La cardioncologia. strategico al paziente con neoplasia colorettale l. Dott.ssa A. D Ambrosi. Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie

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1 La cardioncologia nell approccio strategico al paziente con neoplasia colorettale l Dott.ssa A. D Ambrosi Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie Nefrologiche e Geriatriche Direttore della I Scuola di Specializzazione in Cardiologia Sapienza, Università di Roma

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3 Tipi di cardiotossicità da chemioterapici Tipo 1 (da antracilcine, doxorubicina etc) Tipo 2 (non antracicline, Trastuzumab) FISIOPATOLOGIA: FISIOPATOLOGIA : Cellular death Damage starts with the first administration Cumulative dose-related Permanent and irreversible damage Cellular dysfunction Not-cumulative dose related Predominantly reversible FATTORI DI RISCHIO Combination CT Prior/concomitant RT Age Previous Cardiac disease Hypertension FATTORI DI RISCHIO: Prior/concomitant anthraciclines or paclitaxel Age Previous Cardiac disease Obesity (BMI > 25 Kg/m2) Ewer and Lippman, JCO 2005

4 Classificazione della cardiotossicità da antracicline (1) ACUTA subito dopo la prima somministrazione La tossicità acuta e subacuta si verifica da alcune ore a pochi giorni dalla somministrazione delle antracicline ed è caratterizzata dalla comparsa di aritmie sopraventricolari e ventricolari o da fenomeni di vasospasmo coronarico. - età più avanzata - singola grossa dose - spesso reversibile -palpitazioni, dolore toracico, anomalie ECG, aritmie SV e V, ipotensione, miopericardite. Lipshultz SE et al. BJH 2005; 131:

5 Classificazione della cardiotossicità da antracicline (2) CRONICA mesi o anni dopo l ultima somministrazione La tossicità cronica, dipendente dalla dose cumulativa di farmaco somministrato, è invece caratterizzata dalla comparsa di ipotensione, tachicardia, dilatazione ventricolare e insufficienza cardiaca congestizia entro 1 mese dalla somministrazione dell'ultima dose di antraciclina. Il periodo di lt latenza può anche essere di 1-2 anni. a) ad esordio precoce: b) ad esordio tardivo: - durante o entro 1 aa dal termine tp - incidenza % - più maligna - sintomi e segni clinici di SCC - dopo 1 aa dal termine tp - incidenza a 6 aa: 65% - più benigna - 4 volte più frequente sesso F - sintomi e segni clinici di SCC Lipshultz SE et al. BJH 2005; 131:

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9 Ecocardiogramma: valutazione morfofunzionale del ventricolo sinistro (Frazione di Eiezione) Bidimensionale

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12 ???? La Frazione di eiezione (%) è davvero un indice precoce didisfunzione i ventricolare??

13 Il ruolo dei markers sierici

14 C l d f Conclusions: NT-proBNP was predictive of LV impairment at 3, 6 and 12- month follow-up.

15 At 2-year follow-up 13 patients (24.5%) developed a cardiac event (group A); 40 patients (75.5%) did not change significantly their cardiac systolic function and did not develop symptomatic CHF (groupb).

16 Ma spesso l ecocardiografia è una metodica di valutazione operatore-dipendente Nei pazienti con comorbidità (es. insufficienza renale) Tn e BNP non sono markers sempre attendibili

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18 MPI: Myocardial Performance Index

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24 Signal intensity (SI) was measured in the whole left ventricular myocardium and in skeletal muscle in the same slice (latissimus dorsi). For each T1-weighted measurement we calculated the relative signal enhancement (RE) of the myocardium compared with that of the skeletal muscle.

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27 nuove sequenze per una migliore caratterizzazione atte a ione del danno

28 Costo-efficacia EF (%) NON significativo Amax (%) SIGNIFICATIVO Emax (%) SIGNIFICATIVO Isovolumetric relaxation time (%) SIGNIFICATIVO CHF. 2007;13:

29 K colon-retto Fluoropirimidine i idi e cardiotossicità i i - L incidenza di cardiotottossicità in letteratura è molto variabile dall 1% al 68% - La tossicità del 5-FU è influenzata sia dalla dose >800 mg/mq sia dalla durata di somministrazione - La tossicità aumenta in caso di uso concomitante di cisplatino. 15. Deboever G, Hiltrop N, Cool M, et al. Alternative treatment options in colorectal cancer patients with 5-fluorouracil- or capecitabineinduced cardiotoxicity.clin Colorectal Cancer 2013;12:8-14

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31 Potenziali strategie preventive Dose cumulativa limitazioni Schedule modificate settimanali infusioni Rilascio selettivo liposomi Agenti cardioprotettivi carvedilolo ace-inibitori ibit i -sartani suppl nutrizionali bone marrow cells Ranolazina Wexler, Semin Oncol 1998:25: 86

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34 Incremento dei livelli di troponina con p e senza ACE-inibitore.

35 Conclusion: Valsartan significantly inhibited the dilatation of LVDd, elevation of BNP, and prolongation of the QTc interval and QTc dispersion after CHOP chemotherapy Cancer 2005;104:

36 Biochemical markers after treatment with EPI in 2 groups: IL-6 (A), radical oxygen species

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39 La nostra esperienza Studio INTERACT (Ranolazina vs BST) EVEROLIMUS (everolimus + exemestane) N Pz. selezionati N Pz. arruolati N Pz. randomizzati Braccio A: 1 Braccio B: 2 Braccio C: T-DM1(trastuzumab emtansine) BELLE-2(BKM fulvestrant vs placebo + fulvestrant) ONYX (carfilzomib + dexamethasone vs bortezomib +dexamethasone) - - -

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41 Clinical Cardiology Vol 34, issue 7, pages , July 2011

42 INTERACT

43 Popolazione di studio Lo studio prevede il reclutamento di 100 pz affetti da linfoma di Hodgkin, carcinoma mammario o carcinoma colon-retto, a rischio di cardiotossicità indotta da chemioterapici.

44 Centri coinvolti nello studio

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46 Risultati preliminari e conclusioni -Popolazione tot pz con disfunzione diastolica - Precocità d insorgenza della disfunzione diastolica rispetto all alterazione dei biomarkers Miglioramento della funzione diastolica in corso di trattamento con Ranolazina diastolica

47 Dalla potenzialità all efficacia

48 Grazie

49 CARDIO-ONCOLOGIAONCOLOGIA Altri studi EVEROLIMUS (everolimus + exemestane) Donne in post-menopausa con k mammario ER+ HER2 localmente avanzato o metastatico, progredito dopo precedente terapia endocrina (NSAI). Obiettivo primario: valutazione sicurezza everolimus. TDM-1 (trastuzumab emtansine) K mammario HER+ localmente avanzato o metastatico,,progredito dopo precedente trattamento anti-her2 e chemioterapia, con FE 50%. Obiettivo primario: valutazione sicurezza e tollerabilità trastuzumab emtansine. BELLE 2 (BKM120 + fulvestrant vs placebo + fulvestrant) Donne in post-menopausa con k mammario ER+ HER2- localmente avanzato o metastatico, progredito dopo precedente terapia con inibitori dell aromatasi. Obiettivo primario: prolungamento sopravvivenza libera da progressione.

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52 Timing della valutazione cardiologica

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54 Tanta letteratura Ma nella pratica clinica?

55 Inflammation and oxidative stress markers in both groups

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