L Endoscopia Digestiva in Oncologia. Alberto Malesci Dipartimento di Gastroenterologia Istituto Clinico Humanitas Università di Milano

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1 L Endoscopia Digestiva in Oncologia Alberto Malesci Dipartimento di Gastroenterologia Istituto Clinico Humanitas Università di Milano

2 Sommario Premessa Epidemiologica e Statistica Appropriatezza e Liste di Attesa Screening per il Cancro Colorettale Qualità Colonscopia Conclusioni

3 Elevata Incidenza dei Tumori Digestivi Uomini Donne Prostata 20% Polmone 15% Altro 38% Mammella 29% Polmone 6% Altro 39% App. Dig. 27% colon-retto 13 % stomaco 5 % fegato 4 % pancreas 2 % altri 2 % App. Dig. 26% colon-retto 14 % stomaco 5 % pancreas 3 % fegato 2 % altri 1 % * dati AIRTUM (dati grezzi di nuovi casi, previa esclusione degli epiteliomi della cute)

4 I Tumori Digestivi sono fra i Big Killer * dati mortalità AIRTUM

5 L Endoscopia ha ruolo in Fasi Diverse dei Processi di Oncologia Digestiva Vie biliari Pancreas Colon e Retto Esofago e Stomaco Prevenzione Diagnosi/Stadiazione Terapia Chirurgica Palliazione

6 Numeri di Endoscopia Digestiva nel Paese Procedure ambulatoriali di endoscopia digestiva (2010) - Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) Ileo-colonscopie Retto-sigmoidoscopia Polipectomie Totale ~ Procedure per 1000 abitanti, per anno EGDS (da 5.2 a 19.5 nelle diverse regioni) Colonscopia (da 3.2 a 18.5) NSIS, 2010 e Censimento SIED 2008

7 Procedure e Impatto Oncologico Dati non disponibili. Il nuovo piano di governo delle liste di attesa costituisce occasione per valutazione prospettica Presumibile impatto oncologico per : - gran parte delle colonscopie diagnostiche - colonscopie operative - una quota di ERCP operative (17.8 procedure/1000 esami d I livello) - gran parte delle EUS (14.0 procedure/1000) Appropriatezza oncologica per EGDS diagnostica?

8 Appropriatezza EGDS OR (3.5-34) appropriata vs. inappropriata 8252 EGDS in 1 mese, in 57 centri 1650, 20%, inappropriate sec. ASGE tutte le procedure solo appropriate reperto endoscopico significativo (88%) nuova diagnosi di malignità (98%) nuova diagnosi di Esofago di Barrett (80%) Am J Gastroenterol 2010

9 Appropriatezza Colonscopia 15 studi, 3 italiani,14060 procedure 29% inappropriatezza sec. ASGE. Nuova diagnosi di cancro: 5,6% colonscopie appropriate 1.1% inappropriate Strategia di appropriatezza non cost-effective F-up troppo breve causa più frequente (44%) di inappropriatezza associata a riscontro inatteso di CCR: qualità? biologia? Linee-guida inefficienti nell escludere rischio CCR, ma qualità endoscopica probabilmente determinante. Clin Gastroenterol Hepatoll 2010

10 Liste di Attesa PIANO NAZIONALE DI GOVERNO DELLE LISTE DI ATTESA ( ) promuove valutazione e miglioramento dell appropriatezza prescrittiva include colonscopia, retto-sigmoidoscopia e esofago-gastroduodenoscopia fra prestazioni da monitorare definisce tipologie: Urgente (72 h), Breve (10 gg), Differibile (60gg), Programmata individua l area oncologica quale prioritaria impegna le Regioni a definire percorsi diagnostici per patologie oncologiche, secondo Linee-Guida Ministero della Salute, 2010

11 Appropriatezza Endoscopica, Liste di Attesa, Discrezionalità del Medico, Risorse: Quale Sintesi? Prioritarizzazione delle Procedure Qualità Endoscopica Cultura Oncologica MMG Gastroenterologi Internisti Chirurghi Screening Organizzato

12 Le Risorse Possono Derivare da Altri Risparmi Lansdorp-Vogelaar, I., JNCI 2009

13 Screening CCR Evidenze Scientifiche per le Diverse Strategie Situazione Screening di Popolazione nel Paese Screening Opportunistico

14 FOBT Riduce la Mortalità da CCR (RCTs) 15-33% reduction Hewitson P, AJG 2009

15 RSS Riduce la Mortalità da CCR (RCT) Intention-to-treat anaysis INCIDENCE HR 0.77 ( ) MORTALITY HR 0.69 ( ) Atkin WS, Lancet 2010

16 Colonscopia : Evidenza Indiretta (no RCT) Nessun dato di mortalità da RCT Estrapolazione dati FOBT Estrapolazione dati RSS Studi di popolazione casocontrollo F-up dei soggetti arruolati a screening con colonscopia

17 Colonscopia : Evidenza di protezione da CCR Source Country Design N Outcome Baxter 2009 Singh 2010 Kahi 2010 Canada Casecontrol All Risk Proximal Death 0.63 ( ) 0.99 ( ) Canada Cohort Death 0.71 ( ) 0.94 ( ) US Cohort 715 Death 0.35 ( ) - Brenner 2010 Germany Casecontrol 3287 Incidence AN 0.52 ( ) 1.05 (0.63-1,76) Brenner 2011 Germany Casecontrol 3620 Incidence CRC 0.23 (0, ) 0.44 ( ) Meno protettiva, o non protettiva da CCR a localizzazione prossimale: scarsa qualità o diversa biologia (serrated pathway)?

18 +6% vs. 2007

19 +1.2% vs. 2007

20 Il F-up con colonscopia di qualità, è cruciale per la efficienza dei programmi di screening basati sul SOF Positività al SOF e conseguente indicazione a colonscopia, nei programmi di screening regionali per il cancro colorettale nel 2008, 81.3% dei soggetti con SOF+ ha aderito a colonscopia (standard 90%) 92.2% ( ) delle colonscopie riferite complete ma a survey, incomplete il 19% delle colonscopie, di screening o non (Radaelli F, AJG 2008)

21 Per una colonscopia di qualità nello screening Azioni Programmatiche Triennio Adeguamento tecnologico Formazione e re-training Sedazione profonda Innovazione gestionale con MMG Certificazione operatori e strutture

22 Screening opportunistico con colonscopia Alcune buone ragioni per prenderlo in considerazione: L incidenza di CCR si è fortemente ridotta in USA e Germania I programmi organizzati faticano a ottimizzare copertura e adesione sul territorio e ad ottenere una riduzione di mortalità L invecchiamento della popolazione pone il problema dello screening in soggetti con più di 70 anni, a rischio più elevato delle fasce più giovani Integrabile con programmi SOF esistenti

23 CRC Incidence in USA Rate per FOBT/ Sigmoidoscopy Reagan Colonoscopy Studies + Katie Couric Lieberman D, 2010

24 Incidenza e Mortalità da CCR in Italia, per Genere

25 Incidenza e Mortalità da CCR in Italia, per Età

26 La Riduzione di Incidenza più significativa in Germania 2011;154: Riduzione rischio se eseguita colonscopia negli ultimi 10 anni: - 77 % - 84% per i tumori di sx - 56% per quelli di dx In Germania, dal 2002, per i soggetti >55 anni, si può scegliere fra FOBT biennale e screening opportunistico con colonscopia Elevati standard di qualità endoscopica

27 Piano Nazionale della Prevenzione Screening Opportunistico (non solo CCR) - da reingegnerizzare - predisposizione di progetti che ne qualifichino qualità e adeguatezza - contrasto a inappropriatezze - stratificazione per rischio da storia familiare Innovazione CCR - valutazione della colonografia-tc quale alternativa alla colonscopia come test di I livello per lo screening di familiari affetti

28 Screening dei Familiari di 1 Grado di Pazienti con Cancro Colorettale al Momento della Diagnosi del Caso Indice Risultati preliminari (300 soggetti ICH) Conferma buona sensibilità colonografia-ct (82%) per lesioni >10 mm Bassa prevalenza (3.5%) di neoplasia avanzata nei soggetti di età inferiore a 50 anni Valore predittivo dell analisi molecolare per instabilità dei microsatelliti (MSI) quale marker di HNPCC? Ipotesi corrente: modifica linee-guida familiari (inizio screening endoscopico a 40 anni ogni 5 anni) Progetto finanziato CCM ( )

29 Qualità Colonscopia : dove nasce il problema?

30 Interval CRC: cosa pesa di più? BUT l incidenza dei polipi prossimale negli anziani è raddoppiata negli ultimi 30 anni. Singh H, 2008 la prevalenza dei polipi serrati sta crescendo rapidamente: 0.2 to 4.4 in 3 yrs. Hetzel JT, 2010 Biologia Qualità i polipi serrati sono a rischio di invasività anche se <10mm Oono Y, 2009 i polipi serrati possono essere molto difficili da riconoscere

31 Il Rischio di Interval Cancer Cresce con Bassi DR Rischio > 10 volte per DR < 20%!

32 Screening con SOF ideale per valutare qualità colonscopia: variabilità allarmante detection rate! cancro adenoma avanzato Zorzi M, 2010

33 Qualità Colonscopia: che fare? Potenziamento attività retraining Valutazione rigorosa delle strutture accreditate e anche dei singoli operatori Certificazione strutture e audit (es. Emilia Romagna) Nel monitoraggio degli indicatori di qualità del processo di screening, maggior focus su accuratezza colonscopia ( es.: detection rate di polipi piatti o serrati? )

34 Conclusioni e Proposte (I) L endoscopia digestiva ha ruolo sempre più rilevante in oncologia. L appropriatezza della EGDS è da implementare attraverso la prioritizzazione delle liste di attesa I programmi di screening con SOF devono essere potenziati e diffusi sul territorio La qualità della colonscopia nell ambito dei programmi dovrebbe essere monitorata e certificata su parametri di accuratezza più clinici e più severi

35 Conclusioni e Proposte (II) Lo screening opportunistico per il CCR dovrebbe essere promosso, previo monitoraggio della qualità e integrazione dei dati con i programmi esistenti (ruolo dei MMG?) Modelli organizzativi verticali per organo o apparato sono auspicabili nell ambito della pianificazione oncologica. Il gastroenterologo, per competenza medica ed endoscopica, garantisce la continuità del processo dalla prevenzione ai percorsi diagnostico-terapeutici. Percorsi formativi specifici di oncologia digestiva sono attivabili all interno delle Scuole di Specializzazione.

36 Grazie!

37 Procedure e Impatto Oncologico Dati non disponibili. Il nuovo piano di governo delle liste di attesa costituisce occasione per valutazione prospettica Presumibile impatto oncologico per : - gran parte delle colonscopie diagnostiche - colonscopie operative - una quota di ERCP operative (17.8 procedure/1000 esami d I livello) - gran parte delle EUS (14.0 procedure/1000) Appropriatezza oncologica per EGDS diagnostica?

38 ma Non Protegge da CCR Prossimale Indicazione a colonscopia se la RSS evidenziava: 1 o più poloipi 10mm neoplasia avanzata 3 adenomi 20 polipi iperplastici del sigma INCIDENCE HR 0.98 ( ) Atkin WS, Lancet 2010

39 Colonscopia di screening: è tempo di RCT COLONPREV NordiCC Ntl.Colonoscopy Study Population 8 Spanish Regions Netherlands & Poland 3 US Centers Intervention Colonoscopy Colonoscopy Colonoscopy +/- prescribed surveillance Control FIT (n=27249 Usual Care uninformed (n=44000) FOBT Outcome CRC Mortality CRC Mortality Neoplasia Incidence Time frame 10 years 15 years 10 years

40 Incidenza e Mortalità da CCR in Italia, per Età

41 Screening dei Familiari di 1 Grado di Pazienti con Cancro Colorettale al Momento della Diagnosi del Caso Indice a. Confronto tra Colonografia-TC a Limitata Preparazione Intestinale e Colonscopia b. Stratificazione del Rischio a Mezzo di Biomarkers Molecolari 1. Università di Milano- IRCCS-Istituto Clinico Humanitas Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (Prof. A. Malesci ) 2. Università di Roma La Sapienza Gastroenterologia -Ospedale S. Andrea ( Prof. G. Delle Fave) Dip.Scienze Radiologiche, ICOT Latina (Prof. A. Laghi) 3. Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro di Candiolo Radiodiagnostica (Dr. D. Regge) 4. Università di Roma-Tor Vergata Gastroenterologia (Prof. F. Pallone) Dip. Diagnostica per Immagini (Prof.G. Simonetti) Obbiettivo: arruolamento di ~ 1000 FDR >40 anni Tutti i tumori dei casi indice tipizzati per MSI Bassa prevalenza di neoplasia in FDR di pazienti con tumore negativo per MSI? Modifica linee-guida? Progetto finanziato CCM ( )