SSD Cardiologia SCD Ematologia AORN Santobono Pausilipon Napoli

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1 SSD Cardiologia SCD Ematologia AORN Santobono Pausilipon Napoli Anthracycline-induced cardiomyopathy in paediatric patients: early echocardiographic detection and long term follow-up after early treatment in asymptomatic patients. Antignano, F. Petruzziello, A. Mangione, G. Menna, V. Poggi, M.R. Ferrante. A.

2 Le Antracicline sono tra i più efficaci farmaci chemioterapici e sono largamente usati per la terapia di tumori solidi ed in quello dei tumori ematici sia nei pazienti adulti che nei pazienti pediatrici.

3 La loro introduzione ha migliorato la sopravvivenza ma il loro largo uso è stato limitato dagli effetti tossici sul miocardio che si verificano sia durante il trattamento che a distanza.

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5 Definizio ne L incidenza di alterazioni della funzione cardiaca da antracicline varia da 0% a 60% a seconda della lunghezza del follow up, dell età, del tipo di popolazione studiata e dei limiti stabiliti dalla definizione della malattia

6 Definizio ne Secondo le linee guida internazionali effetti cardiotossici quando la frazione di ejezione del ventricolo sinistro (LVEF) si riduce di almeno il 10% sotto il limite normale del 50%

7 Questa definizione rappresenta un assoluto criterio che impone la sospensione della chemioterapia con antracicline. Di conseguenza la comparsa di una ridotta funzione sistolica, anche asintomatica, limita seriamente ogni possibilità terapeutica.

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9 La prevenzione degli effetti sul miocardio delle antracicline non è ancora stata ben definita neppure nei pazienti adulti. Di sicuro essa è fondamentale nei pazienti pediatrici che hanno una lunga aspettativa di vita dopo il successo della terapia antineoplastica.

10 Gli effetti di cardiotossicità, evidenziati da una ridotta LVEF, sono di solito espressione di una sofferenza conclamata e talvolta irreversibile. Al contrario, la Troponina I (TnI) ha dimostrato alta significatività e specificità per la predizione di sofferenza ventricolare sinistra ed il peptide natriuretico di tipo B (BNP) è stato identificato come marcatore precoce di scompenso cardiaco sinistro.

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12 Scopo dello studio Valutare l effetto del riconoscimento precoce e del trattamento tempestivo degli effetti cardiotossici da antracicline sui risultati a breve e lungo termine di piccoli pazienti trattati per leucemia linfoblastica acuta.

13 Popolazione dello Studio 197 pazienti pediatrici trattati con antracicline per leucemia linfoblastica acuta secondo il protocollo AIEOP LLA 2000 Età 1-15 anni (media 9.4 ± 2.5) Follow-up 1-10 anni (media 4.4 ± 3.8)

14 Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica (AIEOP) Protocollo per il trattamento delle leucemie linfoblastiche acute (LLA) Induzione giorni Consolidamento Reinduzione Mantenimento - 1 a 33 giorni - 1 b 31-2 mesi - 7 settimane - oltre 2 anni

15 Disegno dello Studio In accordo con le linee guida internazionali le valutazioni ecocardiografiche erano eseguite periodicamente: Prima di ogni ciclo di trattamento Dopo la somministrazione di mezza dose di antracicline durante ogni ciclo di terapia Dopo ogni ciclo di terapia Uno, tre e sei mesi nel primo anno dopo la terapia Ogni anno successivo

16 Disegno dello Studio Valutazione Ecocardiografica: Left ventricular ejection fraction (LVEF) Left ventricular shortening fraction (LVSF) Wall Motion Score Index (WMSI) Peack velocity of early (E) and late diastolic flow (A) E/A Ratio Deceleration Time (DT) Isovolumetric contraction time (IVCT) and relaxation

17 Da R Calabrò et al. Fisiopatologia e funzione ventricolare delle cardiopatie in età pediatrica. Piccin ed 1997

18 Disegno dello Studio Il valore della Troponina I (TnI) è stato considerato indicativo di danno miocardico quando > 0.08 ng/ml La valutazione della TnI è stata eseguita Prima di ciascun ciclo di terapia con antracicline 12 h dopo ogni dose di antracicline Uno, tre e sei mesi dopo il completamento della

19 Disegno dello Studio Il valore del Peptide natriuretico di tipo B (BNP) è stato considerato indicativo di scompenso cardiaco quando > 100 pg/ml Il BNP è stato valutato Prima della terapia Dopo mezza dose di antracicline durante ogni ciclo di trattamento Dopo il completamento di ogni ciclo di terapia

20 Disegno dello Studio Tutti i pazienti con valori di TnI sopra il limite, anche se asintomatici, erano tempestivamente trattati con ACE inibitori (enalapril) e β-bloccanti (carvedilolo) alla massima dose tollerata.

21 Risultati Tutti i pazienti avevano normali valori ecocardiografici e bioumorali prima della chemioterapia. 58 pts (29.4%) presentavano alti valori di TnI e venivano trattati con β bloccanti e Ace inibitori. Il Carvedilolo era dato alla dose tra 0.1 and 1 mg/kg/d L Enalapril era dato alla dose di 0,3 mg/kg/d

22 Risultati Nessun paziente ha presentato evidenza di cardiotossicità da antracicline. Tra i pazienti con positività della TnI 15 pts (7.6%) presentavano aumentato BPN 41 pts (20.8%) avevano alterazioni della funzione diastolica senza alterazioni significative della LVEF e della LVFS. 3 pts (1.5%) presentavano i segni di scompenso cardiaco congestizio

23 Risultati Alterata funzione diastolica del ventricolo sinistro E/A < 1.0 DT > 220 msec IVRT > 100 msec Peak E Peak A IRVT Age BSA HR Pre and after load E/A < 1 DT

24 Risultati Solo i 3 pazienti con scompenso cardiaco congestizio hanno interrotto la terapia con antracicline La normale funzione ventricolare era recuperata entro 1 settimana I valori dei biomarkers ritornavano negativi dopo 1 2 settimane Non si verificavano eventi cardiaci sfavorevoli durante tutta la durata del follow up

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27 Conclusioni Un severo protocollo di controlli seriati consente il precoce riconoscimento dei segni di cardiotossicità da antracicicline. Il rilascio di Troponina durante terapia con antracicline è stato un marcatore specifico e sensibile di danno miocardico. Il trattamento tempestivo previene la comparsa di alterazioni della funzione diastolica nei pazienti

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