentano la media (SD±) ) del parere di 21 esperti VAS= scala visuale analogica in cui 0= non raccomando questo trattamento 100= raccomando caldamente questo trattamento; NSAIDs= farmaci anti-infiammatori infiammatori non steroidei; ; SYSADOA = farmaci sintomatici a lenta azione per osteoartrite; ; IA= intra-articolare articolare Pendleton, Arden, Dougados,, et al. (2000)

56 Schemi terapeutici passati e presenti per la terapia dell OA Informazione e rassicurazione del paziente, dieta, esercizio fisico Protezione delle articolazioni analgesici semplici cicli di FANS Iniezioni intrarticolari di steroidi lavaggio articolare chirurgia (tramadolo) analgesici semplici salicilati non acetilati FANS aspecifici + misoprostol COXIB paracetamolo Terapia farmacologica ORALE L Algoritmo terapeutico del passato Adattata da Klippel e Dieppe 1995 L ultimo algoritmo terapeutico Adattata da Altman et al 2000 Linee Guida ACR 2000

57 Artrosi: obiettivi terapeutici Dolore Infiammazione Degenerazione articolare Qualità della vita Sintomatologia Rigidità articolare Ridotta capacità di svolgere le attività quotidiane

58 Effetti clinici di trattamenti farmacologici di durata diversa con farmaci antiinfiammatori Stadio clinico Dolore intenso Trattamento Trattamento Trattamento Trattamento Trattamento Livello di evidenza clinica Infiammazione Stadio subclinico Tempo Obiettivo terapeutico: diminuzione del dolore Obiettivo terapeutico: diminuzione del dolore, conservazione della funzionalità articolare, rallentamento della progressione del danno A cura della SIR e LIMAR Aggiornamento Medico 1996

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90 Terapia prolungata con celecoxib: migliorato controllo delle riacutizzazioni nell artrosi Studio in doppio cieco Studio in aperto Punteggio medio VAS (mm) H FB 3 trattamenti a confronto B B F F H H Tutti i pazienti trattati con celecoxib H F B H F B H F B HF B F H B Celecoxib (n=1579) Naprossene (n= 503) Placebo (n= 472) HF B H F B 20 Valori basali settimane mesi Bensen W.G., 2000