I criteri per il riconoscimento delle malattie professionali in ambito assicurativo

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1 Il piano regionale della prevenzione e l emersione delle malattie professionali: dati epidemiologici in provincia di Modena e adempimenti medico legali I criteri per il riconoscimento delle malattie professionali in ambito assicurativo Dr.ssa Roberta Bergamini Sede Inail di Modena 10 Novembre 2015 Modena

2 Di cosa parliamo: Il nuovo certificato di malattia professionale La riabilitazione non ospedaliera Valutazione del nesso causale nel riconoscimento della MP 2

3 Obblighi del medico A qualsiasi medico che visiti un lavoratore affetto da infortunio o malattia che può essere correlata al lavoro può capitare di dover fare: 1 certificato di infortunio/malattia professionale (art. 53 TU 1124) Denuncia/segnalazione di malattia professionale (art 139 Tu 1124/64 ed art.10 dl.gs 38/2000) Referto (art 365 C.P.) 3

4 La denuncia fine assicurativo Art. 52.TU 1124/65 La denuncia di MP deve essere fatta dall assicurato al datore di lavoro entro il termine di 15 gg dalla manifestazione di esse, pena la decadenza dal diritto ad indennizzo per il tempo antecedente la denuncia Art. 53.TU 1124/65 La denuncia di MP deve essere trasmessa con le modalità di cui all art.13 dal datore di lavoro all istituto assicuratore corredata da certificato medico entro i 5 gg successivi a quello nel quale il prestatore d opera ha fatto denuncia al DL. 4

5 La denuncia fine assicurativo ART 251 TU (titolo II - agricoltura) Il MEDICO che ha prestato assistenza ad un lavoratore affetto da malattia ritenuta professionale, deve trasmetterne il certificato denuncia all ISTITUTO ASSICURATORE, entro dieci giorni dalla data della prima visita medica, con le modalità previste dall art. 238, quando la malattia possa, a suo giudizio, determinare inabilità che importi l astensione assoluta dal lavoro per più di tre giorni. 5

6 DLgs 14 settembre 2015, n 151 «Semplificazione in materia di adempimenti formali concernenti gli infortuni e malattie professionali» Art.21 del CAPO III Titolo I all art. 53 DPR 1124: dopo il 7 comma viene inserito il seguente: «qualunque medico presti la prima assistenza ad un lavoratore infortunato sul lavoro o affetto da malattia professionale è obbligato a rilasciare certificato ai fini degli obblighi di denuncia di cui al presente articolo e trasmetterlo esclusivamente per via telematica all ente assicuratore» 6

7 La «telematizzazione» delle PA Interventi per i quali la presentazione di istanze, dichiarazioni, dati e scambio informazioni tra IMPRESE e PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI, deve avvenire esclusivamente per via TELEMATICA Dematerializzazione dei flussi documentali relativi ai procedimenti amministrativi previsti dal d.lgs 82/2005 Dal 2004 Inail ha avviato la funzione di trasmissione e ricezione via internet delle DENUNCE di INF e MP (DL) e la possibilità di acquisire i certificati medici ai sensi dell art. 53 Tu 1124/1965 prioritariamente via Internet 7

8 Istruzioni per la profilazione dei medici I medici, già in possesso delle abilitazioni rilasciate dall Inail, che trasmettono telematicamente i certificati medici di infortunio continueranno regolarmente ad operare con le seguenti modalità già operative da tempo: 1. Modalità on line accedendo al portale INAIL con credenziali dispositive 2. Modalità off line accedendo al portale INAIL è possibile trasmettere il contenuto informativo della certificazione di infortunio in formato txt e xml, accedendo alla funzione Certificati tramite file del servizio on line certificati medici di infortunio del macro gruppo Prestazioni. In tale area sono presenti le specifiche tecniche per il confezionamento del file da trasmettere. I medici che non sono in possesso di abilitazione, per l accesso ai servizi di rilascio del certificato medico disponibili nel portale dell Istituto devono richiedere apposite credenziali dispositive. 8

9 Il portale dell Inail.. 9

10 Il portale dell Inail.. 10

11 Il portale dell Inail.. 11

12 Il portale dell Inail.. 12

13 Il portale dell Inail.. 13

14 Il portale dell Inail.. Scorrere in basso l elenco MEDICI ESTERNI 14

15 INAIL Posta PEC Mail FAX 059/ Sportello Inail Via Cesare Costa 21/22 Modena 15

16 CREDENZIALI DISPOSITIVE La domanda di abilitazione deve essere firmata e ad essa va allegata copia fronteretro del documento d'identità in corso di validità. L ufficio amministrativo provvederà a inserire il nominativo nell elenco FORNITORI attribuendogli un nuovo numero di CODICE Il medico riceverà una password provvisoria che procederà a modificare L utente, a seguito di rilascio delle credenziali (codice fiscale+ password), potrà accedere ai seguenti servizi on line: - Certificati medici di Infortunio - Certificati medici di Malattia Professionale Ogni certificato redatto dal medico abilitato recherà il numero relativo al codice fornitore che lo indentifica 16

17 In caso di necessità Contact Center INAIL al numero , gratuito da rete fissa, oppure al numero , a pagamento da rete mobile in base al piano tariffario del proprio gestore telefonico Disponibile, sotto la sezione Contatti (Supporto) del Portale il servizio Inail Risponde che permetterà di inviare una mail strutturata con eventuali allegati Sede Inail di Modena: 059/ ( centralino) 17

18 Per redigere un certificato di MP Il portale dell Inail.. 18

19 Per redigere un certificato di infortunio o malattia professionale 19

20 Per redigere un certificato di infortunio o malattia professionale 20

21 Denuncia di Malattia Professionale telematica 21

22 Denuncia di Malattia professionale telematica 22

23 Denuncia di Malattia professionale telematica 23

24 Denuncia di Malattia professionale telematica Dati lavoratore 24

25 Denuncia di Malattia professionale telematica Anamnesi lavorativa 25

26 Denuncia di Malattia professionale telematica Anamnesi lavorativa 26

27 Denuncia di Malattia professionale telematica Anamnesi lavorativa 27

28 Denuncia di Malattia professionale telematica Anamnesi lavorativa 28

29 Denuncia di Malattia professionale telematica Anamnesi lavorativa 29

30 Denuncia di Malattia professionale telematica Anamnesi lavorativa 30

31 Denuncia di Malattia professionale telematica Anamnesi lavorativa E possibile inserire fino a 6 attività lavorative facoltative 31

32 Denuncia di Malattia professionale telematica 32

33 Denuncia di Malattia professionale telematica Malattia professionale La ricerca è effettuata sulle prime lettere che inserisce l utente: vengono proposte le malattie non presenti nel D.M

34 Denuncia di Malattia professionale telematica Malattia professionale 34

35 Denuncia di Malattia professionale telematica Malattia professionale 35

36 Denuncia di Malattia professionale telematica Malattia professionale 36

37 Denuncia di Malattia professionale telematica Malattia professionale 37

38 Denuncia di Malattia professionale telematica 38

39 Denuncia di Malattia professionale telematica Dati certificato 39

40 Denuncia di Malattia professionale telematica ATTENZIONE! Una volta inviato, il certificato non è più modificabile. 40

41 Denuncia di Malattia professionale telematica 41

42 Certificati telematici Inail Certificato di infortunio: mod. 1SS (2 pagine) Copia A : per Inail/assicurato/datore lavoro Copia B : per Inail ed assicurato Certificato/denuncia di MP: mod. 5SS Copia A: per Inail (3 pagine) Copia B: per assicurato (3 pagine come per Inail) Copia C: per datore lavoro (2 pagine ) 42

43 Istruzioni per compilazione 43

44 La denuncia ex art.139 Il presente certificato tiene luogo della copia per Inail della denuncia ex art. 139/1124 di cui all art.10 del Dl 38/2000 ai fini dell implementazione del Registro nazionale delle malattie causate dal lavoro o ad esso correlate 44

45 Le denunce di MP INAIL USL ISPETTORATO lavoro REGISTRO NAZIONALE delle MALATTIE PROFESSIONALI D.Lgs 38/2000 Aggiornamento continuo Tabella MP Promozione studi epidemiologici sulle MP Emersione MP perdute Prevenzione MP 45

46 Ministero salute Ministero lavoro REGIONI Commissione consultiva permanente Comitati regionali INAIL/ ex ispesl MEDICI COMPETENTI Allegato 3 B DTL Vigili del fuoco SINP Sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro SPSAL 46

47 Il riconoscimento della malattia professionale Istruttoria del caso di MP ( medica ed amministrativa ) Valutazione nesso causale tra patologia e attività lavorativa Prestazioni assicurative : indennità di temporanea danno biologico protesi/ortesi prest. curative (prime cure) prestazioni riabilitative (LIA) equipe multidisciplinari assegno funerario cure termali altri benefici economici 47

48 La malattia professionale ieri Malattie da lavoro frazione eziologica alta Malattie lavoro correlate frazione eziologica bassa oggi PATOGENESI MULTIFATTORIALE Quale il ruolo causale del lavoro? 48

49 La valutazione del nesso causale La trasformazione del sistema di tutela assicurativo delle malattie professionali da quello iniziale rigorosamente TABELLATO, all attuale sistema MISTO da un lato, e l inserimento nelle tabelle di legge di malattie a patogenesi multifattoriale, hanno comportato nel tempo una graduale modificazione della criteriologia medico-legale Inail applicata alla valutazione del nesso di causalità. A tale evoluzione ha contribuito la stessa giurisprudenza indicando nuovi principi interpretativi ed applicativi delle norme del TU. 49

50 Art. 3 TU 1124/65 l assicurazione è altresì obbligatoria per le malattie professionali indicate nella tabella in allegato n. 4 le quali siano contratte nell esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nella tabella ed in quanto tali lavorazioni rientrino tra quelle previste nell art. 1. Unica eccezione : patologie silice e asbesto correlate (legge 780/1975) Sentenza Corte Costituzionale 179/88 Sistema MISTO Tutela per tutte le malattie delle quali il lavoratore è in grado di provare l origine professionale Nozione assicurativa di MALATTIA PROFESSIONALE Commissione di esperti ( circolare 29/1991) Esposizione al rischio specifico determinato dalle lavorazioni di cui agli art. 1, 206, 207, 208 Rapporto causale con tali lavorazioni 50

51 RAPPORTO CAUSALE Elementi costitutivi del RAPPORTO CAUSALE (diretto ed efficiente) Esistenza malattia Adibizione ad una delle lavorazioni di cui agli art. 1,206,207, 208 TU con riferimento all agente patogeno Esposizione al rischio mediante precisazione delle relative MODALITA ( intensità e durata) delle mansioni svolte e delle condizioni di lavoro MALATTIA TABELLATA ONERI PROBATORI DIVERSI MALATTIA NON TABELLATA 51

52 RAPPORTO CAUSALE Circolare 70/2001: malattie profesionali non tabellate. Nuove modalità di trattazione - La nozione assicurativa di malattia professionale, tabellata e non, si caratterizza per l esistenza di un causa lavorativa adeguata a produrre l evento, ma non esclude la concorrenza di uno più fattori concausali extraprofessionali, i quali possono anzi rappresentare, in determinate condizioni, fattori di potenziamento del rischio lavorativo e aumentarne l efficacia lesiva - Il giudizio sulla natura professionale della malattia è funzione quindi squisitamente medico-legale ed implica apprezzamento delle caratteristiche individuali, peculiari e non standardizzabili della persona - Ciò significa che i valori limite e/o indicatori statistici di rischio hanno per il medico solo un valore orientativo (essendo stati predisposti per finalità preventive e non assicurative) 52

53 RAPPORTO CAUSALE Nota del 2006 del DG : criteriologia da seguire per la trattazione delle patologie ad eziologia plurifattoriale uguale efficienza causale sia di agenti patogeni lavorativi che di agenti patogeni extralavorativi : la patologia deve essere riconosciuta professionale gli agenti patogeni lavorativi ed extralavorativi, non dotati di per se stessi di efficienza causale sufficiente a causare la patologia, agendo insieme con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea al determinismo della malattia diagnosticata : la patologia deve essere riconosciuta professionale ad agenti patogeni lavorativi che non sono dotati di sufficiente efficacia causale concorrono agenti patogeni extraprofessionali dotati di efficacia causale: la patologia non deve essere riconosciuta professionale 53

54 D.M. 9 aprile 2008: nuova tabella delle malattie professionali nell industria e nell agricoltura (circolare n. 47/2008) Malattie nosologicamente definite : la precisazione nosologica di molte patologie prima solo genericamente definite (malattie da. ), rende più efficace l operatività delle presunzione legale di origine, da ritenersi operante quando sia accertata: - l esistenza della malattia - l adibizione non occasionale alla mansione/ lavorazione svolta che espone all agente indicato in tabella - l esposizione all agente indicato in tabella nell ipotesi di lavorazioni genericamente indicate in tabella Altre malattie causate dalla esposizione. da ritenersi tabellate solo a seguito della prova che siano state cagionate dall agente indicato in tabella, sulla base di un elevato grado di probabilità dell idoneità causale come desumibile anche dai dati scientifico- epidemiologici 54

55 Nuova tabella, nuova trattazione? G. Ital. Med.Lav.Erg. 2009; 31:3, Suppl A.Goggiamani, M. Clemente, D.Orsini - 72 Congresso azionale SIMLII Quando le lavorazioni che espongono al rischio tabellato sono genericamente indicate, affinchè scatti la presunzione legale di origine, è necessario accertare oltre alla presenza della patologia, l adibizione non occasionale alla predetta lavorazione nonché che la lavorazione stessa, per le sue effettive modalità di svolgimento abbia esposto in concreto all agente patogeno (valutazione del rischio) La valutazione non può prescindere dalla acquisizione di elementi oggettivi ( DVR, cartella sanitaria, indagini ambientali anche fatte direttamente da INAIL ) nonchè dai dati desumibili dalla letteratura scientifica, dalle informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratterstiche analoghe, nonchè da ogni altra documentazione e conoscenza utile a formulare un giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza 55

56 . Quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di lavoro esistenti all epoca della dedotta esposizione a rischio, questa può essere desunta con elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell ambiente di lavoro e dalla durata delle prestazioni lavorative. In conclusione : IL RISCHIO DEVE SEMPRE ESSERE VALUTATO sulla base di dati oggettivi in mancanza dei quali, può essere PRESUNTO solo sulla base di un giudizio fondato su criteri di ragionevole VEROSIMIGLIANZA Il NESSO DI CAUSALITA tra l esposizione a rischio e la malattia professionale si deve fondare sul criterio di PROBABILITA QUALIFICATA ( criterio giuridico dell equivalenza delle cause) 56

57 Malattie professionali tabellate e non tabellate Gli elementi costitutivi del rapporto causale non cambiano Cambia l onere probatorio Legge 241/90: rapporti tra Pubbliche amministrazioni e cittadino (invito ad acquisire d ufficio documenti in possesso di altre PA) Circolare n. 80/1997 : «.maggiore impegno partecipativo nella ricostruzione degli elementi probatori del nesso eziologico, sia sul versante del rischio sia in termini medico legali ridurre a categoria residuale le definizioni negative per carenza di documentazione probatoria» 57

58 La visita medica Anamnesi Lavorativa ( in relazione al tipo di patologia denunciata ) - intera vita lavorativa assicurato (estratto contributivo) - identificare i periodi lavorativi più significativi (esposizione a rischio specifico) - precisazione tipo ATTIVITA (ciclo lavorativo) svolta nella ditta, la MANSIONE cui è adibito interessato, i COMPITI che la mansione richiede, le circostanze/modalità di esposizione al fattore di rischio specifico Anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota - individuazione di fattori predisponenti (concause) e/o cause extralavorative efficienti ed esclusive Anamnesi patologica prossima - individuare modalità e periodo di esordio clinico della patologia (manifestazione della malattia e suo rapporto con anamnesi lavorativa) 58

59 segue istruttoria Esame della documentazione - medica ( accertamenti eseguiti, cartella sanitaria ) - relativa alla esposizione al rischio (valutare possibili integrazioni) Esame obiettivo: - necessario per l eventuale valutazione postumi - condizioni di ipersuscettibilità individuale Accertamenti specialistici e/o strumentali (se necessari) - ove possibile, avvalendosi delle consulenze specialistiche disponibili negli stessi CML, ovvero c/o CDPR (centri polidiagnostici regionali) - in mancanza di apparecchiature /strumenti o di consulenti specialistici all esterno ( convenzioni ) 59

60 Approfondimenti Richiesta Pareri Tecnici Contarp e Pareri Medici alla SSR Richieste alla CONTARP : - Calcolo A8, Lex, PC, IS Niosh, esposizione al rischio specifico - Richieste circostanziate (no richieste sul nesso di causa) - Utilizzo, ove previsto, apposti moduli (modello informativo per calcolo PC ) Richieste alla SSR: - pareri sul nesso - casi particolari per tipo o entità (cluster) - possibile valenza generale Richiesta Incarico Ispettivo (casi particolari e da concordare) 60

61 Principali criticità di gestione delle MP - Crisi economica: - Precarietà lavoro/frammentazione attività lavorativa - Tipologia lavoro (autonomi) - Invecchiamento popolazione - Obiettività DVR - Cartella sanitaria - Diagnosi patologia - Documentazione patologia - Entità rischio/durata.. Che fattori di rischio? Quale intensità? Che durata? 61

62 l attenzione.grazie per 62