I programmi di screening oncologici

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1 PREVENZIONE NEI LUOGHI DI VITA E DI LAVORO I programmi di screening oncologici 68 Emilia-Romagna Report al 2009

2 Redazione e impaginazione a cura di: Rossana Mignani - Direzione Generale Sanità e politiche sociali, Regione Emilia-Romagna Stampa Centro Stampa Giunta - Regione Emilia-Romagna, Bologna - Gennaio 2012 Il volume può essere scaricato dal sito

3 A cura di: Priscilla Sassoli dè Bianchi, Alba Carola Finarelli, Carlo Naldoni, Patrizia Landi Servizio Sanità Pubblica della Direzione Sanità e Politiche Sociali Fabio Falcini, Lauro Bucchi, Alessandra Ravaioli, Americo Colamartini, Flavia Foca, Rosa Vattiato, Orietta Giuliani, Silvia Mancini Istituto Oncologico Romagnolo e Istituto scientifica romagnolo per lo studio e la cura dei tumori Meldola (FC) Il seguente rapporto è stato realizzato con l attiva collaborazione dei Responsabili dello screening e della sorveglianza epidemiologica delle Aziende USL e Aziende Ospedaliere. Programma di screening mammografico: R. Silva, E. Borciani, G Gatti - Piacenza; G. M. Conti, M. Zatelli Parma; C. A. Mori, A. Cattani, L. Paterlini, C. Campari Reggio Emilia; E. Ceresatto, R. Negri Modena; M. Manfredi, G. Saguatti, A. Pasquini, P. Baldazzi Bologna; R. Nannini, L. Caprara Imola; O. Buriani, G. Benea, M.C. Carpanelli; - Ferrara; P. Bravetti, M. Serafini, B. Vitali Ravenna; F. Falcini Forlì; M. Palazzi, M. Faedi, C. Imolesi Cesena; D. Canuti, G. Monticelli, S. Quaranta Rimini. Programma di screening per i tumori del collo dell utero: P. G. Dataro, E. Borciani, G. Gatti Piacenza; L. Lombardozzi, M. Zatelli Parma; S. Prandi, L. Paterlini, C. Campari Reggio Emilia; R. Andresini, C. Goldoni, A. Venturelli - Modena; P. Cristiani, M. Manfredi, A. Pasquini, P. Biavati Bologna; R. Nannini, L. Caprara Imola; O.Buriani, D. Beccati, M. Carpanelli Ferrara; P. Schincaglia, M. Serafini, B. Vitali Ravenna; F. Falcini Forlì; M. Palazzi, M. Farneti, M. Severi Cesena; D. Canuti, G. Monticelli, F. Desiderio, Rimini. Programma di screening per i tumori del colon-retto: A. Camoni, E. Borciani, G. Gatti, F. Pennini Piacenza; C. Zurlini, A. Franzè, A. Bertelè, M. Zatelli, F. Maradini, C. della Flora Parma; L. Paterlini, R. Sassatelli, C. Campari Reggio Emilia; R. Corradini, C. Goldoni, S. Viani Modena; A. Pasquini, M. Manfredi, N. D'Imperio, V. Eusebi, F. Bazzol, P. Landi, P. Baldazzi Bologna; R. Nannini, L. Caprara, M. Nanni - Imola; O. Buriani, G. Zoli, M.C. Carpanelli, V. Matarrese, D. Pasquali Ferrara; O. Triossi, M. Serafini, B. Vitali, S. Dal Re Ravenna; E. Ricci, F. Falcini Forlì; M. Palazzi, P.Pazzi, C. Imolesi, M. Severi, M. Gallucci Cesena; D. Canuti, M.Giovanardi, C. Casale, D. Trombetti Rimini. Un sentito ringraziamento va anche a tutti gli operatori impegnati nel programma, a quelli dei Registri Tumori e a quelli della rete PASSI.

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5 Prosegue regolarmente l attività dei tre programmi di screening per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero, della mammella, del colon-retto, programmi che coinvolgono complessivamente oltre 2 milioni di persone. Con questa pubblicazione, giunta alla quinta edizione, vogliamo documentare il lavoro svolto e metterlo a disposizione di tutti gli operatori impegnati negli screening e di chiunque voglia approfondire il tema della prevenzione e della diagnosi precoce in campo oncologico nell ambito dei programmi di sanità pubblica. I dati che presentiamo, messi a confronto con i dati nazionali, mostrano un andamento consolidato su livelli molto elevati. Le risposte agli inviti, rivolti alla popolazione in fascia di età interessata dagli screening residente e domiciliata, si mantengono a buoni livelli, superiori alla media nazionale. Anche con l allargamento dello screening mammografico alle donne in fascia di età anni e anni i risultati di adesione sono positivi (rispettivamente 62,7% e 65,6% rispetto al 73% della fascia storica anni), considerando che tale allargamento è partito solo dal gennaio Assieme ai dati puntuali sulle adesioni e sullo stato di avanzamento dei programmi al 31 dicembre 2010, questa pubblicazione fornisce anche interessanti valutazioni sulla verifica della qualità di ogni fase dei percorsi di screening, con dati al 31 dicembre Nel loro complesso, gli indicatori di attività, anche nel confronto con gli standard fissati dal Osservatorio Nazionale Screening e con gli standard indicati dall Unione Europea, sono davvero buoni, pur presentando ancora alcuni margini di miglioramento, in particolare negli indici di adesione agli inviti per la mammografia nelle donne con età compresa nelle nuove fasce interessate e nei tempi del percorso diagnostico-terapeutico che si avvia dopo un test di screening che comporta la necessità di ulteriori approfondimenti. Nelle pagine che seguono, queste valutazioni sono illustrate nel dettaglio, così come le valutazioni che emergono dagli studi di impatto di questi tumori sulla popolazione generale, effettuati dall Osservatorio Nazionale Screening a seguito dell avvio degli screening a livello nazionale, i quali indicano significative diminuzioni del rischio di mortalità, legate proprio alla regolare partecipazione ai programmi ed all esecuzione dei test proposti. Il costante impegno, a livello regionale e delle Aziende sanitarie, degli operatori, che colgo l occasione per ringraziare, ha permesso di adottare percorsi diagnostico-terapeutici multidisciplinari, unitari e integrati che stanno producendo positivi riflessi nell organizzazione dei servizi anche al di fuori dei programmi di screening. Sono certo che continueremo tutti, ognuno nel proprio ruolo, in questo impegno per migliorare ancora i risultati raggiunti e per testimoniare la validità dei programmi di screening per la tutela della salute. Carlo Lusenti (Assessore Politiche per la salute) - 5 -

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7 INDICE Sommario Premessa epidemiologica Caratteristiche e obiettivi dei programmi di screening della regione emilia-romagna I risultati dei programmi di screening Andamento della mortalità, dell incidenza e della prevalenza dei tumori della mammella in Emilia-Romagna ed in Italia: trend e confronti possibili Il programma di screening mammografico in Emilia-Romagna: survey al 31/12/ Analisi dei dati riguardanti le lesioni tumorali della mammella del registro tumori di patologia della regione Emilia-Romagna Il trattamento chirurgico dei tumori mammari screening detected dal file sqtm in Emilia-Romagna L incidenza dei cancri della mammella in stadio avanzato dopo l avvio dei programmi di screening in Italia e in Emilia-Romagna Diagnosi precoce delle neoplasie della mammella: i dati del sistema di sorveglianza PASSI* ( ) La survey del programma di screening per i tumori del collo dell utero al 31/12/ Analisi dei dati riguardanti le lesioni tumorali e pre-tumorali del collo dell utero del registro tumori di patologia della regione Emilia-Romagna Diagnosi precoce delle neoplasie del collo ell utero: i dati del sistema di sorveglianza PASSI* ( ) I risultati dello studio pilota del HPV DNA test come test di screening nella provincia di Reggio Emilia Risultati degli studi pilota sull utilizzo dell HPV-DNA come test di screening Triage con HPV DNA test nel pap test positivo e nel follow-up delle cin 2 e 3 trattate: evidenze scientifiche ed esperienze in Italia ed in Emilia Romagna Uso dei biomarkers nei programmi di screening della cervice uterina: tra ricerca e pratica La survey del programma di screening dei tumori colo-rettali al 31/12/ Analisi dei dati riguardanti le lesioni tumorali e pre-tumorali del colon-retto del registro tumori di patologia della regione Emilia-Romagna Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto: i dati del sistema di sorveglianza PASSI* (2009) Sorveglianza endoscopica, rivolta ai familiari di primo grado di persone con carcinoma del colon-retto nel programma di screening della regione Emilia-Romagna La gestione del rischio familiare nei tumori del colon-retto: esperienza italiana Il modello di screening dei tumori colorettali con rettosigmoidoscopia nella regione Piemonte L'esperienza delle iniziative di retraining per endoscopisti e patologi nel programma di screening colorettale della regione Emilia-Romagna Valutazione dell incidenza proporzionale dei cancri di intervallo: l esperienza di Reggio Emilia

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9 SOMMARIO Sulla base delle indicazioni dell Unione Europea, del Ministero della Salute, delle Società scientifiche più accreditate e delle linee guida conseguenti, nonché delle evidenze scientifiche indicate in letteratura la Regione Emilia-Romagna ha attivato su tutto il suo territorio i seguenti tre programmi di screening di popolazione in oncologia: screening per la diagnosi precoce dei tumori della mammella nelle donne fra i 45 ed i 49 anni mediante mammografia annuale e anni mediante mammografia biennale (fra il 1996 ed il 1998 e, per quanto riguarda l allargamento delle fasce di età, dal gennaio 2010) screening per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero nelle donne fra i 25 ed i 64 anni mediante pap-test triennale (fra il 1996 ed il 1998) screening per la diagnosi precoce dei tumori del colon-retto nelle persone (donne e uomini) fra i 50 ed i 69 anni mediante test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT) biennale e la colonscopia offerta direttamente ai parenti di primo grado di persone portatrici di cancro del colon-retto screen-detected (dal marzo 2005) Lo stato di avanzamento e i risultati dei programmi possono così essere riassunti: 1) Programma di screening mammografico Nel 2010 l intervento è stato allargato alle fasce di età e Quindi al 30/06/2011 l allineamento del programma è del 90,1% e il 67,8% delle residenti in fascia di età anni risulta aver eseguito la mammografia di screening negli ultimi due anni. Nelle fascia anni e anni rispettivamente l allineamento del programma al 31/12/2010 è stato del 69,3% e del 79,0% ed il 57,1% e 66,4% risulta aver eseguito la mammografia di screening. L invito è stato esteso anche all 84,7% di donne con solo domicilio in Regione fra i 50 ed i 69 anni con un adesione del 44,6% ha aderito mentre del 71,0% e 69,6% di donne domiciliate invitate fra i 45 ed i 49 anni (popolazione di donne) ed i anni (popolazione di1.366 donne) hanno aderito rispettivamente il 47,4% ed il 35,3%. L effettiva copertura, che comprende anche le donne di anni che hanno eseguito una mammografia al di fuori del programma di screening risulta dell 83%, come rileva lo studio PASSI sulla base di un campione di donne intervistate nel L adesione all invito corretta al 31/12/2010 è del 73,1 tra le più alte dei programmi organizzati attivi in Italia (media nazionale del 62,3%). Il tasso di richiamo standardizzato sulla popolazione europea per approfondimenti diagnostici è stato nel 2009 il 6,8% ai primi esami ed il 3,8% ai successivi. Nel 2009 sono stati diagnosticati 187 carcinomi in situ fra lobulari (20) e duttali (167) e 858 carcinomi invasivi. Il tasso diagnostico (Detection Rate = DR) ogni mille aderenti si mantiene sostanzialmente costante da molti anni e nel 2009 è del 6,4 per le donne ai primi esami e 5,9 per quelle ad esami successivi. I tumori invasivi 1 cm di diametro hanno un DR che è circa 1,8 ai primi esami e 2,0 ai successivi. Degli 858 tumori invasivi identificati nel 2009, 610 erano in stadio I, 109 in stadio II o più e 39 erano con stadio non determinabile o sconosciuto. Il DR dei tumori avanzati è circa 2,3 ai primi esami e 1,4 ai successivi

10 I trattamenti conservativi nei casi di tumore alla mammella classificati come pt1 sono andati aumentando, attestandosi all attuale 93% sul totale degli interventi eseguiti nei casi pt1, con un rapporto lesioni benigne/lesioni maligne che, nel corso degli anni, è passato da 0,60 a 0,20 ai primi esami e da 0,30 a 0,07 ai successivi. I linfonodi risultati negativi all intervento sono al 2009 rispettivamente del 66% e del 75% ai primi esami e ai successivi con uno standard consigliato rispettivamente di 70 e 75. 2) Programma per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero Al 30/06/2011 l allineamento del programma è del 94,5% e il 61,4% delle residenti in fascia di età risulta coperto con un pap-test. L invito è stato esteso anche al 73,1% di donne con solo domicilio in Regione fra i 25 ed i 64 anni con un adesione del 41,7% Dallo studio PASSI condotto nel 2009 emerge che l 86% delle donne in fascia di età di screening dichiara di aver eseguito un pap-test da meno di tre anni. L adesione all invito corretta è stata nel 2009 del 60,1%, tra le più alte dei programmi organizzati attivi in Italia (media nazionale del 39,3%). La percentuale di richiamo per approfondimento diagnostico nel 2009 è stata del 3,3% mentre quella per esami inadeguati è stata dell 1,7%. Il tasso di lesioni CIN2 o più identificate ogni mille donne screenate risulta essere 8,3 ai primi esami e 3,2 agli esami successivi. Nel corso del 2009 sono state diagnosticate 1448 lesioni CIN1, 973 lesioni CIN 2 e 3, 14 adenocarcinomi in situ, 40 carcinomi infiltranti, di cui 9 adenocarcinomi e 18 squamosi microinvasivi. Il trattamento eseguito è stato conservativo in quasi tutte le donne trattate; in particolare la proporzione di isterectomie totali per lesioni della cervice CIN2/3 è 1,4% e 0,1% per lesioni CIN1. Il tasso standardizzato di carcinoma invasivo del collo dell utero per abitanti nelle donne dai 25 ai 64 anni è passato dal 14,6 del triennio 1997/99 all 8,6 del quadriennio 2003/06. (dal 13,2 al 8,3 nella popolazione femminile totale). Confrontando i due stessi periodi, il tasso standardizzato di carcinoma in situ è passato dal 55,0 per abitanti al 48,9 nella popolazione femminile in screening (dal 32,1 al 29,0 nella popolazione femminile totale). 3) Programma di screening per la diagnosi precoce dei tumori del colon-retto Al 30/06/2011 l allineamento del programma è del 93,5% e il 54,7% delle invitate in fascia di età risulta aver eseguito il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci. L invito è stato esteso anche al 96,2% di persone con solo domicilio in Regione con un adesione del 25,1%. Dallo studio PASSI condotto nel 2009 emerge che il 63% delle persone in fascia di età di screening dichiara di aver eseguito un pap-test da meno di tre anni. Nel corso del 2009 è stato invitato il 91,4% della popolazione bersaglio di periodo; l adesione complessiva all invito è stata del 51,5% (49,8% nei maschi e 53,2% nelle femmine, in notevole crescita rispetto agli anni precedenti. La percentuale di positività al test nel 2009 è stata del 5,2% ai primi esami (6,3% negli uomini e 4,2% nelle donne) e 3,9% agli esami successivi (4,6% per gli uomini e 3,4% per le donne) con

11 naturale incremento per classe di età (dal 3,6 al 5,9 nei maschi e dal 2,7% al 4,4% nelle femmine della classe anni e della classe anni rispettivamente negli esami successivi, dal 5,1% al 9,5% nei maschi e dal 3,3% al 6,3% nelle femmine rispettivamente ai primi esami). Va sottolineata la percentuale media regionale in miglioramento di adesione delle persone positive al test all esame di approfondimento (colonscopia) di secondo livello (81,9%), pur persistendo una bassa adesione in alcune aziende anche se in via di miglioramento. Permane comunque il notevole rischio di perdita di lesioni sia pre-cancerose (adenomi) che di veri e propri carcinomi invasivi. Nel 2009 le persone positive al test in cui sono state riscontrate lesioni di interesse oncologico sono state con polipi (adenomi) ad alto rischio e 380 con carcinoma invasivo (158 cancri al primo esame e 222 agli esami successivi di cui 36 adenomi cancerizzati al primo esame e 47 ai successivi), con un DR del 13,1 per adenomi avanzati e 5,7 per adenocarcinomi ai primi esami e 8,8 e 5,1 rispettivamente agli esami successivi. Il valore predittivo positivo del test FOBT alla colonscopia risulta 31,5% per gli adenomi avanzati e 5,7% per i carcinomi ai primi esami e 27,1% e 3,8% agli esami successivi. In oltre la metà dei casi stadiati (48% ai primi esami e 55% agli esami successivi, compresi gli adenomi cancerizzati) il tumore è risultato in stadio precoce (Dukes A). Rimane però ancora senza una precisa stadiazione attribuita l 8,6% degli adenocarcinomi diagnosticati al primo esame ed il 7,9% agli esami successivi. Tale percentuale è comunque venuta sensibilmente calando negli anni ed anche rispetto al dato del 2007 che era di oltre il 13%

12 I tumori della mammella PREMESSA EPIDEMIOLOGICA In Italia i tumori della mammella rappresentano la neoplasia più frequente nel sesso femminile. Nel periodo , all interno dell area coperta dai Registri Tumori italiani (Pool AIRTum Associazione Italiana Registri Tumori), il tumore della mammella ha rappresentato il 24,9% di tutti i tumori diagnosticati tra le donne. Anche in termini di mortalità è risultata la prima fra le cause tumorali con il 17,1% del totale dei decessi neoplastici. In Italia, il rischio di avere una diagnosi di tale patologia nel corso della vita (0-74 anni) è di 90,2 (1 caso ogni 11 donne), mentre il rischio di morire per tumore della mammella è di 19,8 (1 decesso ogni 50) 1. In Emilia-Romagna i rischi cumulativi per l incidenza e la mortalità al 2007 sono 95,1 e 17,6. Per quanto riguarda il dato riferito alla Regione Emilia-Romagna, l incidenza proporzionale riferita al 2007, per quanto riguarda il tumore della mammella nel sesso femminile, si attesta al 27,6%, mentre per quanto riguarda la mortalità proporzionale al 16,2%. Il tasso standardizzato di incidenza stimato dell Emilia-Romagna per l anno 2007 è di 121,5 per abitanti (pop. europea), in Italia l incidenza annua standardizzata per il periodo è di poco inferiore: 114,4 per Per quanto riguarda la mortalità il tasso standardizzato (pop. europea) per l Emilia-Romagna ammonta a 23,9 per abitanti, mentre a livello nazionale si osserva, per l anno 2002, un tasso pari a 24,8 per abitanti. Gli ultimi dati inerenti alla sopravvivenza relativa mostrano che in Emilia-Romagna l 89,1% delle donne con tumore della mammella sono vive dopo 5 anni. Questo risultato è tra i migliori a livello italiano ed europeo. I tumori del collo dell utero Nel periodo , di tutti i tumori diagnosticati tra le donne nell area del pool AIRTum, il tumore della cervice uterina ha rappresentato l 1,6%, mentre in termini di mortalità ha costituito lo 0,6% di tutti i decessi neoplastici. In Italia, il rischio di avere una diagnosi di tumore della cervice uterina nel corso della vita (0-74 anni) è di 6,2 (1 caso ogni 163 donne), mentre il rischio di morire per tale neoplasia è 0,8. Gli analoghi rischi in Emilia-Romagna al 2007 sono 4,2 e 0,4 rispettivamente per l incidenza e la mortalità. Per quanto riguarda il dato riferito alla Regione Emilia-Romagna, l incidenza proporzionale riferita al 2007, per quanto riguarda il tumore della cervice uterina, si attesta all 1,3%, mentre per quanto riguarda la mortalità proporzionale allo 0,7%. Il tasso standardizzato di incidenza stimato dell Emilia-Romagna per l anno 2002 è di 5,6 per abitanti (pop. europea); in Italia per il periodo si osserva un incidenza standardizzata annua pari a 7,8 per Analizzando la mortalità, è opportuno precisare che sono stati considerati tutti i tumori dell utero, ovvero corpo e collo, perchè la loro separazione nelle schede di morte è molto aleatoria e pertanto poco attendibile; in particolare, in Emilia-Romagna si registra un tasso standardizzato di mortalità (pop. europea) pari a 2,0 per abitanti nel 2007, mentre è di 5,5 per abitanti a livello nazionale per l anno I dati sulla sopravvivenza relativa indicano che in Emilia-Romagna 72,3 donne con tumore del collo dell utero su 100 sono vive dopo cinque anni; l analogo dato nazionale è di 64 donne

13 I tumori del colon-retto I tumori del colon-retto, nel periodo sono risultati al 4 posto in termini di frequenza fra le neoplasie diagnosticate negli uomini (M) e al 3 posto nelle donne (F), rispettivamente con l 11,3% e l 11,5%. Fra le cause di morte neoplastiche il colon-retto è stata la seconda in entrambi i sessi 1 Per quanto riguarda il dato riferito alla Regione Emilia-Romagna, l incidenza proporzionale riferita al 2007, per quanto riguarda i tumori del colon-retto, si attesta al 14,4% nei maschi e al 13,3% nelle femmine (al terzo posto nei maschi, al secondo posto nelle femmine), mentre per quanto riguarda la mortalità proporzionale al 10,7% nei maschi ed all 11,7% nelle femmine (al secondo posto nei maschi, al terzo nelle femmine). In Italia il rischio di avere una diagnosi di tumore del colon-retto al 2002 nel corso della vita (0-74 anni) è di 50,9 (1 caso ogni 20 uomini) e 31,3 (1 caso ogni 32donne), mentre il rischio di morire è di 17,3 fra i maschi e di 10,00 fra le femmine. In Emilia-Romagna, i rischi cumulativi per incidenza e mortalità sono, nel 2007, 57,2 (M), 34,5 (F) e 15,9 (M), 8,3 (F). Il tasso standardizzato di incidenza stimato dell Emilia-Romagna per l anno 2007 è di 73,3 nei maschi e 44,6 nelle femmine per abitanti (pop. europea), mentre in Italia per il periodo l incidenza standardizzata annua è pari a circa 68 nei maschi e a circa 38 nelle femmine per Per la mortalità il tasso standardizzato per l Emilia-Romagna (pop. europea) ammonta nel 2007 a 23,1 per i maschi e 14,0 per le femmine per abitanti; l analogo dato a livello nazionale è 27,2 nei maschi e 16,4 nelle femmine per abitanti. La sopravvivenza relativa a cinque anni in Italia è attualmente del 59% per i maschi e 61% per le femmine mentre in Emilia-Romagna è del 64,0% nei maschi e di 61,5 nelle femmine

14 CARATTERISTICHE E OBIETTIVI DEI PROGRAMMI DI SCREENING DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA I programmi di screening della Regione Emilia-Romagna per la diagnosi precoce dei tumori della mammella, del collo dell utero e del colon-retto, sono programmi di popolazione organizzati e controllati, offerti attivamente alla popolazione bersaglio individuata, con l obiettivo di identificare precocemente i tumori e le lesioni pre-cancerose, e intervenire con adeguati trattamenti, per ridurre la mortalità per tali neoplasie. In Emilia-Romagna sono attivi fin dal 1996 i programmi di screening per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori del collo dell utero e dei tumori della mammella, rivolti rispettivamente alle donne dai 25 ai 64 anni ( circa), invitate ogni tre anni ad eseguire un pap-test e alle donne dai 50 ai 69 anni ( circa), invitate ogni due anni ad eseguire una mammografia. Nel marzo 2005 è partito il terzo programma di screening finalizzato alla prevenzione e alla diagnosi precoce dei tumori del colon-retto: si rivolge a uomini e donne dai 50 ai 69 anni (oltre ) che sono invitati ogni 2 anni ad eseguire un test per la ricerca del sangue occulto nelle feci. Il programma per la prevenzione dei tumori del colon-retto, oltre allo screening vero e proprio, prevede un intervento specifico rivolto ai familiari di primo grado di persone a cui viene diagnosticato un tumore colo-rettale prima dei 70 anni, proponendo loro attivamente una colonscopia; inoltre, tale esame viene proposto anche dai medici di medicina generale alle persone di età compresa tra i 70 e i 74 anni che non abbiano eseguito un esame endoscopico negli ultimi dieci anni. Per quanto riguarda il programma di screening mammografico, dal Gennaio 2010, sulla base dell evidenza scientifica e delle indicazioni del GISMa, è stata allargata la fascia di età della popolazione femminile coinvolta nel programma. In particolare l intervento attualmente comprende le donne nella fascia di età anni ( donne circa), cui viene offerta una mammografia annuale, e anni ( donne circa) cui si continua ad offrire una mammografia biennale. Complessivamente tale modifica interessa circa donne a livello regionale portando la popolazione bersaglio interessata dall intervento, ora compreso fra i 45 ed i 74 anni, a circa donne circa. Nel caso in cui il test di screening evidenzi qualche sospetto, la persona è invitata ad eseguire tutti gli approfondimenti successivi necessari fino alla diagnosi definitiva e all eventuale trattamento. Tutti gli esami previsti dai programmi di screening in corso sono gratuiti. Il modello organizzativo Il modello organizzativo è basato su una rete integrata di servizi collocati all interno di ciascuna Azienda Sanitaria e facenti capo al Centro screening, in stretta relazione con quelli dell Azienda Ospedaliera di riferimento (in Emilia-Romagna attualmente ci sono 11 AUSL e 5 Az. Osp.) là dove presente, coordinata a livello regionale dal Centro di riferimento e coordinamento regionale degli screening in oncologia, e dal coinvolgimento attivo e diretto nella gestione, valutazione e controllo di qualità, dei programmi aziendali e degli interventi di controllo di qualità. Si tratta pertanto di un programma multicentrico facente capo alle singole Aziende sanitarie ma opportunamente ed attivamente coordinato a livello regionale. Il coinvolgimento attivo e diretto dei professionisti nella gestione e nel presidio dell intero percorso diagnostico-terapeutico - affinché pur multidisciplinare risulti integrato, unico e continuativo - e dei gruppi regionali di lavoro per la promozione e la verifica della qualità caratterizzano il modello come partecipato e si basano sul confronto fra pari

15 L organizzazione dell intervento si basa, come già detto, su due livelli fondamentali: regionale e aziendale. Il livello regionale opera attraverso un Centro di riferimento e coordinamento regionale nell ambito del Servizio di Sanità Pubblica dell Assessorato alle politiche per la salute, con compiti di: indirizzo, predisposizione di linee guida e protocolli; indicazione degli obiettivi da raggiungere; predisposizione di campagne e materiale informativo e di iniziative comunicative; reportistica periodica sugli interventi regionali a vari livelli istituzionali, professionali e dei cittadini; identificazione di indicatori e standard di riferimento per la verifica di qualità e d impatto degli stessi, verifica e monitoraggio periodico; rilevazione degli eventi critici e sentinella, attivazione dei gruppi di lavoro dei professionisti per il miglioramento della qualità ad essi mirati; supporto operativo e logistico alla gestione dei programmi; formazione ed aggiornamento degli operatori impegnati nei programmi; interrelazione attiva ed operativa integrata e collaborazione con l Osservatorio Nazionale Screening (ONS), il CCM del Ministero della Salute e l NSIS per la predisposizione e gestione del flusso informativo regionale e nazionale mediante Data whare house (DWH); Promozione dell attività di ricerca nell ambito dei programmi di screening sia a livello locale che regionale che nazionale. Il Centro di riferimento e coordinamento regionale, per gli aspetti di valutazione epidemiologicoscientifica e d impatto, si avvale della struttura epidemiologica del Registro Tumori della Romagna mediante convenzione ad hoc e fornisce periodicamente i risultati dei suoi programmi all ONS. Ad esso fa capo anche il Registro Tumori di Patologia regionale specificamente creato per la valutazione d impatto dei tre programmi di screening attivi in Emilia-Romagna e la verifica del raggiungimento degli obiettivi di salute previsti per la popolazione interessata. Per ogni programma è inoltre presente il Gruppo Regionale Screening, composto dai responsabili regionali e locali dei programmi, dai referenti epidemiologi, dai responsabili dei Registri tumori di popolazione e di patologia, nonché dai responsabili dei gruppi di lavoro per il controllo di qualità, per la formazione e per la comunicazione. Al livello aziendale compete la gestione dell intervento sul territorio, tramite il Centro Screening unificato per tutti i programmi, che è la soluzione indicata a tutte le realtà ed ora in via di completa realizzazione a livello regionale, oppure anche articolato per singolo programma, che è il fulcro organizzativo dell intero intervento, anche se si ritiene necessaria almeno la presenza di un coordinatore aziendale per tutti e tre i programmi di screening. Il Centro screening comprende al suo interno la struttura di gestione degli inviti e delle risposte, il call center ed il front office di riferimento del o dei programmi, l organizzazione della presa in carico complessiva e, attraverso il responsabile del caso, della gestione integrata della rete dei servizi, la gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici multidisciplinari, la raccolta ed elaborazione dei dati aziendali e la trasmissione degli stessi al Centro di riferimento e coordinamento regionale per i necessari controlli di merito che consenta la corretta e completa trasmissione degli stessi all Osservatorio Nazionale Screening. Là dove presenti (Parma, Reggio Emilia, Modena, Bologna, Ferrara), le Aziende Ospedaliere sono chiamate a partecipare attivamente all intervento mettendo a disposizione i servizi necessari a

16 completare il percorso diagnostico-terapeutico specialistico indicato per ogni tipo di intervento. La Direzione dell Azienda USL affida la gestione e la responsabilità dell intervento ad un Responsabile di programma e/o organizzativo (tab. 1), cui si può affiancare un responsabile clinico del percorso, secondo quanto previsto anche dai documenti regionali di accreditamento funzionale dei programmi, coadiuvato/i da un gruppo di lavoro formato dai professionisti di tutte le specialità coinvolte nel percorso diagnostico-terapeutico individuato. Tabella 1 - I Responsabili dei Programmi Centro di riferimento e coordinamento regionale: Servizio Sanità Pubblica - Regione Emilia-Romagna Responsabili del Programma a livello regionale: Alba Carola Finarelli, Carlo Naldoni Referente epidemiologico: Priscilla Sassoli dè Bianchi Responsabili del Programma nelle Aziende sanitarie: Screening mammografico Screening tumori collo dell utero Screening tumori del colon-retto Piacenza Renato Silva Elisabetta Borciani Pier Giorgio Dataro Elisabetta Borciani Antonella Camoni Elisabetta Borciani Parma Giovanni Maria Conti Marella Zatelli Luigi Lombardozzi Marella Zatelli Angelo Franzè Corrado Zurlini Anna Bertelè Mara Zatelli Reggio-Emilia L. Carlo Alberto Mori Luisa Paterlini Sonia Prandi Luisa Paterlini Romano Sassatelli Luisa Paterlini Modena Elisabetta Ceresatto Raffaella Andresini Rossella Corradini Bologna Adriana Pasquini Marilena Manfredi Gianni Saguatti Adriana Pasquini Marilena Manfredi Paolo Cristiani Adriana Pasquini Marilena Manfredi Patrizia Landi Nicola D Imperio Franco Bazzoli Vincenzo Eusebi Imola Roberto Nannini Roberto Nannini Roberto Nannini Ferrara Giorgio Benea Orazio Buriani Donatella Beccati Orazio Buriani Vincenzo Matarese Giorgio Zoli Orazio Buriani Ravenna Patrizia Bravetti Patrizia Schincaglia Omero Triossi Forlì Fabio Falcini Fabio Falcini Fabio Falcini Cesena Marina Faedi Mauro Palazzi Massimo Farneti Mauro Palazzi Paolo Pazzi Mauro Palazzi Rimini Sandro Quaranta Debora Canuti Franco Desiderio Debora Canuti Mauro Giovanardi Debora Canuti

17 Attività di formazione, informazione, comunicazione, ricerca, promozione e monitoraggio della qualità, accreditamento dei programmi Fin dall impostazione dei programmi di screening è stata programmata una intensa attività di supporto all intera gestione dei percorsi di screening, coordinata a livello regionale, comprendente: programmi di formazione e aggiornamento, la costituzione di specifici gruppi di lavoro, un sistema per il monitoraggio dei risultati e della qualità raggiunti, la definizione e la promozione di programmi di ricerca. I programmi di formazione La formazione nell ambito dei programmi di screening regionali ha tutt ora e ha avuto tre fasi di sviluppo: 1. una prima fase durante la programmazione e l avvio degli interventi stessi nella quale sono stati fatti prevalentemente corsi di base tesi alla sensibilizzazione e formazione degli operatori sulle caratteristiche e obiettivi dei programmi di screening; 2. una seconda fase, continuativa, tesa all aggiornamento continuo degli operatori mediante corsi avanzati o iniziative altamente qualificate e specialistiche o corsi di retraining periodici dei professionisti coinvolti nei programmi; 3. una terza fase dedicata alla formazione ad hoc su temi specifici o su eventi critici o sentinella rilevati dai sistemi di monitoraggio, che vede il coinvolgimento dei gruppi di lavoro per il controllo e la promozione della qualità cui viene demandata anche l organizzazione e gestione delle iniziative formative. Sulla base dei bisogni rilevati annualmente e delle proposte che pervengono dai coordinatori dei gruppi di lavoro, viene stilata una lista di interventi formativi da programmare per l anno successivo, prevedendo, quando possibile, anche un minimo contributo economico mediante l assegnazione di fondi specifici. Ciò rende possibile la definizione di corsi e di iniziative itineranti che fino ad ora hanno coinvolto tutte le Aziende USL e Ospedaliere della Regione. I programmi di ricerca I programmi di screening hanno poi consentito e consentono tutt ora a numerose realtà dell Emilia- Romagna di partecipare a studi controllati e multicentrici tesi alla valutazione di nuove prospettive scientifiche e tecnologiche nell ambito dei programmi di screening o a promuovere in proprio attività di ricerca e studi pilota nell ambito dei singoli o di più programmi regionali consorziati. I gruppi di lavoro per la promozione e il controllo della qualità I gruppi di lavoro, mono o multidisciplinari a seconda dei bisogni e delle criticità rilevate, sono composti da uno o più specialisti indicati da ciascuna Azienda sanitaria e/o Azienda Ospedaliera con il compito di verificare e promuovere la qualità degli interventi, tramite analisi e approfondimenti, studi ad hoc, seminari, questionari informativi, site visits, ecc. Alcuni Gruppi (monodisciplinari) vedono la presenza di professionisti della stessa disciplina per approfondire temi specifici, altri (multidisciplinari) integrano diverse professionalità con il compito di rendere omogenei su tutto il territorio regionale i percorsi diagnostico-terapeutici. Quest ultima tipologia di Gruppo ha permesso di definire e condividere linee guida e protocolli diagnosticoterapeutici regionali di riferimento ed il loro periodico aggiornamento. La modalità di lavoro dei Gruppi si basa soprattutto sull audit e il confronto fra pari. I gruppi di lavoro individuati per il programma di screening dei tumori della mammella e del collo dell utero sono indicati, con i rispettivi coordinatori, alla tab

18 Tabella. 2 - Coordinatori dei gruppi di lavoro regionali per la promozione della qualità Organizzazione e valutazione degli screening Coordinatori: Luisa Paterlini, Fabio Falcini Aspetti comunicativi Coordinatori: Gianni Saguatti, Debora Canuti, Patrizia Landi Screening mammografico Screening tumori collo dell utero Screening tumori colorettali Gruppi di lavoro Trattamento Formazione T.S.R.M. e Radiologi Nuove tecnologie e controlli di qualità Citologia e istologia Citologia e istologia Approfondimento diagnostico e trattamento Istologia Trattamento chirurgico Laboratorio analisi Programma rischio familiare e genetico e endoscopia Coordinatori Mario Taffurelli (Chirurgia) Giovanni Frezza (Radioterapia) Antonio Frassoldati (Oncologia) Claudio Zamagni (Oncologia) Patrizia Bravetti Gianni Saguatti Silvia Salimbeni Vania Galli Domenico Acchiappati Luciano Feggi Elisabetta Ceresatto Gianni Saguatti Fabio Falcini Silvia Salimbeni Vania Galli Vincenzo Eusebi (Istologia) M.Grazia Cattani (micro Ist.) Donatella Beccati (Citologia) Arrigo Bondi Sonia Prandi Silvano Costa Silvana Borsari Paolo Cristiani Fausto Boselli Patrizia Schincaglia Paola Garutti Marilena Manfredi Giovanni Lanza Claudia Bertarelli Evandro Nigrisoli Luigi Roncoroni Michela Piccoli Patrizia Menozzi Roberta Corradini Maurizio Ponz de Leon Romano Sassatelli Omero Triossi

19 Il monitoraggio dei risultati e della qualità del programma La Regione Emilia-Romagna, fin dall inizio del programma di screening, ha attivato specifici strumenti atti a verificare il raggiungimento degli obiettivi stabiliti e valutare la qualità delle diverse fasi del percorso di screening. Il sistema di monitoraggio degli interventi è basato principalmente sulla costituzione di un Registro Tumori di Patologia regionale per le patologie oggetto dei programmi di screening (collegato in rete coi Registri Tumori di popolazione e di Patologia aziendali o di area presenti nella Regione Emilia-Romagna: Registro Tumori Romagna, di Ferrara, di Modena e Reggio Emilia, di Parma per quanto riguarda i Registri di popolazione; Registri di Piacenza e Bologna per quanto riguarda i Registri di Patologia) e su schede di rilevazione dei dati ad hoc, periodicamente proposte alle AUSL da parte del Centro di coordinamento e riferimento regionale. Il Centro regionale invia inoltre i dati così raccolti dalle realtà aziendali, come tutte le altre Regioni italiane dove sono attivi programmi di screening a valenza regionale, attraverso il flusso informativo nazionale all Osservatorio Nazionale Screening strumento tecnico-scientifico del Centro per il controllo delle malattie (CCM) del Ministero della Salute e del Coordinamento sanità delle regioni incaricato del monitoraggio degli interventi regionali a livello nazionale. Per quanto riguarda gli interventi di screening per i tumori del collo dell utero e della mammella i dati sono raccolti in forma aggregata (come pure previsto da parte dell ONS). Il flusso informativo regionale per lo screening dei tumori del colon-retto è basato invece dal 2010 su di un tracciato record individuale. Tale strumento di registrazione e di trasmissione dei dati è in via di predisposizione anche per quanto riguarda lo screening mammografico con previsione di attivazione nel 2012 ed è in programma anche per quanto riguarda lo screening del collo dell utero. A livello nazionale è in corso di predisposizione l attivazione del flusso informativo riguardante i programmi di screening basato su Data Whare House (DWH), quindi su tracciato record individuale, flusso che entrerà a far parte del cruscotto dell NSIS del Ministero della Salute. Per soddisfare il debito informativo regionale e nazionale inoltre vengono raccolti dati riguardanti il controllo di qualità del trattamento terapeutico complessivo per i tumori della mammella (attraverso il file SQTM). Il Registro Tumori di Patologia regionale della mammella, del collo dell utero e del colon-retto I Registri Tumori di Patologia regionali archiviano tutti i casi incidenti di tumore della mammella, del collo dell utero in situ ed invasivo diagnosticati in donne residenti di tutte le età e del colonretto diagnosticati nelle donne e negli uomini della popolazione interessata dal programma. I tumori possono essere registrati anche in base alla sola conferma citologica o clinica. Per i tumori mammari bilaterali è prevista la doppia registrazione. Sono oggetto della raccolta ed analisi dettagliata, anche se tale raccolta, per la sua complessità, riguarda in particolare solo alcune realtà (a cominciare e sotto il coordinamento del Registri Tumori di Ferrara) anche le lesioni precancerose del collo dell utero (CIN2/CIN3) e del colon-retto (adenomi avanzati in particolare) in quanto la loro identificazione rappresenta uno degli obiettivi primari del programma di screening. Il Registro, che raccoglie i dati a partire dal 1997 (2003 per il colon-retto), rappresenta, come già detto, il lavoro congiunto di tutti i Registri Tumori di popolazione operanti sul territorio (Romagna, Imola, Ferrara, Modena, Reggio Emilia, Parma) e dei Centri screening. Per le aree non coperte dai Registri Tumori sono stati attivati dei Registri specifici di Patologia (Bologna e Piacenza), in gran parte gestiti direttamente dai Centri screening ed in via di trasformazione in Registri Tumori di popolazione. Accanto alle variabili raccolte routinariamente dai Registri, ve ne sono altre, introdotte allo scopo di

20 comprendere meglio l andamento del tumore della mammella, del collo dell utero e del colon-retto soprattutto in relazione alla valutazione ad hoc di alcuni aspetti specifici dei programmi di screening di popolazione. A tal fine i Centri screening hanno il compito di classificare ciascun nuovo caso in funzione della relativa storia di screening. Le schede di rilevazione dati Il programma regionale è dotato di un sistema informativo al quale aderiscono tutti i Centri screening aziendali. Il sistema informativo prevede la rilevazione di una serie di informazioni (dati aggregati per lo screening dei tumori della mammella e del collo dell utero) tramite specifiche schede informatizzate. Le schede aziendali vengono periodicamente analizzate a livello regionale per costruire gli indicatori aziendali e regionali, confrontare le realtà fra loro e produrre misure medie regionali. Viene inoltre utilizzato per rispondere al debito informativo nazionale nei confronti dell Osservatorio Nazionale Screening del CCM del Ministero della Salute e del Coordinamento sanità delle regioni. In particolare: le schede d avanzamento puntuali Tali schede, attive per i programmi di screening mammografico, del collo dell utero e dal 2010 anche per quello dei tumori del colon-retto, consentono di verificare l avanzamento del programma di screening e la partecipazione della popolazione femminile. Fino al 2004 i dati di adesione e estensione sono stati raccolti sia per round che su base annuale. La rilevazione per round, a causa della diversa attivazione e gestione dei singoli programmi, rendeva difficile l interpretazione dell effettiva estensione del programma stesso. Pertanto è stata predisposta una nuova scheda di rilevazione puntuale, prima in via sperimentale nel 2004 e poi stabilmente dal La scheda rappresenta una descrizione della situazione delle donne in fascia di età della popolazione obiettivo, presenti sul territorio in un determinato momento (30 giugno e 31 dicembre), in funzione della loro partecipazione o meno al programma. le schede di sorveglianza Sono compilate annualmente dai Centri screening sia per il Centro di riferimento regionale screening che per l Osservatorio Nazionale Screening; permettono di calcolare gli indicatori di processo del programma e gli indicatori precoci di esito. L attuale modello di rilevazione consente la raccolta dei dati suddivisa per primi esami ed esami successivi e comprende, per gli screening mammografico e dei tumori del collo dell utero, anche gli accessi spontanei secondo le caratteristiche previste dai programmi stessi. Il tracciato record individuale Consiste nella registrazione e nella conseguente storicizzazione di tutti i dati necessari a costruire gli indicatori previsti per la valutazione dei programmi per ogni singola persona compresa nella popolazione bersaglio inclusa nei programmi di screening identificata individualmente. Attualmente è già attivo ed utilizzato dal 2010 nell ambito del programma di screening dei tumori del colon-retto. Come già detto prima, al momento è in via di predisposizione analogo strumento per quanto riguarda lo screening mammografico (adozione prevista nel 2012) e successivamente è previsto anche per lo screening dei tumori del collo dell utero

21 L accreditamento Per ciascuno dei tre programmi è stato messo a punto da parte di un gruppo di lavoro ad hoc dell Agenzia sanitaria regionale in collaborazione col Centro di coordinamento screening regionale, secondo quanto previsto dalle normative regionali ad hoc (Legge regionale n. 34 del 1998), un documento di accreditamento funzionale dei programmi di screening e dei percorsi ad esso collegati (per lo screening dei tumori del colon-retto è in corso di completamento). I documenti riguardanti i programmi di screening dei tumori del collo dell utero e della mammella sono poi stati formalmente recepiti e resi esecutivi mediante Delibera regionale n del 15 Ottobre del 2007 e ciò ha reso il documento vincolante sia per le Aziende sanitarie regionali sedi dei Centri screening aziendali sia per l Assessorato alle politiche per la salute sede del Centro di riferimento e coordinamento regionale screening in oncologia. Essi contengono tutte le indicazioni necessarie per rendere funzionalmente accreditato il programma di screening non tanto per i servizi e le strutture coinvolte, che fanno riferimento ai documenti di accreditamento specifici approvati a livello regionale, quanto per la miglior funzionalità e gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici ed organizzativi integrati e per i processi di valutazione dei programmi stessi, con l obiettivo principale di garantirne i massimi livelli di qualità e di omogeneità su tutto il territorio regionale. Nel 2012 è prevista l adozione formale con delibera del documento di accreditamento per quanto riguarda lo screening dei tumori del colon-retto e la revisione dei due documenti di accreditamento per quanto riguarda lo screening mammografico e dei tumori del collo dell utero. Tutti e tre i documenti verranno poi accorpati in un unico documento contenente una premessa comune e l articolazione successiva specifica per ogni singolo programma L informazione e la comunicazione Nel corso degli anni dall avvio dei programmi numerose sono state le iniziative di informazione e comunicazione mirate in particolare alle persone coinvolte nei programmi di screening ma anche ai Medici di Medicina Generale, alle Direzioni delle Aziende sanitarie, agli Enti locali, agli operatori dei programmi. Gli interventi sono sempre stati preceduti e accompagnati da campagne regionali di informazione e comunicazione per la popolazione interessata basate sull utilizzo di tutti i mezzi comunicativi ritenuti efficaci (pieghevoli informativi nelle lettere di invito, opuscoli e inserti in periodici di grande diffusione in regione, manifesti di diverso formato, cartelloni pubblicitari sui mezzi di trasporto, spot radiofonici e televisivi, trasmissioni radiofoniche e televisive, incontri specifici con la popolazione o con gruppi di cittadini competenti o di mediatori sociali ad hoc ecc.). Le campagne regionali si sono svolte nel 1998, nel 2001 per gli screening per i tumori del collo dell utero e della mammella e nel 2009 solo per lo screening mammografico in occasione dell allargamento delle fasce di età interessate e per lo screening dei tumori del colon-retto in due tempi: a marzo 2005 e fra la fine del 2005 e l inizio del Per i MMG e gli operatori impegnati negli interventi nei primi anni di attività dei programmi sono stati prodotti tre opuscoli informativi con i risultati aggiornati dei programmi di screening dei tumori della mammella e del collo dell utero e uno per lo screening dei tumori del colon-retto. Viene predisposto e inviato annualmente alle Direzioni delle Aziende sanitarie, agli Enti locali, ai Responsabili dei programmi, alle Conferenze sanitarie provinciali ecc. un report con l aggiornamento dei dati di avanzamento, degli indicatori e standard di riferimento e del controllo di qualità degli interventi. Gli stessi risultati vengono discussi annualmente in appositi seminari regionali con i responsabili dei programmi, i referenti epidemiologi, i responsabili dei gruppi di lavoro per il controllo di

22 qualità, i principali operatori interessati e discussants esterni invitati che consentano di evidenziare le criticità e di identificare le azioni di miglioramento da perseguire per ogni programma. Sono attivi due siti internet ad hoc per i programmi di screening (colon-retto: mammella e collo dell utero: che raccolgono tutte le informazioni aggiornate sull andamento dei programmi, sui corsi di aggiornamento e le iniziative formative, sui responsabili e centri screening delle singole Aziende sanitarie con i recapiti, tutta la documentazione prodotta a livello regionale sia in termini di normativa che di documenti scientifici, di accreditamento dei programmi, i protocolli diagnostico-terapeutici ecc. É stato inoltre prodotto materiale informativo per le donne richiamate ad eseguire approfondimenti diagnostici a seguito del test di screening positivo nell ambito dello screening mammografico e per i tumori del collo dell utero; è stato predisposto materiale informativo e di lavoro per gli operatori di front-office e che si occupano della segreteria organizzativa di screening in termini di comunicazione e di predisposizione del materiale necessario alla gestione dell intervento. Il Centro di riferimento e coordinamento regionale dei programmi di screening cura la realizzazione del materiale informativo che annualmente viene prodotto dall Assessorato sull attività svolta relativa a questi programmi di sanità pubblica

23 BIBLIOGRAFIA AIRT Working group. I tumori in Italia - Rapporto 2006: Incidenza, Mortalità e stime. Epidemiologia & Prevenzione 30 (1) supplemento 2, 2006 AIRT Working group. I tumori in Italia, Rapporto 2007: Sopravvivenza. Epidemiologia & Prevenzione 31 (1) supplemento 1, 2007 Ferretti S., Finarelli A.C. I tumori in Emilia-Romagna 2007: Collana Contributi Regione Emilia-Romagna. Volume 67, 2011 Registro di mortalità regionale REM Verdecchia A. et al. Survival of cancer patients in Italy. The Itacare Study. Tumori 1997; 83: Rosso S. et al. Sopravvivenza dei casi di tumore in Italia negli anni novanta: i dati dei Registri Tumori. Epidemiologia & Prevenzione 25 (3) supplemento, 2001 Berrino F. et al Survival of Cancer Patients in Europe the EUROCARE-2 Study. IARC Scientific Publications No Lyon, International Agency for research on Cancer, 1999 Osservatorio Nazionale Screening Rapporti brevi screening del tumore della mammella, screening del tumore del collo dell utero, screening del tumore del colon-retto e Ottavo Rapporto 2009 European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (Fourth Edition) European Commission 2006 European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. (Second Edition) European Commission 2008 European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening (First Edition) European Commission 2010 Agenzia Sanitaria Regionale, Assessorato alle politiche per la salute, Commissione Oncologica Regionale Raccomandazioni su alcuni aspetti riguardanti le procedure di Anatomia Patologica, chirurgiche e la Terapia medica adiuvante nella tecnica del Linfonodo sentinella nel carcinoma della mammella Agenzia Sanitaria Regionale, Assessorato alle politiche per la salute, Commissione Oncologica Regionale Il trattamento chirurgico del carcinoma della mammella Osservatorio Nazionale Screening, CCM Ministero della salute: Come cambia l epidemiologia del tumore della mammella in Italia: i risultati del progetto IMPATTO dei programmi di screening mammografico. Impact Working Group; Eugenio Paci, Donella Puliti Editors Agenzia Sanitaria Regionale, Requisiti per l accreditamento di programmi di screening per la prevenzione e diagnosi precoce del tumore della cervice uterina; D.R. 1489/2007 Agenzia Sanitaria Regionale, Requisiti per l accreditamento di programmi di screening per la diagnosi precoce del tumore della mammella; D.R. 1489/