PROCEDURA APERTA PER L'APPALTO DEI LAVORI DI RESTAURO DEGLI ELEMENTI LAPIDEI DEL PARCO DI VILLA REVEDIN BOLASCO A CASTELFRANCO VENETO (TV).

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1 MODULO A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA DA COMPILARE E DA SOTTOSCRIVERE DA PARTE DELL OFFERENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 (N.B. in caso di raggruppamento o consorzio ordinario non ancora costituito, tale istanza e dichiarazione sostitutiva deve essere resa, a pena di esclusione, dal titolare/legale rappresentante o procuratore di ciascuna impresa che costituirà il raggruppamento/consorzio, ivi compresa l impresa cooptata, specificando il ruolo di mandataria/consorziando capogruppo o di mandante/consorziata) In caso di raggruppamento, consorzio ordinario o GEIE già costituito, tale istanza e dichiarazione sostitutiva deve essere resa, a pena di esclusione, dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell impresa mandataria (se raggruppamenti) oppure dal legale rappresentante o procuratore del consorzio. All Università degli Studi di Padova Il/La sottoscritto/a nato a Prov. Il residente in (comune italiano o stato estero) Provincia Indirizzo Nr. in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, libero professionista, altro) della ditta / impresa: sede (comune italiano o stato estero) Provincia indirizzo del domicilio eletto ex art. 79, co. 5-bis del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.: Telefono Fax PEC- Cap/Zip: C.F. P. IVA: di partecipare alla gara in oggetto in qualità di: - concorrente singolo; C H I E D E - raggruppamento temporaneo di imprese già costituito ai sensi dell art. 34, comma 1, lett d) del D. Lgs. n. 163/2006 con (indicare tutti i soggetti mandanti del raggruppamento): e di cui l istante è capogruppo mandatario, come da atto di mandato collettivo speciale con rappresentanza allegato in copia autentica alla presente istanza; -consorzio ordinario costituito, come da contratto allegato; -GEIE (gruppo europeo di interesse economico) art. 34 comma 1 lett. f) D. Lgs. n. 163/2006; 1

2 - mandatario/consorziando capogruppo di: - raggruppamento temporaneo costituendo ai sensi dell art. 37, co. 8, del D. Lgs. n. 163/2006; - consorzio ordinario costituendo ai sensi dell art. 37, co. 8 del D. Lgs. n. 163/2006; - mandante/corsorziato in: - raggruppamento temporaneo costituendo ai sensi dell art. 37, co. 8, del D. Lgs. n. 163/2006; - consorzio ordinario costituendo ai sensi dell art. 37, co. 8 del D. Lgs. n. 163/2006; - cooptato ai sensi dell articolo 92, comma 5, del D.P.R. n. 207/2010; - altro (specificare).. 1) di essere abilitato ad impegnare l impresa; D I C H I A R A (per raggruppamenti temporanei/consorzi/geie già costituiti o costituendi) 2) che il raggruppamento/consorzio è di tipo orizzontale e che nell ambito del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario, i soggetti raggruppati/consorziati eseguiranno le seguenti attività (indicare ragione sociale/nominativo del soggetto, ruolo di mandatario/capogruppo o mandante nel raggruppamento o consorzio e la categoria e la relativa quota percentuale dei lavori assunti): Ragione sociale Ruolo (capogruppo/ Mandante/cooptata) Categoria del lavoro assunto e relativa quota percentuale - che i predetti soggetti eseguiranno i lavori nella percentuale corrispondente alla quota di partecipazione sopra indicata - art. 37 comma 13 D. Lgs. n. 163/ e di prendere atto che la violazione di tale obbligo comporterà la risoluzione del contratto ai sensi dell art c.c.; - che l impresa o le imprese cooptate eseguiranno lavori non superiori al 20% dell importo complessivo dell appalto e che l ammontare complessivo delle qualificazioni possedute da ciascuna impresa cooptata è almeno pari all importo dei lavori alla stessa affidati (art. 92, comma 5, D.P.R. n. 207/2010); (solo per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/geie non ancora costituiti) 3) ai sensi e per gli effetti dell'art. 37 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.: di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dell appalto in oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a, a tale scopo individuata e qualificata come capogruppo mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti (art. 37 comma 8 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) ovvero a stipulare il contratto di consorzio con le altre consorziate; si impegna altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo/consorzio da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile/contratto indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno all associazione/consorzio, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei/consorzi; 2

3 (dichiarazione da rendersi solo da parte dei consorzi fra società cooperative o tra imprese artigiane ex art. 34, co. 1, let. b), del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; consorzi stabili ex artt. 34, co. 1, let. c) e 36, del D. Lgs. n. 163/2006) 4) che questo consorzio: a) è costituito dai seguenti operatori economici consorziati: Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale b) e che concorre: b.1) - in proprio e non per conto dei consorziati; b.2) - per conto di tutti gli operatori economici consorziati di cui alla lettera a), e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte di tutti i medesimi consorziati, attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale; b.3) - per conto dei soli operatori economici consorziati individuati con i_ numer nell elenco di cui alla lettera a), e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte dei predetti consorziati, attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale. (per tutti circa le cariche di cui all art. 38, comma 1 lett. b del D. Lgs. n. 163/2006) 5) che i soggetti che ricoprono nell ambito della ditta/impresa le cariche di cui all art. 38, comma 1 lett. b del D. Lgs. n. 163/2006, quali il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il/i socio/i o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo, i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società e gli altri soggetti con potere di rappresentanza: Cognome e nome nato a in data Carica ricoperta N.B.: Per ciascuno dei soggetti di cui al precedente numero 5 della presente dichiarazione compilare il Modulo B. (per tutti circa l iscrizione alla CCIAA, il possesso di attestazione SOA e della certificazione di qualità aziendale) 6) che: a) la propria ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, di: provincia di iscrizione: forma giuridica società: anno di iscrizione: numero di iscrizione: durata della società: capitale sociale: 3

4 b) (nel caso di concorrente straniero non residente in Italia) che l impresa è iscritta al n. del Registro Professionale presso dello Stato di dal e che la rappresentanza legale è attribuita ai seguenti soggetti (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza) : c) (nel caso di cooperativa o consorzio di cooperative) che la cooperativa o consorzio di cooperative possiede regolare iscrizione nell Albo Nazionale delle Cooperative : (indicarne gli estremi) ; d) (per gli effetti dell art. 13, c. 4, L.180/2011 (Statuto delle imprese) attesta: di rientrare nella definizione di micro, piccole e medie imprese di cui all art. 5 L.180/2011; o, in alternativa di non rientrare nella definizione di micro, piccole e medie imprese di cui all art. 5 L.180/ ) di essere in possesso di attestazione che allega, anche in semplice fotocopia, rilasciata da Società Organismo di Attestazione (S.O.A.) di cui al D.P.R. 207/2010, regolarmente autorizzata, in corso di validità, per la seguente categoria e classifica: Cat. classifica rilasciata da data di rilascio che direttore/i tecnico/i è/sono (indicare nominativo e luogo e data di nascita).. e che i dati contenuti nella certificazione SOA non hanno subito variazioni che impediscano o limitino la partecipazione a gare d'appalto; 8) di essere in possesso della certificazione di sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000, in corso di validità, rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC Attenzione! Qualora l impresa NON fosse in possesso della certificazione di qualità, dovrà depennare la relativa dichiarazione. (per tutti per il subappalto) 9) che, ai sensi e per gli effetti dell articolo 42, comma 1, lettera i), e dell'art. 118 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., nonché dell articolo 109 del D.P.R. n. 207/2010, fermi restando i divieti e i limiti di legge e di regolamento: - non intende avvalersi del subappalto. Il dichiarante prende atto che l assenza di qualunque indicazione od opzione al presente numero, costituisce a tutti gli effetti rinuncia ad avvalersi del subappalto il quale, pertanto, non potrà essere successivamente autorizzato. - intende subappaltare o affidare in cottimo, ferme restando le proprie responsabilità e solo previa autorizzazione della Stazione Appaltante, ad impresa in possesso di adeguata qualificazione, i seguenti lavori: a) categoria: per una quota del % 4

5 10) che i requisiti di carattere tecnico necessari per la partecipazione alla gara di cui al punto 7) sono posseduti: - direttamente e interamente da questa impresa; - anche avvalendosi, ai sensi dell art. 49 del D. Lgs. n. 163/2006, dei requisiti della/e impresa/e ausiliaria/e.., come da dichiarazioni e documentazione a tal fine allegate ai sensi dell art. 49 D. Lgs. n. 163/2006; 11) di aver adempiuto all interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dal D. Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.; 12) di applicare integralmente nei confronti dei propri dipendenti tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, e di garantirne l'applicazione anche da parte di eventuali subappaltatori; 13) la regolarità dell'impresa in relazione ai versamenti dei contributi previdenziali, assicurativi ed antinfortunistici e al pagamento delle retribuzioni di dipendenti e collaboratori ai fini del DURC; 14) che l impresa applica il contratto collettivo nazionale di lavoro (C.C.N.L.) del settore: Edile industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro indicare quale ed è iscritta ai seguenti enti previdenziali: INAIL: codice ditta: posizioni assicurative territoriali: INPS: matricola azienda: sede competente: posizione contributiva individuale titolare / soci imprese artigiane: Cassa Edile codice impresa: codice cassa: Agenzia delle Entrate Sede competente Città Prov. Indirizzo Tel. Fax Mail 15) di assumere in caso di aggiudicazione, l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge 13/08/2010 n. 136 e ss. mm.e ii; 16) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 17) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione della presente gara; 5

6 18) di avere preso visione di tutte le norme e le notizie dell'ente sulla sicurezza, ai sensi del D. Lgs. n. 81/2008, fra cui la documentazione informativa prevista nella documentazione di gara (ovvero fascicolo redatto ai sensi dell art. 26 del D.Lgs. 81/2008, contenente le informazioni sui principali rischi presenti dell Università degli Studi di Padova ed indicazioni integrative di tipo preventivo per le Imprese appaltatrici o lavoratori autonomi che operano all interno dei due Enti, relativo allegato A del fascicolo sopraindicato e dichiarazione DUVRI prevista dall art. 26 del D.Lgs. 81/2008); 19) di accettare senza alcuna condizione che l inizio dei lavori possa avvenire d urgenza ai sensi degli artt. 11, comma 9 del D.Lgs. 163/2006 e del art. 153, comma 1 del DPR 207/2010; 20) di avere, ai sensi dell art. 106 comma 2 D.P.R. 207/2010, esaminato, direttamente o con delega a personale dipendente, tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico estimativo, di essersi recati sul luogo di esecuzione dei lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto, nonché di aver effettuato una verifica della disponibilità della manodopera necessaria per l esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto; 21) di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori 22) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 23) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi e di accettare quindi fin d'ora una eventuale consegna in via d'urgenza; 24) in caso di aggiudicazione, si impegna fin d ora a garantire la copertura assicurativa e garanzia previste dalla normativa vigente e a rimborsare alla Stazione Appaltante le spese per la pubblicazione di cui al secondo periodo di cui al comma 5 dell art. 122 D.Lgs. 163/2006, entro il termine di 60 giorni dall aggiudicazione medesima (art. 34 comma 35 D.L. 179/2012, come modificato dalla L. 221/2012), nonché le spese per la stipula del contratto; 25) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. I contenuti della presente dichiarazione possono essere sottoposti alla verifica a campione ai sensi dell articolo 48 del D.Lgs. n. 163/2006 e dell articolo 71 del D.P.R. n. 445/ ) ai sensi dell art. 79, c. 5-quinquies, D.lgs. 163/06, dichiara i seguenti: 6

7 domicilio eletto (recapito postale) per le comunicazioni (indicazione obbligatoria) numero di fax per le comunicazioni (indicazione obbligatoria) indirizzo di posta elettronica non certificata (indicazione obbligatoria; l indicazione diviene facoltativa qualora sia indicato l indirizzo di posta elettronica certificata) indirizzo di posta elettronica certificata (indicazione non obbligatoria ) e dichiara di autorizzare la Stazione Appaltante all utilizzo del fax-pec per l invio di ogni comunicazione; Ai sensi degli artt. 38 e 43 del D.P.R. n. 445/2000, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate: al numero di fax: o alla e- Lo/La scrivente acconsente ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto. (Luogo), (data) (timbro e firma) Si allega fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.. 7