La VISCOSUPPLEMENTAZIONE

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1 La VISCOSUPPLEMENTAZIONE nelle grandi articolazioni Carlo Maggi - Azienda Ospedaliera della Prov. di Pavia

2 L OSTEOARTROSI Introduzione E la principale causa di disabilità cronica È una malattia articolare caratterizzata da lesioni degenerative a carico della cartilagine ed alterazione del fluido sinoviale Diventa particolarmente invalidante quando colpisce le grandi articolazioni Dal punto di vista clinico si manifesta sotto forma di dolore, deformità articolare, disabilità

3 L OSTEOARTROSI Classificazione OA primaria OA secondaria: per traumi articolari per endocrinopatie per dismetabolismi per flogosi articolari per patologie neurologiche per patologie ematologiche OA derivante da malattie congenite

4 Principali fattori di rischio L OSTEOARTROSI Età Razza Fattori genetici Sesso Ormoni Obesità Alterazioni metaboliche Malattie articolari infiammatorie Traumi ed anomalie di sviluppo

5 L OSTEOARTROSI Manifestazioni Sbilanciamento tra processi di sintesi e degradazione della cartilagine Rammollimento e perdita di cartilagine Neoformazione ossea (osteofitosi) Dolore, rigidità Versamento articolare (poussees flogistiche) Deformità ed instabilità articolare

6 Cartilagine articolare L OSTEOARTROSI La cartilagine articolare è costituita da condrociti immersi in una matrice amorfa i cui componenti principali sono secreti dai condrociti medesimi La matrice è una soluzione colloidale costituita da acqua (60-80%) e matrice extracellulare. La matrice extracellulare è composta da: proteine collagene (prevalentemente collagene di tipo II) (60%) proteoglicani (40%)

7 L OSTEOARTROSI. Cartilagine articolare Gli aggregati di proteoglicani sono macromolecole proteiche di struttura ramificata costituite da un filamento polisaccarico (ACIDO IALURONICO) a cui si legano lateralmente centinaia di proteoglicani, filamenti proteici a cui sono attaccati polisaccaridi ad alto peso molecolare chiamati GAG o glicosaminoglicani ( Condroitin-solfato, Keratan-solfato) Tale aggregazione conferisce alla cartilagine le sue due principali caratteristiche: resistenza alla trazione ( CAPACITA TENSILE ) deformabilità alla compressione con un ritorno alla forma iniziale (VISCOELASTICITA )

8 Liquido sinoviale L OSTEOARTROSI Liquido sinoviale crea una interfaccia di ca 50 nm tra le superfici articolari Consente lo scivolamento riducendo gli attriti Assorbe gli schock meccanici Fornisce O 2 e nutrienti ai condrociti Rimuove i cataboliti rilasciati dai condrociti Contiene acqua per il 95%. La sua viscosità è correlata alla concentrazione di acido ialuronico (normalmente presente nella misura di ca 3,5 mg/gr di liquido)

9 L OSTEOARTROSI Fisiopatologia L OA è caratterizzata da alterazione degenerativa della cartilagine e della composizione del liquido sinoviale Studi sperimentali e clinici hanno evidenziato che modifiche del metabolismo dell osso subcondrale rappresentano una componente fondamentale di questo processo patologico. - Beuf 0,Ghosh S,Newitt DC, Link TM, Steinbach L, Ries M, Lane N,Majumdar S. Magnetic reso-nance imaging of normal and osteoarthritic tra-becular bone structure in the human knee. Arth-ritis Rheum 2002, 46: Blumenkrantz G, Lindsey CT, Dunn TC, Jin H, Ries MD, Link TM, Steinbach LS, Majumdar S. A pilot, two year longitudinal study of the interrela-tionship between trabecular bone and articular cartilage in the osteoarthritic knee. Osteoarthritis Cartilage 2004; 12: Grynpas MD, Alpert B, Katz I, Lieberman I, Pritz-kerKPH. Subchondral bone in osteoarthritis. Cal-cif Tissue Int 1991, 49: Mansell JP, BaileyAJ. Abnormal cancellous bone collagenmetabolismin osteoarthritis. J Clin Invest 1998; 101: Li B, Aspden RM. Mechanical and material pro-perties of the subchondral bone plate from the femoral head of patients with osteoarthritis or osteoporosis. Ann Rheum Dis 1997; 56: Martel-Pelletier J, Lajeunesse D, Reboul P, Pelle-tier JP. The role of Subchondral Bone in Osteoarthritis. In: L Sharma, F Berenbaumedi-tors.Osteoarthritis: A Companion of Rheumato-logy. Philadelphia, USA, Mosby Elsevier, 2007; p Felson DT, Chaisson CE, Hill CL, Totterman SM, Gale ME, Skinner KM, Kazis L, Gale DR. The association of bone marrow lesions with pain in knee osteoarthritis. Ann Intern Med. 2001; 134 (7):

10 L OSTEOARTROSI Interazione cartilagine-osso subcondrale - Presenza di canali tra la regione subcondrale e la cartilagine articolare con passaggio di citochine nelle due direzioni - Abnormi processi di mineralizzazione dell osso subcondrale con incremento nella matrice osteoide - Aumento precoce degli indici di riassorbimento osseo Le zone di aumentato rimodellamento subcondrale appaiono come edema midollare alla RMN e si correlano alla sintomatologia dolorosa

11 L OSTEOARTROSI Strumenti per Ia gestione deii'oa Analgesia Fisioterapia FANS per uso topico Paracetamolo FANS/inibitori selettivi della COX-2 Oppioidi Iniezioni intra-articolari Cortisonici Acido ialuronico Chirurgia Artroscopia (lavaggio articolare, debridement) Artroprotesi

12 L OSTEOARTROSI Gli obiettivi della cura dell artrosi CONTROLLO DEL SINTOMO CONTROLLO DEL DANNO STRUTTURALE FARMACI SINTOMATICI CONDRO- PROTETTORI

13 Protocolli terapeutici: L OSTEOARTROSI The European League Against Rheumatism ( EULAR)

14 Protocolli terapeutici: L OSTEOARTROSI The European League Against Rheumatism ( EULAR) Fast-Acting Drug for OsteoArthritis - Analgesici - FANS - Corticosteroidi IA Slow-Acting Drug for OsteoArthritis (SYSADOA) - Condroitinsolfato - Acido ialuronico IA - Glucosamina solfato Disease Modifying Drug for OsteoArthritis (DMOAD) - Glucosamina solfato (Reginster JY, Lancet 2001) - Acido ialuronico AI (Jubb,2004)

15 L OSTEOARTROSI Caratteristiche del condroprotettore ideale Inibizione dei processi degradativi della cartilagine Conservazione del metabolismo condrocitario Mantenimento della caratteristiche reologiche del liquido sinoviale Stimolazione della sintesi condrocitaria e sinoviocitaria di proteoglicani, collagene ed acido ialuronico

16 L OSTEOARTROSI Acido ialuronico (AI) È il principale responsabile delle caratteristiche viscoelastiche del liquido sinoviale È una catena polisaccaridica formata dal ripetersi di un disaccaride (circa molecole) composto da N-Acetilglucosamina ed Acido D-Glucuronico ad alta viscosità Garantisce l attività di filtro della membrana sinoviale

17 L OSTEOARTROSI La Viscosupplementazione Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. Balzas EA, Denlinger JL Biomatrix Inc., Ridgefield, NJ J. Rheumatol Suppl Aug;39:39 E.Qvistgaard M. D., R. Christensen M. Sc.,s. Torp-Pedersen M.D. and H. Bliddal Ph.D., M.D.The Parker Institute, Frederiksberg Hospital, NordreFasanvej 57,DK-2000Copenhagen F, 2000Frederiksberg, Denmark:Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline Osteoarthritis and Cartilage 2006, 14, Intra-articular use of hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis. Migliore A, Granata M. Clin Interv Aging. 2008;3(2): Review. Viscosupplementation: a suitable option for hip osteoarthritis in young adults. Migliore A, Bizzi E, Massafra U, Vacca F, Alimonti A, Iannessi F, Tormenta S. Eur Rev Med Pharmacol Sci Nov-Dec;13(6):

18 L OSTEOARTROSI La Viscosupplementazione La teoria della Viscosupplementazione è basata sul concetto che l'iniezione intra-articolare di AI: - può aiutare a ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale - riducendo il dolore -- migliorando la funzionalità articolare -- ottendendo una rapida ripresa funzionale -- favorendo la riduzione di consumo di FANS

19 La Viscosupplementazione L OSTEOARTROSI QUANDO? Dolore persistente, nonostante altre terapie farmacologiche e non, in OA radiologicamente moderata, senza o con modesto versamento Trattamento di secondo livello dopo un periodo di sinovite Altre indicazioni: OA dolorosa quando la protesi è controindicata o rifiutata dal paziente In alternativa al trattamento con i FANS quando controindicati, non tollerati, non efficaci

20 La Viscosupplementazione TECNICHE DI INFILTRAZIONE

21 COXARTROSI

22 Artic. coxo-femorale: tecnica infiltrativa Tecnica d iniezione sotto guida ecografica secondo la metodica Migliore-Tormenta : pz. supino con l anca in intra-rotazione di L articolazione coxo -femorale si studia con un accesso parasagittale anteriore, lateralmente ai vasi femorali. Si utilizza una sonda convessa 3.5 MHz complementata da una guida per biopsia sterile. La visione in color Doppler permette di evitare l iniezione di vasi ematici. Il transduttore è allineato lungo l asse del collo femorale, comprendendo anche l acetabolo e la testa femorale. L iniezione intra-articolare (IA) è eseguita inserendo nella guida bioptica un ago per biopsia ecoguidata G 20. Mediante l utilizzo di un software di guida bioptica in tempo reale, l ago viene introdotto nel recesso capsulare anteriore, a livello della testa femorale. Una volta in contatto con la testa femorale, l ago viene ritirato di 1 mm. Successivamente il farmaco viene iniettato nella articolazione coxo -femorale e la verifica della sua presenza in sede intra-articolare è evidenziata con il monitoraggio in tempo reale (visualizzazione diretta del fluido).

25 GONARTROSI Condropatia del c.f.m e sofferenza dell osso subcondrale (frecce) ben evidenti sui piani coronali RM T1 (A) e T2 pesati (B). Il condilo femorale mediale appare rammollito alla palpazione senza evidenti interruzioni della superficie articolare, in assenza di lesioni dell ammortizzatore meniscale.

26 GONARTROSI Condropatia del c.f.m e sofferenza dell osso subcondrale (frecce) ben evidenti sui piani coronali RM T1 (A) e T2 pesati (B). Il condilo femorale mediale appare rammollito alla palpazione senza evidenti interruzioni della superficie articolare, in assenza di lesioni dell ammortizzatore meniscale.

27 Artic. femoro-tibiale: via antero-laterale Sito di iniezione Ginocchio flesso di ca. 90. Palpazione del margine laterale del legamento rotuleo, del bordo del condilo laterale e del piatto tibiale. Direzione dell ago L ago va inserito ad una profondità di 1-2 cm, tra il femore e la tibia ad una angolazione anteriore di 30 gradi in modo da ragiungere la cavità articolare e penetrare nella capsula articolare; il corretto inserimento dell ago è garantito dalla assenza di resistenza durante la fase di inoculo.

28 TENDINOPATIE ED ARTROSI SCAPOLO-OMERALE OMERALE Tendinopatia della cuffia rotatori

29 TENDINOPATIE ED ARTROSI SCAPOLO-OMERALE OMERALE Tendinopatia della cuffia rotatori La patologia condrale della testa omerale Artro-RM coronale obliqua T1 w fat-sat: lesione osteocondrale della testa omerale nella sua porzione superiore (freccia).

30 TENDINOPATIE ED ARTROSI SCAPOLO-OMERALE OMERALE Tendinopatia della cuffia rotatori Artropatia degenerativa

31 Artic. gleno-omerale: via posteriore Sito di iniezione Si cerca il bordo esterno della spina posteriore della scapola e si marca il punto di iniezione 1 cm al di sotto di esso, mantenendo la mano appoggiata sopra la spalla e con il dito indice appoggiato sopra l apofisi coracoide. Direzione dell ago La traiettoria dell ago è in direzione dell apofisi coracoide.

32 LESIONI OSTEO-CONDRALI T-TT - traumatiche - degenerative - da over-use

33 Artic. tibio-tarsica Sito di iniezione I punti di repere sono rappresentati dal tendine del tibiale anteriore e dal margine anteriore della rima articolare della tibio-tarsica Direzione dell ago Nel quadrante mediale-superiore dell incrocio dei punti di repere, la direzione del lago è perpendicolare alla rima articolare e inclinato verso il margine posterolaterale della articolazione. Sono utili manovre di prono-supinazione del piede

34 VISCOSUPPLEMENTAZIONE Controindicazioni presenza di dermatiti o infezioni locali connettivopatie trattamento sistemico con cortisone soggetti ipersensibili ad uno dei componenti (precedenti allergie alle proteine aviarie) pazienti affetti da malattie epatiche pazienti in trattamento anticoagulante (Coumadin, Sintrom)

35 VISCOSUPPLEMENTAZIONE Sicurezza ecchimosi nel sito di iniezione (4%) infezioni locali cutanee o articolari (rare) senso di peso o dolore a carico dell articolazione infiltrata della durata di 1-4 giorni (10%) edema transitorio della testa femorale (0,1 %) (Bone Marrow Edema Syndrome -BMES)

36 VISCOSUPPLEMENTAZIONE Conclusioni Globalmente l AI intrarticolare dimostra efficacia e sicurezza nel trattamento della OA I benefici si protraggono fino a 6-9 mesi dopo il termine del trattamento Ci sono dati incoraggianti che riguardano il suo uso in altre articolazioni (spalla, T.-T.)