PATOLOGIE DELL ARTO INFERIORE

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1 PATOLOGIE DELL ARTO INFERIORE UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA DIPARTIMENTO DI SPECIALITA MEDICO-CHIRURGICHE CLINICA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA DIRETTORE: PROF. G. CERULLI

2 ARTROSI Alterazioni cartilaginee Osteofiti marginali Osteosclerosi subcondrale Cavita pseudocistiche (geodi) Alterazioni sinoviale Alterazioni capsula

3 SINTOMATOLOGIA Dolore locale Vivo all inizio del movimento Attenuato Durante il movimento Si riacutizza alla sera Progressivamente si fa ininterrotto, risvegliando il Pz. durante il riposo notturno Limitazione funzionale Costante Relativamente precoce Può giungere alla completa abolizione dell articolarità

4 Quadro Radiografico Restringimento rima articolare Osteofitosi marginale Alterazioni osso subcondrale Osteosclerosi Geodi

5 Principali Localizzazioni Artrosi dell anca (coxartrosi) Artrosi del ginocchio (gonartrosi) Artrosi della tibiotarsica

6 Coxartrosi Priamria Fattori generali Secondaria Fattori Locali Disp. Cong. Anca Osteocondrosi dell anca (m. di Perthes) episiolisi Pregresse flogosi Pregressi Traumi

7 Sintomatologia Dolore in sede trocanterica o inguinale, spesso irradiato alla faccia antero-interna della coscia e mediale del ginocchio (nn. Otturatorio e femorale) Atteggiamento in lieve flessione, netta adduzione e rotazione esterna dell anca accorciamento apparente dell arto, per l adduzione Limitazione articolare Ipotrofia muscolatura arto Zoppia

8 Gonartrosi frequentemente primaria spesso secondaria ad eventi traumatici Sintomatologia Dolore locale Versamenti recidivanti Limitazione funzionale Pastosità dei tessuti periarticolari Ipotrofia quadricipite Scrosci endoarticolari Zoppia

9 CONSERVATIVO Fisiokinesiterapia specifica Crioterapia Utilizzo di plantari e di tutori specifici per riequilibrare la distribuzione del carico TRATTAMENTO IN RELAZIONE ALLO STATO DELLA PATOLOGIA CHIRURGICO osteotomie (oggi solo in casi estremamente selezionati) artroprotesi totali o mono-compartimentali IL TRATTAMENTO CHIRURGICO E DA PRENDERSI IN CONSIDERAZIONE SOLO NEI CASI PIU GRAVI E DOPO FALLIMENTO DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO

10 ARTROSI DELLA TIBIO-TARSICA Meno frequentemente primitiva è piu spesso secondaria ad eventi traumatici quali fratture o lussazioni Quadro clinico: Dolore al carico e solo nei casi avanzati anche a riposo Limitazione funzionale Antalgica Da cause meccaniche All esame Rx: Riduzione della rima articolare Osteofitosi Sclerosi Deformità

11 TRATTAMENTO Conservativo: si avvale dell utilizzo di ortesi caviglia-piede, modifiche delle scarpe, esercizi specifici Chirurgico: Artrodesi tibio-astragalica, solo casi molto sintomatici ed in fase avanzata

12 OSTEONECROSI NECROSI DELL OSSO SUBCONDRALE (DA INSULTO VASCOLARE) FATTORI DI RISCHIO: Terapia prolungata con farmaci steroidei Abuso di alcol Disbarismo (malattia dei cassoni) Radioterapia Discrasie ematiche (malattia di Gaucher etc.) Traumi ANATOMIA PATOLGICA LA NECROSI OSSEA PORTA AL COLLASSO DELL OSSO SUBCONDRALE E DELLA SOVRASTANTE CARTILAGINE ARTICOLARE

13 VALUTAZIONE CLINICA DOLORE A LIVELLO ARTICOALRE DURANTE L ATTIVITA MOTORIA E IN SEGUITO ANCHE A RIPOSO VERSAMENTI ENDOARTICOLARI LIMITAZIONE DELL ARCO DI MOVIMENTO ZOPPIA DI FUGA RX ESAMI STRUMENTALI RMN, SCINTIGRAFIA SOLO IN CASI ESTREMAMENTE SELEZIONATI QUALI LA NECESSITA DI DIAGNOSI DIFFERENZIALI GLI ESAMI DI LABORATORIO SONO NELLA NORMA

14 TRATTAMENTO Conservativo: poiché si tratta di pazienti spesso giovani va applicato quando lo stadio è precoce con l obiettivo di proteggere l articolazione Chirugico: si avvale essenzialmente dell impianto di artroprotesi

15 ARTRITI INFIAMMATORIE COMPRENDONO UN AMPIO GRUPPO DI PATOLOGIE CON CARATTERISTICHE ARTICOLARI E SISTEMICHE LA MAGGIOR PARTE HA UNA DEFINITA PREDISPOSIZIONE GENETICA, SEBBENE IL MECCANISMO RESPONSABILE NON SIA ANCORA BEN COMPRESO DIAGNOSI DI ARTRITE INFIAMMATORIA DIPENDE DA: ATTENTA ANAMNESI ED ESAME CLINICO TIPO DI INTERESSAMENTO ARTICOLARE TIPO DI MANIFESTAZIONI EXTRARTICOLARI ESAMI DI LABORATORIO

16 ARTRITE REUMATOIDE MALATTIA CRONICA E SISTEMICA CARATTERIZZATA DA UN INTERESSAMENTO DIFFUSO DEL TESSUTO CONNETTIVO A LIVELLO POLIARTICOLARE CHE, SE NON TRATTATA PORTA A GRAVI DEFORMITA E LIMITAZIONI FUNZIONALI Caratteristiche anatomo-patologiche sinovite ipertrofica, con proliferazioni di aspetto villoso con aumentata produzione di liquido sinoviale le proliferazioni provocano erosioni e assottigliamento dellla superfice condrale la flogosi giunge fino all osso subcondrale causandone l indebolimento e anchilosi fibrosa il progredire dei fenomeni flogistici provoca alterazioni distruttive irreversibili della cartilagine e dell osso fino ad arrivare all anchilosi ossea

17 Localizzazione all anca e al ginocchio Alla valutazione clinica La flogosi delle grosse articolazioni degli arti provoca la diffusa tumescenza dei tessuti molli periarticolari Nel ginocchio tale tumefazione è piu facile da osservare A livello dell anca invece è difficilmente rilevabile all ispezione e alla palpazione per la profondità dell articolazione e l imponente rivestimento muscolare L esame dell escursione articolare evoca intenso dolore e l articolarità appare limitata Precocemente si instaurano lesioni invalidanti con deformità in flessione che limitano anche le normali attività quotidiane (alzarsi da una sedia, autonomia deambulatoria)

18 TRATTAMENTO ORTOPEDICO E IMPORTANTE: L EDUCAZIONE DEL PAZIENTE SU COME PROTEGGERE L ARTICOLAZIONE GLI ESERCIZI FISICI COME AD ES. STRETCHING ESERCIZI POSTURALI ESERCIZI IN ACQUA L INATTIVITA RAPPRESENTA UN ULTERIORE STRESS PER L ARTICOLAZIONE INFIAMMATA AGGRAVANDO LA MOBILITA E LA FUNZIONE ARTICOLARE TRATTAMENTO CHIRURGICO: NELLE FASI PIU AVANZATE IN CUI SI INSTAURANO DIFFICOLTA FUNZIONALI DI RILIEVO

19 OSTEOCONDRITE DISSECANTE Difetto dell osso sub-condrale che conduce alla separazione parziale o completa di un frammento osseo. Causa: la piu probabile è il susseguirsi di episodi traumatici che, disturbando il circolo sanguifero locale, rendono la zona piu suscettibile a frammentazione o a vero e proprio separazione di un frammento osteo-cartilagineo.

20 Manifestazioni cliniche: Esordio spesso subdolo, Il paziente lamenta lieve dolenzia, mal localizzata, che si manifesta generalmente con l attività (ma puo persistere anche a riposo). E frequente la rigidità articolare ed il frammento libero in articolazione può essere responsabile di blocchi. All E.O. puo essere rilevabile solo dolorabilità alla digitopressione dell area interessata. Esame rx.: necessario per stabilire la diagnosi RMN: solo in casi selezionati TRATTAMENTO Conservativo: nei casi in cui il distacco è incompleto e di piccola entita, si avvale di riposo, esercizi di mobilizzazione Chirurgico: si prefigge il mantenimento della regolarità della superficie condrale e la rimozione di eventuali corpi liberi intrarticolari

21 SINDROME DOLOROSA FEMORO-ROTULEA Comprende quadri clinici differenti che hanno in comune un disassamento piu o meno marcato della rotula rispetto alla troclea femorale, responsabile col tempo di artrosi femoro-rotulea da abnorme carico funzionale Alterazioni femoro-tibiali quali ginocchio valgo o ginocchio recurvato Rotula alta Scarso sviluppo della troclea femorale Iperlassità costituzionale dei retinacoli rotulei Instabilità di rotula Sublussazione di rotula Lussazione di rotula

22 Valutazione clinica Dolore trafittivo situato dietro la rotula in corrispondenza della regione antero-mediale dell articolazione, che si esacerba alla pressione locale Sensazione di cedimento che puo simulare quello causato da una insufficienza legamentosa. Esame radiografico: utile per stabilire l entità del disassamento rotuleo evidenziabile nelle proiezioni laterali e nelle proiezioni assiali di rotula

23 TRATTAMENTO DIPENDE DALL ENTITA DEL DISASSAMENTO E DAL CORRISPONDENTE QUADRO CLINICO SE MODESTO: TRATTAMENTO RIABILITATIVO E PROTEZIONE CON UN ORTESI SE PIU MARCATO: TRATTAMENTO CHIRURGICO DI RIALLINEAMENTO DELL APPARATO ESTENSORE

24 GINOCCHIO DEL SALTATORE Tendinosi del tendine rotuleo dovuta ad una lesione da sovraccarico del tendine da ricondurre all elevata e ripetitiva sollecitazione dell apparato estensore del ginocchio in attività esplosive quali i balzi e gli scatti. VALUTAZIONE CLINICA DOLORE SOGGETTIVO IN SEDE SOTTO ROTULEA: NELLE LIEVI, DOPO ATTIVITA SPORTIVA NELLE FORME GRAVI, ANCHE A RIPOSO IL DOLORE SI ATTENUA CON IL RIPOSO, SCOMPARE IN POSIZIONE SUPINA, SI ESACERBA IN POSIZIONE SEDUTA A GINOCCHIO FLESSO

25 TRATTAMENTO NELLE FORME LIEVI:CONSERVATIVO, SI AVVALE DI RIPOSO FUNZIONALE, ORTESI, CRIOTERAPIA, ESERCIZI SPECIFICI NELLE FORME RIBELLI AL TRATTAMENTO CONSERVATIVO: TERAPIA CHIRURGICA

26 SINDROME DELLA PLICA SINOVIALE Comune setto sinoviale del ginocchio presente nel 20-60% della popolazione che può infiammarsi e generare dolore Plica sinoviale mediopatellare: e la piu comune, si estende dal lato mediale della regione sovrapatellare al corpo adiposo anteriore di Hoffa Plica sinoviale sovrapatellare: attraversa il polo prossimale della rotula Plica sinoviale infrapatellare: attraversa il polo inferiore della rotula

27 SINTOMATOLOGIA Il paziente lamenta insorgenza di dolore durante la pratica di attività sportive (es. corsa, sci, ciclismo) Talvolta l atleta puo lamentare sensazioni di scatto e costrizione che possono simulare un blocco del ginocchio

28 QUADRO CLINICO Dolore alla regione anteriore del ginocchio accentuato dai movimenti di flesso-estensione Si puo apprezzare palpatoriamente come un ispessimento sul margine mediale della superfice articolare TRATTAMENTO Riposo e astensione dalle attività che scatenano dolore. La asportazione della plica in artroscopia è risolutiva nel 70-90% dei casi con ritorno alla attività sportiva entro 2 settimane

29 MENISCO DISCOIDE MENISCO ABNORME, ISPESSITO, ALLARGATO CHE RICOPRE LA MAGGIOR PARTE DELLA SUPERFICE ARTICOLARE DELL EMIPIATTO TIBIALE GENERALMENTE SI VERIFICA A CARICO DEL MENISCO LATERALE CON UN INCIDENZA TRA IL 1,4 % ED IL 16,6 % LA DIAGNOSI DI CERTEZZA E ARTROSCOPICA IL TRATTAMENTO COSTITUISCE NELLA ASPORTAZIONE SELETTIVA DEL MENISCO QUALORA SIA INSTABILE O COMUNQUE LO SI RITENGA RESPONSABILE DI EPISODI DI SCATTO DEL GINOCCHIO DURANTE LA FLESSO- ESTENSIONE

30 PATOLOGIA DA SOVRACCARICO Patogenesi: DEL TENDINE D ACHILLE sollecitazioni brusche e abnormi che agiscono secondo linee di forza antifisiologiche Sovraccarichi ripetitivi al limite della tolleranza tissutale Condizioni predisponenti: Terreno sportivo artificiale Colletto posteriore della calzatura sportiva troppo duro

31 QUADRO CLINICO La diagnosi di tendinopatia achillea è formulata con il semplice esame clinico Ecotomografia: utile per stabilire la varietà della tendinopatia: Infiammatoria Reversibile per l integrità della struttura del tendine E.O.: tendine lievemente aumentato di volume Spiccato dolore locale spontaneo (dopo l attività fisica) o provocato alla digitopressione Degenerativa Interessa il tessuto tendineo che va incontro facilmente ad indebolimento E.O.: Tendine ispessito, con un profilo irregolare alla palpazione, Dolore continuo, anche se modesto a riposo, aumenta con l attività fisica

32 TRATTAMENTO Forma infiammatoria: riposo attivo, crioterapia, utilizzo di rialzo al tacco per scaricare la tensione locale Forma degenerativa: valgono i presidi descritti per le forme infiammatorie Terapia fisica mediante ultrasuoni Eventuale trattamento chirurgico

33 ALLUCE VALGO Deformità a livello della 1 MTF con deviazione laterale e rotatoria dell alluce e una voluminosa protuberanza mediale a livello della prima testa metatarsale Quadro clinco: Dolore a livello dell esostosi (cipolla) della testa del I metatarso ed alla mobilizzazione dell articolazione mettarso-falangea, in caso di artrosi. Esame Rx: mette in evidenza un aumento dell angolo di valgismo dell alluce (normale 15 ) ed un aumento dell angolo intermetatarsale (normale 9 ).

34 TRATTAMENTO Conservativo: modifica della scarpa per alleviare la sintomatologia in corrispondenza della protubeanza mediale Chirurgica: correzione della deformità