Ospedale per Intensità di Cura come opportunità della Chirurgia Vascolare

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1 Modelli organizzativi di Ospedale per Intensità di Cura: esperienze a confronto Ospedale per Intensità di Cura come opportunità della Chirurgia Vascolare Mario Cecchi Responsabile Osservatorio Permanente Ospedale per Intensità di Cura Regione Toscana Convegno di Studio Azienda Ospedaliera S.Maria - Terni 17 giugno 2016

2 Come organizzare il Percorso Chirurgico da Azienda Sanitaria Locale ad Area Vasta?

3 PUSH VS PULL D Jones e A Mitchell, 2006

4 PULL Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Pre-Assessment Clinic Pre-ASS exams Waiting List Surgery Waiting list To enter PTS to in be the called elective process # + overbooking Patients called # Patients ready + to be operated on overbooking Productive capacity # Elective Surgery

5 PLANNING

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9 3,8 milioni di abitanti 3 macro-aree Grandi Ospedali Piccoli Ospedali Grande territorio

10 SISTEMA DI RETE DI AREA VASTA Gestione del Paziente con Aneurisma dell Aorta Addominale (AAA) rotto o sospetto tale La gestione della urgenza emorragica è quella che testa il sistema nel modo più severo, perché richiede rapidità e qualità allo stesso tempo

11 2012 Chirurgia Vascolare - AS Firenze

12 Coorte pazienti con diagnosi principale di AAA e interventi OPEN/EVAR, Anno ricovero indice Flusso SDO 2371 Ricoveri indice dei residenti Toscani 1150 OPEN 2010: : : EVAR 2010: : : 406

13 OBIETTIVI OPERATIVI Delineare il miglior percorso possibile per il paziente con AAA rotto (o sospetto tale) Ridurre l intervallo di tempo tra l insorgenza dei sintomi ed il trattamento Snellire l iter diagnostico senza renderlo incompleto Sostenere le funzioni vitali del paziente nell ottica della migliore preparazione all intervento Offrire la soluzione terapeutica più appropriata alla condizione clinica del paziente Gestire la fase post-operatoria prevenendo e/o curando le complicanze

14 CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura è destinata al personale sanitario (medico, infermieristico, tecnico) del 118 e di tutte le strutture sanitarie dell AVNO ogni qualvolta si ha un AAA rotto o sospetto tale.

15 RUOLO DELL ECOGRAFIA Nel caso di pazienti senza AAA noto deve essere eseguita immediatamente una ecografia addominale. L ecografia deve avere lo scopo di individuare la presenza di un AAA e, se possibile, fornirne le dimensioni e la sede (sopra o sotto renale). Non sempre si possono apprezzare i segni ecografici della rottura e, pertanto, non viene inclusa questa richiesta a chi esegue l esame.

16 L ANGIO TC L indagine deve essere eseguita, in condizione di stato di necessità, anche senza consenso informato, sempre con l utilizzo di mezzo di contrasto, con assistenza anestesiologica L esame TC deve essere immediatamente eseguito e refertato (tempo stimato medio 30 minuti), in modo da velocizzare l eventuale trasporto del paziente presso la sala operatoria Le immagini devono essere fruibili il più rapidamente possibile anche con invio telematico a nodo PACS per valutazione personale del chirurgo vascolare (RETE TELEVASCOLARE TOSCANA)

17 RUOLO DEL CHIRURGO NON SPECIALISTA IN PS O IN REPARTO I risultati di trattamenti effettuati da specialisti sono nettamente superiori a quelli dei non specialisti. Negli Ospedali non sede di Chirurgia Vascolare è verosimile che non sia neppure presente una protesi vascolare per poter sostituire l aorta. Sulla base di queste considerazioni, il gruppo di lavoro ha valutato che sia opportuno inviare tutti i pazienti, con diagnosi certa o sospetta di AAA rotto, dal P.S. dell Ospedale periferico, al Centro di riferimento di Chirurgia Vascolare per il trattamento. Questa opinione è condivisa da tutti i Chirurghi (Generali e Vascolari) È fatta salva la scelta su base di scienza e coscienza del Chirurgo Generale di farsi carico di eseguire l intervento senza trasferire il paziente nella sede della Chirurgia Vascolare, diversamente da quanto stabilito dal gruppo di lavoro.

18 GESTIONE DEL TRASFERIMENTO: Quanto alla figura medica che accompagna il paziente (rianimatore o medico del PS o 118 o medico di reparto ) essa deve essere stabilita secondo le indicazioni delle classi di Ehrenwerth. L eventuale indisponibilità del Medico Anestesista non deve essere motivo di ritardo della partenza; per questo, in sostituzione del Medico anestesista, dovrà esserci il Medico del 118, oppure il Medico di PS (qualora vi siano più di 2 medici in turno o sia disponibile un reperibile) o il Medico del 118 dell emergenza territoriale (per zona di competenza); in questo caso la centrale del 118 provvederà a coprire zone eventualmente scoperte. L organizzazione del Sanitario di accompagnamento sarà concordata tra Medico del P.S./reparto e C.O. del 118, ma è raccomandabile che ogni Azienda attivi una procedura interna tesa al raggiungimento dell obiettivo trasferimento in 30 minuti.

19 Un esempio nella nuova organizzazione Toscana (L.R. 84/2015) Chirurgia Vascolare Azienda Usl Centro 15 Chirurghi 1 chirurgo ogni ab 1 ospedale HUB 4 ospedali Spoke..ma con tante urgenze. 4 ospedali di I livello

20 Totale: abitanti Usl Toscana Centro

21 5 medici reperibili 24/7/365 con diversi compiti Pistoia 1 Prato Empoli 1 3 HUB OSMA

22 In considerazione della distribuzione della popolazione 2 reperibili HUB (non si muovono salvo eccezionalità) 1 reperibile HUB per spoke (jolly si muove) 1 reperibile Spoke area SUD 1 reperibile Spoke area NORD

23 Urgenza AAA rotto Ospedale periferico: il Reperibile SPOKE valuta e decide se operare in sede o trasferire HUB (il medico seguirà il paziente) Ospedali Spoke dove possibile fare AAA rotto con tecnica open: Prato - Pistoia - Empoli OSMA Tecnica Endo : solo HUB

24 IL CASO DELLE VARICI

25 Legge n.266, 23 dicembre 2005 Finanziaria per il 2006 Incrementare qualitativamente e quantitativamente l offerta di prestazioni in regime ambulatoriale e, corrispondentemente, decrementare l offerta di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero La nuova frontiera richiede chiarezza a cominciare dai flussi informativi dedicati, dalla corretta imputazione dei costi, dagli accessi, le attese, gli spazi ed i collegamenti adeguati alle nuove esigenze cliniche e tecnologiche

26 GRUPPO DI LAVORO CHIRURGIA A CICLO DIURNO (AMBULATORIALE E DAY SURGERY) Istituito su richiesta da parte del Direttore della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale al Consiglio Sanitario Regionale : parere sulle modalità di organizzazione ed attività della chirurgia ambulatoriale in stretta connessione con la Day Surgery L obiettivo è stato la produzione di un documento di consensus allo scopo di indirizzare, standardizzare ed uniformare i comportamenti in ambito regionale su differenti aspetti clinici ed organizzativi sullo sfondo del nuovo assetto dell offerta assistenziale Toscana

27 Parere 93/2014 (8 ottobre 2014) Il C.S.R. ritiene necessario trattare la Chirurgia Ambulatoriale in due livelli di diversa complessità: Primo livello a complessità ed invasività minore (cosiddetta Office-based Surgery) che può essere svolta anche nelle strutture intermedie ambulatoriali quali le UCCP Secondo livello a complessità ed invasività maggiore (cosiddetta Advanced Ambulatory Surgery) nel quale confluiscono le procedure chirurgiche tradizionalmente eseguite in regime di Day Surgery

28 Parere 93/2014 (8 ottobre 2014) Per la chirurgia ambulatoriale complessa è evidente la stretta vicinanza con il regime della Day Surgery in una visione unitaria dei due setting, a partire dalle modalità di immissione nella lista di programmazione chirurgica, prevedendo standard qualitativi e procedurali sovrapponibili nell ambito della chirurgia a ciclo diurno

29 Parere 93/2014 (8 ottobre 2014) Condizioni necessarie per l adeguamento organizzativo: Revisione del nomenclatore/tariffario (da ICD9 ) Adeguamento del sistema tariffario Adeguamento delle regole autorizzative e di accreditamento Ridefinizione delle caratteristiche (limiti) della chirurgia ambulatoriale complessa rispetto alla Day Surgery anche al fine della valorizzazione economica dell intero percorso assistenziale (cost-effectiveness: cosa cambia da un punto di vista economico, organizzativo, risorse umane, ecc.) Informatizzazione (gestione dei flussi, FSE, monitoraggio degli indicatori di performance, ecc.)

30 LINEE GUIDA SICVE 2009 Le procedure obliterative endovascolari utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la radiofrequenza e la tecnologia laser. Il corretto posizionamento del catetere operatore alla giunzione safeno-femorale deve essere verificato con ecocolor-doppler. Entrambe le procedure obliterative endovascolari possono essere ora considerate validate dalla letteratura scientifica internazionale e da un uso sempre più comune e alternativo allo stripping. Devono essere tuttavia ancora considerate come procedure in fase di validazione clinica a distanza superiore ai cinque anni, su grandi numeri casistici. Devono essere praticate in centri flebologici accreditati e dotati di strumentazione dedicata, dopo un necessario periodo di apprendimento

31 Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum For treatment of the incompetent great saphenous vein (GSV) we recommend endovenous thermal ablation (radiofrequency or laser) rather than high ligation and inversion stripping of the saphenous vein to the level of the knee (GRADE 1B) P. Gloviczki et al., J Vasc Surg. 2011

32 LINEE GUIDA NICE 2013 Interventional treatment For people with confirmed varicose veins and truncal reflux: 1. Offer endothermal ablation (see Radiofrequency ablation of varicose veins [NICE interventional procedure guidance 8] and Endovenous laser treatment of the long saphenous vein [NICE interventional procedure guidance 52]). 2. If endothermal ablation is unsuitable, offer ultrasoundguided foam sclerotherapy (see Ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose veins [NICE interventional procedure guidance 440]). 3. If ultrasound-guided foam sclerotherapy is unsuitable, offer surgery.

33 LEA DRG 119 (legatura e stripping di vene) Attuale: 95% in regime di Day Surgery Nuovi LEA: X% in regime di chir ambulatoriale?? TARIFFA DRG 119 : euro NOMENCLATORE/TARIFFARIO Ministripping : 209 euro Deconnessione : 360 euro

34 COST EFFECTIVENESS COSTO MALATTIA : MATERIALI : 7-10% ORGANIZZAZIONE PERSONALE STRUTTURA : 90%

35 Obliterazione endovascolare vs Stripping Dispositivo: 410 euro Personale 1 chirurgo 1 infermiere Ambulatorio attrezzato Totale 500 euro Materiale : 60 euro Personale 2 chirurghi 2 infermieri 1 anestesista Sala operatoria Degenza Totale euro

36 PROPOSTA DI PERCORSO VALUTATIVO PER LA CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI IN REGIONE TOSCANA Centri/Poli autorizzati Responsabile del percorso valutativo Appropriatezza d uso Numerosità della casistica Periodo di valutazione (6 mesi 2 anni) Indicatori di efficacia (outcome clinico) Indicatori di efficienza (cambiamenti organizzativi, usabilità ) Valutazioni costo/efficacia (cost/effectivness analysis- CEA ) Informatizzazione data base (registro di valutazione)

37 l onere della prova Dare valore agli investimenti ma scegliendo le tecnologie ed i trattamenti che più sono efficaci e che, comunque, consentono di dare il massimo risultato Superare la concezione di spesa sanitaria come costo e portarla ad una logica di valore per gli utenti

38 OPERAZIONE S. TOMMASO San Tommaso direbbe: se non vedo non credo! L'incredulità di San Tommaso Duccio di Buoninsegna