PATOLOGIA E CHIRURGIA

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1 PATOLOGIA E CHIRURGIA OCL, Aspetti pratici Tiziana Rusca Fadda Istituto Cantonale di Patologia Locarno Argomenti Trattati destino del materiale inviato per esame istologico come viene processato il materiale in esame attività dell Istituto di Patologia modalità e tempi di refertazione problemi dovuti a manipolazione dei tessuti inviati difficoltà legate a insufficiente comunicazione standardizzazione delle modalità di comunicazione condizioni ideali di invio dei prelievi Istituto Cantonale di Patologia di Locarno (Icp) L Icp, considerato dalla Federazione dei medici svizzeri di categoria A (livello universitario), è preposto alla formazione di laboratoristi medici, di studenti in medicina e di specialisti in anatomia patologica e in citopatologia. Ospita accademici per il conseguimento di tesi di dottorato. I settori di attività dell Icp, che impiega circa 60 collaboratori, sono: Servizio di biopsie e necroscopie Centro di citologia Laboratorio di diagnostica molecolare Registro Cantonale dei Tumori Didattica Autopsie mediche Analisi istopatologiche

2 Annualmente l Icp ha una mole di lavoro di circa: Circa pazienti per esami istologici Circa pazienti per esami citologici Circa 40 autopsie annue Da dove proviene il materiale da analizzare Ospedali regionali ( Locarno, 2 a Lugano, Bellinzona, Mendrisio, Acquarossa, Faido, Cevio) Cliniche private Studi medici Come arrivano i materiali in patologia? Tramite il corriere della patologia Per posta Con ambulanza o autotrasporto veloce (prosecur, taxi, ecc) Citologia: analisi di singole cellule - Punzioni all ago fine (seno, tiroide, ) - Esami di liquidi organici contenenti cellule libere esfoliate - Escreato, brossage, aspirati - Laboratorio dedicato - Patologi specialisti, spesso eseguono gli aspirati personalmente ISTOLOGIA Esame di BIOPSIE= prelievi di tessuto della grandezza di almeno 3 mm MATERIALE Ricevuto per analisi: BIOPSIE ESCISIONALI BIOPSIE INCISIONALI BIOPSIE ENDOSCOPICHE PRODOTTI DI EXERESI OPERATORIA AGOSPIRATI LIQUIDI ORGANICI PER ESAME CITOLOGICO TUTTI QUESTI POSSONO ESSERE : di routine urgenti estemporanei (intraoperatori) 2

3 Tempi di refertazione Almeno 6 ore dall entrata del materiale per le piccole biopsie (in giornata) 1 giorno per i prodotti di operazione da 2 a 5 giorni in casi particolari ulteriori indagini di immunologia, Fish, biologia molecolare) 1.Controllo del numero del preparato e del nome del paziente sul contenitore ed il formulario 2.Fissazione in formalina del preparato 3.Descrizione del preparato (evtl. foto) 4.Campionamento del preparato Fissazione Adeguata Formalina tamponata 4%, adatta a quasi tutti i campioni da analizzare Alcool 95% (etanolo), ideale per es. per i materiali di raschiamento Soluzione di Bouin, raccomandata per le biopsie testicolari Per esami estemporanei: nessun fissativo!! Condizioni determinanti per la fissazione Idonea capacità Tampone (neutro, ph 6-8 ) Penetrazione (ottima x Formalina e alcool) Volume (10:1, o ev. sostituzione a intervalli) Temperatura ( +alta=fissazione+veloce) Concentrazione ( x formalina 4%) Intervallo di tempo (+ breve possibile) Fissazione in formalina del preparato La qualità della fissazione è decisiva per l analisi Formalina penetra 1mm / 1ora (prima ora) 1mm / 3ore (ore successive) Rapporto volume biopsia/formalina =1/10 Descrizione del preparato deve essere breve e chiara Localizzazione anatomica Orientamento Marcature da parte del chirurgo Lesione Bordi Distanza tra lesione e margine di resezione evtl. foto 3

4 Recipienti Usare sempre recipienti proporzionati al materiale da analizzare, per consentire il mantenimento della forma e una corretta fissazione Processazione del materiale all Istituto di Patologia: Ore 6.30:smistamento posta con controllo dati registrazione Selezione del materiale (piccole biopsie/preparati operatori) Esame macroscopico ERRORE!! Colecisti di 9x4 cm in provetta di 2,5x8 cm Campione arrivato senza il nome sul contenitore: I tessuti ricevuti in patologia devono essere accompagnati da esaurienti informazioni sul paziente, sulla storia clinica e da descrizione del sito di origine. Ogni prelievo deve essere elencato e identificato sul modulo di richiesta e sul contenitore in modo molto chiaro. Un patologo esamina il materiale pervenuto ed effettua il campionamento macroscopico. ERRORE!! 4

5 2 campioni in 2 contenitori idonei, entrambi descritti sul formulario di accompagnamento in modo chiaro Richieste di difficile lettura, con notizie cliniche spesso incomplete, talora con errori nei dati e spesso con inchiostro lavato dai liquidi fissativi fuoriusciti dai contenitori (non indicati pennarelli o stilografiche!) ERRORE!! 1.Controllo del numero del preparato e del nome del paziente sul contenitore ed il formulario 2.Fissazione in formalina del preparato 3.Descrizione del preparato (evtl. foto) 4.Campionamento del preparato Controllo del numero del preparato e del nome del paziente sul contenitore ed il formulario Informazioni contenute nel formulario: Nome e cognome Numero d accettazione Nome del medico richiedente Data d accettazione Organo Tipo di prelievo/biopsia Informazioni cliniche rilevanti Precedenti diagnosi Dall esame macroscopico del preparato operatorio alla classificazione: Dimensioni tumorali, colore, aspetto dei margini, necrosi Capsula Invasione dei tessuti o organi adiacenti Invasioni vascolari o linfatiche Stato del tessuto sano circostante Linfonodi Campionamento di pezzi operatori Mammella Descrizione e campionamento del preparato sono essenziali per diagnosi classificazione (TNM) e stadiazione e quindi per un adeguata terapia e prognosi 5

6 Campione operatorio di tumore mammario per esame istologico Quando si sospetta la malignità il campione da analizzare viene colorato con inchiostro per marcare i margini, anche con diversi colori se necessario: tale inchiostro permane dopo nelle sezioni istologiche permettendo di identificare i veri margini chirurgici NON TAGLIARE QUINDI NE INCIDERE MAI I CAMPIONI IN SALA OPERATORIA! Campionamento di pezzi operatori Macroscopia Campionamento del preparato Scopo del campionamento è quello di permettere l analisi delle parti più rappresentative della biopsia, mantenendo però la una visione globale Campionamento di pezzi operatori Mammella Campionamento del preparato Mammella sinistra craniale mediale laterale caudale Dopo la fissazione ulteriore (c.ca 1 ora) in formalina, il tessuto deve essere processato, ovvero disidratato con una serie di alcooli (da 70% a 95%) e poi imbevuti di una sostanza mescolabile con la paraffina (xyleni). Tale procedimento avviene mediante apparecchio automatico computerizzato Ore : inclusione delle biopsie in blocchi di paraffina, operazione delicata fatta a mano: i prelievi devono essere allineati o correttamente orientati nella paraffina liquida. La paraffina, la cui densità è simile a quella dei tessuti, permette sezioni di 3-10 microns. 6

7 Allestimento con microtomi di sezioni adatte ad essere messe su un vetrino Un processo inverso ora permetterà di allontanare la paraffina dal tessuto e di sostituirla con coloranti solubili in acqua: Prima di essere colorati i vetrini sono deparaffinati con un percorso analogo al precedente, ma inverso, dagli xileni agli alcools fino all acqua: infine si colorano di routine con ematossilina e eosina, nonché con le colorazioni speciali adatte a ciascun caso Copertura delle fettine colorate a mano (con vetrino coprioggetti) Colite? Epatopatia? o a macchina (film in plastica) Malignità? Carcinoma della mammella Margini di resezione Paziente ha avuto un carcinoma prostatico, Gleason 8, pt3, due anni prima Medico non raggiungibile Confronto con precedenti, immunoistochimica Essenziale per una buona valutazione dei margini: -orientamento -descrizione macroscopica e microscopica dei margini -distanza e tipo di tumore (in situ ed invasivo) in relazione ai margini Margini positivi necessitano di riescissione Multipli margini positivi possono necessitare di mastectomia 7

8 Mammella Carcinoma in situ Mammella Carcinoma duttale in situ Carcinoma lobulare in situ Carcinoma duttale in situ Carcinoma duttale in situ Mastectomia Tumorectomia Controlli Evtl. terapia ormonale Mastectomia Tumorectomia Tumorectomia Tumorectomia Mammella Carcinoma invasivo Stadio I, IIA, IIB Mammella Carcinoma invasivo Stadio IIIA, IIIB, IIIC Tumorectomia Ascella Mastectomia Ascella risposta Chemio senza risposta Chemio/Ormonale Chemio/Ormonale Ormonale LN negativi Tumore < 5cm Margine < 1mm Ormonale LN negativi Tumore < 5cm Margine 1mm Mastectomia/Tumorectomia Ascella Chemio/Ormonale Chemio Carcinoma della Mammella TNM Carcinoma della mammella Stadiazione 8

9 Mammella Carcinoma duttale in situ e margini Campionamento di pezzi operatori Margine a 10 mm Margine a 1, <10 mm Margine a < 1 mm Con la descrizione del pezzo operatorio è essenziale per la formulazione della diagnosi e della stadiazione (TNM) e quindi per una adeguata terapia e prognosi Passaggio indispensabile tra chirurgia e diagnosi al microscopio Silverstein MJ et al., NEJM. 340: mesi dopo il paziente si presenta con una progressio del carcinoma refrattario a tutte le terapie convenzionali. Determinazione di c-erbb2 e EGFR Esami estemporanei intraoperatori Vengono eseguiti quando è necessario rispondere con urgenza durante l intervento chirurgico: OCCORRE: Annunciare telefonicamente nome del p., dati clinici, quesiti, ora di arrivo del materiale da analizzare Inviare materiale naturale, ossia senza liquidi fissativi 9

10 Esame estemporaneo intraoperatorio Il linfonodo (o i linfonodi) vengono tagliati a metà se +grandi di 0,5 cm, congelati a - 22, rapidamente tagliati in sezioni ultrasottili e colorati Fasi successive: osservazione al microscopio diagnosi estemporanea comunicazione via telefono alla sala operatoria Successivamente: Processazione del linfonodo in totalità, come di routine Diagnosi definitiva Per capirsi meglio: Dati clinici e di laboratorio (biopsie epatiche!) Radiografie (indispendabili per le biopsie ossee) Eventuali disegni e ragguagli chirurgici Fotografie Elenco preciso del materiale inviato Evitare sigle e abbreviazioni Corrispondenza notizie/materiale Controlli di qualità Società svizzera di tecnici di istopatologia UK NAQAS Partecipazione attiva a tumor board Consulti settimanali con ematologi IOSI Formazioni interne ed esterne Società svizzera di patologia (linfomi, midolli ossei, epatopatologia, patologia pediatrica, ginecopatologia, patologia polmonare, tumori parti molli, melanomi) Società svizzera di patologia molecolare Ricerca clinica Registro dei tumori Accreditamento 10

11 Patologia? E una disciplina clinica Riveste un ruolo centrale, in particolare per la gestione di pazienti affetti da tumori maligni (30% della popolazione) Non è un laboratorio di analisi Si differenzia nettamente dalla medicina legale 11