TRASTUZUMAB ( )

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1 TRASTUZUMAB ( ) Specialità: Herceptin (Roche) Forma farmaceutica: 1fl ev 150 mg - Prezzo: euro ATC: L01XC03 Categoria terapeutica: altri antineoplastici: anticorpi monoclonali Fascia di rimborsabilità: H OSP-2 Indicazioni ministeriali: Indicazioni Ministeriali: Carcinoma mammario metastatico con iperespressione di HER2: a. in monoterapia per il trattamento di pazienti che hanno ricevuto almeno due regimi chemioterapici per la malattia metastatica. La chemioterapia precedentemente somministrata deve aver contenuto almeno una antraciclina e un taxano, tranne nel caso in cui il paziente non sia idoneo a tali trattamenti. I pazienti positivi al recettore ormonale devono inoltre non aver risposto alla terapia ormonale, tranne nel caso in cui il paziente non sia idoneo a tali trattamenti. b. In associazione al paclitaxel per il trattamento di pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia per la malattia metastatica e per i quali non è indicato il trattamento con antracicline. c. In associazione al docetaxel per il trattamento di pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia per la malattia metastatica. Carcinoma mammario in fase iniziale: Herceptin è indicato nel trattamento di pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale HER-2-positivo dopo chirurgia, chemioterapia (neoadiuvante o adiuvante) e radioterapia (se applicabile). Herceptin deve essere utilizzato soltanto in pazienti affetti da tumore con iperespressione di HER2 o con amplificazione del gene HER2 o come determinato mediante un test accurato e convalidato. Decisioni PTORV Data riunione: Decisione: Allargamento indicazioni Nota Ufficiale: Nuova nota PTORV: Trattamento di pazienti con: Carcinoma mammario metastatico con iperespressione di HER2: a. In monoterapia per il trattamento di pazienti che hanno ricevuto almeno due regimi chemioterapici per la malattia metastatica. La chemioterapia precedentemente somministrata deve avere contenuto almeno 1 antraciclina e 1 taxano, tranne nel caso in cui il pz non sia idoneo a tali trattamenti. I pz positivi al recettore ormonale devono inoltre aver risposto alla terapia ormonale, tranne nel caso in cui il pz non sia idoneo a tali trattamenti. b. In associazione al paclitaxel per il trattamento di pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia per la malattia metastatica e per il quali non è indicato il trattamento con antracicline. c. In associazione al docetaxel per il trattamento di pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia per la malattia metastatica. Carcinoma mammario in fase iniziale HER2 positivo dopo chirurgia, chemioterapia (neoadiuvante o adiuvante) e radioterapia (se applicabile) nelle pazienti con sovraespressione del recettore HER 2 con compilazione scheda monitoraggio nazionale. Commenti: Gli studi pubblicati riportano solo dati a breve termine e rimangono pertanto incertezze sulla efficacia e sicurezza a lungo termine. Anche le linee guida del NICE riportano che il farmaco non dovrebbe essere utilizzato in pazienti con problemi di funzionalità cardiaca. Pertanto è opportuno solo l utilizzo in sequenza fermo restando che si deve essere in presenza di una sovrespressione del recettore HER 2 (cosa che avviene in circa il 10 15% delle pazienti).

2 Scheda di monitoraggio AIFA: Ai fini del monitoraggio delle prescrizioni, i centri utilizzatori dovranno compilare la scheda raccolta dati informatizzata, secondo le indicazioni pubblicate sul sito La scheda va compilata solo per l indicazione adiuvante. Analisi della letteratura Trastuzumab è un anticorpo monoclonale ricombinante umanizzato, con elevata affinità di legame per la proteina HER 2 ed in grado di inibirne gli effetti sulla trasformazione cellulare maligna a livello dei tessuti epiteliali, utilizzato per il trattamento di pazienti con carcinoma mammario metastatico con iperespressione di HER-2. Con Determinazione del 15 Dicembre 2005, l Agenzia Italiana del Farmaco ha inserito tale farmaco nell elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, per l indicazione terapeutica: trattamento adiuvante del carcinoma mammario operato HER-2 positivo [1]. Recentemente è stato, tuttavia, approvato l impiego di trastuzumab per il trattamento di pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale HER-2-positivo dopo chirurgia, chemioterapia (neoadiuvante o adiuvante) e radioterapia (se applicabile) [2]. Tale farmaco deve essere utilizzato soltanto in pazienti affetti da tumore con iperespressione di HER-2 o con amplificazione del gene HER-2 determinato mediante un test accurato e convalidato. Ai fini del monitoraggio delle prescrizioni, i centri utilizzatori dovranno compilare la scheda raccolta dati informatizzata, secondo le indicazioni pubblicate sul sito scheda già prevista dalla precedente determinazione. L efficacia e la tollerabilità di trastuzumab nel carcinoma mammario in fase iniziale sono state valutate dall EMEA in 4 studi clinici, uno dei quali non è ancora stato pubblicato [3]. Uno studio randomizzato di fase III, multicentrico, in aperto, a gruppi paralleli (studio HERA - HERceptin Adjuvant) ha confrontato il trattamento con trastuzumab, somministrato in adiuvante per uno o due anni, e la sola osservazione, in pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale HER-2-positivo dopo chirurgia, chemioterapia standard e radioterapia [4]. In questo studio, 5081 pazienti sono state assegnate in modo casuale all osservazione (n=1.693) o al trattamento con trastuzumab (8 mg/kg come dose di carico e poi 6 mg/kg ogni 3 settimane come dose di mantenimento) per 1 anno (n=1.694) o per 2 anni (n=1.694). Le pazienti avevano un adenocarcinoma operabile, primario, e invasivo della mammella, con linfonodi ascellari positivi o linfonodi ascellari negativi (tumore di dimensioni superiori a 1 cm), e avevano completato la terapia locoregionale (chirurgia con o senza radioterapia) e un minimo di 4 cicli di chemioterapia adiuvante e/o neoadiuvante. Le pazienti dovevano presentare una iperespressione HER-2 diagnosticata mediante un esame immuno-istochimico (IHC) di sezioni tumorali fissate e/o amplificazione del gene HER-2 riscontrata mediante ibridazione in situ tramite fluorescenza (FISH). Infine, sono state incluse nello studio pazienti che, una volta completate chemioterapia e radioterapia, presentavano una frazione d eiezione del ventricolo sinistro maggiore del 55%. Sono state, quindi, escluse pazienti con problemi cardiaci (documentata storia di insufficienza cardiaca congestizia, patologie coronariche con precedente infarto miocardico con onde Q, angina pectoris che richiedeva trattamento farmacologico, ipertensione-non controllata, patologie valvolari clinicamente significative e aritmie instabili). Come end point primario di efficacia è stata considerata la sopravvivenza libera da malattia, definita come il periodo intercorso tra la randomizzazione e l insorgenza di uno dei seguenti eventi: recidiva locale, regionale o distale del carcinoma, sviluppo di carcinoma mammario controlaterale, compreso il carcinoma duttale in situ o di patologie maligne non mammarie oppure morte senza documentazione di uno di questi eventi. Come end-point secondari sono stati considerati la sopravvivenza complessiva, la sopravvivenza libera da recidiva e la sopravvivenza libera da malattia a distanza, effettuando un confronto tra il gruppo trattato con trastuzumab per un anno e il gruppo di osservazione nonché tra il gruppo trattato con trastuzumab per 2 anni e il gruppo di osservazione. Infine, è stata valutata la tollerabilità di trastuzumab, prestando particolare attenzione all incidenza di disfunzioni cardiache nei pazienti trattati con trastuzumab e nei pazienti non trattati. L analisi ad interim, effettuata sulla popolazione intention to treat, ha confrontato il gruppo trattato con trastuzumab per un anno e il gruppo di osservazione ma, essendo lo studio ancora in corso, non è stato effettuato un confronto con il gruppo trattato per 2 anni. Nell analisi ad interim (follow up mediano di 1 anno) sono stati, quindi, osservati 347 eventi di cui 127 nel gruppo trattato con trastuzumab per un anno e 220 nel gruppo di osservazione. Relativamente all end-point primario, l hazard ratio nel gruppo trastuzumab rispetto al gruppo osservazione era di 0.54 (95% IC, , p<0.0001), rappresentando un beneficio assoluto in

3 termini di sopravvivenza libera da malattia a 2 anni pari a 8.4 punti percentuali a favore del braccio trattato con trastuzumab. Relativamente agli end-point secondari, nella analisi ad interim, tra il gruppo trattato con trastuzumab per un anno e il gruppo di osservazione non si sono riscontrate differenze statisticamente significative nella sopravvivenza complessiva. Sono state, invece, riscontrate differenze statisticamente significative tra i due bracci per quanto riguarda la sopravvivenza libera da recidiva e la sopravvivenza libera da malattia a distanza. Per quanto riguarda la tollerabilità, l incidenza di eventi avversi gravi e di eventi avversi di grado 3 o 4 secondo la classificazione NCI-CTC (National Cancer Institute - Common Toxicity Criteria) è stata maggiore nel gruppo trastuzumab rispetto al gruppo osservazione. Complessivamente, sono stati registrati 6 eventi fatali nel gruppo trastuzumab e 3 nel gruppo osservazione; 143 pazienti (8.5%) nel gruppo trastuzumab non hanno portato a termine il trattamento per diversi motivi. Una severa cardiotossicità si è sviluppata nel 0.5% delle donne trattate con trastuzumab. L incidenza di insufficienza cardiaca congestizia sintomatica è stata di 1.7 % nel gruppo trastuzumab e 0.06 % nel gruppo osservazione e nel 7.1% dei pazienti del gruppo trastuzumab è stata riscontrata una diminuzione del LVEF. I ricercatori dello studio HERA hanno, inoltre, valutato l effetto del farmaco sulla sopravvivenza generale dopo un periodo osservazionale mediano di 2 anni. L analisi è stata effettuata sulle 1703 donne trattate con trastuzumab per un anno e 1698 donne del gruppo di controllo, con un follow up mediano di 23,5 mesi (0-48 mesi): 58 pazienti (3.4%) trattate per 1 anno con trastuzumab e 97 pazienti (5.7%) del gruppo di controllo sono andate perse durante il periodo di follow-up, 172 pazienti hanno interrotto prematuramente la terapia con trastuzumab e 149 donne sono decedute (59 nel gruppo trastuzumab e 90 nel gruppo controllo). L hazard ratio non aggiustato per il rischio di morte con trastuzumab, rispetto alla sola osservazione, è stato 0.66 ( 95% IC, ; p = ). Nel gruppo trastuzumab sono stati riportati 218 eventi di sopravvivenza libera da malattia, vs i 321 nel gruppo controllo. L HR non aggiustato per il rischio di un evento con trastuzumab, rispetto alla sola osservazione, è stato 0.64 ( p < ). I risultati hanno, quindi, mostrato che il trattamento della durata di 1 anno con trastuzumab dopo chemioterapia adiuvante era associato ad un beneficio significativo sulla sopravvivenza generale [5] Due studi randomizzati di fase III (studio NSABP B-31 e studio NCCTG N9831) hanno valutato l efficacia e la tollerabilità del trattamento adiuvante con trastuzumab in pazienti con carcinoma mammario operato chirurgicamente HER-2 positivo [6]. Le pazienti incluse in tali studi presentavano un adenocarcinoma mammario con una iperespressione HER-2 diagnosticata mediante un esame immuno-istochimico (IHC) di sezioni tumorali fissate (score immunochimico 3+) e/o amplificazione del gene HER-2 riscontrata mediante ibridazione in situ tramite fluorescenza (FISH). Sono state escluse donne con evidenze cliniche o radiologiche di metastasi e pazienti con problemi cardiaci. Lo studio NSABP B-31 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial B-31) ha confrontato doxorubicina 60 mg/m² e ciclofosfamide 600 mg/m² somministrate ogni 21 giorni per 4 cicli seguita da paclitaxel 175 mg/m² ogni 3 settimane per 4 cicli (gruppo 1) con lo stesso regime chemioterapico associato, però, a trastuzumab settimanale (4 mg/kg come dose di carico e 2 mg/kg come dose di mantenimento) somministrato per 52 settimane a partire dalla prima dose di paclitaxel (gruppo 2). In questo studio sono stati arruolate 2043 pazienti affette da carcinoma mammario con linfonodi ascellari positivi, di cui 1024 assegnate al gruppo 1 e 1019 al gruppo 2. Lo studio NCCTG N9831 (North Central Cancer Treatment Group trial N9831) ha confrontato 3 regimi: doxorubicina 60 mg/m² e ciclofosfamide 600 mg/m² somministrate ogni 21 giorni per 4 cicli seguita da paclitaxel settimanale 80 mg/m² per 12 settimane (gruppo A), lo stesso regime chemioterapico seguito da trastuzumab (4 mg/kg come dose di carico la prima settimana e 2 mg/kg come dose di mantenimento settimanali per 51 settimane) somministrato una volta completata la terapia con paclitaxel (gruppo B), e lo stesso regime chemioterapico seguito da trastuzumab (4 mg/kg come dose di carico la prima settimana e 2 mg/kg come dose di mantenimento settimanali per 51 settimane) iniziato in concomitanza a paclitaxel (gruppo C). In questo studio sono stati arruolate 2766 pazienti ad alto rischio di recidiva, di cui 819 sono state assegnate al gruppo A e 814 al gruppo C. I gruppi di controllo dei due studi, come pure il gruppo 2 dello studio NSABP B-31 e il gruppo C dello studio NCCTG N9831, pur differendo nello schema di somministrazione di paclitaxel e per certi aspetti della terapia ormonale e della radioterapia praticata, erano complessivamente molto simili. È stata, pertanto, effettuata, una analisi combinata dei risultati, confrontando i gruppi 1 e A (controllo) con i gruppi 2 e C (gruppo trastuzumab), per valutare l effetto dell aggiunta di trastuzumab, iniziato in concomitanza a paclitaxel, alla chemioterapia. Il gruppo B dello studio NCCTG N9831, è stato escluso dalla analisi, in quanto il protocollo prevedeva la somministrazione di trastuzumab solo una volta completata la chemioterapia. Come end-point primario è stata considerata la sopravvivenza libera da malattia mentre come end-point secondari sono stati considerati la sopravvivenza complessiva, la sopravvivenza libera da recidiva e la sopravvivenza libera da malattia a distanza.

4 L analisi ad interim è stata condotta sulle pazienti per le quali era disponibile almeno una valutazione di follow-up (1.672 nel gruppo trastuzumab e nel controllo). In tale analisi (follow up mediano di 2.0 anni) sono stati osservati 394 eventi di cui 133 nel gruppo trastuzumab e 261 nel controllo. L hazard ratio per un primo evento nel gruppo trastuzumab rispetto al placebo era di 0.48 (95% IC, , p<0.0001). La terapia con trastuzumab è stata associata ad una riduzione del 33 % del rischio di morte (HR= 0.67; 95% IC, , p=0.015) e ad aumento della sopravvivenza libera da malattia a distanza (HR=0.47;95% IC, , p<0.0001). L uso di trastuzumab è associato a cardiotossicità [6,7]. L incidenza cumulativa di insufficienza cardiaca congestizia di grado III o IV secondo la New York Heart Association o morte per cause cardiache a 3 anni è risultata, nel gruppo trastuzumab, pari a 4.1 % (vs 0.8% nel controllo) nello studio B-31 e 2.9 % (vs 0% nel controllo) nel trial N9831. Uno studio clinico randomizzato di fase III (studio BCIRG Breast Cancer International Research Group) ha, infine, valutato il beneficio di 2 regimi terapeutici a base di trastuzumab in pazienti con carcinoma mammario HER-2 positivo [7,8]. In questo studio pazienti con tumore mammario HER2 positivo sono state randomizzate a ricevere doxorubicina 60 mg/m² + ciclofosfamide 600 mg/m² somministrate ogni 21 giorni per 4 cicli seguite da docetaxel 100 mg/m² ogni 3 settimane per 4 cicli (AC-T, n=1.073), oppure lo stesso regime chemioterapico + trastuzumab somministrato settimanalmente (ad un dosaggio non specificato nell abstract) durante la terapia con docetaxel e, quindi, ogni 3 settimane per un anno (AC-TH, n=1.074) oppure docetaxel 75 mg/m² + carboplatino AUC 6 somministrati ogni 3 settimane per 6 cicli + trastuzumab somministrato settimanalmente durante la chemioterapia e, quindi, ogni 3 settimane per un anno (TCH, n=1.075). Come end-point primario di efficacia è stata considerata la sopravvivenza libera da malattia. End-point secondari erano la sopravvivenza complessiva, sicurezza, compresa la cardiotossicità. Nell analisi ad interim (follow up mediano di 23 mesi) ogni braccio trattato con trastuzumab ha migliorato in maniera significativa la sopravvivenza libera da malattia rispetto al controllo. L hazard ratio per AC-TH vs AC-T e per TCH vs AC-T erano, rispettivamente, 0.49 (95% IC, , p<0.0001) e 0.61 (95% IC, , p=0.0002). Non sono state, invece, rilevate differenze tra i due gruppi trattati con trastuzumab. L incidenza di eventi cardiaci clinicamente significativi (morte, insufficienza cardiaca congestizia o ischemia cardiaca di grado 3 o 4, infarto e aritmie) è risultata di 0.95% nel braccio AC-T, 2.34% nel braccio AC-TH e 1.33% nel braccio TCH, con significatività statistica raggiunta solo per AC-TH vs AC-T (p=0.016). In un recente studio, condotto su 1010 pazienti per confrontare docetaxel e vinorelbina nel trattamento adiuvante del carcinoma mammario precoce, le 232 donne che presentavano tumori con sovraespressione di HER2/neu sono state ulteriormente randomizzate a ricevere o meno nove infusioni di trastuzumab con cadenza settimanale [10]. Come end-point primario è stata considerata la sopravvivenza libera da recidive. In questo studio, rispetto alla vinorelbina, il trattamento adiuvante con docetaxel ha mostrato di migliorare la sopravvivenza libera da recidive per le donne con carcinoma mammario precoce e un breve ciclo di trattamento con trastuzumab, somministrato in concomitanza con docetaxel o vinorelbina, è risultato efficace per le donne con un tumore mammario con sovraespressione di HER2/neu. Le linee guida del NICE raccomandano l utilizzo di trastuzumab per il trattamento delle donne con tumore mammario HER2-positivo in fase precoce, con l eccezione delle donne con problemi di funzionalità cardiaca [11]. In particolare, trastuzumab, somministrato ad intervalli di 3 settimane per 1 anno o fino a recidiva della malattia, viene raccomandato come opzione di trattamento per le donne con tumore mammario HER2- positivo in fase precoce dopo intervento chirurgico, chemioterapia (neoadiuvante o adiuvante ) e radioterapia (se applicabile); Prima di iniziare la terapia con trastuzumab, deve essere valutata la funzionalità cardiaca della paziente. Devono essere, infatti, escluse dal trattamento le pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra LVEF 55%, o che presentano storia di insufficienza cardiaca congestizia documentata, aritmie ad alto rischio non-controllate, angina pectoris che richiede trattamento farmacologico, malattia vascolare clinicamente significativa, evidenza di infarto trasmurale all ECG, ipertensione scarsamente controllata. Durante il trattamento con trastuzumab le valutazioni della funzione cardiaca dovrebbero essere ripetute ogni 3 mesi e il farmaco dovrebbe essere sospeso qualora la LVEF scendesse al di sotto del 50%. La decisione di riprendere l assunzione di trastuzumab dovrebbe essere basata su ulteriori valutazioni della funzionalità cardiaca e del rapporto rischio-beneficio. L approvazione di trastuzumab per il trattamento di pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale HER-2-positivo dopo chirurgia, chemioterapia e radioterapia ha, tuttavia, suscitato alcune perplessità nelle riviste scientifiche.

5 Un editoriale pubblicato sulla rivista The Lancet ha, infatti, criticato il giudizio estremamente positivo sull utilizzo di trastuzumab nelle fasi precoci del tumore alla mammella, espresso dalla rivista NEJM [12, 13]. Secondo il The Lancet gli studi clinici pubblicati sul NEJM hanno impiegato regimi posologici diversi, rendendo difficile i confronti e le conclusioni. L utilizzo della analisi congiunta degli studi NSABP B-31 e NCCTG N9831, inoltre, potrebbe far pensare che nessuno dei due trial, valutato singolarmente, avrebbe fornito un risultato positivo. I confronti sarebbero, poi, ostacolati dalla omissione di dati cruciali di sopravvivenza complessiva, di sopravvivenza libera da malattia e di cardiotossicità. In conclusione, le evidenze disponibili non sarebbero sufficienti per trarre conclusioni definitive. A questo editoriale sono seguite delle critiche [14, 15]. In particolare, è stata sottolineata la presenza dei dati di cardiotossicità in entrambi gli articoli, nonché l indicazione, nella appendice dell articolo di Romond (disponibile on line), dei dati di sopravvivenza libera da malattia relativi ai singoli studi NSABP B-31 e NCCTG N9831, i cui risultati sono sovrapponibili [16]. Sintesi: Trastuzumab è un anticorpo monoclonale ricombinante umanizzato, con elevata affinità di legame per la proteina HER 2 ed in grado di inibirne gli effetti sulla trasformazione cellulare maligna a livello dei tessuti epiteliali, recentemente approvato per il trattamento di pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale HER-2-positivo dopo chirurgia, chemioterapia (neoadiuvante o adiuvante) e radioterapia (se applicabile). I dati clinici disponibili nella terapia del carcinoma mammario in fase iniziale sono relativi a 4 studi, uno dei quali non è ancora stato pubblicato. L obiettivo principale di questi studi era dimostrare l efficacia del trattamento, determinata dalla sopravvivenza libera da malattia. In questi studi la terapia adiuvante con trastuzumab ha dimostrato di apportare una riduzione significativa del rischio di recidiva: l HR della sopravvivenza libera da malattia era pari a 0.54 (95% IC, , p<0.0001) nello studio HERA e pari a 0.48 (95% IC, , p<0.0001) nell analisi congiunta degli studi NSABP B-31 e NCCTG N9831. In tale analisi è stata, inoltre, riscontrata una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza complessiva (HR= 0.67; 95% IC, , p=0.015), non riscontrata, peraltro, nello studio HERA. L efficacia e la sicurezza non sono state dimostrate nella patologia con linfonodi ascellari negativi di dimensioni 1 cm, generalmente considerati a basso rischio, e nelle pazienti con problemi cardiaci. Gli studi pubblicati riportano, inoltre, dati a breve termine, con una osservazione mediana di 2 anni nell analisi congiunta degli studi americani (il cui disegno non era in ogni caso completamente sovrapponibile) e di 1 solo anno nello studio HERA, mentre rimangono incertezze in merito alla efficacia e alla sicurezza e l efficacia a lungo termine. Inoltre, tali studi suggeriscono un incremento della tossicità cardiaca nelle pazienti trattate con trastuzumab; tale tossicità viene riportata come severa nello 0.5% delle pazienti nello studio HERA e tra il 2.9% e il 4.1% delle pazienti nella analisi congiunta degli studi NSABP B-31 e NCCTG N9831. I ricercatori dello studio HERA hanno, inoltre, valutato l effetto del farmaco sulla sopravvivenza generale dopo un follow up mediano di 2 anni. I risultati di tale analisi hanno mostrato che il trattamento della durata di 1 anno con trastuzumab dopo chemioterapia adiuvante era associato ad un beneficio significativo sulla sopravvivenza generale. Le linee guida del NICE raccomandano l impiego di trastuzumab per il trattamento delle donne con tumore mammario HER2-positivo in fase precoce, con l eccezione delle donne con problemi di funzionalità cardiaca. Bibliografia 1. Determinazione AIFA 15/12/2005. (accesso del 25/08/2006) 2. G.U. n.177 del 1 agosto Trastuzumab (Herceptin ). European Public Assessment Report - Scientific Discussion. (accesso del 25/08/2006) 4. Piccart-Gebhar MJ, et al. N Eng J Med. 2005;353: Smith I, et al. Lancet. 2007; 369: Romond EH, et al. N Eng J Med. 2005;353 (16): Tan - Chiu E, et al. J Clin Oncol 2005; 23: Slamon D, et al. Abstract Drugdex Micromedex vol Joensuu H, et al. N Eng J Med. 2006; 354: National Institute for Clinical Excellence. Breast Cancer (early) Trastuzumab (Herceptin ) Lancet 2005; 366: Hortobagyi GN. N Eng J Med. 2005; 353: Smith I. Lancet 2006; 367: Bryant J. Lancet 2006; 367: 728.

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7 Costi Principio attivo Trastuzumab Somministrazione ogni 3 settimane Trastuzumab Somministrazione settimanale Dosaggio da scheda tecnica 8 mg/kg la prima settimana seguito da 6 mg/kg ogni 3 settimane 4 mg/kg la prima settimana seguito da 2 mg/kg la settimana Costo all ospedale per 52 settimane di trattamento* (per una donna di 60 kg) ^ *Prezzo fornito dalla ditta (Marzo 2007) ^ nel caso si arrotondasse per difetto il numero di fiale somministrate ogni 21 gg il costo di un anno di trattamento sarebbe pari a Ultima revisione del testo: Marzo 2007