Questionario Attività fisica. Medico. Paziente. Customer ID. Data di compilazione PE522

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1 Medico Questionario Attività fisica Paziente Customer ID Data di compilazione PE522

2 Questo questionario è stato creato per valutare il vostro livello di attività fisica ed è diviso in tre diverse aree: Tempo libero Lavoro Attività Sportiva pag. 2

3 A) Attività svolte nel tempo libero negli ultimi 12 mesi e nell ultimo periodo, antecedenti la compilazione di questo questionario ultimo periodo Nel tempo libero guardo la TV Ogni tanto Nel tempo libero cammino Ogni tanto Nel tempo libero vado in bicicletta Ogni tanto Quanti minuti dedica al camminare / andare in bicicletta ogni giorno da - al lavoro, scuola o per shopping? Meno di 5 minuti 5-15 minuti minuti minuti Più di 45 minuti In confronto alle persone della mia età, penso che la mia attività fisica durante il mio tempo libero sia Molta di più Di più Uguale Meno Molto meno Durante le attività che svolgo nel mio tempo libero, mi capita di sudare A volte Durante il mio tempo libero faccio sport A volte pag. 3 ultimi 12 mesi

4 B) Attività svolte durante il lavoro negli ultimi 12 mesi antecedenti la compilazione di questo questionario Le indichiamo tre livelli di attività lavorativa. La preghiamo di indicare a quale livello appartenete Legenda: Bassa Attività è qualsiasi tipo di attività lavorativa sedentaria. Media Attività Sono le attività così dette artigiane come ad esempio idraulico, falegname, agricoltore e operaio. Alta Attività Sono le attività ad alto consumo calorico come addetto carico/scarico, muratore ma anche attività sportive a livello professionistico.. In che fascia considera essere la sua occupazione principale Bassa Media Alta Lavoro seduto Lavoro in piedi Durante il lavoro cammino Durante il lavoro mi capita di sollevare pesi Dopo il lavoro mi sento stanco Durante il lavoro mi capita di sudare In confronto alle persone della mia età, penso che il mio lavoro sia fisicamente Molto più intenso Più intenso Uguale Meno intenso Molto meno intenso pag. 4

5 C) Attività sportiva praticata negli ultimi 12 mesi antecedenti la compilazione di questo questionario Le chiediamo di indicare le due attività sportive maggiormente praticate, in ordine di importanza Primo sport più praticato Secondo sport più praticato Le chiediamo di indicarci il tipo di attività fisica che più le si addice: Basso - Sono attività sportive come il biliardo, la vela, il bowling, il golf Medio - Sono attività sportive come ciclismo, danza, nuoto, tennis Alto - Sono attività sportive come boxe, basket, calcio, rugby, canottaggio Primo sport più praticato In quale dei 3 livelli si colloca il primo sport da lei più praticato? Basso Medio Alto Quante ore alla settimana dedica a questo sport? Meno di 1 ora 1-2ore 2-3ore Più di 4 ore Quanti mesi l anno dedica a questo sport? Meno di 1 mese 1-3mesi 4-6mesi 7-9mesi Più di 9mesi Ha dedicato del tempo al suo secondo vostro sport più praticato negli ultimi 12 mesi? SI NO In questo momento fa sport? SI NO Secondo sport più praticato In quale dei 3 livelli si colloca il secondo sport da lei più praticato? Basso Medio Alto Quante ore la settimana dedica a questo sport? Meno di 1 ora 1-2ore 2-3ore Più di 4 ore Quanti mesi l anno dedica a questo sport? Meno di 1 mese 1-3mesi 4-6mesi 7-9mesi Più di 9 mesi pag. 5

6 9 Allenamento individuale Quante ore di attività sportiva/fisica svolge alla settimana con un Personal Trainer? Nessuna 1 ora 2 ore 3 ore 4 ore 5 ore 6 ore 10 Se viene svolta attività sportiva/ fisica con un Personal Trainer indicare dove e il nome del Personal Trainer Luogo Nome Quale di queste attività svolge regolarmente? Cardio Esercizi in gruppo Pilates o Dainami Attività isotonica Sala fitness 11 Attività body and mind Quale di queste attività svolge regolarmente? Massaggi Yoga NOTE Note: pag. 6

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