CONTRIBUTO ALL APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA DI ESAMI NELLA DIAGNOSI DELLE PATOLOGIE REUMATICHE AUTOIMMUNI

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1 DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA U.O.C. LABORATORI ANALISI Direttore Dottoressa Franca Minetti Via Genova, 30 Località Valloria tel fax Redattore: Il responsabile del Settore Dottoressa Annalisa Biano Data: 19/12/2007 Comunicazione n : 3 Destinatari: Tutti i colleghi ospedalieri, specialisti ambulatoriali e medici di medicina generale CONTRIBUTO ALL APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA DI ESAMI NELLA DIAGNOSI DELLE PATOLOGIE REUMATICHE AUTOIMMUNI Il Laboratorio di Patologia Clinica, presso il P.O di Cairo, effettua esami di Autoimmunità per tutta la ASL 2 Savonese. Con il tempo, la richiesta di esami per questo settore si è sempre più intensificata, con un evidente sovraccarico tanto nella gestione tecnico-clinica che in quella economica. Parlare di appropriatezza nella richiesta per questo settore significa contribuire ad una richiesta sempre più mirata e utile alla diagnosi evitando un accumulo di esami. INAPPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA e sue conseguenze DANNO ECONOMICO E ORGANIZZATIVO richiesta aspecifica di una batteria di test: costo-beneficio negativo, aumento del tempo di attesa per il referto ripetizione di esami gia eseguiti: l esame poteva essere evitato Con il corretto uso del Sistema Informatico è possibile reperire lo storico di ogni paziente. Ciò permette di concordare una corretta cadenza analitica monitoraggio mensile della patologia reumatica: l esame poteva essere evitato La diagnostica autoanticorpale non necessita di un monitoraggio stretto così come per altre patologie ad eccezione di variazioni cliniche evidenti nel soggetto in esame. INDICAZIONI ALL APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA La diagnostica delle patologie reumatiche autoimmuni presuppone una stretta collaborazione tra reparto richiedente ed il Laboratorio onde acquisire le necessarie informazioni: saranno pertanto utili Indicazioni di sospetto diagnostico, fase di malattia, terapia in atto, familiarità la pregressa positività per un esame, al fine di indicarne il monitoraggio in atto, è molto importante per quegli esami che sono correlati all attività di malattia e/o che vengono modulati dalla terapia in atto ( es. nel LES) 1

2 Consenso delle linee guida per un percorso appropriato Il Laboratorio basa le sue diagnostiche su Linee Guida, indicazioni ed algoritmi redatti dalle società scientifiche di medicina di laboratorio (SIMeL, AMCLI, FIRMA). Il Laboratorio è assolutamente disponibile a concordare con i vari reparti eventuali altri protocolli operativi ritenuti migliori per la diagnostica di patologie sistemiche. QUALI TEST RICHIEDERE Le indagini sierologiche per le patologie reumatiche autoimmuni sono per le malattie sistemiche: ANA come test di screening, DNA ed ENA per approfondimento diagnostico per l artrite reumatoide: RA ed anti CCP come test di screening per le vasculiti: ANCA come test di screening e per il monitoraggio per la sindrome da anticorpi anti fosfolipidi e come corollario nel LES: ANTI FOSFOLIPIDI (CARDIOLIPINA, β2-glicoproteina 1) e LAC QUANDO ESEGUIRE GLI ESAMI E LA CADENZA ANALITICA ANA ENA 1. SCREENING In genere uno screening parte da una richiesta di ANA. In caso di negatività non è necessario proseguire con una richiesta di ENA o dsdna E utile sapere inoltre che il riscontro di positività ANA indirizza i successivi test diagnostici da utilizzare (ENA o dsdna). Esistono differenti positività ANA, ciascuna associabile a gruppi di probabili patologie: il quadro fluoroscopico associato (pattern) può fornire una indicazione utile all inquadramento diagnostico. 2. MONITORAGGIO Il controllo clinico dei pazienti positivi al test ANA in genere si esegue ogni 4-6 mesi IL TITOLO DEGLI ANA NON CORRELA CON L ATTIVITA DI MALATTIA In soggetti con un titolo ANA basso ( 1/80), o con segni clinici sospetti, la ripetizione del test è utile solo durante la fase di diagnosi In pazienti con malattia autoimmune sierologicamente (ANA 1/160) e clinicamente definita, il controllo routinario degli ANA non è un parametro indicativo, a meno di una variazione del quadro clinico che faccia sospettare una evoluzione della patologia o una sovrapposizione di un altra patologia autoimmune - FASE DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO Il dosaggio degli ENA è utile solo a fini diagnostici e non per il monitoraggio IL TITOLO DEGLI ENA NON CORRELA CON ATTIVITA DI MALATTIA gli ENA, pur fluttuando nel tempo tendono a rimanere presenti e non scompaiono nelle fasi di remissione di malattia. La ripetizione di un test anti ENA può essere utile in caso di 2

3 1. modificazione del quadro clinico, 2. persistente positività ad alto titolo degli ANA in assenza di ENA positivi. 3. La positività degli anti U1-RNP, presente ad alto titolo, marker specifici per la Connettivite Mista e del PCNA nel LES correlano invece con l attività di malattia e sono pertanto utili nel monitoraggio dsdna - FASE DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO e MONITORAGGIO del LES La frequenza dei controlli in soggetti affetti la LES dipende dall attività di malattia IL TITOLO DEGLI ANTI ds DNA CORRELA CON ATTIVITA DI MALATTIA Si consiglia una ripetizione ogni 6-12 mesi per le forme di LES non attive, 2-4 mesi per le forme con interessamento renale, indipendentemente dalla fase della patologia. ANCA 1. SCREENING La richiesta deve essere confortata da un sospetto diagnostico, su casi selezionati che presentino quadri tipici di vasculite autoimmune; non esistono in letteratura dati a conforto della richiesta in patologie diverse dalle Vasculiti o LES. 2. MONITORAGGIO il controllo degli ANCA è indicato solo nei soggetti positivi con cadenza variabile a seconda della clinica. Lo scambio di informazioni tra Reparto e Laboratorio è auspicabile Anti CCP IL TITOLO ANCA CORRELA CON L ATTIVITA DELLA MALATTIA 1. SCREENING L uso combinato di Fattore Reumatoide + anti CCP aumenta significativamente la sensibilità diagnostica Gli anti CCP sono marker altamente specifico di malattia (quasi 100%) e con un alto valore predittivo positivo oltre che prognostico per lo sviluppo di erosioni. 2. MONITORAGGIO I valori di CCP non si modificano nel corso della patologia Non c è evidenza che il TITOLO DEGLI ANTI CCP CORRELI CON ATTIVITA DI MALAT- TIA Il dosaggio degli anti CCP è ancora in unità arbitrarie, non esistendo uno standard internazionale che u- niformi il risultato. E importante assicurarsi di eseguire sempre il dosaggio nello stesso laboratorio, onde evitare disomogeneità di risultati. TEST DI 3 LIVELLO : solitamente decisi dal Laboratorio come reflex-test 3

4 - WESTERN BLOT : ricerca di particolari ANA rari o non indagabili con le usuali metodiche quali ad es. PCNA - DOT BLOT per Antigeni Citoplasmatici : usato come test di conferma per anticorpi anti Jo-1, proteina P Ribosomiale, PL-7, PL-12, - DOT BLOT per antigeni LES associati : ricerca anticorpi anti Nucleosomi, Istoni e conferma di Sm - DOT BLOT per vasculiti: ricerca anticorpi anti Membrana Basale Glomerulare (GBM) e conferma di PR3 ed MPO L utilizzo di queste metodiche è riservato a casi di difficile interpretazione e di particolare complessità clinico diagnostica. Il Laboratorio li esegue a completamento diagnostico in aggiunta ai test classici o nel caso di una specifica richiesta. Le informazioni riportate vengono di seguito riassunte nelle tabelle allegate.. Con l auspicio di una sempre più proficua collaborazione vi invito a contattare il laboratorio al n per ogni specifica richiesta riguardante l accettazione di esami o l interpretazione del referto. A corredo di queste indicazioni sono state inserite una guida pratica per l utilizzo dei test di Autoimmunità Sistemica e relative tabelle. Il responsabile del Settore di Autoimmunità Dr.ssa Annalisa Biano 4

5 GUIDA PRATICA ALLA RICHIESTA DEGLI AUTOANTICORPI NELLE PATOLOGIE REUMATICHE SISTEMICHE MALATTIE SISTEMICHE FASE DI DIAGNOSI ALGORITMO PER LA RI- CHIESTA DI AUTOANTI- CORPI ANA IFA LES S. DI SJOGREN SCLEROSI SISTEMICA CONNETTIVITE MISTA POLIMIOSITE/ DERMA- TOMIOSITE SINDROME DA ANTIFO- SFOLIPIDI ARTRITE REUMATOIDE ** VASCULITI SI DEVE ANCHE INCLUDERE IL LUPUS ANTICOAGULANT (LAC) ds DNA ENA * ANCA IFA ANCA MPO- PR3 CARDIOLIPINA β 2 GLICOPROTEINA FR IgM CCP * IN CASO DI POSITIVITA DI ENA SCREENING IL LA- BORATORIO ESEGUE LA RICERCA DEGLI ENA SIN- GOLI. ** LA RICHIESTA DI ANA NEL SOSPETTO DI ARTRITE REUMATOIDE E SUGGERITA NEI SOGGETTI PEDIATRICI LA RICERCA CONTEMPO- RANEA DEGLI ANCA MPO E PR-3 (ELISA) E DEGLI ANCA CON METODO IFA E ESE- GUITA SOLO IN CASO DI FORTE SOSPETTO DIAGNO- STICO SEGNALATO! ENA SINGOLI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO Sm U1 RNP SSA/SSB SCL-70 JO-1 Ribo RNP ALGORITMO PER L INTERPRETAZIONE DELLA POSITIVITA ENA LES S. DI SJOGREN SCLEROSI SISTEMICA CONNETTIVITE MISTA POLIMIOSITE/ DERMA- TOMIOSITE TEST DI SCREENING TEST di APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO TEST OPZIONALE PRINCIPALE MARCATORE DI MALATTIA 5

6 UTILITA DI UNA RICHIESTA PER ANA UTILITA DIAGNOSTICA PATOLOGIE % POSITIVITA MOLTO UTILI PIUTTOSTO UTILI PARTE INTEGRANTE DEI CRITERI DIAGNOSTICI UTILI PER IL MONITORAGGIO / PROGNOSI DI NESSUNA UTILITA LES SCLERODERMIA DERMATO/POLI MIOSITE S. SJÖGREN LES FARMACO INDOTTO MCTD FENOMENO DI RAYNAUD ARTRITE CRONICA GIOVANILE, OLIGO ARTRITE +UVEITE ARTRITE REUMATOIDE, SCLEROSI MULTIPLA, PORPORA TROMBOCITOPENICA. IDIOPATICA MALATTIE TIROIDEE LUPUS DISCOIDE NEOPLASIE MALATTIE INFETTIVE FREQUENZA DI POSITIVITA INFE- RIORE AL 50% E SEMPRE CON TI- TOLO NON CLINICAMENTE SIGNI- FICATIVO Questa schematizzazione segue le indicazioni delle principali linee guida nazionali ed internazionali e riassume la valenza di una richiesta ragionata per indagini di MAIS. Esistono differenti positività ANA, ciascuna associabile a gruppi di probabili patologie: il quadro fluoroscopico associato (pattern) può fornire una indicazione utile all inquadramento diagnostico. Come si evince dalla tabella, il riscontro di particolari pattern ANA induce ad approfondire anche in senso non strettamente sistemico (vedasi per es il pattern Nuclear Dot, il mitocondriale o l anti actina) QUADRI NUCLEARI CLASSICI ANA - QUADRI FLUOROSCOPICI E PATOLOGIE ASSOCIATE QUADRI FLUOROSCOPICI PATOLOGIA ANTIGENI ASSOCIATI OMOGENEO LES ss/ds DNA, ISTONI PUNTEGGIATO FINE S.SJOGREN, SSP SSA, SSB GRANULARE MCTD Sm, U1-RNP CENTROMERICO CREST. SCLERODERMIA LIMITATA, CENP-B RAYNAUD NUCLEOLARE SS, SSP FIBRILLARINA, To/Th, RNA polimerasi I GRANULIA DIFFUSA SCLERODERMIA DIFFUSA SCL-70 NUCLEAR DOT MULTIPLI CBP SP 100 RARI NUCLEAR DOT S.SJOGREN P 80 COILINA LAMINA NUCLEARE CBP, LES, LAMININA A,B,C QUADRI NUCLEARI RARI PCNA LES CICLINA QUADRI CITOPLA- SMATICI RIBOSOMIALE LES PROT. P RIBOSOMIALE PUNTEGGIATO FINE POLIMIOSITE JO-1, PL7, PL12 MITOCONDRIALE CBP AMA M2 CITOSCHELETRO-ACTINA EP AUTOIMMUNE F ACTINA CITOSCHELETRO- TINA VIMEN- ARTRITE REUMATOIDE VIMENTINA POSSIBILI REAZIONI CROCIATE ASPECIFICHE 6

7 E noto che, in particolari condizioni, il siero di un soggetto risulti inaspettatamente positivo per la ricerca di un autoanticorpo. In tali casi il laboratorio deve verificare che non esistano possibili reazioni crociate date da sostanze interferenti presenti nel siero. Positività ANA a basso titolo Si possono riscontrare anche nella popolazione sana La positività degli ANA aumenta in modo aspecifico con l età Presenza di elevati livelli di IgM: questa condizione, presente ad esempio in caso di infezioni in atto, può alterare il risultato rendendolo falsamente positivo. Le IgM infatti sono molto appiccicose e costituiscono una matrice alla quale si attaccano gli altri anticorpi. Presenza di TASL patologico: così come per le IgM, anche alti livelli di TASL sono stati evidenziati in casi di positività agli ANA/ENA in assenza di fondato sospetto diagnostico o di sintomatologia clinica evidente. Motivo di questa cross reazione può essere ricondotta al cosiddetto mimicrismo molecolare, meccanismo con il quale il sistema immune riconosce proteine simili come stesso autoantigene. In questo caso l antigene dello Streptococco è erroneamente riconosciuto come un autoantigene. Alti livelli di transaminasi: in casi di infezioni e/o compromissioni epatiche di natura tossica è possibile trovare la presenza di autoanticorpi in quanto la lisi dell epatocita rilascia in circolo elementi cellulari prima criptati all interno della cellula stessa. Potremo quindi trovare ANA, AMA, ASMA senza che sussistano condizioni per una malattia autoimmune. Gravidanza : lo status gravidico aumenta la possibilità di reazioni crociate. Sindromi paraneoplastiche/neoplasie: la presenza di autoanticorpi è rilevabile nei pazienti affetti da neoplasie di varia origine. In questo caso l identificazione degli autoantigeni può fornire informazioni a riguardo delle molecole che sono coinvolte nei processi di trasformazione neoplastica. Un caso frequente in soggetti affetti da neoplasia è il riscontro di anticorpi con pattern anti nucleolare, fuso mitotico o ancora PCNA /CICLINA II. 7