LE SCHIZOFRENIE. 8 Novembre Corso AS Provincia - Dr. Gadaldi

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1 LE SCHIZOFRENIE Emil Kraepelin Eugene Bleuler

2 Il termine schizofrenia Nel 1899 Kraepelin distinse le psicosi endogene (non causate da una organica dimostrabile) in due grandi categorie: la demenza precoce e la psicosi maniacodepressiva. Nel 1911 Bleuler, considerando che la d e m e n z a n o n è s e m p r e u n a conseguenza della malattia e che la malattia non è sempre precoce, propose il termine schizofrenia.

3 La schizofrenia è il disturbo mentale più grave e invalidante per diverse ragioni: per l enorme sofferenza che induce, per la disabilità che comporta, per lo stigma che colpisce chi ne è affetto, per le difficoltà che pone alle famiglie e ai servizi di assistenza.

4 Colpisce l 1% circa della popolazione, senza distinzione di razza, cultura o classe sociale. La prevalenza del disturbo nella vita è del 4 per Si può quindi stimare che, solo in Italia, persone sono, o sono state, affette da tale patologia. Secondo l OMS è responsabile dell 1.1% del totale di anni di vita persi a causa della disabilità che determina e dell 2.8% di anni vissuti in condizioni di disabilità. Ha costi sociali elevatissimi: il 75% delle risorse stanziate per la psichiatria è utilizzato per la cura dei pazienti schizofrenici, che rappresentano il 20% dei malati psichiatrici.

5 Colpisce prevalentemente il sesso maschile (Maschi/femmine = 1.40) e in forma più grave, con maggiori sintomi negativi, minore probabilità di guarigione e con un esito complessivamente peggiore.

6 La schizofrenia non è una malattia, ma una sindrome: nessuno infatti dei sintomi presenti è patognomonico per la schizofrenia.

7 Dimensioni della schizofrenia La schizofrenia è caratterizzata dall associazione di tre componenti psicopatologiche fondamentali definite, appunto, dimensioni, ossia da tre gruppi di sintomi, ognuno dei quali è generato da una comune alterazione di una funzione psichica.

8 Dimensioni della schizofrenia 1. Trasformazione della realtà, che è espressa fenomenologicamente da deliri e allucinazioni (sintomi positivi). 2. Impoverimento ideo affettivo, che si manifesta con sintomi quali alogia, abulia, apatia, asocialità (sintomi negativi). 3. Disorganizzazione del pensiero, dell eloquio e del comportamento (disorganizzazione mentale e cognitiva).

9 Dimensioni della schizofrenia Le tre dimensioni sono sempre contemporaneamente presenti nel corso del disturbo schizofrenico, anche se una dimensione può essere preminente rispetto alle altre in un determinato momento del decorso della patologia.

10 Patogenesi La schizofrenia è una patologia multifattoriale, è infatti il risultato complesso di alterazioni biologiche, di fallimenti nelle relazioni oggettuali precoci, di ripetute esperienze traumatiche, di gravi deficit cognitivo affettivi.

11 Multifattorialità Il fattore di rischio principale è la familiarità per il disturbo, mentre il rischio nel corso della vita per la popolazione generale è di circa l 1%, per i parenti di primo grado di un malato il rischio sale al 6.5% e sale oltre il 40% nei gemelli omozigoti.

12 Etiologia Nonostante di schizofrenia si parli dai primi anni del 900 (Bleuler, ), n o n s i s o n o a n c o r a individuate cause certe.

13 Etiologia alterazioni genetiche : gli studi più recenti suggeriscono una concordanza per la schizofrenia nei gemelli omozigoti del 30 40%. Non è chiaro se la modalità di trasmissione sia di tipo mendeliano o meno. Probabilmente vi è un etereogenità genetica, ossia sono coinvolti più geni difettosi, e una penetranza incompleta, dato che meno della metà dei gemelli omozigoti sono concordanti per tale patologia. Una delle ipotesi più interessanti ( Kendler, 1986) è che i geni controllano il grado di sensibilità individuale nei confronti di aspetti ambientali predisponenti, che aumentano il rischio di sviluppare la schizofrenia.

14 Etiologia Alterazioni biologiche: il sistema neurotrasmettitoriale principalmente coinvolto nella patologia schizofrenica è quello dopaminergico. Recenti ricerche (Freedman,1996) hanno suggerito che sono caratteristiche della schizofrenia diffuse perdite del normale filtro sensoriale nel sistema nervoso centrale. Pertanto il soggetto non riesce a bloccare stimoli irrilevanti e avverte una sensazione cronica di sovraccarico sensoriale. Fattori ambientali: danni perinatali, infezioni virali durante la gestazione, problemi di perfusione ematica intrauterina,etc. Fattori psicologici: traumi infantili, precoci separazioni, etc. (nessuna delle scoperte della ricerca biologica attenua però un dato fondamentale: la schizofrenia insorge in una persona che ha una particolare configurazione psicologica ).

15 Modello bio-psico-sociale Si parla pertanto di modello biopsico-sociale in quanto all insorgere della schizofrenia concorrono diversi fattori eziologici: alterazioni genetiche, biologiche, ambientali e psicologiche.

16 Sono quindi necessari interventi terapeutici a più livelli, come scrive infatti McGlashan (1989): solo il 10% dei pazienti schizofrenici è in grado di rispondere adeguatamente a un approccio terapeutico che preveda l uso solamente di farmaci e di un breve ricovero, il restante 90% necessita di interventi terapeutici complessi, che prevedono l integrazione di farmacoterapia, psicoterapia, interventi psicoeducativi sulla famiglia, interventi riabilitativi e/o assistenziali.

17 Esordio In età giovanile: nei maschi anni, nelle femmine anni. L esordio socialmente visibile raramente coincide con quello reale. E generalmente insidioso e lento: ragazzi che tendono a isolarsi, a perdere amici e interessi, ad avere difficoltà scolastiche o lavorative.

18 Personalità premorbosa Solo nel 50% dei casi ci troviamo di fronte a tratti che differenziano i soggetti che svilupperanno la schizofrenia dagli altri. Si tratta di giovani introversi e isolati, con scarsa tolleranza alle frustrazioni, con scarsa capacità di contatto emotivo, senza amici e relazioni con l altro sesso, che trascorrono la maggior parte del loro tempo dinanzi alla TV, al computer o ascoltando musica.

19 Marker di rischio Fattori eziologici precoci: storia familiare di schizofrenia, complicanze perinatali, esposizione della madre a virus influenzale durante la gravidanza, deficit neurocomportamentali, separazione dai genitori durante il primo anno di vita, famiglia disfunzionale o istituzionalizzazione. Precursori comportamentali e sociali di malattia mentale (isolamento, ansia, etc.).

20 Sintomi prodromici Cambiamento della personalità dopo un life event : diploma di maturità, servizio militare, etc. (I familiari riescono sempre a identificare un prima e un dopo nel modo di essere del paziente). Ritiro sociale, diminuite capacità di svolgere un compito, convinzioni insolite (telepatia), ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche.

21 Periodo di stato: sintomi Mancanza di insight e quindi scarsa compliance alle cure Sintomi positivi Sintomi negativi

22 Sintomi positivi Allucinazioni uditive (voci che commentano, conversano, ordinano, etc.), somatico tattili, olfattive, visive. Deliri di persecuzione, di gelosia, mistici, erotici, megalomanici, di lettura o furto o trasmissione del pensiero. Comportamento bizzarro. Disturbi formali del pensiero quali disorganizzazione, riposte di traverso, illogicità, etc.

23 Sintomi negativi Appiattimento affettivo Alogia (impoverimento del pensiero) Abulia apatia Anedonia asocialità Compromissione dell attenzione

24 Interpretazione del sintomo Il sintomo nasce sempre dall angoscia che il conflitto intrapsichico genera. E nell Io del soggetto che si origina l angoscia ed è dall Io che parte la difesa della quale il sintomo è il prodotto finale. Esso è pertanto contemporaneamente espressione della paura e della difesa contro la paura e permette di soddisfare il desiderio evitando la paura. I sintomi psicotici hanno quindi un significato.

25 Classificazioni della schizofrenia ICD X: schizofrenia ebefrenica schizofrenia paranoide schizofrenia catatonica schizofrenia simplex schizofrenia residuale DSM IV R: tipo paranoide tipo disorganizzato tipo catatonico tipo indifferenziato tipo residuo

26 Fattori prognostici Positivi: esordio acuto buon funzionamento pre morboso sesso femminile età d esordio tardiva Negativi: inizio subdolo impoverimento ideo affettivo familiarità positiva esordio precoce scarso sostegno familiare

27 Decorso ed esiti Solo nel 25% dei casi assistiamo a una completa remissione della sintomatologia, nel 50% si ha una guarigione sociale e nel restante 25% un progressivo, grave deterioramento nonostante cure appropriate.

28 Comprensione psicodinamica della schizofrenia Due sono i modelli teorici principali, spesso in conflitto tra loro: Modello del conflitto Modello del deficit

29 Modello interpretativo psicodinamico di Pao (1979) Alla base della schizofrenia vi sarebbe un sé fragile, frutto dell interazione di fattori maladattativi genetico-biologici presenti alla nascita e di fattori maladattativi psicologici dovuti all ambiente familiare. Di fronte a situazioni conflittuali, soprattutto di tipo aggressivo e legate al processo autonomia dipendenza, l Io-Sé vulnerabile non è in grado di gestire l angoscia che si genera ed è costretto, per mantenere un sentimento di sicurezza, a ricostruire un Sé patologio, responsabile dei sintomi.

30 Modello interpretativo psicodinamico di Pao Pao distingue quattro diverse categorie di schizofrenia, utilizzando come punto di riferimento la storia dello sviluppo emotivo.

31 Schizofrenia I La figura materna non presenta patologia schizoide La storia del paziente rivela un evoluzione e un funzionamento quasi adeguati fino ai vent anni circa Il paziente presenta sintomi acuti quando affronta l ultimo stadio del secondo processo di separazione-individuazione L esordio è acuto e grave e predominano i sintomi positivi. Ciò dimostra come tale paziente non abbia bisogno di nascondere la propria angoscia alla madre e ciò è indice di una prognosi migliore Anche nei momenti peggiori sa cosa sta accadendo intorno a lui e se l ambiente terapeutico è favorevole risponde prontamente. Solitamente i sintomi regrediscono in pochi mesi e segue una guarigione sociale Il problema principale di questo paziente risiede nel lato conflittuale del continuum conflitto-deficit ed ha la possibilità di sviluppare un rapporto terapeutico soddisfacente Terapia di elezione è la psicoterapia psicoanalitica modificata.

32 Schizofrenia tipo II I genitori sono estremamente disturbati e tendono a boicottare il trattamento e spesso la prognosi dipende dalla possibilità di togliere il paziente dal controllo dei genitori Infanzia e fanciullezza più disturbate Deciso ritardo in ogni fase dello sviluppo L esordio avviene a metà adolescenza, durante il processo di allentamento dei legami con l oggetto primario L esordio è graduale La probabilità che superi la malattia è scarsa Se trattato con farmaci può agire adeguatamente in un ambiente protetto, ma appare come se la malattia gli avesse tolto qualcosa di vitale Una psicoterapia intensiva orientata psicoanaliticamente può migliorare la prognosi

33 Schizofrenia tipo III Genitori gravemente disturbati: il paziente impara precocemente che una separazione emotiva dalla madre potrebbe significare la morte emotiva di quest ultima Infanzia e fanciullezza molto disturbate Funzionamento difettoso dell Io fin nelle prime fasi evolutive Viene sopraffatto dall angoscia al minimo intensificarsi della pulsione L esordio è all inizio della pubertà, è insidioso e assume la forma di affetto appiattito, di riso sciocco, di pensiero autistico, di assillo per l incesto, la religione, la vita e la morte La prognosi è grave Il trattamento non deve essere centrato sul conflitto

34 Schizofrenia tipo IV Inizialmente il paziente poteva appartenere ai tipi precedentemente descritti, ma dopo anni di malattia e ospedalizzazione sembra essere privo di ogni speranza. E in uno stato di assoluta disperazione e rassegnato a considerare la malattia come un modo di vivere La prognosi è grave, ma non infausta

35 Modello interpretativo di Zapparoli Sul modello di Pao, Zapparoli divide i pazienti in tre gruppi a secondo che prevalgano nella genesi della malattia fattori di deficit (determinati dall interazione tra fattori costituzionali e ambientali) o fattori conflittuali.

36 IL CONCETTO DI BISOGNO

37 In senso generale si definisce bisogno lo stato di un essere in rapporto a ciò che gli è necessario in vista di qualsivoglia fine, sia interno sia esterno, sia che lo ignori sia che lo sappia (Lalande, 1926)

38 Maslow (1954) li ha distinti in sei livelli, da quelli di base ai più complessi Bisogni di sopravvivenza: cibo, aria, acqua, temperatura, eliminazione, riposo e libertà dal dolore. Bisogni di stimolo: sesso, attività, esplorazione, manipolazione, novità. Bisogni di sicurezza: sicurezza, protezione. Bisogni di amore: amore, appartenenza, intimità. Bisogni di stima: stima degli altri, autostima. Bisogni di autorealizzazione: il processo che consiste nell utilizzare al massimo le proprie abilità e potenzialità.

39 Lo psicotico e i suoi bisogni Lo psicotico non esprime mai il bisogno come tale e in modo diretto, ma nella maggior parte dei casi lo esprime in modo distorto e mascherato. La distorsione del bisogno è tanto più accentuata quanto più è grave lo stato di malattia.

40 Zapparoli colloca i bisogni dello psicotico lungo un continuum ai cui estremi troviamo: da un lato il bisogno della guarigione clinica, con il raggiungimento di una sufficiente autonomia dall altro il bisogno di mantenere con l oggetto una relazione simbiotica, che permetta la manifestazione delle angosce, dei deliri, senza che per questo il soggetto debba necessariamente essere trattato sempre come un malato da curare

41 Il paziente psicotico entra in rapporto con i propri bisogni in modo particolare rispetto all individuo sano. I bisogni hanno assunto per lui il significato di forze distruttive incontrollabili. Nella relazione primaria, infatti, il soggetto psicotico ha dovuto subire numerose e ripetute esperienze di frustrazioni precoci rispetto ai propri bisogni, che non ha potuto strutturare un aspettativa positiva di soddisfacimento del bisogno.

42 Per lo psicotico avere un bisogno diventa fonte di conflitto e si difende, quindi, dall angoscia generata dal conflitto, negando il bisogno o comunque utilizzando meccanismi di difesa, che rendono impossibile individuare con certezza il bisogno e soprattutto soddisfarlo in modo continuo e completo

43 Se la negazione del bisogno è il tentativo estremo, che l individuo psicotico mette in atto per difendersi dall angoscia generata dal percepire il bisogno, il bisogno di non avere bisogni esprime il tentativo più radicale di difesa.

44 Anche il rapporto con l oggetto che soddisfa il bisogno è per lo psicotico conflittuale: tanto più l altro è sentito importante per la propria sopravvivenza, tanto più è intenso il dilemma bisogno-paura dell oggetto.

45 La paura nasce sia dall enorme potere che l oggetto viene ad assumere, essendo avvertito come fondamentale per la propria sopravvivenza, sia dal pericolo di poterlo perdere o di doversene separare.

46 Bisogni tipici del paziente psicotico: Bisogno di un oggetto inanimato; Bisogno di continuità; Bisogno di non avere bisogni; Bisogno di porre richieste impossibili; Bisogno di mantenere la fusionalità simbiotica totale o parziale o di progredire oltre essa.

47 E nostro compito comprendere se quel particolare paziente che abbiamo di fronte sia in grado di procedere verso una maggiore autonomia e quindi recuperare la possibilità di vivere i bisogni, o se, al contrario, debba semplicemente essere supportato rispetto ai deficit che presenta.

48 Il rischio fondamentale che corriamo nel trattamento dei pazienti è quello di proiettare su di loro i nostri bisogni e di pretendere che sia il paziente ad adattarsi a noi e non viceversa.

49 L èquipe multiprofessionale integrata come modello di risposta al bisogno

50 I Percorsi di cura in Psichiatria Assunzione in cura Consulenza Presa in carico

51 La modalità di cura della Presa in Carico è indicata per gli utenti affetti da disturbi psichici gravi e portatori di bisogni "complessi".

52 La realizzazione della presa in carico del paziente grave e multiproblematico, in una prassi costantemente orientata allo sviluppo di una proficua alleanza di lavoro, rappresenta una mission specifica del DSM.

53 Per gli utenti dei DSM che presentano bisogni complessi, ovvero che presentano una diagnosi di disturbo psichico grave e che presentano deficit nel funzionamento psicosociale e nella rete familiare e sociale, la presa in carico rappresenta il modello di buona pratica clinica

54 L'identificazione di tali utenti avviene attraverso una valutazione multidimensionale, che considera le diverse aree che concorrono a definire il "profilo di salute": SEGUE

55 diagnosi nosografica (diagnosi elettive: disturbi psicotici, gravi disturbi affettivi, gravi disturbi di personalità) gravità clinica caratteristiche della rete familiare e psicosociale funzionamento sociale

56 La valutazione multidimensionale è multiprofessionale e ha lo scopo di permettere la rilevazione di bisogni del paziente grave, che sono sia bisogni sani che bisogni patologici

57 La rilevazione dei bisogni e la risposta ad essi avviene, nel nostro DSM, attraverso il lavoro in èquipe secondo il modello dell èquipe funzionale integrata (Prof. Zapparoli) Dell èquipe fanno parte diverse figure professionali, ognuna con una propria specificità e pari dignità funzionale.

58 L èquipe e il Piano di Trattamento Individuale (PTI) Psichiatra Ass. Sociale PTI EQUIPE Psicologo Educatore Infermiere Corso AS Provincia- Dr. Gadaldi

59 Un Esempio Clinico (AS Romeri e AS De Stefani)

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