A. Nanni Costa - G. Mosconi. Trapianto e sport: dall idea alla palestra

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1 A. Nanni Costa - G. Mosconi Trapianto e sport: dall idea alla palestra

2 Il Graft Risultati del Trapianto Il Paziente

3 Mortalità Cardiovascolare dopo Trapianto USRDS 2008 Aakhus S et al, Clin Transpl 2004 Heart Transplant the major cause of late (>1 year) mortality is cardiac allograft vasculopathy (CAV), which is seen as an accelerated form of coronary artery disease Salyer J Heart and Lung 2001 Liver Transplant the major causes of mortality more than 1 year are malignancy, disease recurrence, infections, chronic renal failure, cardiovascular events and chronic rejection... Rabkin JM Am J of Surgery 2001

4 Patologia cardiovascolare post-trapianto Fumo Età Diabete Fattori di Framingham Ipertensione Obesità Dislipidemia ( HDL, LDL) Scarsa attività fisica Anemia Sarcopenia Terapia immunosoppressiva CKD-MBD Malnutrizione Fattori emergenti Disfunzione endoteliale Stress ossidativo Sovraccarico di volume

5 MIOPATIA E PATOLOGIA CRONICA NORMALE IRC - Trapiantato Metabolismo aerobico Metabolismo anaerobico

6 BACKGROUND Bellizzi V. Kidney Blood Press Res, 2014

7 Benefici legati all esercizio fisico aerobico Johansen K. J Am Soc Nephrol 2007, 18: ) Perez-Terzic CM. Am Academy of physical Medicine and rehabilitation 2012

8 Effetti antinfiammatori dell esercizio fisico Inattività: aumento adipochine pro-infiammatorie Gleeson M et al Nature Reviews / Immunology 2011, 11: Adipochine infiammatorie aumentano la insulino-resistenza Kwon H et al Frontiers in Endocrinology 2013, 4: 1-12

9 Bone Health Goal Preservation of bone health through maintenance of bone mineral density Insulinemia and Cancer Quality of Life T. Vogel Int J of Clin Pract 2009, 63 (2) as a potent regulator of cellular metabolism, the increased secretion of insulin may heavily affect body functions and is associated with a range of abnormalities and illnesses including cancer increasing physical activity may result in reduced symptoms of depression and anxiety, increased ability to maintain independent living and improved HRQOL

10 Physical Activity and Kidney Transplant - Review studies assessing habitual physical activity level and outcomes all relied on self-report retrospective questionnaires rather than more objective assessments of physical activity or energy expenditure. Relatively few interventional studies have been completed lower exercise participation was noted in those with glucose intolerance, metabolic syndrome, and obesity compared with those without these conditions whether physical activity is a cause or consequence of these conditions is not determined from these data CONCLUSION: In the general population physical activity has a myriad of potential benefits No studies have directly assessed effects of exercise on morbidity/mortality and graft failure in KTx Positive effects were noted on intermediate outcomes (aerobic fitness, muscle strength) these adaptations contributed to the trends observed for improvement in quality of life Whether exercise impacts on outcomes associated with longevity of life requires further study Macdonald JH. Advances in Chronic Kidney Disease, 2009; vol 16 n 6

11 exercise training is a promising but unproven intervention for improving the cardiovascular outcomes of solid organ transplant recipient. Existing trial are small, of relatively short duration, and focused on surrogate outcomes

12 AJKD, settembre 2014 Conclusions: regular exercise training generally is associated with improved health outcomes in individuals with CKD future studies should examine longer term outcomes and strategies to translate exercise done in a supervised setting to the home setting for broader applicability.

13 Ripresa Fisica post-trapianto Olimpiadi dei Trapiantati Prima Edizione a Portsmouth nel 1978 Jonah Lomu Sean Elliott Chris Klug Alonzo Mourning Eric Abidal 1 heart transplant on mount Saijama (6000 m) Ivan Klasnic 5 liver transplants on Kilimanijaro

14 Trapianto e adesso sport Caratteristiche pazienti tx sportivi Verifica sicurezza attività sportiva Consumo energetico, performance, capacità di adattamento Superare l ampia zona grigia della sedentarietà nella popolazione di pazienti trapiantati. Prescrizione di attività fisica supervisionata. Variazioni funzionali in corso di attività. Studio quadro infiammatorio Attività fisica in contesti critici In collaborazione con Diffusione dei risultati e condivisione delle conoscenze PROGETTAZIONE ANNO 2008

15 Chiesa Val Malenco gennaio Tefedest Algeria dicembre 2010 Novara maggio 2009 Iesolo maggio 2010 Iesolo maggio 2011 Corvara Maratona dles Dolomites luglio 2009 e 2010 Cesenatico NoveColli

16 Attività Sportiva e Trapianto Concetto di salute Non solo assenza di malattia ma stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale

17 Journal of Biological Regulators & Homeostatic Agents, 25: , 2011 TRANSPLANTATION

18 NOVE COLLI LIFE CESENATICO NOVE COLLI Durante e dopo sforzo fisico prolungato le variazioni fisiologiche ed i tempi di recupero sono paragonabili tra soggetti trapiantati adeguatamente allenati e soggetti sani??

19 NOVE COLLI LIFE CESENATICO Transplantation Direct 2015, Transplantation Proceedings 2016, in press

20 Chronic effects of exercise on inflammatory cytokine levels Comparison between healthy cyclists at T1 (baseline) vs KTRs cyclists at T1 (baseline) vs sedentary KTRs The circulating levels of TNF-α, IL-6 and IFN-γ were higher in the KTRs who did not practice physical activity (the difference did not meet statistical significance only for IFN-γ). Transplantation Proceedings 2015 in press

21 ATTIVITA SPORTIVA NEI PAZIENTI TRAPIANTATI

22 Attività fisica: un nuovo farmaco Beneficio per la salute: riduzione del rischio/gravità di malattie croniche degenerative (cardio-vascolari, metaboliche, osteoporosi). E disponibile in commercio un prodotto farmaceutico con analogo profilo in termini di costo/rischi/benefici?? Se l esercizio fisico è un farmaco va prescritto ed i suoi effetti vanno monitorizzati, soprattutto in una popolazione ad alto rischio In collaborazione cardiovascolare. con Studio multicentrico (Emilia Romagna e Veneto). Prescrizione personalizzata di attività fisica supervisionata.

23 PRIMARY GOAL To check whether the exercise prescribed to organ transplant patients by Sports Medicine Physicians and administered by specially trained staff can actually improve both biological parameters and physical fitness of the transplant patients, with positive effects on the organ survival. SECONDARY GOALS 1) checking the potential of overall functional recovery of the transplant patient; 2) developing a motivational process to achieve the acceptance of a lifestyle change in transplant patients; 3) drafting guidelines as a tool aimed at promoting an improvement in the lifestyle of transplant patients.

24 Algoritmo Programma Trapianto e adesso sport INTEGRAZIONE DI CENTRI TRAPIANTO CON CENTRI DI MEDICINA DELLO SPORT PRESCRIZIONE PERSONALIZZATA SUPERVISIONATA (LAUREATI SCIENZE MOTORIE - PALESTRE SICURE ) ATTIVITA AEROBICA ASSOCIATA A POTENZIAMENTO MUSCOLARE

25 FIGURE COINVOLTE Trapiantolo go Medico Sport Laureato Scienze Motorie RUOLI Centro Trapianti Centro Medicina dello Sport Palestra Valutazione e selezione pazienti Test funzionali, prescrizione esercizio Somministrazione esercizio

26 Le tappe Marzo 2009 Prima ipotesi di protocollo (Nanni Costa, Mosconi, Roi) Coinvolgimento Centri Trapianti e Centri, Medicina dello Sport di Bologna, Noale e Padova. Redazione protocollo finale. Richieste autorizzazioni ai Comitati Etici locali. Corsi di formazione per il personale. Autorizzazione da parte di comitati etici condizionata da molteplici richieste di chiarimento (aspetti assicurativi, consistenza della casistica, criteri di allocazione, conflitti più o meno manifesti fisioterapiasti/laureati scienze motorie); superamento dei problemi attraverso un continuo lavoro di puntualizzazione Diffusione della conoscenza del protocollo. Progressiva richiesta di adesione Progressiva acquisizione di apparecchi/strumentazioni nelle nuove realtà coinvolte

27 Protocollo di Studio REGIONI CHE HANNO PROPOSTO LO STUDIO ALTRE REGIONI COINVOLTE REGIONE SICILIA

28 Nuovi centri coinvolti (aggiornamento 2011) CENTRI TRAPIANTO RENE BOLZANO TORINO MOLINETTE NOVARA FIRENZE SIENA PISA L AQUILA ISMETT PALERMO ARNAS CIVICO PALERMO CATANIA CENTRI TRAPIANTO FEGATO TORINO MOLINETTE ISMETT PALERMO CENTRI TRAPIANTO CUORE TORINO MOLINETTE ARNAS CIVICO PALERMO ISMETT PALERMO MEDICINA DELLO SPORT BOLZANO TORINO FIRENZE AVEZZANO-L AQUILA REFERENTE Dott. Bruno Giacon Dott.ssa Maura Rossetti Dott.ssa Daniela Palmieri Dott. Giulio Nicita Prof. Mario Carmelini Prof. Ugo Boggi Dott. Luca Caniglia Dott. Giovanni Vizzini Dott.ssa Turdo Dott. Massimiliano Veroux REFERENTE Dott. Alessandro Ricchiuti Dott. Giovanni Vizzini REFERENTE Dott. Marco Ribezzo Dott.ssa Turdo Dott. Giovanni Vizzini REFERENTE Dott. Stefan Resnyak Dott. Giuseppe Parodi Prof. Giorgio Galanti Dott. Giulio Del Gusto

29 Protocollo

30 PAZIENTI Tx cuore, fegato, rene clinicamente stabili Età: 18 e 60 anni - Tx da 6 mesi a 8 anni 2 coorti: a) esercizio fisico supervisionato b) generiche indicazioni come da prassi clinica Studio metabolico e funzionale d organo, stato nutrizionale Capacità cardiopolmonare, test di soglia S2 ed S4 (lattacidemia), test di forza muscolare (RM), test Bosco, SF36 Prescrizione personalizzata esercizio Frequenza: 3 volte a settimana Durata della seduta: 60 minuti 30 minuti di lavoro aerobico 30 minuti di potenziamento muscolare

31 Principali difficoltà Autorizzazione dei comitati etici condizionata da molteplici richieste di chiarimento (aspetti assicurativi, sedi di somministrazione, criteri di allocazione, conflitti fisioterapiasti/laureati scienze motorie) Tempistiche diverse nelle diverse Regioni per adeguamento ed acquisizione di apparecchi/strumentazioni Realtà/esperienze diverse nelle diverse sedi. Creazione di una rete interdisciplinare non presente al momento della stesura del Protocollo se non in alcune realtà. Superamento di atteggiamenti gestionali individualistici Pieno coinvolgimento dei Centri Trapianto. Non omogeneo reclutamento di pazienti in rapporto alla tipologia di Trapianto Tentativo/volontà in alcuni casi di adeguare il Protocollo alle variazioni indotte dall esercizio nel paziente Superamento dei problemi attraverso un continuo lavoro di coordinamento e puntualizzazione.

32 Sicurezza Nessun drop-out legato ad attività fisica Nessun episodio di rigetto Miglioramento capacità cardiopolmonare Aumento massima potenza aerobica Incremento forza arti inferiori (+4-25%) Incremento forza arti superiori (1-2%) Stato Nutrizionale Tendenza a riduzione BMI Diminuzione della massa grassa HRQoL Miglioramento percezione qualità della vita (+3% - 16%) Funzionalità Renale Stabilità indici funzionali Nessuna variazione della proteinuria

33 Transplantation Proceedings 2014

34 PROGRAMMI DI FORMAZIONE 9 Corsi Nazionali di Formazione + Corsi BLS Laureati Scienze Motorie n. 131 Medici dello Sport n. 97 Trapiantologi n. 45

35 POSSIAMO CONTARE SU: RELAZIONI ISTITUZIONALI COMPETENZA TECNICA INTESA CON LE ORGANIZZAZIONI SPORTIVE COLLABORAZIONI CON LE MAGGIORI ASSOCIAZIONI DI SETTORE

36 HOW TO CONVINCE THE COMMUNITY Patients Different challenges: start up period maintenance Information about the benefits Focus in rehabilitation Individualized training Medical community Not primary area of expertise > effect underestimated Information about the benefits Motivating patients might be challenging without direct benefit for the doctor General public/authorities Inform about the benefits Show that training is cost effective! A. Nanni Costa, ESOT sett 2015

37 European Committee on Organ Transplantation Position Paper Istituzioni sanitarie, autorità nazionali e specialisti del settore dovrebbero accrescere la consapevolezza circa l'importanza dei vantaggi di inserire per i pazienti trapiantati l'attività fisica su prescrizione oltre alla terapia immunosoppressiva. utile non solo ai pazienti, la cui qualità della vita migliorerebbe, ma anche per gli stessi Paesi in quanto: riduce il costo del follow-up post-trapianto (impatto economico), accelera il ritorno dei pazienti sul posto di lavoro (impatto socio-economico), migliora la qualità della loro vita, conferma l'efficacia del trapianto come terapia salvavita, aumenta la fiducia nel sistema dei trapianti, sensibilizza verso la cultura della donazione (impatto pubblico e sociale), tutti aspetti che i Governi dovrebbero tenere in considerazione.

38 High leverage research question for exercise in solid organ transplant Pre-transplant Early post-transplant Late post-transplant assessment and outcomes measures standard interventions/approaches novel interventions/approaches health care economics

39 Capacità fisica pre-trapianto: indice prognostico Carey EJ et al., Liver Transpl we demonstrated a strong association between low pretransplant PA and increased risk of mortality after transplantation patients listed for transplantation should be encouraged to exercise Rosas SE. Am J Nephrol 2012; 35(1): 17-23

40 Attività Fisica e Trapianto Questioni aperte Diffusione della consapevolezza dell efficacia dell attività fisica Definizione tipologia e ritmo di intervento fisico (aerobica, potenziamento muscolare, associazione fra le due tipologie) Standardizzazione della prescrizione e personalizzazione della dose di farmaco Integrazione territoriale ed interdisciplinare con rete di strutture adeguate alla prescrizione ed alla sommministrazione Sostenibilità economica (esercizio supervisionato / autogestione). Passaggio ad un sdtting diverso rispetto al supervisionato Allargamento/espansione programma in tutta Italia Collaborazione/coinvolgimento associazioni di pazienti Monitoraggio dei dati disponibili (struttura di collegamento CRT?) Periodico monitoraggio del livello di attività fisica presso Centro Tx?? Collegamento Medicina Sport/Centro Tx: criterio di valutazione dei Centri Tx nel corso dei periodici audit? Implementazione del percorso a pazienti con patologia d organo avanzata in attesa di trapianto.

41 Exercise, with its many diverse benefits and very few drawbacks, has the potential to be a wonder-drug, but as with any drug, it only works if you keep taking it! In other words, it has to be a regular and sustained habit in order to maintain its effects. Smith AC. Journal of Renal Care, 2012; vol 38 (suppl 1): 52-58

42 ATTIVITA FISICA E SALUTE Se potessimo dare ad ogni individuo la giusta quantità di nutrimento e di esercizio fisico, né troppo né poco, avremmo trovato la giusta strada per la salute Ippocrate a.c. la ginnastica rappresenta un inclinazione conforme alla natura umana e ha per fine quello di conservare la salute e di farla riacquistare a chi l ha perduta G. Mercuriale