TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE NELL ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO ALESSANDRO NOBILI

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1 TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE NELL ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO ALESSANDRO NOBILI Dalle linee guida alla pratica clinica: tra evidenze e incertezze LECCO, 5 maggio 2009

2 EBM Migliori evidenze scientifiche: ricerca clinica Esperienza clinica (patientoriented vs disease-oriented evidence) Preferenze del paziente Utilizzo razionale delle risorse BEST PRACTICE

3 CLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENZE Forza-Importanza Qualità-Validità

4 Linee guida Quale operatore? Quale contesto? Quale popolazione? Quale quadro clinico? Quale terapia? Quale proveneniza? Quale trasferibilità?

5 Linee guida per Audit interno (Protocollo operativo) Migliorare la pratica assistenziale (EBM vs approccio empirico) Garantire appropriatezza/efficacia Informare/educare Ridefinire ruoli e mansioni Diminuire la prescrizione di ATB Perseguire obiettivi specifici (costi, resistenza batterica, etc)

6 Limiti delle linee guida Focus sugli aspetti terapeutci Scarsa enfasi all approccio diagnostico e assistenziale Riferite a popolazioni particolari: paziente giovane-adulto (uomini e donne), donne in gravidanza, paziente cateterizzato Riferite a quadri clinici particolari: Batteriuria asintomatica Cistite acuta non complicata e complicata Cistite ricorrente IVU nel portatore di catetere vescicale Difficile trasferibilità al contesto dell anziano istituzionalizzato

7 Infezioni delle vie urinarie Più comune causa di batteriemia e infezioni sistemiche nell anziano istituzionalizzato La probabilità di sviluppare batteriemia è 40 volte maggiore nell anziano cateterizzato La batteriemia aumenta il rischio di morbidità e mortalità nel paziente anziano istituzionalizzato La diagnosi di IVU nell anziano è particolarmente difficile. Estrema variabilità nei criteri diagnostici e terapeutici Eccessivo uso di antibiotici Nicolle, 2005

8 L anziano fragile

9 Infezioni delle vie urinarie nell anziano Int J Nursing Practice 2002; 8: 2-7

10 Infezioni delle vie urinarie nell anziano Int J Nursing Practice 2002; 8: 2-7

11 Infezioni delle vie urinarie nell anziano Int J Nursing Practice 2002; 8: 2-7

12 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Forma non complicata: infezione in un individuo con vie urinarie strutturalmente e funzionalmente normali Forma complicata: infezione in un paziente che presenta una patologia o una condizione che favorisce l infezione

13 Infezioni delle vie urinarie nell anziano: aree di consenso Le IVU sono le infezioni nosocomiali più comuni nelle residenze geriatriche Gli anziani istituzionalizzati sono a rischio per mancata o tardiva diagnosi Il riscontro di batteriuria deve essere valutato con maggiore cautela e criticità, soprattutto nel paziente con deficit cognitivo e funzionale Una batteriuria significativa, anche in presenza di piuria, non è un criterio sufficiente per la diagnosi di IVU e del trattamento con antibiotici Midthum, 2004

14 Infezioni delle vie urinarie nell anziano: aree di consenso continua: Non vi è consenso univoco sulla definizione e sul trattamento delle IVU nell anziano istituzionalizzato I tre criteri guida per la diagnosi: batteriuria, piuria presenza dei sintomi clinici Eccessivo uso di antibiotici Il personale infermieristico ha un ruolo chiave nella prevenzione, diagnosi e gestione delle IVU nelle istituzioni geriatriche Midthum, 2004

15 Infezioni delle vie urinarie nell anziano: Diagnosi Diagnosi clinica di IVU (batteriuria + sintomi) Esame con stick di dubbio valore Campione di urine per tutti i pazienti che si intendono trattare (da prelevare prima dell inizio della terapia) Raccolta sterile delle urine Carica batterica dell urinocoltura Piuria di scarso significato per differenziare IVU asintomatica vs sintomtica Midthum, 2004

16 Diagnosi di IVU sintomatiche Criteri clinico-diagnostici Guerini F. 2007

17 IVU sintomatiche Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 446-9

18 Patogeni responsabili di IVU Patogeni: età e tipo Pazienti giovani, raro nell anziano - Staphylcoccus, saprophyticus (gram pos.): 10-15% Anziani diabetici Klebsiella species (gram neg.): più comune Anziani istituzionalizzati E. coli ~ 30% Proteus species (flora batterica del trattogi ) ~ 30% Staphylcoccus aureus, Klebsiella, Pseudomonas (gram neg.) and Enterococcus (gram pos.) ~ 40% Swart, Soler & Holman, 2004

19 LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DELLE IVU Revisione delle EAU Guidelines (2009) e delle IDSA Guidelines (2005) Guerini F. 2007

20 PIANO TERAPEUTICO Obiettivo prevenire le infezioni sistemiche e la batteriemia L avvio di ATB è raccomandato per i casi con diagnosi clinica di IVU. Eventuale aggiustamento della terapia ATB sulla base dei riscontri degli esami colturali Selezione dell antibiotico individualizzata sulla base: Profilo di benefico/rischio Costi Resistenza batterica Compliance (convenienza, poche pillole/giorno compliance) Presenza/assenza di insufficienza renale Rischio di ADR e/o interazioni nell anziano (politerapie, co-morbidità). Osborne, 2004 Swart et al. 2004

21 Terapie non framacologiche nella prevenzione/trattamento delle IVU Nutrizione Idratazione Frequenza della minzione (non trattenere le urine) Minzione prima del sonno Igiene corretta del paziente Igiene delle mani e igiene ambientale Counselling Gestione corretta del cateterismo vescicale Monitoraggio delle situazioni critiche e comorbidità Midthum, 2004

22 Mirtillo Studi Greenberg et al. (2005) Jepson et al (2004) McHarg et al. (2005) Multiple studies Evidenze Boston pilot-study on 5 subjects. Some evidence of anti-adherence activity using dried cranberry consumption. Small study Cochrane Database 2004 Reviews Some evidence from RCT s to show cranberries (juice & capsules) can prevent recurrent infections in women (especially older women). No significant difference between juice or capsules. Safe & well-tolerated May alter or even prevent formation of calcium oxalate kidney stones vs. just water consumption (upper UT) Pilot, double-blind crossover design, prospective, RCT s. All support a moderately preventive role for cranberry juice or capsule concentrates against UTI No significant findings or support in treatment of bacteriuria

23 Prevenzione & trattamento Raccomandazioni/Considerazioni/Prevenzione Cateterismo vescicale Se possibile da evitare Il metodo più efficace di prevenzione delle IVU è limitare l uso cronico del catetere vescicale. Rimuovere il catetere appena possible Wagenlehner et al. 2005

24 Principali quadri clinici Batteriuria asintomatica Piuria IVU non complicata basse vie urinarie IVU non complicata alte urinarie IVU non complicata ricorrente IVU complicate IVU associate a cateterismo vescicale

25 BATTERIURIA ASINTOMATICA IDSA, 2005

26 BATTERIURIA ASINTOMATICA Fattori complicanti Nella maggior parte dei casi nell anziano è associata a fattori complicanti: Ormonali: Anatomici: Funzionali: Metabolici: Immunologici: Strumentali: donne post-menopausa ostruzione prostatica nell uomo, cistocele nella donna CNS, i.e., P.D. e demenza diabete mediatori infiammazione (citochine, proteine fase acuta) catetere sempre batteriuria Wagenlehner, Naber & Weidner, 2005

27 BATTERIURIA ASINTOMATICA Batteriuria polimicrobica La contaminazione è la causa più frequente di infezioni polimicrobiche 25-33% delle batteriurie in istituzioni geriatriche può essere polimicrobica in seguito a: fistole ritenzione urinaria calcolosi cateterismo vescicale Midthum, 2004

28 BATTERIURIA ASINTOMATICA TRATTAMENTO Batteriuria asintomatica assenza di sintomi Nell anziano la batteriuria asintomatica è considerata una condizione benigna e transitoria che non richiede trattamento con antibiotici: Evolve molto raramente in infezioni sintomatiche Non è causa di insufficienza renale o ipertensione Non aumenta la mortalità Midthum, 2004

29 Batteriuria asintomatica assenza di sintomi Il trattamento con antibiotici: Non riduce morbilità/mortalità Non è efficace per mantenere sterili le urine Aumenta il rischio di reazioni avverse Aumenta l incidenza di reinfezioni e ceppi resistenti La tipologia di pazienti anziani con batteriuria asintomatica è molto variabile, ma non esistono studi validi che hanno valutato l efficacia del trattamento nei diversi sottogruppi BATTERIURIA ASINTOMATICA TRATTAMENTO Midthum, 2004

30 BATTERIURIA ASINTOMATICA TRATTAMENTO Casi particolari: Batteriuria asintomatica assenza di sintomi Usare cautela Batteriuria da Proteus e Pseudomonas Elevata carica di E. Coli (>10 6 cfu/ml) Pazienti che devono essere sottoposti a manovre strumentali urologiche Pazienti con anomalie delle vie urinarie Pazienti con diabete, deficit cognitivo, immunosoppressione, protesi o patologie cardiache valvolari Possibilità di litiasi Motivo Elevato rischio di morbidità e mortalità Valutare l opportunità di un trattamento prima delle manovre Valutare l opportunità di un trattamento Anche se gli studi non hanno mostrato alcun beneficio dal trattamento, monitorare ogni singolo caso Midthum, 2004

31 BATTERIURIA ASINTOMATICA TRATTAMENTO Batteriuria asintomatica assenza di sintomi Sebbene possa provocare un incremento del rischio di IVU sintomatica, il trattamento della forma asintomatica non riduce la frequenza delle infezioni sintomatiche né migliora gli outcome. Negli anziani fragili, cognitivamente compromessi o con gravi problemi di comunicazione, parlare di sintomaticità delle IVU è particolarmente difficile. Ne consegue che il rilievo di una urinocoltura positiva in questi soggetti non può sempre essere semplicisticamente inquadrato come batteriuria asintomatica. Midthum, 2004

32 PIURIA Associata alla presenza di IVU sintomatica e asintomatica nell anziano Comune nei soggeti con batteriuria: 32% giovani donne, 30-70% donne gravide 70% donne diabetiche 60-90% anziani istituzionalizzati % soggetti con catetere a lunga dimora Grado di piuria in caso di infezioni da gram negativi La maggior parte degli studi ritengono che, essendo così comune nell anziano, è di scarso significato per la diagnosi di IVU e come indicatore per il trattamento in assenza di sintomi/segni clinici Midthun, 2004 Juthani-Mehta,, 2005

33 IVU NON COMPLICATA BASSE VIE URINARIE Si associa in genere a uno o più dei seguenti segni e sintomi Dolore alla minzione (stranguria) Urgenza minzionale Frequenza minzionale Dolore sovrapubico (non associato alla minzione) Ematuria Analisi urinaria Piuria, ematuria, nitrati Diagnosi definitiva è data da batteriuria > 10 5 cfu/ml Urinocoltura non indicata BMJ, 2006; EAU 2009

34 IVU NON COMPLICATA BASSE VIE URINARIE DA QUALI GERMI E PROVOCATA E. coli: è il germe isolato più frequentemente (75-90% dei casi) e sulla sua sensibilità agli antibiotici si basa la scelta della terapia empirica. Staph. saprophyticus: isolato nel 5-15% dei casi, quasi esclusivamente nelle donne piùgiovani; la sua frequenza è molto variabile a seconda delle casistiche esaminate. Proteus spp e Klebsiella spp: 5-10%.

35 IVU NON COMPLICATA BASSE VIE URINARIE LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DELLE IVU Revisione delle EAU Guidelines (2009) e delle IDSA Guidelines (2005) Qualsiasi terapia empirica prevede la conoscenza dello spettro dei patogeni e eventuale antibiotico resistenza Guerini F. 2007

36 IVU NON COMPLICATA BASSE VIE URINARIE Note: I chinoloni a diffusione NON sistemica sono efficaci quanto quelli a diffusione sistemica. Fosfomicina: utilizzo non supportato da studi di adeguata metodologia. Nitrofurantoina: efficacia supportata solo da studi di piccole dimensioni che valutano gli effetti di 7 o più giorni di terapia. IDSA 2005; EAU 2009

37 IVU NON COMPLICATA ALTE VIE URINARIE Si associa a uno o più dei seguenti segni e sintomi Febbre Brividi Dolore lombare o tensione angolo sottocostale Nausea o vomito Con o senza segni di cistite Analisi urinaria Piuria, ematuria Batteriuria: sufficiente carica batterica > 10 5 cfu/ml Ecografia tratto urinario superiore Urinocoltura: Evidenze discordanti come routine Indicata se persiste febbre oltre 72 ore IDSA 2005; EAU 2009

38 IVU NON COMPLICATA ALTE VIE URINARIE ** Switch x os ore dopo remissione febbre, proseguire x 14 giorni. IDSA 2005; EAU 2009

39 IVU NON COMPLICATA RICORRENTE CHE COS E Una IVU che si presenta almeno 3 volte in un anno, o 2 episodi negli ultimi 6 mesi. Nella maggioranza dei casi si manifesta in assenza di alterazioni anatomiche e/o funzionali delle vie urinarie. DA COSA È FAVORITA Precedente storia di infezioni delle vie urinarie. Uretrite e vaginite atrofica da carenza di estrogeni. IDSA 2005; EAU 2009

40 IVU NON COMPLICATA RICORRENTE DA QUALI GERMI E PROVOCATA L eziologia è complicata. sovrapponibile a quella della cistite acuta non L 85-90% delle infezioni ricorrenti è dovuto a reinfezioni (nuovo ceppo). Se l infezione viene trattata in modo corretto, le urine sono sterili tra un episodio ed il successivo. Il rimanente 10-15% dei casi è dovuto a ricadute (stesso ceppo). IDSA 2005; EAU 2009

41 IVU NON COMPLICATA RICORRENTE CAUSE PRINCIPALI DI RICADUTA: - trattamento antibiotico inadeguato dell episodio precedente (per scelta del farmaco o durata del trattamento), - interessamento del parenchima renale, - nefrolitiasi, - prostatite cronica. L infezione si ripresenta solitamente entro 2 settimane dalla fine del trattamento antibiotico. INTERVENTI PREVENTIVI: Profilassi prolungata (6-12 mesi) La profilassi antibiotica diminuisce il numero di episodi ma non sembra modificare la storia naturale delle IVU ricorrenti. IDSA 2005; EAU 2009

42 IVU NON COMPLICATA RICORRENTE INTERVENTI PREVENTIVI DI DUBBIA EFFICACIA Estrogeni per via topica La somministrazione intravaginale di estrogeni di (estrioloestriolo o estradiolo) sembra ridurre l incidenza di IVU ricorrenti nella donna in post-menopausa (studi di scarsa validità). Mirtillo Una recente revisione della Cochrane ha confrontato l efficacia dei prodotti a base di mirtillo (succo o capsule in vari dosaggi e per tempi variabili) verso placebo nella prevenzione di episodi ricorrenti. Gli autori concludono che non ci sono prove sufficienti a dimostrare l efficacia di tale approccio. Modificazione ph urinario La prassi diffusa di ridurre il ph urinario a scopo profilattico non è sostenuta da alcuna evidenza.

43 IVU COMPLICATE Condizioni/fattori che posono far ritenere complicata l IVU Gravidanza Anomalie anatomiche e/o funzionali delle vie urinarie Recente diagnostica strumentale urologica Dimissione dall ospedale o casa di riposo nelle ultime 2 settimane Cateterismo vescicale recente o in atto Uomini in particolare se < 15 o > 50 anni Menopausa Recente uso di antibiotici o immunosoppressione Uropatia ostruttiva (urolitiasi, ipertrofia prostatica, neoplasie urogenitali) Sintomatologia persistente da più di 7 giorni nonostante la terapia di antibiotica Sintomatologia caratterizzata da dolore addominale, nausea o vomito, o T.C. > 38 C Ematuria macroscopica Diabete mellito Infezione delle vie urinarie nelle ultime 2 settimane IDSA 2005; EAU 2009

44 IVU COMPLICATE DA QUALI GERMI E PROVOCATA L E. coli è responsabile di circa il 55% delle infezioni. Sono stati tuttavia isolati anche Klebsiella spp, Proteus spp, altre Enterobacteriacee, Enterococchi, Staph. aureus, Pseudomonas aer.ecc. E frequente l isolamento di germi multiresistenti nei pazienti con recente diagnostica urologia invasiva, in quelli residenti in case di riposo e nei portatori di catetere vescicale. In caso di nefrolitiasi è più frequente l isolamento di Proteus e Klebsiella spp. La Candida viene isolata soprattutto nei diabetici, nei portatori di viene catetere vescicale per lunghi periodi e in caso di recente trattamento con antibiotici IDSA 2005; EAU 2009

45 ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI: IVU COMPLICATE La probabilità di individuare in modo empirico l agente patogeno e/o la sua sensibilità è bassa La sensibilità agli antibiotici dei germi responsabili della cistite acuta complicata è variabile in rapporto alla situazione clinica. Approccio consigliato: quando possibile e prima di iniziare qualsiasi terapia antibiotica, prelevare un campione di urine per eseguire una urinocoltura iniziare comunque il trattamento antibiotico empirico in caso di mancata risposta clinica, modificare l antibiotico scelto in base al risultato dell antibiogramma in caso di impossibilità ad eseguire l urinocoltura prima del trattamento, potrebbe essere utile eseguirla 1 2 settimane dopo la sospensione dell antibiotico per verificare l efficacia del trattamento stesso, una scelta mirata della terapia antibiotica aumenta la probabilità di successo della terapia stessa. IDSA 2005; EAU 2009

46 IVU COMPLICATE IDSA 2005; EAU 2009

47 IVU COMPLICATE PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA Esiste unanime accordo sulla necessità di trattare subito tutte le IVU batteriche quando sintomatiche, senza attendere l eventuale risultato dell urinocultura. Il trattamento iniziale sarà necessariamente empirico, in base a una serie di elementi clinico-anamnestici. La scelta dell antibiotico dovrà essere fatta caso per caso, considerando tutti i possibili elementi, e potrà andare da un semplice disinfettante urinario a un chinolone a diffusione sistemica per os, fino ad uno o più antibiotici iniettivi, nel caso di sospetta infezione da germe ospedaliero multiresistente. La dose impiegata sarà quella studiata/registrata per quella specifica quella indicazione. Gli antibiotici da utilizzare dovrebbero coprire gli agenti eziologici più frequenti, tenendo conto della eterogeneità dei singoli quadri clinici. IDSA 2005; EAU 2009

48 IVU COMPLICATE QUAL È LA DURATA OTTIMALE DELLA TERAPIA? La durata dei trattamenti negli studi clinici va da un minimo di 7 ad un massimo di 14 giorni nei casi più gravi o in caso di recidiva dell infezione. Nella terapia della IVU complicata dell anziano istituzionalizzato non esistono prove dell efficacia di un trattamento antibiotico breve (1-3 giorni). Mancanza di chiare evidenze. IDSA 2005; EAU 2009

49 IVU COMPLICATE ** Switch x os ore dopo remissione febbre, proseguire x 14 giorni. IDSA 2005; EAU 2009

50 IVU associate a cateterismo QUANTO SONO FREQUENTI vescicale Circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali riguarda le vie urinarie (l 80% delle quali si verifica nei portatori di catetere vescicale I pazienti con catetere vescicale sviluppano batteriuria, con un incidenza che va dal 3% al 10% per ogni giorno di permanenza in situ del catetere; pertanto dopo un mese di cateterizzazione la quasi totalità dei pazienti presenta batteriuria. Entro il 5 giorno: 27 % dei pazienti Tra il 7 e l 8 giorno Dopo il 30 giorno 50 % dei pazienti % dei pazienti 5-10% pazienti in lungo degenze sono cateterizzati

51 IVU in portatore di catetere vescicale Misure preventive Limitazione all uso del catetere vescicale: Insorgenza di batteriuria direttamente correlata alla presenza e alla durata Metodi alternativi con minor incidenza di batteriuria (cateterizzazione intermittente, uso di condom o pannoloni, cateterizzazione sovrapubica) Il CV favorisce la formazione di un biofilm interno Maggiore probabilità di polimicrobismo

52 IVU in portatore di catetere vescicale Misure preventive Prevenzione della batteiuria Inserimento con tecnica asettica, sistemi di drenaggio a circuito chiuso, rigoroso mantenimento del ciclo chiuso I cateteri medicati non sono superiori a quelli tradizionali Inefficaci: disinfezione quotidiana del meato uretrale con soluzioni o pomate ATB, aggiunta di ATB nella sacca di raccolta urine lavaggi vescicali (efficaci solo in pz a elevato rischio di ostruzione del sistema di drenaggio)

53 IVU in portatore di catetere vescicale Misure preventive NO profilassi ATB (all inserimento o al cambio) Efficace solo nel ritardare l insorgenza di batteriuria e non nel prevenirla Aumenta il rischio di infezione da ceppi resistenti La probabilità di individuare in modo empirico una profilassi efficace è bassa (spesso la batteriuria è da flora polimicrobica multiresistente)

54 IVU in portatore di catetere vescicale Infezioni asintomatiche Accertamenti diagnostici Monitoraggio periodico della batteriuria In assenza di sintomi (esame con stick, esame urine, urinocoltura) di scarsa utilità diagnostica Infezioni sintomatiche Febbre, confusione, dolore al fianco, nausea e vomito Se possibile, urinocoltura prima di iniziare il trattamento empirico GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI POSSONO INFLUENZARE LA SCELTA DEL TRATTAMENTO? Per le condizioni cliniche tipiche dei portatori di catetere vescicale la diagnosi differenziale fra infezione sintomatica e batteriuria asintomatica spesso difficile. In particolare, nei cateterizzati a lungo termine la sintomatologia sfumata o assente e a volte fuorviante. Di scarsa utilità esame con stick o esame urine; urinocoltura solo nei casi sintomatici)

55 IVU in portatore di catetere vescicale Infezioni asintomatiche Trattamento Il trattamento ATB non modifica gli esiti clinici (numero episodi di batteriuria asintomatica e di infezioni sintomatiche Eccezioni: pz ad elevato rischio di complicanze infettive (neutropenici, trapiantati, etc.), pz che devono sottoporsi a chirurgia urologica o di altro tipo La candiduria asintomatica che permane alla rimozione del catetere andrebbe trattata solo nei pz neutropenici o trapiantati (la rimozione del catetere o la sua sostituzione comportano la scomparsa nel 40% e 20% dei casi)

56 IVU in portatore di catetere vescicale Infezioni sintomatiche Trattamento L infezione sintomatica nei portatori di catetere può essere considerata una IVU complicata e come tale va trattata Utile iniziare subito il trattamento empirico nei confronti del/i microrganismo/i più probabile/i Un recente studio randomizzato di piccole dimensioni eseguito su anziani residenti in case di riposo sottoposti a cateterizzazione di lungo periodo, ha dimostrato che la sostituzione del catetere prima del trattamento dell infezione sintomatica può migliorare gli esiti microbiologici e clinici dell infezione.

57 PER CONCLUDERE Messaggi chiave

58 La batteriuria non è una malattia Messaggi chiave Importanza della flora batterica E comune negli anziani istituzionalizzati e nei portatori cronici di catere vescicale I test per batteriuria o piuria non stabiliscono la diagnosi di IVU La diagnosi di IVU si basa principalmente su sintomi e segni clinici I test che documentano la presenza di batteri o GB nelle urine raramente hanno importanti implicazioni diagnostiche La batteriuria da sola raramente è una indicazione al trattamento ATB Negli anziani l uso di ATB è più dannoso che benefico Il valore principale dell esame colturale è identificare i batteri e la loro sensibilità agli antibiotici Gli indicatori indiretti di batteriuria (es. nitrati) hanno meno valore che l urinocoltura. Rischio di falsi positivi nei test per diagnosi di batteriuria Il gold standard è l urinocultura ottenuta mediante puntura vescicale Tutte le altre tecniche aumentano il rischio di contamiazione

59 Messaggi chiave Prevenzione Stato nutrizionale e cura della comorbidità Esame urine e urinocolture di screening non raccomandate Trattamento dell incontinenza urinaria Uso appropriato del cateterismo vescicale (indicazioni, posizionamento e rimozione) Profilassi ATB prima di manovre/procedure invasive urologiche

60 Messaggi chiave: piano terapeutico Obiettivo prevenire le infezioni sistemiche e la batteriemia L avvio di ATB è raccomandato per i casi con diagnosi clinica di IVU. Eventuale aggiustamento della terapia antibiotica sulla base dei riscontri degli esami colturali Selezione dell antibiotico individualizzata sulla base: Profilo di benefico/rischio Costi Resistenza batterica Compliance (convenienza, poche pillole/giorno compliance) Presenza/assenza di insufficienza renale Rischio di ADR e/o interazioni nell anziano (politerapie, co-morbidità). Osborne, 2004 Swart et al. 2004

61 Messaggi chiave: piano terapeutico ATB per almeno 10 giorni per gli anziani istituzionalizzati, poiché la terapia di breve durata potrebbe risultare inefficace gg, se indicato, per le IVU complicate. (raccommandato per gli uomini) Normalmente si raccomanda un trattamento della durata di 7-10 giorni. Evitare le terapie croniche Evercare, 2004 Wagenlehner et al. 2005

62 Messaggi chiave: piano terapeutico Trattamento IVU complicate Frequenti nell anziano istituzionalizzato Associate a ostruzioni o cateterismo Possono portare a batteremia, infezioni sistemiche gravi Terapia ATB per EV (considerare funzionalità renale ed epatica) Cefalosporine di 3 a generazione (Ceftriaxone) 1 gram EV ogni 24 ore O se fluorochinoloni (Levofloxacin) mg IV ogni 24 ore Continuare finchè apiretico, minimo di 48 ore, quindi avviare una terapia orale e con fluidi x 14 giorni. Mahan-Buttaro et al., 2006

63 Grazie per l attenzione. Domande. Discussione.

64 TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE NELL ANZIANO ISTITUZIONALIZZATO ESERCITAZIONI

65 Gestione e cura del paziente con IVU istituzionalizato Esiste un protocollo operativo di reparto? Se sì. Data prima stesura, data ultimo aggiornamento Fonti utilizzate per la stesura (LG, esperto/specialista, lavori scientifici originali, etc.) Come è stato redatto (lavoro di un singolo, approccio multidisciplinare) È stato contestualizzato Come è stato implementato (consegna al personale, formazione/training specifico, audit) Con quale/i obiettivo/i Si è effettuata o è prevista una verifica dei risultati

66 Gestione e cura del paziente con IVU istituzionalizato Esiste un protocollo operativo di reparto? Se no. Perchè Si ritiene importante la sua stesura Quali fonti si ritiene importante utilizzare per la stesura (LG, esperto/specialista, lavori scientifici originali, etc.) Quali modalità di stesura si ritengono più utili (lavoro di un singolo, approccio multidisciplinare) Come si pensa di contestualizzarlo Come si pensa di implementarlo (consegna al personale, formazione/training specifico, audit) Con quale/i obiettivo/i Si ritiene importante effettuare una verifica dei risultati

67 Gestione e cura del paziente con IVU istituzionalizato In cartella clinica/infermieristica è prevista una scheda/sezione specifica sulle IVU? Se sì. Cosa è richiesto/registrato Da chi è compilata Sono riportati i principali criteri diagnostici Sono riportati i principali criteri per la scelta della terapia Sono riportati i principali criteri per la gestione del paziente a rischio di IVU Sono riportati i principali criteri di gestione del catetere vescicale

68 Gestione e cura del paziente con IVU istituzionalizato In cartella clinica/infermieristica è prevista una scheda/sezione specifica sulle IVU? Se no. Perchè Cosa sarebbe importante richiedere/registrare Da chi dovrebbe essere compilata Si ritiene importante riportare i principali criteri diagnostici Si ritiene importante riportare i principali criteri per la scelta della terapia Si ritiene importante riportare i principali criteri per la gestione del paziente a rischio di IVU Si ritiene importante riportare i principali criteri di gestione del catetere vescicale