Patologie cardiache e gravidanza

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1 Patologie cardiache e gravidanza Stefania De Feo 1, Attilio Iacovoni 2, Pompilio Faggiano 3 1 Divisione di Cardiologia, Casa di Cura Polispecialistica Dr. Pederzoli, Peschiera del Garda (VR) 2 Dipartimento Cardiovascolare, Ospedali Riuniti, Bergamo 3 Divisione di Cardiologia, Spedali Civili e Università degli Studi, Brescia Heart diseases are the leading cause of maternal morbidity and mortality. The number of patients with congenital heart diseases reaching childbearing age, as well as the proportion of women with acquired conditions, such as ischemic heart disease, becoming pregnant is constantly increasing. All women with known heart disease should have pre-pregnancy counseling, to assess maternal and fetal risk. Women at moderate or high risk should be under the care of a specialist prenatal team with experience in managing women with heart disease during pregnancy. Conditions that are considered at particularly high risk (mortality >10%) include Marfan syndrome with dilated aortic root, severe left ventricular dysfunction, severe left heart obstructive lesions, and pulmonary hypertension. Peripartum cardiomyopathy is a rare and potentially fatal disease related to pregnancy and the postnatal period that presents with symptoms of congestion and/or hypoperfusion and may rapidly progress to acute and life-threatening heart failure. However, the majority of women with heart disease can tolerate pregnancy; therefore an adequate multidisciplinary approach with the gynecologist, anesthesiologist and cardiologist should be advocated in order to reduce maternal and fetal risks associated with pregnancy. Key words. Heart diseases; Peripartum cardiomyopathy; Pregnancy. G Ital Cardiol 2012;13(5 Suppl 1):42S-53S INTRODUZIONE Le malattie cardiache rappresentano la principale causa di morbilità e mortalità materna in gravidanza, complicando circa l 1-4% delle gravidanze; il numero dei decessi legati al periodo gravidico è in aumento nelle ultime decadi, prevalentemente per una maggiore frequenza delle cardiopatie acquisite, come la cardiopatia ischemica, dipendenti dall aumento del numero di gravidanze in donne con fattori di rischio cardiovascolare come diabete, fumo, obesità, ipertensione ed in età più matura. Dall altra parte sempre maggiore è il numero di donne affette da cardiopatia congenita, corretta o non, che raggiungono l età fertile e che oggi possono affrontare una gravidanza. Vi sono importanti differenze geografiche nel tipo di cardiopatia presente in gravidanza: nei paesi occidentali sono più frequenti le cardiopatie congenite (75-82%), soprattutto le lesioni con shunt (22-65%), mentre nei paesi in via di sviluppo le valvulopatie reumatiche sono predominanti 1. L ipertensione arteriosa rappresenta ovunque il disturbo cardiovascolare più frequente 2. Infine una condizione relativamente rara ma associata ad elevato rischio è lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa in donne senza precedente storia di cardiopatia Il Pensiero Scientifico Editore Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Per la corrispondenza: Dr.ssa Stefania De Feo Divisione di Cardiologia, Casa di Cura Polispecialistica Dr. Pederzoli, Via Monte Baldo 24, Peschiera del Garda (VR) stefania.defeo@tiscali.it È importante riconoscere che la maggior parte delle donne con cardiopatia è in grado di tollerare senza problemi una gravidanza e attenzione deve essere posta a sconsigliarla in modo inappropriato. È pertanto opportuno un adeguato counseling con integrazione multidisciplinare tra le diverse competenze, ginecologiche, anestesiologiche e cardiologiche, al fine di identificare e ridurre i rischi materni e fetali connessi con la gravidanza. Questo articolo discute l approccio alle patologie cardiache durante la gravidanza, alla luce dell analisi dei dati della letteratura e delle linee guida recentemente pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia 3. La gravidanza ed il parto determinano peculiari adattamenti emodinamici (Box 1). LA DIAGNOSI DELLE CARDIOPATIE DURANTE GRAVIDANZA Raccolta dell anamnesi familiare e personale ed esame obiettivo Alcune patologie possono essere individuate con una corretta anamnesi familiare (es. sindrome di Marfan, alterazioni genetiche). Alcuni sintomi e/o segni che compaiono in gravidanza sono da ritenersi fisiologici: la presenta di dispnea da sforzo, cardiopalmo e astenia, oppure all esame obiettivo la presenza di un soffio sistolico eiettivo, terzo tono o lievi edemi declivi. Tuttavia la comparsa di un nuovo soffio patologico o il peggioramento di sintomi preesistenti impongono l esecuzione di un esame ecocardiografico, volto alla ricerca di eventuali valvulopatie, disfunzione ventricolare o ipertensione polmonare. La misurazione della pressione arteriosa è cruciale. 42S

2 CARDIOPATIE E GRAVIDANZA CHIAVE DI LETTURA Ragionevoli certezze. Le malattie cardiache complicano l 1-4% delle gravidanze e rappresentano la principale causa di morbilità e mortalità materna in gravidanza. L incremento del numero di gravidanze in età matura in donne con fattori rischio cardiovascolare e la crescente proporzione di donne affette da cardiopatia congenita, corretta o non, che raggiungono l età fertile, impongono un approccio multidisciplinare con un sempre maggiore coinvolgimento cardiologico. Questioni aperte. Non sono invece disponibili raccomandazioni sul trattamento a lungo termine di pazienti con cardiomiopatia peripartum e recupero della funzione contrattile ventricolare sinistra. Le ipotesi. L aumento dello stress ossidativo mediato da un prodotto di degradazione della prolattina con effetto antiangiogenico e proapoptotico potrebbe essere coinvolto nella patogenesi della cardiomiopatia peripartum: la bromocriptina, un bloccante della prolattina, che potrebbe diventare un nuovo trattamento specifico per la cardiomiopatia peripartum. Box 1 Emodinamica della gravidanza e del parto Durante la gravidanza avviene un aumento della massa circolante di sangue del 30-50% circa, a partire dalla 6 a settimana di gestazione e che raggiunge il massimo tra la 16 a e la 28 a settimana, con conseguente aumento della gettata sistolica; quest ultimo insieme all aumento della frequenza cardiaca a riposo, dai normali 70 b/min a b/min, porta ad un aumento della gettata cardiaca fino al 50%. L aumento della gettata cardiaca è dovuto, verosimilmente, a cambiamenti nella circolazione utero-placentare, con un progressivo aumento del flusso ematico all utero, che al termine della gravidanza è pari a circa 1 l/min, ovvero al 20% della normale gettata cardiaca. La presenza degli estrogeni e delle prostaglandine determina un calo delle resistenze periferiche fino al 30%, con conseguente lieve calo della pressione arteriosa nonostante l aumento della gettata cardiaca; la pressione arteriosa cala fino alla a settimana di gestazione, per poi cominciare ad aumentare. La riduzione delle resistenze sistemiche e l aumento della frequenza cardiaca inducono un aumento del lavoro cardiaco almeno del 40%. Infine durante la gravidanza si instaura uno stato di ipercoagulabilità e un aumentato rischio trombotico. Tali variazioni fisiologiche persistono 2-3 settimane dopo il parto, anche se possono arrivare a completa normalizzazione fino a 12 settimane dopo il parto. Durante il parto la portata cardiaca aumenta di un ulteriore 30%, a causa di un aumento della gettata sistolica perché un quantitativo addizionale di sangue raggiunge la circolazione ad ogni contrazione uterina e per un aumento della frequenza cardiaca legata al dolore. Subito dopo il parto, si verifica un rapido aumento del precarico per un aumento del ritorno venoso e per un calo delle resistenze periferiche, ponendo la donna a rischio di edema polmonare. L utero si contrae e la portata cardiaca scende drasticamente ad un valore che è del 15-25% superiore alla norma. Elettrocardiogramma In genere è immodificato rispetto allo stato pregravidico, possono tuttavia comparire: deviazione assiale sinistra (a ), alterazioni transitorie del tratto ST e dell onda T (inversione di V 1, V 2 e a volte anche in V 3 ), presenza di onde q e onda T negativa in D 3 ; vi possono essere extrasistoli sopraventricolari e ventricolari. Ecocardiogramma Una gravidanza fisiologica può determinare un aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro, con frazione di eiezione conservata, un insufficienza valvolare mitralica o tricuspidale 1-2+/4+ e un modesto scollamento pericardico. Risonanza magnetica cardiaca Può essere utile per diagnosticare cardiopatie complesse e per la valutazione dell aorta, quando altre metodiche non sono diagnostiche. È ritenuta priva di rischi, soprattutto dopo il primo trimestre. Il gadolinio sembra attraversare la placenta; la somministrazione andrebbe evitata durante la gravidanza, e se prevista nel puerperio, si consiglia la sospensione dell allattamento nelle 24h successive 3. IL RISCHIO MATERNO E FETALE Il rischio di eventi cardiovascolari gravi per la madre varia da molto basso, simile alla popolazione generale, per condizioni come difetti del setto interatriale precedentemente sottoposti a correzione chirurgica, fino al 50% in caso di ipertensione polmonare severa. I fattori predittivi di eventi cardiovascolari av- versi materni sono rappresentati in Tabella 1. Le recenti linee guida 3 sulle cardiopatie in gravidanza raccomandano che la valutazione del rischio materno sia eseguita in accordo alla classificazione dell Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) (Tabella 2) 4. Per una donna in classe WHO I, il rischio di eventi avversi cardiovascolari è molto basso e il follow-up cardiologico si limita a 1-2 controlli clinici durante la gravidanza; per quelle in classe WHO II, il rischio è basso o moderato e viene raccomandato un follow-up trimestrale. Per le donne in classe WHO III, c è un elevato rischio di complicanze e viene raccomandato un follow-up cardiologico attento e ravvicinato (men- Tabella 1. Condizioni cliniche materne e aumento del rischio di eventi cardiovascolari materni 1. Classe funzionale NYHA >2 Cianosi (SaO 2 <90%) Precedente evento cardiovascolare (scompenso cardiaco, TIA o ictus, aritmie) Frazione di eiezione ventricolare sinistra <40% Ostruzione all efflusso ventricolare sinistro (area valvolare mitralica <2 cm 2, area valvolare aortica <1.5 cm 2, gradiente di picco al tratto di efflusso ventricolare sinistro >30 mmhg) Rischio stimato di eventi avversi per numero dei suddetti fattori di rischio 0: 5% 1: 27% >1: 75% SaO 2, saturazione arteriosa di ossigeno; TIA, attacco ischemico transitorio. 43S

3 S DE FEO ET AL Tabella 2. Rischio relativo materno per cardiopatie congenite 4. Gravidanza in classe di rischio WHO I Non complicate lievi e moderate: - stenosi polmonare - dotto arterioso pervio - prolasso valvolare mitralico Cardiopatie corrette efficacemente, difetti del setto interatriale o interventricolare, dotto arterioso pervio, ritorno venoso polmonare anomalo Isolati battiti ectopici sopraventricolari o ventricolari Gravidanza in classe di rischio WHO II Difetti del setto interatriale o interventricolare non corretti Tetralogia di Fallot corretta La maggior parte delle aritmie Gravidanza in classe di rischio WHO II o III (in base a valutazione individuale) Lieve disfunzione ventricolare sinistra Cardiomiopatia ipertrofica Patologie cardiache o valvolari non in classe I o IV Sindrome di Marfan senza dilatazione aortica o aorta <45 mm associata a valvola aortica bicuspide Coartazione aortica corretta Gravidanza in classe di rischio WHO III Protesi valvolari meccaniche Ventricolo destro sistemico Circolazione secondo Fontan Patologie cardiache cianogene (non corrette) Altre cardiopatie congenite complesse Sindrome di Marfan con aorta mm Dilatazione aortica mm associata a valvola aortica bicuspide Gravidanza in classe di rischio WHO IV: controindicazione alla gravidanza ed indicazione ad interruzione della stessa Ipertensione polmonare di ogni eziologia Severa disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione <30%, classe NYHA III-IV) Precedente cardiomiopatia peripartum con persistenza di disfunzione ventricolare sinistra Stenosi valvolare mitralica severa, stenosi valvolare aortica severa sintomatica Sindrome di Marfan con dilatazione dell aorta >45 mm o dilatazione dell aorta >50 mm se associata ad aorta bicuspide Severa coartazione aortica sile o bimestrale). Una valutazione strumentale prima della gravidanza è da eseguire nelle pazienti a rischio moderato o elevato, mediante ecocardiografia, test da sforzo e se indicato cateterismo cardiaco e risonanza magnetica cardiaca. Per donne in una classe di rischio molto elevata (WHO IV), con rischio di mortalità materna 10%, la gravidanza andrebbe sconsigliata o, se già in corso, ne andrebbe valutata l interruzione. L età della donna influisce sull outcome: la gravidanza è meglio tollerata in caso di età materna tra i 20 ed i 30 anni. La presenza di malattie cardiache materne si associa ad un aumento del rischio di complicanze anche per il feto, come ritardo di crescita, prematurità, fino all aborto (Tabella 3). Complicanze neonatali si verificano nel 20-28% dei parti in donne cardiopatiche 1,5,6, con una mortalità neonatale dell 1-4% 1,6. Il rischio Tabella 3. Condizioni cliniche materne che indicano un aumento di rischio nel feto 1,5,6. Classe NYHA >2 o cianosi Ostruzioni del ventricolo sinistro Fumo durante la gravidanza Gravidanze gemellari Uso di terapia anticoagulante durante la gravidanza Protesi valvolari meccaniche di cardiopatie congenite nel feto si assesta intorno al 5% in assenza di anomalie cromosomiche o storia familiare, ma aumenta fino al 50% per anomalie genetiche (es. sindrome di Marfan). In alcune situazioni va presa in considerazione l ottimizzazione della terapia farmacologica o chirurgica prima della gravidanza, per minimizzare i rischi sia materni che fetali: ottimizzazione del trattamento di condizioni come ipertensione arteriosa, diabete o aritmie, correzione chirurgica di valvulopatie o altre cardiopatie (Tabella 4). Se indicata la correzione percutanea di patologie cardiache, il momento migliore è il secondo trimestre di gravidanza, dopo il quarto mese: l embriogenesi è completata e la tiroide del feto è ancora inattiva e non suscettibile al rischio di radiazioni. MODALITÀ E TEMPI DEL PARTO Il timing e la modalità del parto nelle donne cardiopatiche sono tuttora argomenti dibattuti, mancando studi di grosse dimensioni e linee guida. Per donne con lesioni congenite lievi o con cardiopatie corrette chirurgicamente, la gestione del travaglio e del parto segue le regole generali di una donna sana. In generale, un parto per via naturale è preferibile quando le condizioni materne sono stabili, con feto apparentemente sano 3,7, per prevenire i rischi associati all anestesia e al taglio cesareo, che causa un aumento delle fluttuazioni emodinamiche, delle perdite ematiche, del rischio di complicanze tromboemboliche e respiratorie, di infezioni e del dolore 3 ; il parto cesareo viene limitato alle indicazioni ostetriche. Il parto cesareo è invece consigliabile in donne con sindrome di Marfan e calibro dell aorta ascendente >45 mm (discussa è invece l indicazione se il diametro è compreso tra 40 e 45 mm), in donne con dissezione aortica acuta o cronica e in donne con scompenso cardiaco refrattario 8,9. In alcuni centri, il parto cesareo viene anche preferito in caso di stenosi aortica severa, ipertensione polmonare severa e scompenso cardiaco acuto 8,10. Il parto cesareo può essere preso in considerazione in donne con protesi valvolari meccaniche, in cui la necessità di sostituire la terapia anticoagulante orale con eparina non frazionata o a basso peso molecolare in caso di parto naturale potrebbe aumentare i rischi materni. Infine, a causa della mancanza di evidenza di un aumento del rischio di endocardite infettiva durante il travaglio e il parto sia naturale che cesareo non vi è attualmente un indicazione alla profilassi antibiotica 3. LE CARDIOPATIE CONGENITE Tratteremo qui alcune situazioni cliniche specifiche, di maggior diffusione. Per i restanti quadri clinici si vedano le Tabelle 5 e 6. 44S

4 CARDIOPATIE E GRAVIDANZA Tabella 4. Raccomandazioni per il trattamento delle cardiopatie congenite 3. Raccomandazioni Classe Livello di evidenza La stenosi valvolare polmonare severa (gradiente massimo >64 mmhg) andrebbe corretta prima I B del concepimento (preferibilmente mediante valvulotomia). Il follow-up cardiologico deve essere individualizzato, variando da 2 volte a mensile. I C Le pazienti con patologia di Ebstein con cianosi e/o scompenso cardiaco andrebbero trattate prima I C della gravidanza o la gravidanza andrebbe sconsigliata. In donne sintomatiche con significativa dilatazione ventricolare destra secondaria ad insufficienza I C valvolare polmonare severa, la sostituzione valvolare andrebbe eseguita prima della gravidanza (preferibilmente con protesi biologica). In donne asintomatiche con severa dilatazione ventricolare destra secondaria ad insufficienza IIa C valvolare polmonare severa, la sostituzione valvolare andrebbe eseguita prima della gravidanza (preferibilmente con protesi biologica). Le donne con valvola aortica bicuspide dovrebbero ricevere una valutazione dell aorta ascendente IIa C prima della gravidanza; l opzione chirurgica dovrebbe essere considerata per diametri >50 mm. Il trattamento anticoagulante andrebbe preso in considerazione durante la gravidanza in donne IIa C con circolazione tipo Fontan. In donne con ipertensione polmonare, il trattamento anticoagulante dovrebbe essere preso IIa C in considerazione se vi è il sospetto che il tromboembolismo sia la causa o la concausa dell ipertensione polmonare stessa. Le donne già in terapia per l ipertensione polmonare prima della gravidanza dovrebbero proseguirla, IIa C ricevendo informazioni sul possibile effetto teratogeno. La gravidanza andrebbe sconsigliata a donne con ipertensione polmonare severa. III C La gravidanza andrebbe sconsigliata a donne con saturazione di ossigeno a riposo <85%. III C La gravidanza andrebbe sconsigliata a donne con trasposizione dei grossi vasi e ventricolo destro sistemico III C con disfunzione ventricolare destra almeno moderata e/o insufficienza valvolare tricuspidale severa. La gravidanza andrebbe sconsigliata a donne con circolazione tipo Fontan e disfunzione ventricolare III C e/o insufficienze delle valvole atrioventricolari moderate/severe con cianosi o enteropatia, disprotidemia. Patologie dell aorta Diverse patologie anche ereditarie si associano a patologie dell aorta toracica e predispongono alla formazione di aneurismi e al rischio di dissezione aortica: sindrome di Marfan, bicuspidia valvolare aortica, sindrome di Ehlers-Danlos e sindrome di Turner, oltre ad altre cardiopatie congenite (tetralogia di Fallot, coartazione aortica). Fattori di rischio per la patologia aortica sono ipertensione arteriosa ed età materna. La gravidanza è un momento di elevato rischio per donne con patologie dell aorta e la patologia dell aorta rappresenta una delle principali cause di mortalità in alcuni registri 11. Fisiologicamente, durante la gravidanza l aorta mostra modificazioni dell istologia parietale per una combinazione del carico emodinamico e di fattori ormonali, con una lieve dilatazione ed un incremento della compliance, e conseguente aumentata suscettibilità alla dissezione, che si verifica principalmente nell ultimo trimestre di gravidanza (50%) e nel puerperio (33%). Sindrome di Marfan La sindrome di Marfan (legata ad un deficit di fibrillina per un anomalia del gene 15q, familiare nel 75% dei casi) si associa ad un rilevante aumento del rischio di dissezione aortica; altre condizioni cliniche correlate sono prolasso e/o insufficienza valvolare mitralica. Le pazienti con sindrome di Marfan e normale calibro della radice aortica hanno un rischio dell 1% di dissezione aortica; un diametro della radice aortica >4 cm e/o un incremento del calibro della radice stessa durante la gravidanza rappresentano importanti fattori di rischio di dissezione aortica, specie in associazione ad altre condizioni 3,12-14 (storia familiare di dissezione, velocità di dilatazione). Se la radice aortica presenta un calibro >45 mm, la gravidanza andrebbe sconsigliata o una sua interruzione andrebbe valutata 3 ; se possibile il counseling prenatale andrebbe presa in considerazione la chirurgia profilattica. Il monitoraggio ecocardiografico dell aorta è indicato ogni 4-12 settimane, a seconda del grado di dilatazione dell aorta, e a 6 mesi dal parto 3. Se durante la gravidanza si assiste ad una progressiva dilatazione dell aorta va considerata la correzione chirurgica con feto in utero oppure, se possibile, il parto cesareo seguito da correzione chirurgica. Vi è evidenza che il trattamento con betabloccante durante tutta la gravidanza e proseguito nel puerperio è in grado di ridurre la velocità di dilatazione della radice aortica e migliorare la prognosi delle donne con sindrome di Marfan, soprattutto in quelle che presentano dilatazione aortica prima del concepimento 3. Da non dimenticare un controllo rigoroso della pressione arteriosa. Donne con sindrome di Marfan possono presentare un incremento dell insufficienza valvolare mitralica, fino all insufficienza cardiaca in pazienti che presentano già un insufficienza valvolare moderata o severa prima del concepimento; frequenti sono anche le aritmie sopraventricolari e ventricolari. Valvola aortica bicuspide Anche la bicuspidia aortica spesso si accompagna a dilatazione dell aorta e rischio aumentato di dissezione aortica, sebbene con frequenza inferiore rispetto alla sindrome di Marfan (Figura 1). Pertanto le dimensioni dell aorta ascendente dovrebbero essere valutate prima del concepimento e seguite durante la gravidanza. L opzione chirurgica va presa in considerazione per diametri dell aorta >50 mm 3. 45S

5 S DE FEO ET AL Tabella 5. Altre cardiopatie congenite importanti 3. Condizioni ad alto rischio (WHO III-IV) Ipertensione polmonare Sindrome di Eisenmenger Cardiopatie cianogene senza Eisenmenger Severa ostruzione al tratto di efflusso ventricolare sinistro Definita come pressione polmonare media 25 mmhg a riposo. Indipendentemente dall eziologia, è associata ad un aumento del rischio di mortalità materna, che si verifica nell ultimo trimestre di gravidanza o nel primo mese dopo il parto, a causa di crisi ipertensive polmonari, rischio di tromboembolia polmonare e scompenso cardiaco destro. Non è noto un valore soglia di pressione al di sotto del quale la gravidanza può essere affrontata senza un significativo aumento del rischio. Anche patologie vascolari polmonari moderate possono peggiorare durante la gravidanza a causa del calo delle resistenze periferiche e del sovraccarico di volume destro. Il trattamento standard si basa sulla limitazione dell attività fisica e riposo a letto, ossigenoterapia, diuretici, terapia anticoagulante; alcuni piccoli studi hanno utilizzato prostacicline e.v. o iloprost inalatorio. Le pazienti che assumono già terapia per l ipertensione polmonare dovrebbero proseguirla, ma andrebbero informate del rischio teratogeno di alcuni farmaci, come il bosentan. Elevata mortalità materna (20-50%), che si verifica principalmente nel peripartum o nel postpartum. La cianosi si associa ad un elevato rischio per il feto, con una possibilità di sopravvivenza bassissima in caso di saturazione <85%. L interruzione della gravidanza deve essere proposta. Il trattamento standard si basa sulla limitazione dell attività fisica e riposo a letto, ossigenoterapia, diuretici; la terapia anticoagulante va usata con attenzione per il rischio di emottisi e trombocitopenia. Un parto cesareo urgente va preso in considerazione se vi è un rapido peggioramento delle condizioni materne. Complicanze materne (scompenso cardiaco, trombosi polmonare o sistemica, endocarditi infettive, aritmie sopraventricolari) si verificano nel 30% dei casi circa. Se la saturazione materna di ossigeno a riposo è <85% il rischio materno e fetale è molto elevato e la gravidanza è controindicata. Se la saturazione è 85-90% a riposo, è indicata una valutazione da sforzo: se la saturazione cala in modo significativo e velocemente, la gravidanza va sconsigliata. Se la saturazione a riposo è >90% lo prognosi del feto è buona. Il trattamento si basa su limitazione dell attività fisica e riposo a letto, ossigenoterapia, profilassi tromboembolica mediante eparina a basso peso molecolare. Il parto per vie naturali è preferibile. L ostruzione al tratto di efflusso ventricolare sinistro sintomatica rappresenta una controindicazione alla gravidanza e dovrebbe essere corretta prima del concepimento. Condizioni a rischio intermedio o basso (WHO I-II-III) Difetti del setto interatriale (DIA) o del setto interventricolare (DIV) Difetti atrioventricolari Coartazione aortica Tetralogia di Fallot Valvulopatia polmonare (stenosi ed insufficienza) Anomalia di Ebstein Trasposizione delle grosse arterie Pervietà del forame ovale La gravidanza è sconsigliata in pazienti con malattia vascolare polmonare (sindrome di Eisenmenger). Non ci sono controindicazioni alla gravidanza in caso di DIA semplici e DIV semplici, non complicati o corretti chirurgicamente. Vi è indicazione a parto naturale. La gravidanza è controindicata in pazienti con malattia vascolare polmonare. Evitare terapia contraccettiva contenente estrogeni in caso di ipertensione polmonare. La gravidanza è in genere ben tollerata in caso di coartazione aortica corretta (classe di rischio WHO II). In caso di coartazione aortica non corretta o con residua ipertensione, vi è un rischio di rottura aortica o di rottura di aneurismi cerebrali durante la gravidanza o il parto. È indicato uno stretto monitoraggio della pressione arteriosa e controllo cardiologico trimestrale. Non ci sono controindicazioni alla gravidanza in pazienti già sottoposte a correzione chirurgica (classe di rischio WHO II). Se possibile, la correzione chirurgica è da eseguire prima di programmare la gravidanza. Complicanze cardiache si verificano fino al 12% dei casi, prima di tutto aritmie cardiache e scompenso cardiaco. Vi è indicazione a controllo cardiologico trimestrale per monitorare la funzionalità ventricolare e le aritmie. Non ci sono rischi fetali addizionali. Nessuna controindicazione per la gravidanza, a meno di stenosi polmonare media o severa o shunt destro-sinistro attraverso il setto interatriale. In donne con anomalie di Ebstein ma assenza di cianosi e scompenso cardiaco, la gravidanza è generalmente ben tollerata (classe di rischio WHO II). Donne sintomatiche con cianosi e/o scompenso cardiaco dovrebbero ricevere una correzione chirurgica prima della gravidanza e la gravidanza stessa va sconsigliata. Le complicanze emodinamiche dipendono molto dal grado di insufficienza valvolare tricuspidale e dalla funzione ventricolare destra. In caso di insufficienza valvolare tricuspidale severa, va corretta chirurgicamente prima della gravidanza. In genere le donne sottoposte a correzione tollerano abbastanza bene la gravidanza. Vi è tuttavia un aumento del rischio di aritmie e scompenso cardiaco (classe di rischio WHO III). Una moderata riduzione della funzione ventricolare destra o insufficienza valvolare tricuspidale severa rappresentano controindicazioni alla gravidanza. Non richiede particolari accorgimenti. Indicazione a parto per vie naturali. 46S

6 CARDIOPATIE E GRAVIDANZA Tabella 6. Le valvulopatie in gravidanza 3. Raccomandazioni Classe Livello di evidenza Stenosi valvolare mitralica In pazienti con sintomi o ipertensione polmonare, considerare la limitazione dell attività fisica I B e la terapia betabloccante. I diuretici sono raccomandati se i sintomi persistono nonostante terapia betabloccante. I B Le pazienti con stenosi valvolare mitralica severa dovrebbero ricevere un intervento correttivo I C prima della gravidanza. La terapia anticoagulante orale è indicata in caso di fibrillazione atriale, trombosi atriale sinistra I C o pregresso embolismo. La commissurotomia valvolare va presa in considerazione durante la gravidanza in donne con sintomi IIa C severi o pressione polmonare sistolica >50 mmhg nonostante terapia medica. Stenosi valvolare aortica Pazienti con stenosi valvolare aortica dovrebbero ricevere intervento correttivo chirurgico prima della gravidanza: - in presenza di sintomi I B - in presenza di disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione <50%). I C Pazienti asintomatiche con stenosi valvolare aortica severa dovrebbero ricevere intervento correttivo I C chirurgico prima della gravidanza se presentano sintomi durante test da sforzo. Le pazienti asintomatiche con stenosi valvolare aortica severa dovrebbero ricevere intervento correttivo IIa C chirurgico prima della gravidanza se presentano calo pressorio durante test da sforzo. Insufficienze valvolari Pazienti con insufficienza valvolare aortica o mitralica severa con sintomi o disfunzione ventricolare I C dovrebbero ricevere intervento chirurgico correttivo prima della gravidanza. La terapia farmacologica è indicata per donne in gravidanza con lesioni rigurgitanti quando compaiono sintomi. I C Protesi valvolari meccaniche La terapia anticoagulante orale è indicata nel secondo e terzo trimestre di gravidanza fino alla 36 a settimana. I C Ogni modifica del regime anticoagulante orale durante la gravidanza dovrebbe essere eseguita in ospedale. I C Se il travaglio inizia durante terapia anticoagulante orale, il parto cesareo è preferibile. I C La terapia anticoagulante orale dovrebbe essere sospesa dalla 36 a settimana di gestazione, sostituita con I C eparina non frazionata (aptt 2) o a basso peso molecolare (target anti-xa 4-6h dopo la dose U/ml). In donne in gravidanza trattate con eparina o a basso peso molecolare il livello di anti-xa post-dose I C dovrebbe essere controllato settimanalmente. L eparina a basso peso molecolare dovrebbe essere sostituita con eparina non frazionata almeno 36h I C prima del parto; dovrebbe essere proseguita fino a 4-6h prima del parto e ripresa 4-6h dopo il parto se non ci sono problemi di sanguinamento. Un esame ecocardiografico è indicato in donne con protesi valvolare meccanica che presentano dispnea I C e/o eventi embolici. La prosecuzione della terapia anticoagulante orale dovrebbe essere presa in considerazione nel primo IIa C trimestre di gravidanza se la dose terapeutica di warfarin è <5 mg/die (o acenocumarolo <2 mg/die) dopo avere informato la paziente. La sostituzione della terapia anticoagulante orale con eparina non frazionata (aptt 2) o eparina a basso IIa C peso molecolare bid (dose in base al peso e con target anti-xa 4-6h dopo la somministrazione U/ml) tra la 6 a e la 12 a settimana dovrebbe essere presa in considerazione per donne con dose terapeutica di warfarin >5 mg/die. La sostituzione della terapia anticoagulante orale con eparina non frazionata o eparina a basso peso IIb C molecolare bid tra la 6 a e la 12 a settimana dovrebbe essere presa in considerazione in casi selezionati anche con dose terapeutica di warfarin <5 mg/die. La prosecuzione della terapia anticoagulante orale può essere presa in considerazione nel primo trimestre IIb C di gravidanza anche in donne con dose terapeutica di warfarin 5 mg/die (o acenocumarolo <2 mg/die). La terapia con eparina a basso peso molecolare deve essere evitata se non è possibile monitorare III C il livello di anti-xa. aptt, tempo di tromboplastina parziale attivato. LE CARDIOPATIE ACQUISITE Valvulopatie reumatiche Le malattie valvolari su base reumatica costituiscono la cardiopatia più frequente nei paesi non industrializzati, rappresentando il 56-89% delle cardiopatie in gravidanza 1, con un progressivo aumento nei paesi industrializzati a causa dei flussi migratori. La più frequente valvulopatia reumatica è la stenosi valvolare mitralica. I sintomi si verificano soprattutto nel secondo- 47S

7 S DE FEO ET AL Figura 1. Valvola aortica bicuspide (a sinistra) associata a significativa ectasia del bulbo aortico e dell aorta ascendente (a destra) in una donna in gravidanza; soffio cardiaco individuato dal ginecologo. Immagini ecocardiografiche transesofagee. terzo trimestre di gravidanza, per l aumento progressivo del gradiente transvalvolare a seguito dell incremento della portata cardiaca e del volume plasmatico 15,16. Il rischio di scompenso cardiaco dipende dalla severità della stenosi valvolare 15,16 ed è elevato in caso di stenosi valvolare moderata o severa (area valvolare <1.5 cm 2 ). Lo scompenso cardiaco è spesso progressivo, ma può essere improvvisamente peggiorato dall insorgenza di fibrillazione atriale, con aggravamento della dispnea fino all edema polmonare. La fibrillazione atriale si correla inoltre ad un aumentato rischio tromboembolico 15,16. Il quadro clinico è anche aggravato dalla presenza di ipertensione polmonare (pressione polmonare sistolica valutata con ecocardiografia >50 mmhg). Un ritardo di crescita intrauterino si verifica nel 5-20%, mentre il rischio di prematurità è presente nel 20-30% dei casi. La mortalità fetale si aggira tra 1% e 3%. In caso di stenosi valvolare moderata o severa la gravidanza andrebbe sconsigliata e la correzione andrebbe valutata prima del concepimento, con preferenza per approcci percutanei (Tabella 6). Durante la gravidanza, quando si sviluppano sintomi e/o compare ipertensione polmonare la terapia si basa su restrizione dell attività fisica, utilizzo di betabloccanti beta-1 selettivi per il controllo della frequenza cardiaca; i diuretici possono essere utili se i sintomi persistono, evitando dosi elevate 8,17. La terapia anticoagulante è raccomandata in caso di fibrillazione atriale persistente o parossistica e va presa in considerazione in caso di atrio sinistro dilatato ( 40 ml/m 2 ), presenza di ecocontrasto spontaneo, scompenso cardiaco 8,17. La commissurotomia percutanea va presa in considerazione se i sintomi (classe NYHA III-IV) e l ipertensione polmonare persistono nonostante trattamento medico. Il follow-up ecocardiografico è indicato trimestralmente e prima del parto in caso di stenosi valvolare lieve, mensile o bimestrale nei restanti casi, a seconda del quadro clinico-emodinamico. Un parto per vie naturali può essere preso in considerazione in pazienti con stenosi valvolare lieve e in pazienti con stenosi valvolare moderata o severa in classe NYHA I-II ed in assenza di ipertensione polmonare, mentre il parto cesareo è da preferire in caso di stenosi valvolare di grado moderato e severo, classe NYHA III-IV ed ipertensione polmonare. In età fertile, l eziologia più frequente della stenosi valvolare aortica è la bicuspidia aortica, seguita dalla malattia reumatica. La stenosi valvolare aortica è mal tollerata in gravidanza per l impossibilità di aumentare la gettata cardiaca attraverso la valvola stenotica. L aumento della portata cardiaca durante la gravidanza determina un aumento del gradiente transvalvolare. Pazienti con stenosi lieve o moderata tollerano in genere bene la gravidanza. Anche pazienti con stenosi severa se asintomatiche (assenza di sintomi e normale andamento pressorio durante test da sforzo) possono portare a termine una gravidanza senza problemi. Uno scompenso cardiaco può comparire nel 10% dei casi e aritmie gravi nel 3-25%, mentre il rischio di mortalità è estremamente basso; il rischio di ritardo di crescita, basso peso alla nascita o parto pretermine si verifica nel 25% dei casi di donne con stenosi valvolare aortica moderata o severa. Donne con valvola aortica bicuspide hanno anche un rischio di dilatazione dell aorta e dissezione aortica (vedi sopra). Il trattamento si basa sulla riduzione della frequenza cardiaca mediante il riposo e i betabloccanti, per aumentare il tempo di eiezione ventricolare e migliorare il flusso coronarico; se i sintomi persistono, da valutare la correzione mediante valvuloplastica. PROTESI VALVOLARI E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE In caso di donne in età fertile con valvulopatie critiche e indicazione a sostituzione, sono opportune alcune considerazioni nella scelta del tipo di protesi. Le protesi biologiche sono a basso rischio tromboembolico e non richiedono terapia anticoagulante orale; impiantate in donne giovani sono tuttavia ad elevato rischio di degenerazione, che si verifica in circa il 50% delle donne con età <30 anni a 10 anni dall impianto, rischio più elevato in sede mitralica rispetto ad aortica o polmonare, con frequente necessità di reintervento. Peraltro, non vi è chiara evidenza che la gravidanza acceleri il processo di degenerazione valvolare 17. D altra parte, le protesi valvolari meccaniche hanno una performance emodinamica eccellente ed una durata decisamente maggiore, ma richiedono una terapia anticoagulante orale, che si associa ad un aumento del rischio di morbilità e mortalità sia materna che fetale. Gli anticoagulanti orali attraversano la placenta e il loro utilizzo si accompagna ad un rischio di embriopatia dello % nel primo trimestre di gravidanza (il rischio sembra minore per dosaggi di warfarin <5 mg/die), ad un aumentato rischio emorragico (sanguinamenti placentari o emorragie intracerebrali fetali) e di aborto spontaneo. L eparina non attraversa la placenta a causa delle sue dimensioni, ma è associata ad un rischio trombotico maggiore se confrontata con il warfarin; il rischio trombotico dipende anche dal tipo e dalla posizione della protesi valvolare oltre che dai fattori di rischio addizionali legati alla paziente. Durante la gra- 48S

8 CARDIOPATIE E GRAVIDANZA vidanza, l eparina non frazionata si associa ad un aumentato rischio di trombocitopenia e osteoporosi 18. L utilizzo dell eparina a basso peso molecolare durante la gravidanza in donne con protesi valvolare meccanica è tuttora controverso per l assenza di chiare evidenze. Un problema importante riguarda il dosaggio: durante la gravidanza vi è necessità di un dosaggio maggiore per mantenere il livello di inibizione del fattore Xa nel range terapeutico, a causa dell aumento del volume plasmatico e della clearance renale, ma non vi sono dati definitivi. Le più recenti evidenze suggeriscono che la terapia anticoagulante orale rappresenti la terapia più sicura per la madre, con uno stretto monitoraggio del valore di INR 19,20. Il rischio di embriopatia è ridotto dall eventuale sostituzione del warfarin con l eparina nelle prime 12 settimane di gestazione. Le linee guida raccomandano pertanto la continuazione del warfarin fino al concepimento; successivamente la prosecuzione del warfarin appare ragionevole per dosaggi terapeutici <5 mg/die (o acenocumarolo <2 mg/die), per il basso rischio di embriopatie e per la provata efficacia nel prevenire la trombosi valvolare 19. Se il dosaggio richiesto è maggiore, tra la 6 a e la 12 a settimana di gravidanza va preso in considerazione il passaggio ad eparina non frazionata (tempo di tromboplastina parziale attivato >2 volte) o eparina a basso peso molecolare (dose iniziale enoxaparina 1 mg/kg o deltaparina 100 UI/kg bid, con aggiustamento in base all aumento del peso durante la gravidanza e sotto monitoraggio dei livelli anti-xa tra 0.8 e 1.2 U/ml determinati 4-6h dopo la somministrazione, con controllo settimanale). Non vi è indicazione all aggiunta di acido acetilsalicilico. Il parto per vie naturali è controindicato se la paziente è in terapia anticoagulante orale, per un eccessivo rischio emorragico; il passaggio nuovamente a eparina deve essere preso in considerazione dalla 36 a settimana di gestazione fino al termine della gravidanza. Warfarin ed eparina non sono secreti nel latte materno, per cui il loro utilizzo è consentito anche durante l allattamento 3. LA CARDIOPATIA ISCHEMICA Le sindromi coronariche acute rappresentano un evento raro in gravidanza, con un incidenza di circa 3-6 casi su parti, tuttavia in aumento per il progressivo incremento dell età materna (attualmente il numero di donne con età >40 anni è 30 volte superiore a quello con <20 anni), e conseguente incremento delle gravidanze in donne con importanti fattori di rischio cardiovascolare, come ipertensione e diabete, o con nota cardiopatia ischemica, pur in assenza di ischemia miocardica residua e normale funzione ventricolare sinistra, e le modifiche dello stile di vita della popolazione, con sempre più donne fumatrici ed obese. Le sindromi coronariche acute sono infatti legate alle presenza di fattori di rischio (fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia, familiarità ed età avanzata) e sono facilitate da condizioni come preeclampsia, trombofilia, infezioni ed emorragie postpartum importanti. La gravidanza in sé rappresenta tuttavia un fattore di rischio per cardiopatia ischemica, aumentandone l incidenza di 3-4 volte in assenza di altri fattori di rischio. Una sindrome coronarica acuta si può verificare in tutte le fasi della gravidanza; la dissezione coronarica spontanea è più frequente nelle gravide che nelle non gravide, forse a causa dell alta concentrazione di progesterone, che provoca modifiche del collagene della parete vasale. La mortalità materna è stimata circa del 5-10% ed è più elevata nel puerperio; vi è anche rischio di morte fetale o prematurità. La diagnosi di infarto miocardico o sindrome coronarica acuta durante gravidanza è complessa e spesso tardiva, per le difficoltà interpretative connesse con il basso grado di sospetto, le alterazioni elettrocardiografiche come onde T negative presenti spesso durante una gravidanza fisiologica, la difficoltà di interpretazione dei sintomi. La diagnosi viene facilitata dal rialzo dei marker di necrosi. La rivascolarizzazione miocardica mediante angioplastica rappresenta il trattamento di scelta, meglio se eseguita prima del parto; l utilizzo di stent non medicati viene preferito in questo contesto, con prosecuzione della doppia antiaggregazione (aspirina + clopidogrel) per 6 settimane; il clopidogrel andrebbe sospeso 1 settimana prima del parto. IPERTENSIONE ARTERIOSA DURANTE GRAVIDANZA L ipertensione arteriosa è il disturbo che più frequentemente complica una gravidanza, verificandosi in circa il 15% delle stesse 2. Si associa ad aumento del rischio di morbilità e mortalità sia materna (distacco acuto di placenta, accidenti cardio-cerebrovascolari, coagulazione intravascolare disseminata) che fetale (ritardo di crescita, prematurità fino a morte intrauterina). L ipertensione arteriosa può essere: preesistente alla gravidanza (1-5%), definita come valori pressori 140/90 mmhg precedenti la gravidanza o che si manifestano prima della 20 a settimana di gestazione; si associa spesso proteinuria; gestazionale, cioè indotta dalla gravidanza (complica il 6-7% delle gravidanze, ma può interessare fino al 25% delle donne con precedente ipertensione), definita anche preeclampsia, è associata a proteinuria ( 0.3 g/die nelle urine delle 24h o 30 mg/mmol in singolo prelievo delle urine). Si manifesta dopo la 20 a settimana di gestazione e si risolve entro 42 giorni dal parto. È caratterizzata da scarsa perfusione degli organi ed in particolare da insufficienza placentare; è la principale causa di prematurità, essendo all origine del 25% dei nati con peso <1500 g. Edema periferico è presente nel 60% dei casi. Sintomi e segni di una severa preeclampsia comprendono cefalea e disturbi del visus, dolore all ipocondrio destro per edema o emorragie epatiche, clono, convulsioni, fino alla sindrome HELLP (emolisi, elevazione enzimi epatici, ipopiastrinemia). Le analisi ematochimiche da eseguire in presenza di valori pressori elevati comprendono: emocromo, creatininemia, acido urico, funzionalità epatica, analisi delle urine con albuminuria delle 24h (se >2 g/die necessita monitoraggio, se >3 g/die va considerato il parto anticipato); eco-doppler delle arterie uterine eseguito nel secondo trimestre (dopo la 16 a settimana) utile per identificare un ipoperfusione utero-placentare, associata ad elevato rischio di preeclampsia e ritardo di crescita fetale. I dosaggi ormonali possono essere utili per escludere forme secondarie di ipertensione. Il trattamento dipende dai valori pressori oltre che dall età materna e dalla presenza di altri fattori di rischio. Trattamenti non farmacologici vanno presi in considerazione per valori pressori intorno a /90-95 mmhg, mentre il trattamento farmacologico andrebbe preso in considerazione per valori >150/95 mmhg. Benché la riduzione dei valori pressori possa essere benefica nella madre, tuttavia una pressione arteriosa bassa potrebbe ridurre la perfusione utero-placentare. 49S

9 S DE FEO ET AL L α-metildopa rappresenta il trattamento di prima scelta. Il labetalolo (α-/β-bloccante) ha efficacia simile alla metildopa. Il calcioantagonista orale nifedipina può anche essere utilizzato. In caso di ipertensione severa e/o emergenza clinica possono essere utilizzati isradipina o metoprololo e.v., così come l urapidil. Olio di pesce e vitamine e bassa dose di acido acetilsalicilico ( mg/die) sono stati utilizzati in donne con insorgenza precoce di preeclampsia (<28 settimane). LA CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM Tabella 7. Criteri per la diagnosi di cardiomiopatia peripartum Comparsa di scompenso cardiaco nell ultimo mese di gravidanza o entro 5 mesi dal parto 2. Assenza di preesistente disfunzione miocardica 3. Assenza di causa determinabile di scompenso cardiaco 4. Più recentemente, disfunzione sistolica ventricolare sinistra dimostrata all ecocardiografia, con frazione di eiezione <45% e/o frazione di accorciamento all M-mode <30% e diametro telediastolico >2.7 cm/m 2 La cardiomiopatia peripartum (PPCM) è una malattia cardiaca associata alla gravidanza, descritta in diverse parti del mondo, con quadri clinici molto eterogenei, oggi riconosciuta come distinta rispetto ad altre forme di scompenso cardiaco, con cui presenta tuttavia alcune somiglianze fenotipiche. Descritta già alla fine del XIX secolo e riconosciuta come entità a sé nel 1937, i criteri diagnostici furono definiti per la prima volta da una consensus ad hoc 12 anni fa (Tabella 7) 21. Recentemente la Società Europea di Cardiologia ha confermato la definizione della PPCM come una cardiomiopatia idiopatica che si presenta con scompenso cardiaco secondario a dis - funzione ventricolare sinistra sistolica al termine della gravidanza o nei mesi successivi al parto, quando non sono individuate altre cause di scompenso cardiaco 22. La diagnosi di PPCM è quindi una diagnosi di esclusione (Tabella 8). Forme transitorie e inattese di depressione della funzione ventricolare sinistra tipiche della PPCM sono state anche descritte in donne con altre forme di malattie cardiache; ciò suggerisce che la diagnosi di PPCM non dovrebbe essere esclusa in donne con cardiopatie che non giustificano la disfunzione ventricolare durante o subito dopo la gravidanza. Poco sappiamo sull incidenza della PPCM. La maggior parte degli studi, spesso monocentrici, è stata condotta negli Stati Uniti, Africa e Haiti, mentre pochissimi dati sono noti riguardo all Europa. Negli Stati Uniti l incidenza si aggira in media intorno a 1 su gravidanze a termine, con un incidenza nettamente maggiore in Africa (1 su 1000) e ad Haiti (1 su 300). L eziologia della PPCM è tuttora sconosciuta; molti fattori sono stati invocati, tra cui fattori ambientali, miocarditi virali, risposta autoimmunitaria o allo stress emodinamico imposto dalla gravidanza, malnutrizione, attivazione del sistema dell infiammazione e delle citochine. Alcuni studi riportano casi di donne affette da PPCM con madri o sorelle che hanno avuto la stessa diagnosi; esiste in tali casi il dubbio che si tratti di una forma di cardiomiopatia dilatativa familiare slatentizzata e quindi diagnosticata solo con lo stress emodinamico legato alla gravidanza. I fattori di rischio sono in parte quelli generali delle malattie cardiovascolari (fumo, ipertensione, diabete) o correlati alla maternità (età, numero di gravidanze, utilizzo di farmaci per Tabella 8. Diagnosi differenziale della cardiomiopatia peripartum 22. Caratteristiche distintive Diagnosi CMD idiopatica preesistente, La PPCM si manifesta principalmente dopo il parto, Anamnesi, ECG, BNP, ecocardiografia slatentizzata dalla gravidanza mentre la CMD idiopatica si manifesta di solito nel secondo trimestre di gravidanza. La CMD idiopatica si presenta durante la gravidanza con dimensioni cardiache superiori rispetto alla PPCM CMD familiare preesistente, Come sopra, più: Anamnesi, ECG, BNP, ecocardiografia, slatentizzata dalla gravidanza - storia familiare positiva per cardiomiopatia dilatativa screening familiare, test genetici CMD da HIV/AIDS Spesso quadro di ventricolo non dilatato Test dell HIV Valvulopatie cardiache preesistenti, La valvulopatia mitralica reumatica è slatentizzata Anamnesi, ECG, BNP, ecocardiografia slatentizzate dalla gravidanza dalla gravidanza La PPCM si manifesta principalmente dopo il parto, mentre le valvulopatie si manifestano nel secondo trimestre di gravidanza Cardiopatia ipertensiva Escludere storia di ipertensione arteriosa severa Anamnesi, ECG, ecocardiografia prima della gravidanza Preesistenti cardiopatie congenite Preesistenti cardiopatie congenite si Anamnesi, ECG, ecocardiografia non diagnosticate prima associano spesso a ipertensione polmonare della gravidanza La PPCM si manifesta principalmente dopo il parto, mentre le cardiopatie congenite si manifestano di solito nel secondo trimestre di gravidanza Infarto miocardico durante gravidanza Anamnesi (ma la presentazione può essere atipica) Anamnesi, ECG, enzimi miocardici, ecocardiografia, angiografia Tromboembolia polmonare Anamnesi Anamnesi, ECG, D-dimero; inoltre ecocardiografia, angio-tac polmonare, scintigrafia ventilatoria/perfusoria BNP, peptide natriuretico di tipo B; CMD, cardiomiopatia dilatativa; PPCM, cardiomiopatia peripartum; TAC, tomografia assiale computerizzata. 50S

10 CARDIOPATIE E GRAVIDANZA stimolare la gravidanza e malnutrizione). La PPCM colpisce maggiormente le pluripare, le donne con più di 30 anni, con gravidanze gemellari e con preeclampsia gravidica. In particolare non è ancora chiaro il ruolo dell ipertensione arteriosa (cronica, indotta dalla gravidanza o preeclampsia), riscontrata nel 15-68% delle pazienti con PPCM (Figura 2) 23. La presentazione clinica della PPCM è simile a quella di altre forme di scompenso cardiaco, ma può essere molto variabile, potendo esordire in forma lieve sebbene più frequentemente le pazienti si presentino in classe NYHA III-IV. I segni e sintomi precoci possono spesso essere confusi con quelli dell ultimo mese di gravidanza (dispnea, edemi declivi, astenia). Per questa ragione e per la bassa incidenza di questa condizione, la diagnosi di PPCM è spesso ritardata o misconosciuta. L ECG è spesso caratterizzato da tachicardia sinusale, con alterazioni aspecifiche del tratto ST; a volte si possono rilevare anche aritmie, ipertrofia ventricolare sinistra e onde T invertite 24. Incrementi di peptide natriuretico di tipo B (BNP) possono aiutare nella diagnosi, dal momento che i livelli di BNP non variano in modo significativo durante la gravidanza e nel puerperio fisiologici. L imaging cardiaco (ecocardiografia o risonanza magnetica cardiaca che permette l individuazione di foci di fibrosi, di supporto nella diagnosi differenziale con la miocardite) è indicato nelle donne con sintomi e segni suggestivi di scompenso cardiaco. Non tutte le pazienti presentano dilatazione ventricolare sinistra, ma un diametro telediastolico ventricolare sinistro >60 mm predice un outcome negativo, così come una frazione di eiezione <30% 23,25. L ecocardiografia può rilevare anche dilatazione biatriale o delle sezioni destre, vari gradi di insufficienza valvolare mitralica o tricuspidale, aumento delle pressioni polmonari, presenza di trombi endocavitari L ecocardiografia dovrebbe essere ripetuta prima della dimissione, a 6 settimane, a 6 mesi e poi ogni anno per valutare la risposta alla terapia; se disponibile, la risonanza magnetica del cuore dovrebbe essere ripetuta a 6 mesi e ad 1 anno per un accurata valutazione della funzione ventricolare sinistra 22. Terapia In generale, il trattamento della PPCM segue le linee guida sul trattamento dello scompenso cardiaco cronico e acuto. Durante la gravidanza alcune restrizioni devono essere tenute in considerazione: diuretici (furosemide e idroclorotiazide come prima scelta): sono indicati per ridurre la congestione polmonare e il sovraccarico ventricolare sinistro, tuttavia al dosaggio più basso possibile per prevenire ipotensione e riduzione del flusso ematico uterino 22 ; ACE-inibitori: sono controindicati per il rischio teratogeno e di insufficienza renale neonatale o di mortalità neonatale; nel postpartum, anche nelle donne che allattano, tali farmaci rappresentano il caposaldo della terapia (non vengono infatti secreti nel latte materno). L associazione di idralazina e nitrati o amlodipina rappresenta l alternativa di prima scelta 22 ; betabloccanti: pochi dati sono disponibili; non sembrano avere un effetto teratogeno, pur essendo associati ad un basso peso alla nascita; i farmaci beta-1 selettivi dovrebbero essere preferiti 22. Carvedilolo e bisoprololo sono escreti nel latte materno nel topo; non si hanno informazioni nella donna; il metoprololo è secreto nel latte materno ma ad una concentrazione talmente bassa da essere compatibile con il suo utilizzo durante l allattamento 26 ; spironolattone: ha effetti antiandrogeni nel primo trimestre 27 ; non sono noti gli effetti dell eplerenone, che andrebbe pertanto evitato durante la gravidanza. L American Academy of Pediatrics classifica lo spironolattone come compatibile con l allattamento 26 ; il canrenone, suo principale metabolita, sembra essere escreto nel latte materno in quantità insignificanti; Figura 2. Quando viene formulata la diagnosi di cardiomiopatia peripartum. Dati tratti da Elkayam et al S