CONDIZIONI GENERALI D'ASSICURAZIONE AI SENSI DELLA LAMaL. REGOLAMENTO PER L ASSICURAZIONE MEDICO DI FAMIGLIA AGRI-eco

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1 CONDIZIONI GENERALI D'ASSICURAZIONE AI SENSI DELLA LAMaL REGOLAMENTO PER L ASSICURAZIONE MEDICO DI FAMIGLIA AGRI-eco REGOLAMENTO ASSICURAZIONE INDIVIDUALE D INDENNITÀ GIORNALIERA AI SENSI DELLA LAMaL Edizione 2012/2 Cassa malati Agrisano SA, Laurstrasse 10, 5201 Brugg

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3 INDICE Condizioni generali di assicurazione ai sensi della LAMal... 5 I. DIRITTO VIGENTE... 5 II. PERSONE ASSICURATE... 5 III. INIZIO, ESTINZIONE E SOSPENSIONE DELL ASSICURAZIONE... 5 IV. PREMI ASSICURATIVI/PARTECIPAZIONE AI COSTI... 5 V. OBBLIGHI DI COLLABORAZIONE... 6 VI. PRESTAZIONI... 6 VII. DISPOSIZIONI VARIE... 7 VIII. DISPOSIZIONI FINALI... 7 Regolamento per l assicurazione medico di famiglia AGRI-eco... 8 I. DISPOSIZIONI GENERALI... 8 II. RAPPORTO ASSICURATIVO... 8 III. ASPETTI FONDAMENTALI E PRESTAZIONI ASSICURATIVE... 8 IV. PREMI ASSICURATIVI/PARTECIPAZIONE AI COSTI... 9 V. DOVERI DI COLLABORAZIONE... 9 VI. SANZIONI... 9 VII. DISPOSIZIONI FINALI... 9 Regolamento assicurazione individuale d indennità giornaliera ai sensi della LAMal I. DISPOSIZIONI GENERALI II. INIZIO, ESTINZIONE E SOSPENSIONE DELL ASSICURAZIONE III. PROPOSTE ASSICURATIVE IV. GRUPPI D ETA E PREMI V. RAGGIO DELLE PRESTAZIONI VI. DISPOSIZIONI FINALI

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5 Condizioni generali di assicurazione ai sensi della LAMal Le designazioni di persone valgono parimenti per entrambi i sessi. I. DIRITTO VIGENTE Art. 1 Basi 1 Basi di questa assicurazione sono le disposizioni della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del (LPGA), della Legge federale sull assicurazione malattie del (LAMal), come pure le presenti Condizioni generali di assicurazione ai sensi della LAMal. 2 Oltre a queste condizioni generali di assicurazione (CGA LAMal) viene emanato per l assicurazione d indennità giornaliera un regolamento complementare ai sensi della LAMal. Esso vale per particolari forme assicurative esistenti nell offerta, sempre che esse lo richiedano. II. PERSONE ASSICURATE Art. 2 Ammissione 1 Ogni persona che è domiciliata nel territorio dove la Cassa malati Agrisano SA svolge la sua attività, ha il diritto di entrare nella Cassa malati Agrisano SA, rispettivamente di far domanda di ammissione all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e all assicurazione volontaria d indennità giornaliera ai sensi della LAMal. Restano riservate divergenze ed eccezioni. 2 Il richiedente deve compilare in ogni sua parte e in modo conforme alla verità il questionario/formulario d'ammissione messo a disposizione dalla Cassa malati Agrisano SA. III. INIZIO, ESTINZIONE E SOSPENSIONE DELL ASSICURAZIONE Art. 3 Inizio dell'assicurazione 1 Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medicosanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Se l'adesione dell'assicurato avviene entro i termini previsti ai sensi dell'articolo 3 della LAMal, l'assicurazione inizia a partire dalla nascita o dall'acquisizione del domicilio nel territorio d'attività della Cassa malati Agrisano SA. 2 In caso di affiliazione ritardata, l assicurazione inizia al momento dell adesione. Sarà applicato un supplemento di premio. Art. 4 Estinzione dell'assicurazione L'assicurazione si estingue: a) in caso di morte b) per cambiamento d'assicuratore c) per espulsione dall'assicurazione d'indennità giornaliera d) per disdetta Art. 5 Cambiamento d'assicuratore 1 La disdetta dell'assicurazione ordinaria di base può essere comunicata ogni 30 giugno e 31 dicembre. Nel caso in cui sia stata stipulata una franchigia selezionabile, la disdetta può essere data unicamente alla fine di un anno civile. Inoltre valgono le particolari disposizioni legali in caso di un ritardo nel pagamento. 2 La disdetta necessita la forma scritta e deve rispettare il termine di disdetta di tre mesi. 3 In caso di adattamento dei premi, vengono applicate disposizioni particolari rese note contestualmente alla comunicazione di tale adattamento. 4 Nel caso in cui la Cassa malati Agrisano SA, volontariamente o per decisione di un'autorità, non eserciti più l'assicurazione sociale malattie, il rapporto assicurativo si estingue con il ritiro dell'autorizzazione ai sensi dell'articolo 13 della LAMal. 5 ll rapporto assicurativo per l'assicurazione delle cure medicosanitarie termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato alla Cassa malati Agrisano SA che assicura l'interessato senza interruzione della copertura assicurativa. Non appena ricevuta la comunicazione, la Cassa malati Agrisano SA informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lei. Art. 6 Sospensione della copertura sull'infortunio 1 Gli assicurati che, ai sensi della legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF), sono coperti, a titolo obbligatorio, dai rischi d'infortuni sul lavoro o extra-professionali, possono sospendere la copertura infortuni. La Cassa malati Agrisano sospende l assicurazione contro gli infortuni dietro richiesta della persona assicurata, se la stessa comprovi che sussista la copertura assicurativa ai sensi della LAINF. Il premio viene ridotto in proporzione. La domanda deve essere presentata in forma scritta. La sospensione decorre al più presto dal primo giorno del mese successivo alla presentazione della domanda. 2 Gli infortuni sono coperti ai sensi della LAMal non appena la copertura dell'infortunio ai sensi della LAINF cessa del tutto o in parte. 3 La Cassa malati Agrisano SA si fa carico di tutti i costi dei postumi di infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione. 4 Al momento dell'affiliazione all'assicurazione sociale malattie, la Cassa malati Agrisano SA deve informare l'assicurato, tramite comunicazione scritta, dell'obbligo di cui all'articolo 10 della LAMal. 5 Il datore di lavoro deve informare, tramite comunicazione scritta, la persona che lascia il proprio posto di lavoro o che cessa di essere assicurata contro gli infortuni non professionali conformemente alla LAINF, dell'obbligo di avvertire il suo assicuratore ai sensi della LAMal entro un mese dalla comunicazione del datore di lavoro o dell'assicurazione contro la disoccupazione. Lo stesso obbligo incombe sull'assicurazione contro la disoccupazione, qualora il diritto alle prestazioni di quest'ultima scada prima che l'interessato abbia assunto un nuovo lavoro. 6 Nel caso in cui l'assicurato non adempia l'obbligo di cui al capoverso 5, la Cassa malati Agrisano SA può esigere il pagamento dell'aliquota del premio corrispondente alla copertura dell'infortunio, inclusi gli interessi di mora, per il periodo compreso tra la cessazione della copertura ai sensi della LAINF e il momento in cui la Cassa malati Agrisano SA venuta a conoscenza del fatto. Nel caso in cui il datore di lavoro o l'assicurazione contro la disoccupazione non abbiano adempiuto l'obbligo di cui al capoverso 5, la Cassa malati Agrisano SA può avanzare analoghe pretese nei loro confronti. IV. PREMI ASSICURATIVI/PARTECIPAZIONE AI COSTI Art. 7 Premi assicurativi 1 L'aliquota dei premi viene stabilita ai sensi delle norme della LAMal. 2 Gli assicurati sono tenuti a versare anticipatamente i contributi, anche in caso di eventuali giorni di malattia. 3 Se il rapporto assicurativo inizia o si estingue nel corso di un mese civile, i premi vanno corrisposti per l'intero mese civile. 4 Gli assicurati possono corrispondere i premi assicurativi con pagamenti mensili, bimestrali, trimestrali, semestrali o annuali. 5 In caso di pagamenti semestrali o annuali, la Cassa malati Agrisano SA concede uno sconto per un interesse adeguato; la percentuale di sconto viene decisa dal consiglio d amministrazione. 6 La Cassa malati Agrisano SA ha la facoltà di ridurre i premi assicurativi per forme particolari di assicurazione. 5

6 Art. 8 Categorie di premi 1 Per assicurati fino ai 18 anni di età (bambini) vengono stabiliti premi più bassi di quelli degli assicurati dai 25 anni d età (adulti). 2 Può essere concessa una riduzione anche agli assicurati che non hanno ancora raggiunto i 25 anni d età (giovani adulti). Un cambio del gruppo di premi avviene ogni volta all inizio del prossimo anno civile. Art. 9 Partecipazione ai costi 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni soggette all'obbligo di assicurazione con una cassa malati di cui usufruiscono (partecipazione ai costi). 2 L'aliquota della partecipazione ai costi è composta dai seguenti importi: a) importo franchigia (importo annuo fisso) b) franchigia (quota percentuale dei costi superanti l annualità) c) quota di partecipazione ai costi della degenza in ospedale 3 Per la riscossione della franchigia è determinante la data della cura. 4 L importo e/o l esonero dalla franchigia si orienta alle disposizioni della LAMal e i cui regolamenti. Art. 10 Ritardo nel pagamento 1 Se un assicurato è in ritardo col pagamento, vigono per l imposizione di interessi di mora, di diritti amministrativi, la procedura di sollecito ed esecuzione come pure per la proroga dell assunzione dei costi per prestazioni, le disposizioni di legge. 2 I costi causati da una morosità vengono addebitati all assicurato con un diritto amministrativo di CHF In aggiunta al diritto amministrativo vengono riscossi interessi di mora dell ammontare del 5%, come pure eventuali spese di esecuzione. V. OBBLIGHI DI COLLABORAZIONE Art. 11 Generalità Il richiedente o il rappresentante legale deve dare tutte le informazioni necessarie elencate sul formulario d ammissione. Se tralascia di darle, la richiesta non è valida e nulla. Art. 12 Obbligo di notifica 1 L assicurato deve immediatamente notificare gli infortuni soggetti alla LAINF. Egli deve informare la Cassa malati Agrisano SA su: a) l'ora, il luogo, le circostanze e le conseguenze dell'infortunio; b) il medico curante o l'ospedale; c) eventuali responsabili ed assicurazioni interessate. 2 L'assicurato ha l'obbligo di notificare entro 10 giorni alla Cassa malati Agrisano SA qualsiasi caso soggetto alla copertura assicurativa. 3 Variazioni dell indirizzo e del nome nonché eventuali casi di morte devono essere notificati entro 30 giorni alla Cassa malati Agrisano SA tramite comunicazione scritta. 4 Prescrizioni di misure mediche (degenze per malattie acute, riabilitazioni, cure, ecc.) devono essere trasmesse all'agrisano prima dell inizio del trattamento, a cura del fornitore della prestazione o dell assicurato. Da eccezione fanno le misure d emergenza. VI. PRESTAZIONI Art. 13 Offerta assicurativa La Cassa malati Agrisano SA gestisce, secondo queste CGA e secondo particolari regolamenti, la seguente offerta assicurativa: a) Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal b) Assicurazione volontaria d indennità giornaliera secondo LAMal Art. 14 Prestazioni generali Le prestazioni da fornire dalla Cassa malati Agrisano SA sono definite nella LAMal e nelle relative disposizioni. Art. 15 Prestazioni in caso di malattia La Cassa malati Agrisano SA si assume viste le disposizione della LAINF e le sue disposizioni d esecuzione i costi per prestazioni che servono alla diagnosi o al trattamento di una malattia e dei postumi della stessa. Le prestazioni comprendono, in modo particolare: a) visite, trattamenti e cure da parte di medici, chiropratici o persone che forniscono delle prestazioni dietro disposizione o incarico di un medico; b) Analisi, medicamenti e mezzi o apparecchi a sostegno dell indagine o il trattamento, prescritti da un medico; c) Contributo alle cure termali; d) Degenza nel reparto comune di un ospedale iscritto nelle liste; e) Misure di riabilitazione; f) Contributo ai costi necessari di trasporto o salvataggio. Art. 16 Prestazioni in caso d infortunio 1 La Cassa malati Agrisano SA si assume per gli infortuni soggetti alla LAINF le prestazioni come quelle in caso di malattia. 2 È considerato infortunio l'azione repentina, involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano dovuta a un fattore esterno straordinario, che ha come conseguenza il danneggiamento della salute fisica o psichica o la morte. 3 La copertura assicurativa cessa se è sospesa ai sensi dell articolo 6 di queste CGA. Art. 17 Prestazioni per la maternità 1 Ai sensi della LAMal le prestazioni particolari sono assicurate alle medesime condizioni sia per malattia che per maternità. 2 Le seguenti prestazioni s intendono prestazioni per maternità: a) Visite di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuate dai medici od ostetriche per incarico da parte del medico; b) Parto a casa, in un ospedale o un istituzione riconosciuta per lo scopo nonché la concernente assistenza al parto da parte di medici od ostetriche; c) La necessaria consulenza per l allattamento. 3 Le prestazioni per maternità sono esonerate dalla partecipazione ai costi. Art. 18 Trattamenti odontoiatrici Di massima, i trattamenti odontoiatrici non sono assicurati. Ne fanno eccezione e sono soggetti all obbligo di prestazione: a) trattamenti in seguito di una malattia specifica che è coperta dall obbligo della prestazione ai sensi della LAMal; b) Trattamenti in seguito ad un infortunio per il caso che non sia competenza di un altro assicuratore. Art. 19 Condizioni per l assunzione dei costi 1 Il fornitore della prestazione deve fornire delle prestazioni limitandosi ad un volume a favore dell assicurato e necessario per l obiettivo del trattamento. 2 Le prestazioni secondo l art. 18 devono essere effettive, adatte allo scopo ed economiche. Vanno controllate a riguardo ad intervalli regolari. 20 Tarif appliqué/choix des prestataires 1 In caso di cura ambulatoriale, la Cassa malati Agrisano SA assume al massimo i costi secondo la tariffa vigente al luogo di residenza o di lavoro della persona interessata. 2 In caso di cura stazionaria nel cantone di residenza, la Cassa malati Agrisano SA assume al massimo i costi secondo la tariffa nel cantone di residenza. 3 In caso di cura scelta extracantonale, la Cassa malati Agrisano SA assume al massimo l importo dei costi che si sarebbero verificati nel cantone di residenza. In caso di una necessaria cura medica 6

7 extracantonale, il cantone di residenza si assume gli eventuali costi supplementari. 4 Per trattamenti di cui paragrafi 2 e 3, il fornitore della prestazione deve essere inserito nella lista dei fornitori riconosciuti. 5 In caso di trattamenti d emergenza all estero, la Cassa malati Agrisano SA assume al massimo il doppio dell importo che si sarebbe verificato in Svizzera. Art. 21 Compenso per prestazioni 1 Vanno presentate sempre in originale le fatture o i documenti comprovanti per il rimborso. Il rimborso non è possibile con la presentazione di ricevute, copie, attestati di pagamenti od estratti contabili. 2 Il rimborso a favore dell assicurato avviene, senza carico di spese, sul conto bancario o postale dell assicurato. Se, in caso di mancanza di un conto bancario o postale, il rimborso deve essere effettuato in un altro modo, le relative spese possono essere poste completamente o parzialmente a carico dell assicurato. Art. 22 Sovrindennizzo 1 Il concorso di prestazioni di diverse assicurazioni sociali non deve condurre a un sovrindennizzo della persona avente diritto. 2 Valgono al riguardo le disposizioni nella LPGA. VII. DISPOSIZIONI VARIE Art. 23 Liquidazione dei sinistri Nel caso in cui la Cassa malati Agrisano SA abbia rilasciato garanzie per i costi o altre garanzie nei confronti di fornitori di prestazioni su base contrattuale o volontaria, essa si impegna a liquidare direttamente l'assicurato, salvo diverse regolamentazioni contenute nelle convenzioni tariffali. Art. 24 Obbligo di limitazione del sinistro 1 L'assicurato ha l'obbligo di seguire scrupolosamente le indicazioni del medico (comportamento,, assunzione di medicamenti, terapie ecc.) e di evitare tutto ciò che può pregiudicare o ritardare la guarigione. 2 L'assicurato non deve indurre il medico a diagnosi o a trattamenti inutili o antieconomici (p.e. inutili visite a domicilio,, cambio di medico con doppia diagnosi) Art. 25 Cessione e compensazione Gli assicurati non sono autorizzati a cedere, dare in pegno o compensare i diritti alla prestazione senza l'esplicito consenso della Cassa malati Agrisano SA. Art. 26 Visione degli atti/tutela dei dati personali 1 Gli interessati hanno il diritto di esaminare gli atti. Vanno salvaguardati gli interessi privati degni di protezione dell'assicurato e dei suoi congiunti, come pure gli interessi pubblici preponderanti. 2 La protezione dei dati si attiene alle disposizioni della LPGA, della LAMal e della Legge federale sulla protezione dei dati (LPD) del 19 giugno Art. 27 Mezzo d impugnazione Art. 28 Decisione 1 La Cassa malati Agrisano SA deve confermare decisioni contestate entro 30 giorni mediante disposizione scritta. 2 La disposizione deve contenere una motivazione e un indicazione dei rimedi giuridici. La notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato. Art. 29 Opposizione 1 Contro le disposizioni, l assicurato interessato può sollevare opposizione entro 30 giorni dopo l apertura presso la Cassa malati Agrisano SA. 2 La Cassa malati Agrisano SA rilascia, entro un adeguato periodo di tempo, una decisione sull opposizione. Art. 30 Ricorsi 1 Le decisioni su opposizione sono impugnabili mediante ricorso amministrativo. Il ricorso va interposto entro 30 giorni dalla notifica della decisione su opposizione al tribunale delle assicurazioni designato dal Cantone a dirimere le liti che oppongono un assicuratore a un altro assicuratore, a un assicurato oppure a un terzo. 2 Il ricorso può essere interposto anche se la Cassa malati Agrisano SA, nonostante la richiesta della persona interessata, non notifichi alcuna decisione o decisione su opposizione. Art. 31 Obbligo di riservatezza Le persone che contribuiscono all attuazione, al controllo o alla vigilanza dell assicurazione malattie sociale, sono obbligati a mantenere il segreto verso terzi riguardo alle loro conoscenze acquisite durante l esercizio delle loro attività. Se la persona assicurata non fosse d accordo con una decisione della Cassa malati Agrisano SA, può impugnarla secondo le disposizioni della LPGA. VIII. DISPOSIZIONI FINALI Art. 32 Entrata in vigore Le presenti Condizioni generali d assicurazione (CGA) secondo LA- Mal entrano in vigore il 1 gennaio

8 Regolamento per l assicurazione medico di famiglia AGRI-eco Le designazioni di persone valgono parimenti per entrambi i sessi. I. DISPOSIZIONI GENERALI Art. 1 Scopo L assicurazione per il medico di famiglia AGRI-eco ha i seguenti scopi: a) promozione del rapporto di fiducia tra medico di famiglia e paziente; b) coordinamento delle cure medico-sanitarie da parte del medico di famiglia scelto. Con questo s intende accrescere la qualità e l efficacia delle prestazioni sanitarie e ottenere risparmi sui costi; c) consolidamento del modo di vita responsabile e sano degli assicurati. Art. 2 Base giuridica 1 L assicurazione per il medico di famiglia AGRI-eco è una forma particolare d assicurazione ai sensi dell articolo 41 capoverso 4 LA- Mal in relazione all articolo 62 capoverso 1 LAMal. 2 L assicurazione per il medico di famiglia AGRI-eco è contraddistinta in particolare dalla scelta limitata del medico. II. RAPPORTO ASSICURATIVO Art. 3 Possibilità d assicurazione L assicurazione per il medico di famiglia AGRI-eco è aperta nell ambito delle disposizioni di legge a tutte le persone domiciliate nelle regioni in cui la Cassa malati Agrisano SA offre questa forma d assicurazione. Art. 4 Adesione e cambio d assicurazione 1 L entrata o il passaggio dall assicurazione ordinaria all assicurazione medico di famiglia AGRI-eco è possibile in ogni momento al primo del mese, tuttavia al più presto al primo giorno del mese successivo alla richiesta. 2 Per il passaggio dall assicurazione medico di famiglia AGRI-eco ad altre forme assicurative oppure ad un altro assicuratore valgono le disposizioni generali delle condizioni assicurative della Cassa malati Agrisano SA. Un cambiamento è possibile rispettando i termini di disdetta secondo la LAMal alla fine di ogni anno civile. 3 In caso di cambio di domicilio in una regione dove la Cassa malati Agrisano SA non offre l assicurazione medico di famiglia AGRIeco, è possibile un cambio anticipato nelle condizioni assicurative ordinarie al primo mese successo al cambio di domicilio. L assicurato informa anticipatamente la cassa malati Agrisano. Art. 5 Impostazione dell assicurazione medico di famiglia AGRI-eco La Cassa malati Agrisano SA può impostare l assicurazione medico di famiglia AGRI-eco alla fine di un anno civile. La comunicazione corrispondente all assicurato avviene al minimo 2 mesi in anticipo e da diritto al cambio di assicuratore. Art. 6 Scelta del medico di famiglia 1 La persona assicurata limita volontariamente la scelta del medico, scegliendo un medico di famiglia nella lista allestita dalla Cassa malati Agrisano SA. La scelta del medico di famiglia avviene con l inoltro della richiesta per l assicurazione medico di famiglia AGRIeco. 2 L assicurato s impegna a consultare sempre per tutte le cure e le analisi ad eccezione delle indicazioni dell articolo 9 per primo il medico di famiglia. Art. 7 Cambio del medico di famiglia 1 Il cambio del medico di famiglia è possibile solo rispettando un termine di comunicazione di 3 mesi al 30 giugno oppure al 31 dicembre. La comunicazione deve avvenire in forma scritta. 2 Nei casi seguenti l assicurato può cambiare il medico in via eccezionale al primo del mese seguente: a) in caso di cambio di domicilio; b) in caso di trasferimento dello studio del medico di famiglia in un altro comune politico; c) in caso di dissidi tra l assicurato ed il medico di famiglia scelto; d) in caso di uscita del medico dall assicurazione per il medico di famiglia AGRI-eco. L assicurato informa per iscritto la Cassa malati Agrisano SA nei casi da a) a c). Nel caso d) la Cassa malati Agrisano SA informa per iscritto gli assicurati. III. ASPETTI FONDAMENTALI E PRESTAZIONI ASSICURATIVE Art. 8 Principio Per le cure ambulatoriali, semistazionarie e stazionarie, come pure per la prescrizione relativa a medicamenti e mezzi ausiliari si deve consultare sempre e in primo luogo il medico di famiglia. In caso di necessità questo prescrive all assicurato il consulto presso uno specialista o un operatore parasanitario, oppure il ricovero in o- spedale. Art. 9 Eccezioni Le eccezioni seguenti danno il diritto all assicurato di esulare dal principio della prima consultazione presso il medico di famiglia: a) Casi di pronto soccorso: nell ambito dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie le cure di pronto soccorso sono coperte a prescindere dal fatto che esse siano prestate dal medico di famiglia o da un medico di pronto soccorso. Resta riservata la verifica della necessità medica da parte del medico di famiglia o del medico fiduciario della Cassa malati Agrisano SA. b) Ginecologo: per le visite e le cure ginecologiche, come pure per l assistenza o- stetrica prestata da medici specialisti in ginecologia e ostetricia, la Cassa malati Agrisano SA lascia all assicurato la libera scelta. Prima di operazioni ginecologiche si deve informare il medico di famiglia e richiedere la sua approvazione. c) Oftalmologo: per le visite e le cure oftalmologiche la Cassa malati Agrisano SA lascia all'assicurato la libera scelta. Prima di operazioni oftalmologiche si deve informare il medico di famiglia e richiedere la sua approvazione. Art. 10 Prestazioni assicurative Le prestazioni assicurative si riferiscono completamente alle disposizioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie secondo la LAMal. Art. 11 Medicamenti/Incentivo dei generici 1 La Cassa malati Agrisano SA favorisce l utilizzo di medicamenti convenienti. Gli affiliati all assicurazione per il medico di famiglia AGRI-eco sono obbligati a scegliere i medicamenti al miglior prezzo. Qualora l assicurato non scelga il medicamento più conveniente, la prestazione obbligatoria della cassa malati si riduce al 65% del prezzo del medicamento corrispondente. Inoltre valgono le disposizioni ai sensi degli articoli 52 e 52a LAMal. 2 Il contributo obbligatorio della cassa malati sottostà alla franchigia scelta ed è rilevata una quota parte del 10%. Una quota parte superiore vale a condizione che si applichino le disposizioni dell articolo 38a dell ordinanza del 29 settembre 1995 sulle prestazioni nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni). 8

9 IV. PREMI ASSICURATIVI/PARTECIPAZIONE AI COSTI Art. 12 Premi assicurativi/ribassi 1 Gli assicurati dell assicurazione medico di famiglia AGRI-eco ricevono un ribasso sui premi dell assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie secondo la LAMal. 2 Il ribasso può essere diverso da una regione all altra. 3 Determinante è la tariffa dei premi approvata dalle autorità di vigilanza. Art. 13 Partecipazione ai costi L assicurato s impegna a pagare alla Cassa malati Agrisano SA la franchigia, la quota parte ed il contributo ai costi di degenza in o- spedale, secondo le prescrizioni di legge federali determinanti in materia. V. DOVERI DI COLLABORAZIONE Art. 14 Informazioni sull appartenenza In occasione di ogni visita medica gli assicurati si accertano che il medico di famiglia sia al corrente in merito alla loro adesione all assicurazione medico di famiglia AGRI-eco della Cassa malati Agrisano SA. Nei casi di pronto soccorso, appena possibile, rendono noto di aderire all assicurazione medico di famiglia AGRI-eco della Cassa malati Agrisano SA. Art. 15 Cure di pronto soccorso Se in seguito a un caso di pronto soccorso si rende necessario il ricovero in ospedale oppure cure ambulatoriali da parte del medico di pronto soccorso, gli assicurati sono tenuti a far pervenire quanto prima possibile al loro medico di famiglia un attestato e un rapporto del medico di pronto soccorso. Art. 16 Mandato da parte del medico di famiglia Ogni degenza presso un medico specialista, un operatore parasanitario o in un ospedale richiede un mandato del medico di famiglia. Art. 17 Operazioni Se un medico specialista (ginecologi e oftalmologi compresi) consiglia un intervento chirurgico, la persona assicurata è tenuta a richiedere per l'operazione l'approvazione del suo medico di famiglia. Art. 18 Degenze in ospedali e cliniche diurne Ad eccezione dei casi di pronto soccorso, i ricoveri in ospedali sono ammessi unicamente con l approvazione del medico di famiglia. Art. 19 Degenze di riabilitazione e cure balneari di una degenza di riabilitazione, l assicurato è tenuto a consultare il suo medico di famiglia. Il medico di famiglia emette una raccomandazione all attenzione del medico fiduciario della Cassa malati Agrisano SA. Art. 20 Dovere di annunciare il cambio di medico di famiglia 1 In occasione del cambio di medico di famiglia secondo l articolo 7 di questo regolamento, l assicurato deve annunciarsi partente dal suo medico di famiglia al minimo 14 giorni prima del cambio di medico e comunicare il tutto anche alla Cassa malati Agrisano SA per iscritto. 2 Se l assicurato non comunica alcun nuovo medico di famiglia, al primo del mese successivo avviene automaticamente il trasferimento nell assicurazione ordinaria. Art. 21 Trasmissione del dossier del paziente Con la firma del contratto d assicurazione l assicurato dichiara il suo accordo nei confronti del fatto che, per evitare accertamenti superflui, in caso di cambio del medico di famiglia il dossier completo del paziente venga trasmesso direttamente dal precedente medico di famiglia a quello nuovo, scelto dall assicurato. Art. 22 Trasferimento e protezione dei dati L assicurato si dichiara d accordo con il fatto che il suo medico di famiglia sia informato dalla Cassa malati Agrisano SA in merito ai costi dovuti alle cure di altri fornitori di prestazioni. Nello scambio dei dati le parti sono tenute a rispettare le disposizioni sulla protezione dei dati della LAMal, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) e della legge federale sulla protezione dei dati (LPD). Se l assicurato intende far valere il suo diritto alle prestazioni assicurative, almeno 14 giorni prima dell inizio di una cura balneare o VI. SANZIONI Art. 23 Inosservanza dei doveri di collaborazione/sanzioni 1 L assunzione dei costi per cure che sono avvenute senza il consenso del medico di famiglia e che non rientrano nelle disposizioni eccezionali secondo l articolo 9 di questo regolamento, è soggetta a delle riduzioni. Come riserva rimane la dimostrazione da parte dell assicurato che i doveri di collaborazione sono stati lesi per motivi giustificabili. 2 Nel caso della prima infrazione la riduzione della detrazione della partecipazione ai costi ammonta al massimo al 50%. 3 Nel caso di infrazioni reiterate l assunzione dei costi può essere negata completamente. La cassa malati Agrisano può inoltre escludere l assicurato dall assicurazione medico di famiglia AGRi-eco a partire dal primo del mese successivo. Determinate è la data del comportamento scorretto. L esclusione avviene per iscritto e porta automaticamente al cambio nell assicurazione ordinaria. Una richiesta per la riammissione all assicurazione medico di famiglia AGRi-eco può essere inoltrata al più presto allo scadere di 36 mesi. VII. DISPOSIZIONI FINALI Art. 24 Rapporto nei confronti delle condizioni generali del contratto d assicurazione (CGA) Nella misura in cui il presente regolamento non contenga delle disposizioni divergenti, valgono lo statuto e le condizioni generali del contratto d assicurazione (CGA) della Cassa malati Agrisano SA. Art. 25 Entrata in vigore Il presente regolamento entra in vigore il 1 gennaio

10 Regolamento assicurazione individuale d indennità giornaliera ai sensi della LAMaL Le designazioni di persone valgono parimenti per entrambi i sessi. I. DISPOSIZIONI GENERALI Art. 1 Scopo/Basi giuridiche 1 Secondo le sue condizioni generali di assicurazione (CGA) conformi alla legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal), la Cassa malati Agrisano SA offre un'assicurazione individuale indennità giornaliera. 2 L'assicurazione individuale indennità giornaliera garantisce prestazioni in caso di mancato guadagno dovuto a malattia, infortunio a condizione che questo caso sia coassicurato e non a carico di alcuna assicurazione infortuni e maternità. II. INIZIO, ESTINZIONE E SOSPENSIONE DELL ASSICURAZIONE Art. 2 Adesione/Appartenenza 1 Le persone domiciliate nel territorio d'attività della Cassa malati Agrisano SA o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni d'età ma non ancora i 65 anni d'età possono stipulare un'assicurazione individuale d'indennità giornaliera con la Cassa malati Agrisano SA. Art. 3 Inizio/Estinzione 1 La domanda di stipulazione dell'assicurazione avviene per iscritto mediante il modulo prestampato della cassa malati Agrisano. La stipulazione dell'assicurazione è possibile in ogni momento per il primo giorno di ogni mese. 2 Il modulo deve essere compilato debitamente e in modo veritiero. Le persone incapaci d'agire possono essere assicurati soltanto tramite le loro rappresentanti legali. In caso che, al momento della domanda di adesione, sono fornite delle informazioni non veritiere o incomplete, la Cassa malati Agrisano SA può successivamente prendere le medesime misure che sarebbero state prese in caso di una domanda regolare. 3 Con la domanda di adesione, la persona richiedente autorizza la Cassa malati Agrisano SA a richiedere presso il personale medico nonché presso altri assicuratori le informazioni necessarie per la stipula dell'assicurazione e per la definizione del futuro obbligo di prestazione. La Cassa malati Agrisano SA può esigere un attestato medico oppure, a proprie spese, una visita medica. Il contraente deve tener cura che possa fornire tutte le indicazioni necessarie relative alla persona assicurata. 4 La copertura assicurativa è provvisoria per tutte le persone a partire dalla data indicata nel modulo di adesione fino al momento della consegna della polizza assicurativa. Se, durante la durata della copertura assicurativa, subentra un evento soggetto all'assicurazione, non sussiste alcun diritto alle prestazioni assicurative, se dai documenti da fornire secondo i paragrafi 1 e 2 risulta che l'evento soggetto all'assicurazione è da ricondurre a un infortunio o a conseguenze di un infortunio, che sussistevano già prima dell'inizio della copertura assicurativa provvisoria. Fatte salve eventuali deroghe di legge. 5 L'assicurazione d'indennità giornaliera si estingue in caso di morte, uscita, termine delle prestazioni, espulsione, cessazione lavorativa permanente, trasferimento al di fuori del territorio d'attività della Cassa malati Agrisano SA o compimento dei 65 anni d'età. 6 Rispettando un preavviso di tre mesi, l'assicurato può disdire o ridurre l'assicurazione d'indennità giornaliera, per la fine di un mese. Art. 4 Espulsione Nel caso in cui un assicurato si comporti in modo illecito o comunque intollerabile, lo stesso, dopo aver ricevuto minaccia di applicazione delle sanzioni, può essere espulso se questi: a) ha dichiarato il falso nella domanda di adesione all'assicurazione; b) ha ripetutamente rifiutato le prescrizioni del medico o ne è venuto meno in modo grave; c) è in ritardo con il pagamento dei premi e non risponde entro un mese a un'intimazione di pagamento con la minaccia di e- spulsione; d) per altri gravi motivi. Art. 5 Sospensione 1 Gli assicurati che per un periodo prolungato non potranno esigere le prestazioni assicurative della cassa malati, possono sospendere l'assicurazione d'indennità giornaliera a fronte di un premio di rischio per un periodo massimo di cinque anni nei seguenti casi: a) trasferimento all'estero per un periodo di oltre tre mesi; b) servizio militare o di protezione civile per un periodo complessivo di oltre 60 giorni; c) obbligo di assicurazione di almeno tre mesi con un'altra cassa malati e casi analoghi; a) Soggiorno di oltre tre mesi in un penitenziario o in un istituto per l esecuzione di provvedimenti. 2 Una volta venute meno le condizioni di cui sopra, il socio è tenuto a riattivare l'assicurazione d'indennità giornaliera entro 14 giorni. 3 Il premio di rischio ammonta al 10% delle quote di premio ordinarie, per un minimo di CHF 10.- al mese. 4 La sospensione deve essere richiesta anticipatamente per iscritto. Art. 6 Riserve 1 Eventuali malattie e conseguenze d'infortunio sussistenti al momento dell'ammissione, sono escluse dall'assicurazione, applicando una riserva. Lo stesso vale per malattie precedenti se, conformemente all'esperienza, esiste il rischio di recidiva. 2 La riserva è valida solo se comunicata per iscritto all'assicurato. Nella comunicazione devono essere indicati con esattezza la malattia posta sotto riserva o l'infortunio le cui conseguenze sono poste sotto riserva, nonché l'inizio e la fine del periodo di riserva. 3 La riserva decade al più tardi dopo cinque anni. Prima di questo termine gli assicurati possono fornire la prova che la riserva non è più giustificata. 4 In caso di aumento dell'indennità giornaliera individuale assicurata o di riduzione del termine di attesa sono applicabili per analogia i capoversi da 1 a 3. Art. 7 Cambiamento d'assicuratore 1 La Cassa malati Agrisano SA non può formulare nuove riserve quando viene scelta dall'assicurato come nuovo assicuratore se: a) lo esige l'inizio o la cessazione del rapporto di lavoro; b) l'interessato esce dal territorio d'attività del precedente assicuratore; c) il precedente assicuratore ha smesso di esercitare l'assicurazione sociale malattie. 2 La Cassa malati Agrisano SA può mantenere le riserve formulate dal precedente assicuratore fino alla scadenza inizialmente prevista. 3 Il precedente assicuratore è tenuto a informare l'assicurato sul suo diritto di libero passaggio tramite comunicazione scritta. Nel caso egli non adempia questo obbligo, dovrà continuare a garantire la copertura assicurativa. L'assicurato deve far valere il suo diritto di libero passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione. 4 Su domanda dell'assicurato, la cassa malati Agrisano è tenuta ad assicurare l'indennità giornaliera per un importo pari a quello precedente e può computare l'indennità giornaliera già pagata dal 10

11 precedente assicuratore per la durata del diritto alle prestazioni ai sensi dell'articolo 72 della LAMal. Art. 8 Uscita dall'assicurazione collettiva 1 L'assicurato che esce dall'assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal contratto o per disdetta del contratto stesso, ha diritto al trasferimento nell'assicurazione individuale della Cassa malati Agrisano SA. Se nell'assicurazione individuale l'assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove riserve e deve essere mantenuta l'età d'entrata decisiva per il contratto collettivo. 2 Chi esce da un assicurazione collettiva d indennità giornaliera LAMal può, nell ambito della copertura assicurativa già esistente, stipulare anche una cifra massima più elevata della cifra massima d indennità giornaliera definita secondo l articolo 9 del presente regolamento. L ammontare massimo corrisponde a quello che era assicurato nel contratto collettivo. 3 Nell assicurazione individuale non possono essere poste nuove riserve dopo l uscita da un assicurazione collettiva. 4 La Cassa malati Agrisano SA è tenuta ad informare l'assicurato sul suo diritto di passare all'assicurazione individuale tramite comunicazione scritta. Se non adempie questo obbligo, l'assicurato rimane nell'assicurazione collettiva. L'assicurato deve far valere il suo diritto di passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione. III. PROPOSTE ASSICURATIVE Art. 9 Proposte assicurative 1 Il candidato può stipulare un'indennità giornaliera per malattia per un importo di CHF 20.- al massimo dopo un termine di attesa di: a) 14 giorni b) 21 giorni c) 30 giorni d) 60 giorni e) 90 giorni f) 180 giorni g) 360 giorni Nel caso della prestazione d'indennità giornaliera, l'ammontare dell'importo dell'indennità giornaliera non deve comportare un sovrindennizzo ai sensi dell'art Il candidato può stipulare un'indennità giornaliera per malattia e infortunio per un importo di CHF 20.- al massimo dopo un termine di attesa: a) 14 giorni b) 21 giorni c) 30 giorni d) 60 giorni e) 90 giorni f) 180 giorni g) 360 giorni Nel caso della prestazione d'indennità giornaliera, l'ammontare dell'importo dell'indennità giornaliera non deve comportare un sovrindennizzo ai sensi dell'art Per ogni persona assicurata può essere assicurata da tutti i tipi di assicurazione un massimo di CHF 20.- d indennità giornaliera. IV. GRUPPI D ETA E PREMI Art. 10 Gruppi d'età e premi 1 Esistono i seguenti gruppi d'età: 18 fino ai 18 anni d'età compiuti 25 fino ai 25 anni d'età compiuti 30 fino ai 30 anni d'età d'entrata compiuti 35 fino ai 35 anni d'età d'entrata compiuti 40 fino ai 40 anni d'età d'entrata compiuti 45 fino ai 45 anni d'età d'entrata compiuti 50 fino ai 50 anni d'età d'entrata compiuti 55 fino ai 55 anni d'età d'entrata compiuti 60 fino ai 60 anni d'età d'entrata compiuti 65 fino ai 65 anni d'età d'entrata compiuti 70 oltre i 65 anni d'età d'entrata compiuti 2 Dopo il compimento dei 18 anni d'età, gli assicurati del gruppo d'età 18 vengono assegnati al gruppo d'età 25 e gli assicurati nel gruppo d'età 25, al compimento dei 25 anni d'età, passano al gruppo 30. Dopo di che, essi rimangono nel gruppo d età 30 indipendentemente dalla loro età. Il passaggio al gruppo d'età successivo avviene sempre all'inizio dell'anno civile successivo. 3 In caso di ampliamento del volume d'assicurazione, l'assegnazione al gruppo d'età per prestazioni supplementari rispetto a quelle precedentemente assicurate avviene in base all'età effettiva rispettivamente all'età d'entrata al momento dell'ampliamento del volume d'assicurazione. Art. 11 Premi 1 I premi per l assicurazione individuale d indennità giornaliera vengono stabiliti dal Consiglio di fondazione. 2 Gli assicurati devono versare anticipatamente i premi per l'intero mese, anche in caso di eventuali giorni di malattia. V. RAGGIO DELLE PRESTAZIONI Art. 12 Diritto alle prestazioni 1 Il diritto alle prestazioni è dato quando l'incapacità lavorativa è di almeno pari al 50%, attestata dal medico curante o dal chiropratico. 2 Il diritto all'indennità giornaliera individuale sussiste solo a condizione che l'assicurato non tragga guadagno dalla sua assicurazione (sovrindennizzo). Valgono a questo proposito le disposizioni della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del (LPGA). 3 'indennità giornaliera viene corrisposta per una o più malattie per un periodo massimo di 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. 4 Il diritto alle prestazioni sussiste solo dopo la decorrenza del termine di attesa concordato che viene calcolato a partire dal giorno d'insorgenza dell'incapacità lavorativa certificata dal medico. 5 Per la categoria C, il termine di attesa concordato viene calcolato unitamente per malattia e infortunio per una volta nell'arco di 365 giorni. 6 Il termine di attesa deve essere una volta pienamente rispettato. 7 Il termine di attesa concordato viene calcolato per una durata massima di 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi, a condizione che il datore di lavoro, durante il termine d'attesa, sia tenuto a corrispondere il salario all'assicurato. 8 Le prestazioni di maternità non vengono considerate per la durata massima di riscossione. 9 In caso d'incapacità lavorativa parziale viene pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per un massimo di 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. Rimane conservata la copertura assicurativa per la capacità lavorativa residua. 10 L'assicurato non può evitare la sospensione delle prestazioni assicurative con la rinuncia parziale all'indennità giornaliera. 11 Il diritto alla prestazione decade al più tardi con il ritiro dall'assicurazione. Art. 13 Assicurati disoccupati 1 Agli assicurati disoccupati viene corrisposta l'intera indennità giornaliera per malattia in caso d'incapacità lavorativa di oltre il 50%. 2 Gli assicurati disoccupati possono, previo congruo adeguamento dei premi, convertire l'assicurazione vigente d'indennità giornaliera per malattia in un'assicurazione le cui prestazioni decorrono dal 31 giorno, mantenendo l'ammontare della precedente indennità 11

12 giornaliera nonché dell'età d'entrata, indipendentemente dallo stato di salute al momento del passaggio. Art. 14 Maternità 1 In caso di gravidanza e parto vengono garantite le indennità giornaliere assicurate, a condizione che al momento del parto l'interessata sia già stata assicurata presso una cassa malati per l'indennità giornaliera fino al momento delle prestazioni di maternità, per un periodo minimo di 270 giorni senza interruzioni superiori ai tre mesi. 2 L assicurata ha diritto all indennità giornaliera per maternità a condizione che non sussista nessun sovraindennizzo per un massimo 16 settimane, di cui 2 settimane al massimo, prima della nascita. 1 Il diritto all indennizzo cessa il giorno di una totale o parziale a- bilità lavorativa. Art. 15 Prestazioni all'estero In caso d'incapacità lavorativa durante un soggiorno all'estero, l'indennità giornaliera assicurata viene corrisposta solo per la durata di una degenza ospedaliera. Art. 16 Comunicazione/Certificati 1 L'assicurato è tenuto a comunicare alla cassa la propria incapacità lavorativa entro 10 giorni e a presentare entro i tre giorni successivi un'attestazione d'incapacità lavorativa rilasciata dal medico curante o dal chiropratico. In caso d'infortunio, l'assicurato deve restituire, entro 10 giorni, il modulo d'avviso d'infortunio inviato dalla cassa, debitamente compilato e firmato. 2 In caso di tardiva presentazione dell'attestazione d'incapacità lavorativa per colpa propria, il diritto all'indennità giornaliera assicurata sussiste solo a partire dal ricevimento del certificato medico. Qualsiasi tentativo di retrodatazione per il conseguimento dell'indennità giornaliera è illecito. 3 Al termine dell'incapacità lavorativa (anche parziale), l'assicurato deve far pervenire immediatamente alla Cassa malati Agrisano SA una dichiarazione scritta del medico sul grado e la durata dell'incapacità lavorativa. Ciò deve essere effettuato, anche se sussista ancora un incapacità lavorativa che però non motivi alcun diritto alla prestazione. Art. 17 Rapporti con altri assicuratori 1 Nel caso di un eventuale sovrindennizzo le prestazioni d'indennità giornaliera individuale sono subordinate alle seguenti prestazioni: a) Legge sull indennità perdita di guadagno IPG b) Assicurazione per la vecchiaia ed eredità AVS c) Assicurazione militare AM d) Assicurazione contro gli infortuni LAINF e e) Assicurazione d'invalidità f) altre assicurazioni di previdenza sociale per quanto non esistano specifiche direttive legali di coordinazione g) Prestazioni d'indennità giornaliera di altri assicuratori privati a) Assicurazione contro la responsabilità civile Art. 18 Riduzione e rifiuto di prestazione Riguardo alla riduzione o al rifiuto di prestazioni valgono le disposizioni ai sensi dell art. 21 LPGA. Art. 19 Sovrindennizzo/Guadagno assicurativo 1 Per guadagno assicurativo si intendono quelle prestazioni che eccedono la copertura del mancato guadagno, dei costi legati a malattia o infortunio non coperti da altre assicurazioni. 2 Agli affiliati che non possono provare una perdita di guadagno o dei costi legati a malattia o infortunio non coperti da altre assicurazioni, viene corrispondentemente ridotta l indennità giornaliera. 3 Qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovrindennizzo, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a un controvalore pari a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione. VI. DISPOSIZIONI FINALI Art. 20 Disposizioni generali 1 Per le questioni non approfondite dal presente regolamento valgono, a seconda dei casi, le norme di legge e le Condizioni Generali di Assicurazione della Cassa malati Agrisano SA. 2 Le condizioni del presente regolamento valgono anche per le assicurazioni collettive d'indennità giornaliera a condizione che il relativo contratto non contenga accordi diversi. Art. 21 Foro competente In caso di controversie derivanti da assicurazioni, secondo queste disposizioni sta alla persona assicurata la facoltà di adire l autorità giudiziaria nel luogo di domicilio svizzero o nella sede commerciale della Cassa malati Agrisano SA. Art. 19 Entrata in vigore Il presente regolamento entrerà in vigore il 1 gennaio