La Medicina delle differenze: un percorso fra i generi e le culture

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1 La Medicina delle differenze: un percorso fra i generi e le culture IL DIABETE DELLE DONNE: STESSE CURE, DIVERSI RISULTATI? PARMA, 8 MARZO 2013 Dr.ssa Maria Cristina Cimicchi, UOS Diabetologia DCP Distretto di Parma AUSL

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3 Registro di Patologia Provincia di Parma Anagrafe residenti Ausl 2011 Registro diabetici 2011 Prevalenza Sesso F M Tot. F M Tot. F M Tot. Fascia Eta ,18 0,19 0, ,10 0,56 0, ,98 2,16 2, ,76 9,75 7, ,08 20,42 16,52 75 > ,43 23,89 19,84 Totale complessivo ,70 6,79 6, % prevalenza del diabete in Provincia di Parma: donne 5.7 %; uomini 6.79 % Le donne con età > 75 anni sono 5641 vs 4598

4 Betty Williams e Mairead Corrigan Nobel per la pace 1976

5 Medicina di Genere: quale morbilità Il primo rapporto sulla salute delle donne è del 1985 (National Institute of Health), ne emergono Differenze biologiche, anatomiche e ormonali, Differenti risposte ai farmaci Differenti rischi di sviluppare malattie Differente accesso alle cure

6 Medicina di Genere: quale morbilità 2 rispetto all uomo > prevalenza per CVD e > mortalità > prevalenza di ipertensione arteriosa e > mortalità per ictus ischemico > rischio di patologia fumo correlata anche per basso consumo > prevalenza del diabete per Maggiore età delle donne Aumentata adiposità viscerale Ridotta attività fisica rispetto all uomo

7 Medicina di Genere: quale morbilità 3 Una donna con diabete ha un rischio di cardiopatia e di infarto 3-5 volte maggiore rispetto a una donna non diabetica di pari età e peso, Nell uomo con diabete il rischio aumenta solo di due volte. Perdita della protezione ormonale dell età fertile Nelle donne gli esiti dell infarto sono più infausti con una mortalità a 30 giorni più elevata (Circulation, 2007:115;2549).

8 Medicina di Genere: quale morbilità 4 Inoltre, mentre negli ultimi 25 anni la mortalità CV nella popolazione generale è diminuita. La mortalità nei diabetici è rimasta invariata Il vantaggio del sesso femminile è assente Sono aumentate le differenze di mortalità tra donne con e senza diabete;

9 Madre Teresa di Calcutta Nobel per la pace 1979

10 Diabete e mortalità nella Medicina di Genere Perché le donne con diabete non hanno avuto una riduzione degli eventi cardiovascolari? Differente accessibilità alle cure? Fattori socio economici? Differenti modalità di presa in carico ambulatoriale? Differente controllo dei fattori di rischio? Differente aderenza o efficacia della terapia?

11 Fattori socio economici Sono più colpite dal diabete le classi economicamente e socialmente svantaggiate La bassa istruzione determina errata percezione dei rischi comportamentali maggiore stress psicosociale L Alameda County Study ha mostrato prevalenza di diabete di tipo 2 del 4,5%, 2,5% e 1,6% tra chi aveva, rispettivamente, istruzione bassa, media o alta. Il NHANES III ha riportato un maggior rischio di diabete nei gruppi a basso reddito, con un associazione più forte fra le donne. scelta limitata dei modelli di consumo accesso inadeguato alle cure e all educazione sanitaria Marina Maggini ISS

12 Socioeconomic status and mortality : contribution of health care access and psychological distress among U.S. adults with diagnosed diabetes after adjustments for demographics, health care access, and psychological distress, the level of education attained and financial wealth remain strong predictors of mortality risk among adults with diabetes. Diabetes Care, 2013: 36, 49-55

13 Aung San Suu Kyi Nobel per la pace 1991

14 Quale presa in carico ambulatoriale pazienti diabetici donne uomini Donne hanno età più avanzata 30% > di 75 anni 236 servizi Italiani di diabetologia Donne hanno maggior durata di malattia 11. 1±9. 8 vs 10.0 ±9.1

15 Differenti fattori di rischio? Le donne fumano meno degli uomini è fumatore un uomo su 5, mentre tra le donne solo una su 10 > n di donne con BMI superiore a % vs 10.1 %

16 Differenti fattori di rischio? 2 Emoglobina glicosilata > 7 % nel 58 % di donne vs 54 % di uomini

17 Differenti fattori di rischio? 3 Le donne con valori pressori > 140/90 mmhg sono il 58,1%, contro il 56,1% degli uomini Il colesterolo LDL è più alto nelle donne 112,5 mg/dl vs 106,6 mg/dl Il 29 % delle donne ha valori 130 mg/dl

18 Quindi pattern di controllo diabetologico peggiore Le donne diabetiche sono più obese Hanno valori medi di colesterolo totale e LDL superiore rispetto agli uomini Hanno livelli medi di PA sistolica più alti Il 20 % di tutti i soggetti trattati con poglicemizzanti orali ha HbA1c >8% La % di donne con compenso glicometabolico ottimale è inferiore rispetto agli uomini 41,7% vs 45,5%

19 Rigoberta Menchù Nobel per la pace 1992

20 Differente trattamento? Ipoglicemizzanti Statine Anti ipertensivi

21 Farmaci Ipoglicemizzanti La tipologia di ipoglicemizzanti orali è sovrapponibile nei 2 sessi L utilizzo di terapia insulinica è leggermente maggiore nelle donne La distribuzione tra le quattro classi di insulina risulta analoga nei due sessi

22 .that the stronger effect of type 2 diabetes on the risk of coronary heart disease in women is in part explained by a greater effect of atherogenic dyslipidemia and blood pressure in diabetic women women receive less intensified lipid-lowering therapy.

23 Antiipertensivi e ipolipemizzanti La % di pazienti in trattamento ipolipemizzante risulta sovrapponibile La % di pazienti in trattamento antipertensivo è leggermente più elevata nella popolazione femminile. La tipologia del trattamento è simile

24 Shirin Ebadi, Nobel per la pace 2003

25 Perché gli stessi trattamenti danno differenti risultati? 1 Inerzia terapeutica? Discontinuità terapeutica? Differente risposta ai farmaci secondo il genere di appartenenza? è stato dimostrato per le statine, potrebbe coinvolgere anche altre classi di farmaci Maggiore prevalenza di malattie autoimmuni e/o cronico-degenerative che possono interferire con il diabete? Differenze biologiche nella estrinsecazione della malattia e delle sue complicanze?

26 Perché gli stessi trattamenti danno diversi risultati? 2 Il concetto che l'uomo e la donna sono diversi, anche nelle patologie che hanno in comune, può sembrare ovvio, ma non lo è Le donne sono da sempre sottorappresentate nelle sperimentazioni cliniche La donna consumatrice di farmaci è assimilata al maschio per quanto riguarda sia l'efficacia che le controindicazioni del farmaco.

27 The changing demographics of the United States, and indeed the world, necessitate that healthcare professionals consider the diversity of the patients that they encounter. Diversity may denote a variety of factors to each member of a healthcare team: In addition to the well-recognized classifications of race/geographic origin and ethnic origin, other facets of diversity need to be considered such as age, language, culture, literacy, disability, frailty, socioeconomic status, occupational status, and religious affiliation, among others. A better understanding of these aspects of diversity may help to reduce disparities in healthcare delivery.

28 Diabetes remains especially hazardous to women Obese diabetic women are at especially high risk for CVD For diabetic women, and for all women at increased risk for CVD, aggressive CVD risk factor management to treatment goals is essential and often difficult to achieve J Gen Intern Med 2009; 25(4):363 8

29 .. gender disparity in diabetes care is a crosscultural phenomenon and therefore efforts by international bodies such as the World Health Organization should be concerted to address the poor CVD risk factor-control among diabetic women, a rapidly growing and a particularly vulnerable population.

30 Tawakkul Karman, Sirleaf Ellen Johnson, Leyman Gbowee Nobel per la pace 2011

31 E difficile... definire quanto sia dovuto alla biologia all ambiente, alla società, all educazione, alla cultura alla psicologia di ognuna/o di noi

32 E difficile.. Le differenze di genere ci devono far riflettere sulla necessità di personalizzare la cura e tarare l assistenza sulle diversità epidemiologiche, fisiopatologiche e psicoattitudinali tra i due sessi

33 ...ma possibile Dobbiamo avere la consapevolezza che la salute non è la semplice assenza di malattia o il semplice prodotto di una organizzazione sanitaria ma il risultato di differenti determinanti di tipo sociale, ambientale, economico e genetico

34 Malala Yousafzai Candidata al Nobel per la pace 2013