SIEC. Napoli 16 aprile Follow-up ecocardiografico in soggetti trattati con chemioterapia: interrompere? Quando?

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1 SIEC Napoli 16 aprile 2011 Follow-up ecocardiografico in soggetti trattati con chemioterapia: interrompere? Quando? Patrizia Piotti & Carlo Materazzo UO Cardiologia Fondazione IRCCS - Istituto Nazionale Tumori - Milano

2 I progressi terapeutici in oncologia con l impiego di trattamenti combinati di chirurgia, chemioterapia, agenti biologici e radioterapia hanno prodotto un sensibile miglioramento dell aspettativa di vita La tossicità cardiovascolare rappresenta tuttavia una complicanza rilevante durante e dopo il termine del trattamento ed influenza significativamente morbidità e mortalità Eventi cardiovascolari principale causa di morte non secondaria alla neoplasia nei Pazienti curati con lunga sopravvivenza 2

3 Cardiotossicità a lungo termine: importanza del monitoraggio Pochi studi omogenei e di ampie dimensioni sul follow-up a lungo termine in soggetti asintomatici Le > evidenze derivano da osservazioni cliniche prolungate di Pazienti curati per neoplasie dell infanzia malattia di Hodgkin/malattie ematologiche cancro della mammella 3

4 Danni cardiaci a lungo termine 4

5 Ecocardiografia Metodica più utilizzata nei Trial e in clinica per il monitoraggio durante il trattamento e a distanza dal termine 5

6 Agenti miocardiotossici ANTRACICLINE cardiomiopatia degenerativa dose-dipendente - disfunzione ventricolare sinistra subclinica e asintomatica (4-7%) - scompenso cardiaco congestizio (1,6-5%) insorgenza precoce, in genere entro 1 anno insorgenza tardiva, oltre 1 anno dal termine del trattamento Trastuzumab tossicità miocardica non dose-correlata, solitamente reversibile - disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio (2-7%) Insorgenza precoce, 2-4 mesi da inizio terapia Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine INIBITORI TIROSINO-KINASI - disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio Insorgenza precoce durante trattamento Mancanza dati cardiotossicità a lungo termine 6

7 Rischio CHF da Antracicline: dose e tempo di follow-up 7

8 Frequenza di tossicità miocardica nel Follow- up Study Disease/ n PTS F-up years CHF Cardiac abnormalities Anthra c.d. mg/m 2 Hausdorf Br HJ 1988 Various 55 2,1-10,4 0% 32% ESS Lipshultz NEJM 1991 LLA % 57% FS,ESS Steinherz JAMA1991 Cancer ,4% 23% FS 450 mean Bu Lock Br HJ1995 Cancer 226 0,5-1 4,9% 23% FS Pein BJC 2004 Various 229 0, % 39% FS,FE,ESS

9 Danno miocardico a lungo termine nell adulto American Society of Clinical Oncology : Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25:

10 Danni cardiaci da radioterapia mediastinica 3% 2% 6-15% 3,9-5,7% American Society of Clinical Oncology : Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25:

11 Prevalenza in funzione del tempo di follow-up Asymptomatic Cardiac Disease Following Mediastinal Irradiation Heidenreich et al. JACC Vol. 42, No. 4,

12 Incidenza di eventi cardiovascolari Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal irradiation Shira L. Galper et Al -BLOOD, 13 JANUARY

13 Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 1 (January 1), 2001: I. N.T. Milano,Cardiologia 13

14 Valutazione dei danni cardiaci da chemio/radioterapia in pazienti sopravvissuti ad una neoplasia trattata in età pediatrica 83 soggetti (58, 25 ) trattati tra 79 e 89 per HD eta alla diagnosi (range ) - sopravvivenza >5 anni 3 ABVD + RT Mediastino Gy ± 3 ABVD Dose cumulativa ADM 150/300 mg/m 2 Follow-Up (range anni) Valutazione clinica ed ecocardiografica annuale 53 soggetti Ecocardiogramma a riposo e dopo sforzo I. N.T. Milano,Cardiologia 14

15 RISULTATI: eventi cardiovascolari maggiori IMA e/o rivascolarizzazione: n = 5 (6%) Sostituzione valvolare: n = 3 (3,6%) BAV II/III : n = 2 (2,4%) - PM n = 1 I. N.T. Milano,Cardiologia 15

16 RISULTATI: Ecocardiografia FE nei limiti della norma, sia a riposo che dopo esercizio fisico FE Simpson BASALE 64.7±4.0% SFORZO 74.5±5.8% In nessun soggetto decremento FE >5% con lo sforzo In 11 pazienti (20%) incremento FE < 5% con lo sforzo Fibrosi valvola aortica/mitralica 41% Insufficienza valvolare lieve 32% Insufficienza valvolare moderata 5,6% I. N.T. Milano,Cardiologia 16

17 Conclusioni I F-Up ecocardiografico:interrompere?quando? Nei Pazienti trattati in età pediatrica il follow-up non andrebbe mai interrotto Timing ( 1-5 anni) in base a fattori di rischio: età all epoca del trattamento dose cumulativa ADM dose RT mediastino 17

18 Conclusioni II F-Up ecocardiografico:interrompere?quando? In Pazienti trattati con ADM ed RT mediastinica follow-up prolungato in relazione al periodo di latenza dei danni attinici In Pazienti curate per neoplasia mammaria follow-up prolungato forse non necessario in assenza di danno miocardico entro un anno dal termine del trattamento 18

19 grazie per l attenzione 19

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23 Piano di prevenzione e sorveglianza Follow-up a lungo termine Valutazione basale della funzione cardiaca Modificazione degli stili di vita ( cessazione fumo, esercizio fisico regolare) Controllo pressione arteriosa Controllo diabete Valutazione regolare del profilo lipidico Trattamento precoce celle anormalità del profilo lipidico Riduzione BMI Riconoscimento precoce della cardiotossicità Profilo genomico 23

24 La sorveglianza clinica ed il monitoraggio della funzione cardiaca sono tuttora strategie insostituibili per diagnosi e prevenzione della progressione della disfunzione cardiaca 24

25 dose cumulativa Doxorubicina mg/m 2 4-7% Epirubicina 999 mg/m 2 10% Mitoxantrone 160 mg/m 2 5% Paclitaxel Dosi convenzionali 5-15% Docetaxel Dosi convenzionali 2.3-8% 25

26 Trastuzumab 26

27 Agenti miocardiotossici ANTRACICLINE cardiomiopatia degenerativa dose-dipendente - disfunzione ventricolare sinistra subclinica e asintomatica (4-7%) - scompenso cardiaco congestizio (1,6-5%) insorgenza precoce, in genere entro 1 anno insorgenza tardiva, oltre 1 anno dal termine del trattamento TAXANI A breve termine aumento di tossicità in schemi di trattamento combinati con Antracicline (5%) Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine Trastuzumab tossicità miocardica non dose-correlata, solitamente reversibile - disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio (2-7%) Insorgenza precoce, 2-4 mesi da inizio terapia Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine INIBITORI TIROSINO-KINASI - disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio Insorgenza precoce durante trattamento Mancanza dati cardiotossicità a lungo termine 27

28 Fattori correlati con rischio di tossicità miocardica eta sesso femminile dose cumulativa Antracicline 300mg/m 2 radioterapia area cardio-mediastinica associazioni farmacologiche epoca storica del trattamento predisposizione genetica lunghezza follow-up 28

29 Danno miocardico da Antracicline Ipotesi fisiopatologica di Lipshultz: contrattilità afterload da massa ventricolare sinistra e spessore parietale 29

30 Test provocativi Stimolazione inotropa da esercizio fisico o farmacologica (low-dose Dobutamina) è in grado di smascherare fini e precoci deficit funzionali non evidenziabili a riposo: ispessimento della parete posteriore AF ed Stress Telesistolico AF normale a riposo: con lo sforzo nei normali, nei trattati FE, FE picco e RC negli adulti 30

31 Valvulopatie: periodo di latenza 31

32 Danno miocardico a lungo termine: confronto tra schemi terapeutici Long-term toxic effects of adjuvant chemotherapy in breast cancer. Annals of Oncology Advance Access published February 2, 2011 H. A. Azim Jr1, E. de Azambuja1, M. Colozza2, J. Bines3 & M. J. Piccart1* 32

33 Radioterapia tecniche moderne American Society of Clinical Oncology : Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25: