CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO

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1 CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO MDA NEUROSCENZE UNITA OPERATIVA COMPLESSA ORL B. TRENTO Primario dott. F. Barbieri Nazarena Mesiano

2 CELLULITI CELLULITI ORBITARIE ORBITARIE E E ALTRE ALTRE MALATTIE ORL ORL DI DI INTERESSE INTERESSE OCULISTICO OCULISTICO La vicinanza delle cavità rinosinusalicon l orbita ed il nervo ottico spiega le manifestazioni cliniche e le complicanze oftalmologiche in patologia ORL

3 ORBITA Patologia flogistica (sinusiti, rinoetmoiditi, mucoceli, etc) Patologia neoplastica Patologia allergica Patologia autoimmunitaria Traumi del massiccio facciale Chirurgia rinosinusale Paralisi del nervo facciale

4 Seno mascellare Crista galli LP Cornetto inferiore Anatomia dell interfaccia sinu-orbito-craniale

5 Seno etmoidale inizia 3 m e raggiunge dimensioni adulte a 12 a Seno frontale origina 4 m dalle cellule etmoidali superiori e termina adolescenza Seno mascellare inizia 65 gg di gestaz.lenta espansione fino a 18 a Seno sfenoidale 4mdi gestaz. Pneumatizzazione 3 anni termina a 18 a

6 1.0 RINOSINUSITE: Condizione clinica ed eziologica multifattoriale che comporta una risposta, prima, infiammatoria e, successivamente, infettiva coinvolgente la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali ad andamento acuto, subacuto o cronico EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polips ).

7 1.0 Rinosinusiti: Patogenesi Infernal trio MORAXELLA CATARRHALIS (10-15%) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (30-40%) STAPHILOCCOSU S EPIDERMIS ED AUREUS HAEMOPHILUS INFLUENZAE(20-30%) E PROTEUS SPECIES ANAEROBI, ED ALTRI BATTERI,POSSIBIL I INFEZIONI MISTE,VIROSI,MI COSI:ASPERGILLU S

8 1.0 Evoluzione dei processi flogistici rino-etmoido-sinusali RAFFREDDORE 10 GG RINOSINUSITE ACUTA RINOSINUSITE SUBACUTA >12 SETT. RINOSINUSITE CRONICA 5 GG <12 SETT.

9 1.0 Rinosinusiti: Sintomi Maggiori Minori ostruzione/congestione nasale rinorrea antero-posteriore ipo/anosmia dolore facciale pressione e senso di pienezza febbre (solo nelle forme acute) cefalea febbre alitosi tosse dolore dentale otalgia astenia

10 1.0 Rinosinusiti: il dolore S.Mascellare S. Frontale S. Sfenoidale S. Etmoidale Sottoorbitario Sopraorbitario Retroobitario Frontale Arcata dentale superiore Vertice Peri-retroorbitario Orbita Occipite Radice del naso

11 1.0 Complicanze della rinosinusite acuta: Orbitarie 60-75% Intracraniche 15-20% Ossee 5-10% Più frequenti nel bambino rispetto all adulto per le peculiarità anatomiche dei primi anni di vita: Pareti sinusali più sottili Forami vascolari di dimensioni maggiori Ossa più porose Suture non saldate Vene orbitali sprovviste di valvole

12 ? Una gestione corretta prevede collaborazione multidisciplinare

13 1.0 Diagnostica delle rinosinusiti complicate Esame obbiettivo ORL ed oculistico Esplorazione cavo orale e denti Esplorazione del rinofaringe Endoscopia per miglior visione Esami ematochimici Esami strumentali (TC/RMN) Biopsia Interventi chirurgici esplorativi

14 1.0 Quadri endoscopici nasali Fase congestizia Poliposi rinosinusale immagine rinoscopica Deposito di pus a livello osteomeatale

15 1.1 Complicanze orbitarie Cellulite: Infiammazione acuta sierosa del tessuto adiposo endoorbitario, più frequente nei bambini < 5 anni: periorbitale > 5 anni: orbitale pre-settale (quando è anterioreal setto orbitale) post-settale (quando è posterioreal setto orbitale)

16 1.1 Classificazione di Chandler: I stadio: edema infiammatorio II stadio: cellulite orbitaria III stadio: ascesso subperiosteo IV stadio: ascesso orbitario V stadio: trombosi del seno cavernoso

17 1.1 Evoluzione cellulite orbitale Il I e II stadio: trattamento medico, preferibilmente iniettivo III stadio trattamento medico e approccio chirurgico IV e V stadio immediata consulenza NCH

18 1.1 Stadio 1 A.M.

19 1.1 Stadio 1 cellulite periorbitaria/presettale Pre trattamento Post trattamento

20 1.1 Stadio 3 ascesso subperiosteo Dopo 12 ore dall inizio della terapia medica Pansinusite con cellulite periorbitaria Esoftalmo, diplopia e stato soporoso Dopo 24 ore Dopo 7 giorni

21 1.1 COMPLICANZA ORBITARIA

22 1.1 Quando operare un ascesso subperiosteo Se l ascesso subperiosteoaumenta di dimensioni durante terapia antibiotica Se non si osservano segni di miglioramento entro h dall inizio della terapia antibiotica Se compaiono segni di compressione/coinvolgimento del nervo ottico (calo visus, difetto pupillare afferente) Se localizzazione intraconale dell ascesso

23 1.1 Stadio 4 ascesso orbitario CLINICA Formazione di pus all interno dei tessuti orbitali Esoftalmo grave chemosi e oftalmoplegia Deficit visivo con rischio di cecità irreversibile Possono drenare spontaneamente attraverso palpebra RADIOLOGIA TERAPIA CHIRURGIA

24 1.1 Stadio 5 Trombosi del seno cavernoso Affezioni gravi e rare(1-3% di tutte le TVC) Cause: Sinusiti sfenoidali e etmoidali; Celluliti orbitarie; Foci infettivi facciali. Clinica: Oftalmoplegia dolorosa; Chemosi congiuntivale e palpebrale; Ptosi palpebrale. EVOLUZIONE DRAMMATICA

25 1.1 Aspergillosi invasiva Aumento dell incidenza negli ultimi anni (riscontri autoptici) a carico dell apparato polmonare, seni paranasali e cute Diffusione Avviene per via etmoidale o attraverso il dotto naso-lacrimale. L estensione dal seno sfenoidale all orbita può occorrere per tromboflebite delle vene comunicanti e per via diretta attraverso le fragili pareti dell osso orbitario e nervo ottico. Aspergillosi seno-orbitaria Immediata terapia Antibiotica e/o antifungina Prognosi: Rischio perdita visiva 10-30% TSC 80% di mortalità Estensione intracranica 20-40% mortalità

26 1.1 Complicanze La complicanza orbitaria impone: ospedalizzazione immediata trattamento rapido ed efficace Le complicanze più comuni di una cellulite sono: meningite perdita della vista ascesso cerebrale

27 1.2 Meningite Più frequente complicanza intracranica di sinusite Sintomatologia: Cefalea Meningismo Febbre settica Paralisi nervi cranici Solitamente responsiva alla terapia medica. Drenaggio sinusale se non miglioramento dopo 48 ore. Possibili sequele.

28 1.2 Interessamento intracranico: Rischio di ascesso frontale secondario a sinusite frontale ( cefalea e febbre > 38 nel bambino può essere normale nell adulto può essere indicativo di complicazioni importanti).

29 1.2 Caso clinico Maschio 15 anni Rinosinusite acuta trattata con antibiotici orali, dopo 2 giorni peggioramento della sintomatologia effettuata RMN con riscontro di ascesso cerebrale. Il paziente è stato sottoposto a drenaggio chirurgico dell ascesso per via craniotomica. Successivo miglioramento sintomatologico senza sequele neurologiche.

30 1.2 Indagine strumentale RX STANDARD TC METODICA DI ELEZIONE RMN indagine di II livello Ottima risoluzione dei tessuti molli, liquido endosinusale, ipertrofia adenoidea polipoide e strutture ossee. R. solo se si pensa alla necessità di un intervento chirurgico In casi dubbi alla TC e per migliore valutazione dell estensione intra/extrasinusale (orbitarie/intracraniche). Costi elevati. Sedazionepiccolo paziente.

31 1.1 Cellulite orbitaria Cellulite orbitaria. La sezione TC del paziente rivela un infiltrazione orbitaria.

32 1.0 immagine Rino-etmoiditecon complessi osteomeataliin via di chiusura edema ostialee paralisi del moto ciliare-ristagno serezioni Cellula ciliata

33 1.0 TC: seno mascellare e seno etmoidale completamente occupato da versamento

34 1.0 TC: poliposi rinosinusale massiva

35 1.0 TC: fungus ball in pansinusite in paziente diabetico

36 1.0 Mucocelemascellare

37 1.0 Terapia Medica Terapia Chirurgica

38 1.0 Terapia Antibiotica Revisione letteratura Cochranelibrarynel 2002 aggiornata nel 2007 indica che una terapia di 10 ggè utile nel ridurre la rinorrea a medio e lungo termine. RScomplicata va trattata con antibiotici e.v.in considerazione delle resistenze per gg. Farmaci considerati di scelta: Amoxicillina clavulanatoo amoxicillina se entro 24/48 ore non migliora Ampicillinasulbactam100 mg/ Kg/diein 3dosi Ceftriaxone100 mg/kg/diedose unica. Cefotaxima 100 mg/kg/die in 3 dosi Resistenze antibiotiche In Italia, Streptococcus pneumoniaeè resistente alle penicilline in circa il 20% dei casi, ai macrolidi in circa il 40% dei casi Haemophilus influenzaeè divenuto resistente all amoxicillinaper produzione di beta-lattamasiin almeno il 30 % dei ceppi. La percentuale di resistenza all amoxicillina di Moraxella catarrhalis per produzione di betalattamasi è pressoché totale

39 1.0

40 1.0 RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE - IV Raccomandazione 11. o giorni nella rinosinusiteacuta lieve o giorni nella rinosinusiteacuta grave e nelle forme subacute. IVB Raccomandazione 12. o La profilassi antibiotica non è raccomandata per la prevenzione della rinosinusite. IVB

41 Terapia Medica In alcuni casi T. con Ceftriaxonee Metronidazoloin associazione a Clindamicinao Vancomicinaha dimostrato un buon autcome. Penicilline buona capacità di penetrazione Cefalosporine di terza generazione Non esiste comunque consenso riguardo alla durata del trattamento Corticosteroidi: ruolo controverso

42 2.0 PATOLOGIA TUMORALE

43 2.0 Patologia tumorale I T. sinusali presentano sintomi oculari alla diagnosi nel 50% dei casi. Nel 60-80% dei T. etmoidali e nel 30-50% dei T. mascellari è presente erosione delle pareti orbitarie. Secondo Lannetti: Grado 1 erosione parete ossea Grado 2 invasione grasso extraconico Grado 3 invasione retto mediale, NO, bulbo e cute palpebrale T. Orbitari 1. Cisti dermoidi ed epidermoidi (32%) 2. Emangiomi orbito-palpebrali (15%) 3. Rabdomiosarcoma (8%) LP intatta preservazione strutture orbitarie

44 2.3 Rabdomiosarcoma 8% Il più frequente tumore maligno dei tessuti molli dell infanzia a localizzazione orbitaria (comunque raro!) Età: 6-8 anni Esoftalmo monolaterale improvviso, acuto (70%) Rapidissima evoluzione 50% sede orbitaria posterioreesoftalmo, diplopia, perdita AV (compressione NO) Dolore Per contiguità invade nasofaringe, bocca, seni paranasali

45 2.3 Rabdomiosarcoma 8% Decorso in 4 stadi: esordio(durata variabile) estrinsecazione manifesta estensioneverso strutture vicine metastatizzazione

46 2.0 Patologia neoplastica: Linfomi Localizzazione orbitaria spesso secondaria (sede primitiva solo nel 2%) Più frequente nei Linfomi non Hodgkin Lenta crescita senza apparente aggressività iniziale (non compressione bulbo, non erosioni ossee ) Isticitosi X (disordini proliferativi istiociti) malattia di Letterer-Siwe granuloma orbitario solitario, erosioni parete orbitaria

47 2.2 Emangiomi - linfangiomi Neoplasie orbito-palpebrali (cutesottocute) Non capsulati e con possibilità infiltrante Segni: esoftalmo, strabismo, atrofia ottica Decorso diverso: Emangiomi: crescita rapida nei primi 6-8 mesi e poi spesso regressione Linfangiomi: crescita più lenta, non regrediscono spontaneamente Diagnosi: TAC, RNM, angiografia

48 2.0 Leucosi 2% dei tumori orbitari infantili spesso in forme acute linfoblastiche in trattamento per recidive Segni: esoftalmo edema palpebrale diplopia (da infiltrazione tumorale del grasso orbitario, del sottocute, dei muscoli)

49 2.0 Tumori metastatici e secondari In età evolutiva: neuroblastomi (38%) sarcoma di Ewing (42%) leucosi linfomi Per contiguità: da neoplasie dei seni paranasali, del nasofaringe, delle palpebre, della congiuntiva, da retinoblastoma esofitico, da gliomi del NO.

50 2.0 RM del massiccio facciale nel piano coronale. Papilloma invertito della fossa nasale destra che si estende ad occupare il seno mascellare omolaterale(*)

51 3.0 MALATTIE AUTOIMMUNITARIE

52 3.0 Malattie autoimmunitarie Sindrome di Sjogren Xerostomia Xeroftalmia

53 3.0 Malattie autoimmunitarie S. di Behcet: Incidenza 1/10000 Età 20 e 35 Rapporto uomini/donne variabile stomatite aftosa ricorrente ( 3 volte in 12 mesi) uveiti anteriore o posteriore o vasculite retinica Ulcere genitali e lesioni alla pelle(eritema nodoso, lesioni papulo pustolari, noduli acneiformi) Test patergico positivo

54 4.0 FRATTURE MASSICCIO-FACCIALI

55 Fratture orbitarie INCIDENZA TRA IL 18 ED IL 50% DITUTTI I TRAUMI MASSICCIO FACCIALI INCIDENZA DILESIONI OCULARI ELEVATA ( 22% al 76%) Fratture fronto-orbitarie (diplopia,esoftalmo,oftalmoplegia, ptosi p.anosmia R) Fratture naso-etmoido-mascellare(enoftalmo, diplopia, distopia del canto int.) i Fratture maxillo-malari(diplopia,enoftalmo distopia ipoestesia infraorbitario) Fratture dell apice orbitario ( amaurosi) Fratture miste

56 5.0 PARALISI DEL NERVO FACCIALE

57 CONCLUSIONE Le complicanze: meno comuni con l uso di antibiotici Possono essere potenzialmente letali L endoscopia TC/RM del massiccio facciale per stabilire la prognosi delle rinosinusiti complicate Drenaggio chirurgico dell ascesso e riventilazione dei seni paranasali Multidisciplinarietà e trattamento rapido ed aggressivo ove necessario.