Il rapporto di responsabilita tra azienda ospedaliera E medico

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1 Il rapporto di responsabilita tra azienda ospedaliera E medico Il principio di autonomia, simbolo di una moderna responsabilizzazione dei soggetti nei riguardi della propria salute e di una partecipazione consapevole alle scelte terapeutiche indicate dal medico, è in realtà il simbolo di una recente mentalità scaturita dal sospetto nei confronti del medico e della medicina latu sensu. L autorità del medico, da sempre riconosciuta e legittimata dalla sua competenza e dalla vocazione professionale al bene del paziente, viene posta in discussione e messa sotto accusa Luisa Maria Borgia Manuela di Bioetica per la sperimentazione clinica e i Comitati etici

2 MALASANITA o MALPRATICA? Errore legato a organizzazione e strumentazione carenti da parte della struttura Imprudenza, negligenza, imperizia del professionista sanitario diretta della struttura diretta del professionista + responsabilità della struttura Cass. n /04 idem Cass. n. 2042/05 Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura privata (o ente ospedaliero) ha fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall assicuratore, dal Servizio Sanitario Nazionale o da altro Ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell ente), accanto a quelli di tipo lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell Ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale, e può conseguire, ai sensi dell art c.c., all inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, ai sensi dell art c.c., all inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche di fiducia dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto 2

3 Cass. civ. Sez. III Sent., 13 aprile 2007, n L'accettazione del paziente in una struttura deputata a fornire assistenza sanitario-ospedaliera, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto di prestazione d'opera atipico di spedalità, in base alla quale la stessa è tenuta ad una prestazione complessa, che non si esaurisce nella effettuazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche (generali e specialistiche) già prescritte dall'art. 2 legge n. 132 del 1968, ma si estende ad una serie di altre prestazioni, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali, e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, nonché di quelle "lato sensu" alberghiere. quindi La prestazione sanitaria è solo un aspetto delle obbligazioni che assume l Ente nei confronti del paziente, dovendo altresì occuparsi dell organizzazione dell azienda quale fonte di una specifica responsabilità in caso di violazione. 3

4 infatti Cass. civ. Sez. Unite, 11 gennaio 2008, n. 577 La responsabilità della struttura sanitaria, come quella del medico da essa dipendente, hanno natura contrattuale: la prima perché l'obbligazione inadempiuta trae origine da un contratto innominato di assistenza sanitaria o di spedalità, la seconda perché si fonda sul contatto sociale tra il medico e il paziente ricoverato. Da una parte il medico: e il susseguirsi di teorie sulla responsabilità professionale I ORIENTAMENTO (Cass. n. 1716/79, n. 2428/90, n. 2750/98 relative al dipendente dall ente ospedaliero) II ORIENTAMENTO (Cass. n. 2144/88, n. 4152/95, n. 5939/93) III ORIENTAMENTO (Cass. n. 589/99) extra-contrattuale contrattuale da contatto sociale 4

5 Cass. civ., 24 marzo 1979, n Non è configurabile una responsabilità contrattuale del medico, dipendente da ente ospedaliero, verso il paziente, in conseguenza dell'errore diagnostico o terapeutico da lui commesso. Cass. civ. Sez. III, 26 marzo 1990, n Alla responsabilità extra-contrattuale del professionista intellettuale chiamato a risolvere problemi tecnici di speciale difficoltà è applicabile l'art c. c. Da una parte il medico: e il susseguirsi di teorie sulla responsabilità professionale I ORIENTAMENTO (Cass. n. 1716/79, n. 2428/90, n. 2750/98 relative al dipendente dall ente ospedaliero) II ORIENTAMENTO (Cass. n. 2144/88) extra-contrattuale contrattuale III ORIENTAMENTO (Cass. n. 589/99) da contatto sociale 5

6 Cass. civ. Sez. III, 1 marzo 1988, n è fonte di responsabilità contrattuale l'illecito commesso dal dipendente di un ente pubblico che svolga un'attività di tipo professionale nell'esercizio di un servizio pubblico (nella specie: un chirurgo). Principio di immedesimazione organica Cass. civ. Sez. III, 1 settembre 1999, n Il ricovero in una struttura deputata a fornire assistenza sanitaria avviene sulla base di un contratto tra il paziente ed il soggetto che gestisce la struttura, e l'adempimento di un tale contratto, per quanto riguarda le prestazioni di natura sanitaria, è regolato dalle norme che disciplinano la corrispondente attività del medico nell'ambito del contratto di prestazione d'opera professionale. ( ) costituendosi a criterio di imputazione (rispettivamente sulla base degli art. 28 cost. e 2049 c.c.) la circostanza che l'attività sanitaria rivolta all'adempimento del contratto sia stata svolta dalle persone, inserite nella propria organizzazione, di cui il gestore si sia avvalso per renderla. Due orientamenti sino alla fine degli anni 90 6

7 solo extracontrattuale: Nel caso concreto si è nel campo della responsabilità extracontrattuale, non essendo stato concluso alcun contratto tra il medico dipendente USSL ed il paziente in ordine alla operazione chirurgica, mentre deve ritenersi pacifico che il rapporto contrattuale è sorto tra l ente ospedaliero e lo stesso paziente (Cass n. 2428) anche di natura contrattuale: La responsabilità dell'ente ospedaliero, gestore di un servizio pubblico sanitario, e del medico suo dipendente per i danni subiti da un privato a causa della non diligente esecuzione della prestazione medica, inserendosi nell'ambito del rapporto giuridico pubblico (o privato) tra l'ente gestore ed il privato che ha richiesto ed usufruito del servizio, ha natura contrattuale di tipo professionale. Ne consegue che la responsabilità diretta dell'ente e quella del medico, inserito organicamente nella organizzazione del servizio, sono disciplinate in via analogica dalle norme che regolano la responsabilità in tema di prestazione professionale medica in esecuzione di un contratto di opera professionale (Cass n e Cass n. 4152) Da una parte il medico: e il susseguirsi di teorie sulla responsabilità professionale I ORIENTAMENTO (Cass. n. 1716/79, n. 2428/90, n. 2750/98 relative al dipendente dall ente ospedaliero) II ORIENTAMENTO (Cass. n. 2144/88, n. 4152/95, n. 5939/93) III ORIENTAMENTO (Cass. n. 589/99) extra-contrattuale contrattuale da contatto sociale 7

8 Cass. civ. Sez. III, 22 gennaio 1999, n. 589 L'obbligazione del medico dipendente per responsabilità professionale nei confronti del paziente si fonda sul "contatto sociale" caratterizzato dall'affidamento che il malato ripone in colui che esercita una professione protetta che ha per oggetto beni costituzionalmente tutelati. La natura contrattuale di tale obbligazione è individuata con riferimento non alla fonte ma al contenuto del rapporto. Dalla natura contrattuale della responsabilità del medico dipendente deriva che il regime della ripartizione dell'onere della prova, del grado della colpa e della prescrizione sono quelli propri delle obbligazioni da contratto di prestazione d'opera professionale. Con particolare riguardo all'onere della prova, se l'intervento è di facile o "routinaria" esecuzione si applica il principio della "res ipsa loquitur" ed il medico, per andare esente da responsabilità, deve provare che l'insuccesso dell'operazione non è dipeso da un difetto di diligenza proprio. Dall altra la struttura sanitaria: soggetto dotato di personalità giuridica propria caratterizzata da - Autonomia organizzativa - Autonomia amministrativa - Autonomia gestionale - Autonomia tecnica - Autonomia imprenditoriale - Autonomia patrimoniale 8

9 La responsabilità in capo alla struttura sanitaria derivante dall attività professionale compiuta dal medico - ausiliario o preposto, prescindendo dal tipo di rapporto di lavoro intercorrente, essendo sufficiente un rapporto di mera occasionalità necessaria - poggia sul principio: Cuius commoda eius et incomoda Il rischio dell'esercizio dell'attività d impresa comprende quello della distribuzione delle competenze tra i vari operatori, delle quali il titolare dell'impresa risponde ai sensi dell'art c.c. ( per fatto degli ausiliari): Cass n. 103: Nel caso di danni causati dall'insuccesso di un intervento chirurgico, la casa di cura nella quale l'intervento è stato praticato risponde, a titolo contrattuale ex art cod. civ., del danno causato dal chirurgo, anche nei casi in cui quest'ultimo non faccia parte dell'organizzazione aziendale della casa di cura 9

10 per carenza organizzativa Cass. civ. Sez. Unite, 1 luglio 2002, n Il complesso ed atipico rapporto che si instaura tra la casa di cura e il paziente (nella specie: una partoriente), anche nell'ipotesi in cui quest'ultimo scelga al di fuori della struttura sanitaria il medico curante, non si esaurisce nella mera fornitura di prestazioni di natura alberghiera (somministrazione di vitto e alloggio), ma consiste nella messa a disposizione del personale medico ausiliario e di quello paramedico nonchè nell'apprestamento dei medicinali e di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicanze; è perciò configurabile una responsabilità autonoma e diretta della casa di cura ove il danno subito dal paziente risulti causalmente riconducibile ad una inadempienza alle obbligazioni ad essa facenti carico, a nulla rilevando che l'eventuale responsabilità concorrente del medico di fiducia del paziente medesimo sia ancora "sub iudice" in altro separato processo. (Nella specie l'inadempienza della casa di cura era consistita nell'insufficienza delle apparecchiature a disposizione per affrontare l'emergenza - sindrome asfittica del neonato - e nel ritardo, ad opera del personale ausiliario, nel trasferimento del neonato in un centro ospedaliero attrezzato). cioè autonoma responsabilità nell adempimento dell obbligo di efficiente organizzazione gestionale e manageriale 10

11 Medici + struttura sanitaria = se il paziente si rivolge direttamente alla struttura sanitaria, della quale il medico è dipendente, la responsabilità contrattuale dell Ente si fonda sul contratto stipulato dal paziente per l effettuazione della prestazione sanitaria se il rapporto è sorto direttamente col professionista di fiducia, ma sia stato comunque il paziente a rivolgersi, anche se su indicazione del medico di fiducia, alla struttura sanitaria, quest ultima sarà responsabile anche dell intervento del medico in virtù del principio del contatto sociale se il contatto si è concluso solo con il professionista e quest ultimo abbia contattato la casa di cura, per l affitto delle attrezzature o la locazione delle stanze, essa risponderà solamente delle prestazioni accessorie concordate col paziente (assistenza infermieristica, sala operatoria, medicazioni, ecc.) ex art c.c. se i mezzi usati dal medico siano pericolosi o ex art c.c., per danno ascrivibile a mancato/difettoso uso delle stesse, quale custode delle strutture o della apparecchiature Provato il contatto sociale e la deteriorità della condizione fisica del paziente sussiste la responsabilità solidale della struttura e dell operatore per non aver detti soggetti fornito la prova concreta della correttezza della prestazione e della imprevedibilità ed inevitabilità dell evento (Dott.ssa Apostoliti - Trib. Milano - Incontro CSM 07/06/2006) 11

12 N.B. L'inadempimento rilevante nell'ambito dell'azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni così dette di comportamento non è qualunque inadempimento, ma quell inadempimento che costituisce causa (o concausa) al verificarsi dell evento danno. Grazie per l attenzione! 12